2023年度DRG定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障績效考核細(xì)則表

2023年度DRG定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障績效考核細(xì)則表被考核機(jī)構(gòu)（蓋章）：

法人簽章：

考核時間：

年

月

日序號考核項目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)得分1自查自評對照2023年醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和考核細(xì)則表開展自查。10未上報扣10分，資料不全少一項扣1分。2年度考核醫(yī)療保障定點(diǎn)基礎(chǔ)考核1.醫(yī)療保險管理組織健全，主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作（1分）。121.管理組織不健全扣0.5分，有組織機(jī)構(gòu)但無負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)或職責(zé)不明確扣0.5分。2.有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險管理工作（1分）。2.未按規(guī)定配備管理人員的扣1分。3.有明確的崗位責(zé)任制度和管理制度且制度上墻（1分）。3.無崗位責(zé)任制度或管理制度扣1分，有崗位責(zé)任制度和管理制度沒有上墻的扣0.5分。4.每年定期進(jìn)行醫(yī)療保險知識培訓(xùn)不少于2次（1分）。4.查看學(xué)習(xí)記錄，醫(yī)保知識培訓(xùn)每少1次扣0.5分。5.懸掛統(tǒng)一制作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌（1分）。5.未懸掛統(tǒng)一標(biāo)牌的扣1分。6.設(shè)有醫(yī)保政策宣傳欄，定期更換宣傳內(nèi)容（1分）。6.未設(shè)宣傳欄的扣1分，宣傳內(nèi)容與現(xiàn)行政策不符的扣0.5分。7.設(shè)立基本醫(yī)療保險投訴箱和投訴電話，醫(yī)保資料的建檔（1分）。7.無投訴箱和投訴電話的扣0.5分；資料不全扣0.5分。8.設(shè)立醫(yī)保服務(wù)窗口，設(shè)置參保人員就醫(yī)和費(fèi)用結(jié)算工作流程及示意圖（1分）。服務(wù)窗口是否張貼開通跨省直接結(jié)算業(yè)務(wù)的公示（1分）。8.未設(shè)立醫(yī)療保險服務(wù)窗口的扣0.5分，無參保人員就醫(yī)和費(fèi)用結(jié)算工作流程及示意圖的扣0.5分；服務(wù)窗口未張貼開通跨省直接結(jié)算業(yè)務(wù)的公示的扣1分。9.DRG付費(fèi)醫(yī)院成立DRG改革工作小組，由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人任組長，小組成員職責(zé)清晰、機(jī)制健全,有明確的分工和任務(wù)計劃；制訂本院DRG改革工作方案及工作流程（1分）。9.沒有改革領(lǐng)導(dǎo)小組、工作方案及流程的，不得分；制度機(jī)制不健全、責(zé)任不明確的，扣1分。10.醫(yī)院院內(nèi)本年度開展DRG改革相關(guān)工作內(nèi)部培訓(xùn)活動，并記錄培訓(xùn)效果（1分）。10.未開展或落實(shí)的，每項扣0.5分，扣完為止。11.建立院內(nèi)病案質(zhì)量管理制度；建立明確有效的溝通渠道，確保臨床醫(yī)師與編碼質(zhì)控人員可將病案填寫過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行交流反饋，并指定專人負(fù)責(zé)問題整理及匯報（1分）。11.建立各項機(jī)制及有效溝通反饋渠道的，得2分，否則不得分。3醫(yī)療保障專項考核1.嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險和生育保險藥品目錄，診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及醫(yī)用耗材支付（5分）。321.隨機(jī)抽查參?；颊呔驮\病例、處方，對照看“三個目錄”執(zhí)行情況，每出現(xiàn)一例違規(guī)的扣1分。2.合理定額使用等在協(xié)議范圍內(nèi)（7分）。2.測算年度定額使用等協(xié)議約定費(fèi)用定額，每超出規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)一個百分點(diǎn)扣0.5分。根據(jù)衛(wèi)生行政部門規(guī)劃，該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療任務(wù)發(fā)生明顯改變者除外。3.帶量采購?fù)瓿汕闆r（含藥品、耗材）（4分）。3.未按要求參加集采的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每批次扣0.5分；未按要求參加集采續(xù)簽的，每批次扣0.5分；集采執(zhí)行批次結(jié)束后未完成約定采購量的，每種藥品/耗材扣0.1分；參加集采未按時按要求報送集采數(shù)據(jù)的，每次扣0.5分；未按要求回款的，每次扣1分；未按時按要求簽訂集采三方協(xié)議的，每種藥品/耗材扣0.1分。此項最多扣4分。4.藥品線上采購比例達(dá)到80%，醫(yī)用耗材線上采購比例達(dá)到60%；結(jié)余留用數(shù)據(jù)真實(shí)性（4分）。4.藥品網(wǎng)采率（采購金額）=（平臺采購金額+備案采購金額）/藥品結(jié)算金額*100%，扣分=(1-網(wǎng)采率)*5；醫(yī)用耗材網(wǎng)采率（采購金額）=（平臺采購金額+備案采購金額）/醫(yī)用耗材結(jié)算金額*100%，扣分=(1-網(wǎng)采率)*5，藥品網(wǎng)采率80%以上、耗材網(wǎng)采率60%以上不扣分。此項最多扣4分。5.醫(yī)保藥品備藥率占總藥品配備比例三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)80%以上，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)70%以上，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到60%以上。談判藥品配備率，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到談判藥品目錄的70%以上，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到談判藥品目錄的80%以上。多元備藥滿足（2分）。5.醫(yī)保藥品、談判藥品備藥率每降低一個百分點(diǎn)扣0.5分。6.國家、自治區(qū)和統(tǒng)籌地區(qū)飛行檢查、互查、等方式查實(shí)的問題（2分）。6.每查實(shí)1例，扣1分。7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要信息發(fā)生變動及時向醫(yī)保經(jīng)辦部門備案（3分）。7.發(fā)生重要信息變更未及時備案扣3分。8.醫(yī)保結(jié)算清單上傳及時率（1分）。8.規(guī)定時間內(nèi)上傳比例達(dá)到95%以上，不扣分，每降低1%扣0.5分，扣完為止。9.覆蓋病組數(shù)。本年度所有納入DRG結(jié)算病例所覆蓋的病組總數(shù)（2分）。9.與上年度覆蓋病組數(shù)相比，如無正當(dāng)理由，降幅每超過5%，扣1分，扣完為止。10.入組率。入組率=正常入組病例總數(shù)/應(yīng)納入DRG結(jié)算住院病例總數(shù)*100%（2分）10.入組率≥95%的，不扣分；每減少1%，扣1分，扣完為止。序號考核項目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)得分4年度考核病歷

管理1.病歷、處方、門診登記冊各項內(nèi)容填寫清楚、準(zhǔn)確，病案首頁、醫(yī)保結(jié)算清單按照規(guī)范填寫（2分）。41.病歷、處方、門診登記冊、病案首頁、醫(yī)保結(jié)算清單書寫不清楚或不準(zhǔn)確每例扣0.5分。2.病歷及處方（含門診慢特病處方）真實(shí)可靠（1分）。2.查實(shí)虛假病歷及處方一次者不得分。3.為患者或其親屬提供住院醫(yī)療費(fèi)用日費(fèi)用清單和結(jié)算明細(xì)清單（1分）。3.不提供日費(fèi)用清單的或不提供結(jié)算明細(xì)清單的發(fā)現(xiàn)1次扣0.5分。5醫(yī)療資料保存及網(wǎng)絡(luò)管理和維護(hù)1.妥善保存參保人員住院病歷、處方（含門診慢特病處方）（1分）。81.處方和病歷不妥善保管或在一周內(nèi)不能提供者，每例扣1分。2.配合醫(yī)保部門檢查，積極參加醫(yī)保部門組織的各類培訓(xùn)（1分）。2.不接受醫(yī)保管理部門工作人員的檢查的扣0.5分；不參加培訓(xùn)0.5分（查看培訓(xùn)簽到表）。3.建立具備醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效銜接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，積極配合醫(yī)保部門做好計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)維護(hù)工作（2分）。3.無法提供聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的扣1分，計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)維護(hù)不落實(shí)的扣1分。4.制定網(wǎng)絡(luò)安全管理制度。建立健全醫(yī)保藥品、耗材、服務(wù)項目、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定做好編碼對接和維護(hù)工作（2分）。4.無網(wǎng)絡(luò)管理工作制度的扣1分；未設(shè)立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，不按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼扣1分。5.不在醫(yī)保專用計算機(jī)上隨意使用軟件、光盤、U盤或與其他無關(guān)網(wǎng)絡(luò)連接（1分）。5.在醫(yī)保專用計算機(jī)上隨意使用軟件、光盤或與其他無關(guān)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行連接的扣1分。6.完成醫(yī)保規(guī)定的移動支付相關(guān)工作。（1分）6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)未完成申報和審核的，扣1分。6進(jìn)銷存管理和分級診療1.有嚴(yán)格的醫(yī)保財務(wù)管理制度，賬目能真實(shí)反應(yīng)醫(yī)保收支情況（2分）；有嚴(yán)格的藥品、耗材進(jìn)銷存管理制度，進(jìn)銷存能夠準(zhǔn)確核對（3分）。81.沒有醫(yī)保財務(wù)制度、賬目不能反應(yīng)醫(yī)保收支情況、未與醫(yī)保及時對賬，造成支付數(shù)據(jù)錯誤的的扣2分；無進(jìn)銷存制度或進(jìn)銷存賬目混亂無法核對的扣3分。2.落實(shí)分級診療雙向轉(zhuǎn)診制度，一級、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定接收上轉(zhuǎn)下參?；颊撸?、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定做好下轉(zhuǎn)參?；颊撸?分）。2.三級、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)下轉(zhuǎn)院率每降低一個百分點(diǎn)扣0.5分。7日?？己酸t(yī)保行為及日常管理管理1.嚴(yán)格參?；颊叩纳矸莺藢?shí)和證件識別，執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和實(shí)名制（1分）。261.發(fā)現(xiàn)有冒名就醫(yī)每例扣1分；患者身份真實(shí)但不能提供醫(yī)保相關(guān)憑證，身份證的每例扣1分。2.掌握疾病收治標(biāo)準(zhǔn)、為符合指征的參保人員辦理出入院手續(xù)（2分）。2.出入院指征不符合規(guī)定的每例扣0.5分。3.不分解處方、不分解住院、不掛床住院（3分）。3.認(rèn)定為分解處方、分解住院（即應(yīng)治愈但未治愈造成患者在一周內(nèi)二次返院的）每例扣3分，查實(shí)掛床住院每例扣2分。4.嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，合理檢查、治療和用藥（3分）。4.疾病與藥品、診療項目、醫(yī)囑與記費(fèi)不相符的每發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法提供的藥品，要按規(guī)定落實(shí)常見病慢性病處方外配制度（2分）；落實(shí)長期處方管理規(guī)范（試行）相關(guān)要求，滿足慢性病患者的長期用藥需求（1分）。5.未建立處方外配制度扣2分；未落實(shí)長期處方管理規(guī)范的，每查實(shí)1例扣0.1分，扣完為止。6.在使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項目和自費(fèi)服務(wù)設(shè)施前必須征得患者或其家屬同意并簽字確認(rèn)（2分）。6.沒有患者或其家屬同意并簽名的每查實(shí)一例扣0.5分。7.及時召開藥事會，做到國家談判藥品“應(yīng)配盡配”；暫時無法納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)目錄的要建立綠色通道，納入臨時采購；建立健全國家談判藥品處方流轉(zhuǎn)機(jī)制，保障參保人員用藥（2分）。7.根據(jù)國家醫(yī)保目錄發(fā)布情況，未及時針對談判藥召開藥事會的扣1分，未建立綠色通道機(jī)制的扣0.5分，未建立處方流轉(zhuǎn)機(jī)制的扣0.5分。8.積極宣傳使用醫(yī)保電子憑證（3分）8.依據(jù)2023年12月醫(yī)保電子憑證結(jié)算情況，醫(yī)保電子憑證結(jié)算筆數(shù)占總結(jié)算筆數(shù)比例為100%的，加3分；75%（含）以上的，加2分；50%（含）以上的，加1分；50%以下的，