2021年COPD哮喘在圍手術(shù)期的管理

COPD哮喘在圍手術(shù)期的管理PerioperativemanagementofCOPDasthma12021年COPD哮喘在圍手術(shù)期的管理8/23/2024此次講演僅代表專家個(gè)人意見(jiàn)；若涉及阿斯利康產(chǎn)品普米克令舒，不作為阿斯利康的推薦；普米克令舒的使用請(qǐng)參閱產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。22021年COPD哮喘在圍手術(shù)期的管理8/23/2024氣道炎癥是影響肺功能的主要病理改變之一行氣管插管吸入全麻的患者，多種因素對(duì)氣道的刺激，可誘發(fā)氣道痙攣、炎癥和水腫。老年患者、合并呼吸系統(tǒng)疾病患者（如：COPD），有吸煙史的患者氣道局部防御能力較低，術(shù)后較易出現(xiàn)急性或慢性氣道炎癥反應(yīng)。

氣道炎癥反應(yīng)使平滑肌張力增高，氣道黏膜水腫，氣道口徑減小，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降，從而影響肺功能。房潔渝等.中華麻醉學(xué)雜志2005;25:714-5.B.D.WoodsandR.N.Sladen,Perioperativeconsiderationsforthepatientwithasthmaandbronchospasm,BritishofJournalofAnaesthesia,2009;103:i57-i6532021年COPD哮喘在圍手術(shù)期的管理8/23/2024反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)客觀普遍存在，氣道阻力增高是反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)的核心，也是引起圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的主要原因之一。存在高危因素的患者，迷走神經(jīng)張力增高、氣道炎癥反應(yīng)導(dǎo)致氣道高反應(yīng)、氣道狹窄以及氣道阻力增高，并引起一系列圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥。反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)ChinJThoracCardiovascSurg,September2011,Vol.27No.942021年COPD哮喘在圍手術(shù)期的管理8/23/2024術(shù)前危險(xiǎn)因素：肺部基礎(chǔ)疾病及其他胸部疾病《2012胸外科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(shí)》52021年COPD哮喘在圍手術(shù)期的管理8/23/20246倍COPD顯著增加術(shù)后并發(fā)癥YongRP,HopkinsRJ,ChristmasT,BlackPN,MetcalfP,GambleGD.伴COPD肺癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率是不伴COPD肺癌患者6倍62021年COPD哮喘在圍手術(shù)期的管理8/23/2024霧化吸入糖皮質(zhì)激素可有效緩解支氣管哮喘癥狀，提高生活質(zhì)量，改善肺功能，降低氣道高反應(yīng)性，控制氣道炎癥，減少急性發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重程度以及降低病死率（證據(jù)級(jí)別I級(jí)，推薦級(jí)別A級(jí)）。吸入糖皮質(zhì)激素用于COPD的治療可改善患者癥狀，提高肺功能和患者生活質(zhì)量，并減少急性加重的次數(shù)（證據(jù)級(jí)別I級(jí)，推薦級(jí)別A級(jí)）。對(duì)于術(shù)前有氣道高反應(yīng)和肺功能下降的高危因素的患者，如年齡大于65歲、肥胖、有吸煙史、支氣管哮喘和COPD等，推薦術(shù)前一周和術(shù)后三個(gè)月進(jìn)行霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療。哮喘和COPD患者圍手術(shù)期推薦術(shù)前一周術(shù)后三個(gè)月霧化糖皮質(zhì)激素治療《2012胸外科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(shí)》72021年COPD哮喘在圍手術(shù)期的管理8/23/20242011年GINA指南推薦吸入糖皮質(zhì)激素用于控制哮喘吸入糖皮質(zhì)激素可有效緩解哮喘癥狀，提高生活質(zhì)量，改善肺功能，降低氣道高反應(yīng)性，控制氣道炎癥，減少急性發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重程度以及降低死亡率GINAReport.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.UpdatedDecember2011.http://.82021年COPD哮喘在圍手術(shù)期的管理8/23/20242011COPD指南推薦吸入糖皮質(zhì)激素用于COPD的治療吸入糖皮質(zhì)激素用于預(yù)計(jì)FEV1<60%的COPD患者的治療可改善患者癥狀，提高肺功能和生活質(zhì)量，并減少急性發(fā)作的次數(shù)(推薦級(jí)別A級(jí))Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.92021年COPD哮喘在圍手術(shù)期的管理8/23/2024射流霧化裝置適合手術(shù)患者霧化吸入治療霧化吸入藥物直接作用于氣道，具有起效快、所需藥物劑量小、全身副作用少等優(yōu)點(diǎn)，目前臨床上常用的射流霧化裝置對(duì)患者協(xié)同性要求少，尤其適用于手術(shù)患者。適用于手術(shù)患者《2012胸外科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(shí)》102021年COPD哮喘在圍手術(shù)期的管理8/23/2024傳統(tǒng)的霧化吸入治療方法霧化吸入地塞米松慶大霉素糜蛋白酶/氨溴索112021年COPD哮喘在圍手術(shù)期的管理8/23/2024地塞米松霧化的療效？地塞米松為全身性激素，需在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化后起效，副作用大地塞米松脂溶性低、水溶性高，肺沉積率低，氣道局部糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合力低，不能與局部受體結(jié)合產(chǎn)生作用，局部抗炎差，HAP軸抑制明顯Barne,etal.Science1995,270:283-288122021年COPD哮喘在圍手術(shù)期的管理8/23/2024不推薦的霧化藥物α-糜蛋白酶無(wú)證據(jù)，無(wú)配伍相關(guān)數(shù)據(jù)，禁用超聲霧化氨溴索我國(guó)廣泛應(yīng)用，需專用吸入劑。禁用超聲霧化地塞米松水溶性大，肺沉積率低，局部抗炎差，HAP軸抑制明顯茶堿對(duì)氣道上皮刺激，禁用霧化中成藥注射液無(wú)證據(jù)，無(wú)配伍相關(guān)數(shù)據(jù)，不推薦霧化中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2012：105132021年COPD哮喘在圍手術(shù)期的管理8/23/2024對(duì)于術(shù)前有氣道高反應(yīng)和肺功能下降的高危因素的患者，如年齡大于65歲、肥胖、有吸煙史、支氣管哮喘和COPD等，推薦術(shù)前一周和術(shù)后三個(gè)月進(jìn)行霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療。霧化吸入糖皮質(zhì)激素可以作為支氣管哮喘和COPD在圍手術(shù)期的治療用藥《2012胸外科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(shí)》142021年COPD哮喘在圍手術(shù)期的管理8/23/2024吸入型糖皮質(zhì)激素的藥理學(xué)特性吸入型糖皮質(zhì)激素(InhaledCorticosteroid)局部抗炎強(qiáng)而持久全身副反應(yīng)小受體親和力肺部沉積率水溶性與肺組織結(jié)合抗炎作用分布量(Vd)首過(guò)效應(yīng)半衰期生物利用度吸入裝置卞如濂.吸入型糖皮質(zhì)激素的藥理學(xué)特性.中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2000,15(7):440-1.152021年COPD哮喘在圍手術(shù)期的管理8/23/2024普米克?令舒?是目前唯一

獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)的霧化吸入糖皮質(zhì)激素SzeflerSJ,LyzellE,FitzpatrickS,etal.Safetyprofileofbudesonideinhalationsuspensioninthepediatricpopulation:worldwideexperience.AnnAllergyAsthmaImmunol.2004;93(1):83-90.FDA批準(zhǔn)可用于霧化吸入的糖皮質(zhì)激素布地奈德

(普米克?令舒?)二丙酸倍氯米松地塞米松曲安奈德XXX√162021年COPD哮喘在圍手術(shù)期的管理8/23/2024普米克?令舒?局部抗炎作用強(qiáng)藥物水溶性(mg/ml)相對(duì)親脂性[logK’(0)]GSC受體親和力皮膚變白作用大鼠人肺全身用氫化可的松2902.8<10.13強(qiáng)的松龍2002.4<1<0.1地塞米松1002.61*11局部用BDP/BMP0.1/104.9/4.42.3/15.3 0.4/13.5 600/450布地奈德143.77.89.4980氟替卡松0.14.518181200*卞如濂<<呼吸藥理學(xué)新論>>2004年五月版*以地塞米松的強(qiáng)度為1局部抗炎強(qiáng)度為地塞米松的980倍172021年COPD哮喘在圍手術(shù)期的管理8/23/2024布地奈德清除快清除率

(升/小時(shí))分布容積(升)半衰期

(小時(shí))溶散率氫化可的松18.0341.6甲潑尼龍21.0662.6地塞米松16.81004.5曲安西龍371032.0慢氟尼縮松58961.6快布地奈德841832.8快氟替卡松693187.8慢HochhausGetal.Pharmacokinetic/pharmacodynamicaspectsofaerosoltherapyusingglucocorticoidsasamodel.JClinPharmacol1997;37:881–892.182021年COPD哮喘在圍手術(shù)期的管理8/23/2024反復(fù)使用布地奈德在全身組織中無(wú)明顯蓄積2502001501005000 12 24 36 486072 8496108血漿全身組織布地奈德100ug,bid.反復(fù)吸入用藥后血漿與組織內(nèi)藥量變化首劑后時(shí)間(小時(shí))藥物量(ug)血漿和組織都沒(méi)有明顯蓄積K?llénAetal.Drugdispositionanalysis:acomparisonbetweenbudesonideandfluticasone.

JPharmacokinetPharmacodyn.2003;30:239-56.192021年COPD哮喘在圍手術(shù)期的管理8/23/2024懷孕早期服用布地奈德，不影響新生兒身長(zhǎng)EnsioNorjavaara,etal.JAllergyClinImmunol2003;111:736-42.1000001000010001012030354045505560男孩10065發(fā)生率出生身長(zhǎng)(cm)2550.8cm發(fā)生率10000010000100010010女孩301出生身長(zhǎng)(cm)35404550252065556050.2cm懷孕早期使用布地奈德1995-1998年總新生兒

數(shù)據(jù)來(lái)自瑞典醫(yī)學(xué)出生登記中心：1995-1998年的293,948名新生兒，其中2,968名母親在妊娠早期服用布地奈德202021年COPD哮喘在圍手術(shù)期的管理8/23/2024懷孕早期使用布地奈德，不影響新生兒體重10000010000100010010103000出生體重(g)100060004000500020007000發(fā)生率女孩100000100001000100101出生體重(g)0500040002000300010006000男孩發(fā)生率7000EnsioNorjavaara,etal.JAllergyClinImmunol2003;111:736-42.懷孕早期使用布地奈德1995-1998年總新生兒3630g3500g

數(shù)據(jù)來(lái)自瑞典醫(yī)學(xué)出生登記中心：1995-1998年的293,948名新生兒，其中2,968名母親在妊娠早期服用布地奈德212021年COPD哮喘在圍手術(shù)期的管理8/23/2024霧化吸入布地奈德全身副反應(yīng)小BUD分布容積小,半衰期短,清除率快，反復(fù)使用全身組織中無(wú)明顯蓄積。布地奈德是唯一被FDA批準(zhǔn)的妊娠安全分級(jí)為B級(jí)的吸入型激素。HochhausGetal.Pharmacokinetic/pharmacodynamicaspectsofaerosoltherapyusingglucocorticoidsasamodel.JClinPharmacol1997;37:881–892.K?llénAetal.Drugdispositionanalysis:acomparisonbetweenbudesonideandfluticasone.

JPharmacokinetPharmacodyn.2003;30:239-56.EnsioNorjavaara,etal.JAllergyClinImmunol2003;111:736-42.222021年COPD哮喘在圍手術(shù)期的管理8/23/2024普米克令舒的作用普米克令舒霧化吸入細(xì)胞粘附因子血管內(nèi)皮細(xì)胞裂隙減少炎癥區(qū)域血管減少收縮微血管局部炎癥、水腫減少炎癥細(xì)胞滾動(dòng)

布地奈德對(duì)受體有高親和力、適當(dāng)?shù)乃苄?、?dú)特的酯化作用、高親脂性和氣道選擇性，且全身清除率快，故推薦布地奈德用于霧化吸入治療支氣管哮喘和COPD。**《2012胸外科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(shí)》232021年COPD哮喘在圍手術(shù)期的管理8/23/2024小結(jié)支氣管哮喘和COPD圍手術(shù)期，術(shù)前一周和術(shù)后三個(gè)月進(jìn)行霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療。布地奈德對(duì)受體有高親和力、適當(dāng)?shù)乃苄浴ⅹ?dú)特的酯化作用、高親脂性和氣道選擇性，且全身清除率快，故推薦布地奈德用于霧化吸入治療支氣管哮喘和COPD。布地奈德是目前唯一被FDA批準(zhǔn)的妊娠安全分級(jí)為B級(jí)的吸入型激素。《2012胸外科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(shí)》HochhausGetal.Pharmacokinetic/pharmacodynamicaspectsofaerosoltherapyusingglucocorticoidsasamodel.JClinPharmacol1997;37:881–892.EnsioNorjavaara,etal.JAllergyClinImmunol2003;111:736-42.242021年COPD哮喘在圍手術(shù)期的管理8/23/2024普米克令舒簡(jiǎn)明處方資料API【適應(yīng)癥】

治療支氣管哮喘。

可替代或減少口服類(lèi)固醇治療。

建議在其他方式給予類(lèi)固醇治療不適合時(shí)應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液。

【用法用量】

使用方法詳見(jiàn)“如何使用普米克令舒？”吸入用布地奈德混懸液。

如果發(fā)生哮喘惡化，布地奈德每天用藥次數(shù)和(或)總量需要增加。

吸入用布地奈德混懸液應(yīng)經(jīng)合適的霧化器給藥。根據(jù)不同的霧化器，病人實(shí)際吸入的劑量為標(biāo)示量的40～60%。霧化時(shí)間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。對(duì)大多數(shù)霧化器，適當(dāng)?shù)乃幰喝萘繛?～4毫升。

吸入用布地奈德混懸液在貯存中會(huì)發(fā)生一些沉積。如果在振蕩后，不能形成完全穩(wěn)定的懸浮，則應(yīng)丟棄。

起始劑量、嚴(yán)重哮喘期或減少口服糖皮質(zhì)激素時(shí)的劑量：

成人：一次1～2mg，一天二次。兒童：一次0.5～1mg，一天二次。維持劑量維持劑量應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)是使病人保持無(wú)癥狀的最低劑量。

建議劑量：

成人：一次0.5～1mg，一天二次。兒童：一次0.25～0.5mg，一天二次。252021年COPD哮喘在圍手術(shù)期的管理8/23/2024普米克令舒簡(jiǎn)明處方資料API【不良反應(yīng)】

在使用吸入用布地奈德混懸液治療的兒童患者中曾報(bào)告過(guò)下列不良反應(yīng)。常見(jiàn)的不良反應(yīng)發(fā)生率基于三項(xiàng)在美國(guó)進(jìn)行的雙盲，安慰劑對(duì)照臨床研究，共計(jì)945名年齡在12個(gè)月到8歲患者（其中12個(gè)月至2歲患者98名，2至4歲患者225名，4至8歲患者622名）接受吸入用布地奈德混懸液（每日0.25到1mg，為期12周）或安慰劑的治療。吸入用布地奈德混懸液組不良事件的發(fā)生率和性質(zhì)與安慰劑組相當(dāng)。樣本中含有605例男性患者和340例女性患者?；颊邎?bào)告的發(fā)生率≥3%的不良事件有呼吸系統(tǒng)感染鼻炎、咳嗽、中耳炎、病毒性感染、念珠菌病、胃腸炎、嘔吐、腹瀉、腹痛、耳感染、鼻出血、結(jié)膜炎、皮疹等。在至少一個(gè)藥物治療組中發(fā)生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混懸液組發(fā)生率超過(guò)安慰劑組的所有不良事件。在至少一個(gè)藥物治療組中發(fā)生率在3%或