麻醉記錄單標準WS329-2024全面解讀

麻醉記錄單標準WS329—2024公司簡介/企業(yè)宣傳/產(chǎn)品推廣品牌策劃XX醫(yī)院麻醉醫(yī)師培訓目

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言范

圍規(guī)范性引用文件術(shù)語和定義01020304麻醉記錄單用紙要求05麻醉記錄單書寫要求06麻醉記錄內(nèi)容要求07附

錄0801公司介紹CompanyIntroduction組織結(jié)構(gòu)公司簡介發(fā)展歷程分支機構(gòu)創(chuàng)始人介紹產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)前言1前

言本標準為強制性標準。本標準代替WS329-2011《麻醉記錄單》。與WS329-2011相比，除結(jié)構(gòu)調(diào)整和編輯性改動外，主要技術(shù)變化如下：——將麻醉記錄單中的手術(shù)者更改為手術(shù)醫(yī)師、麻醉者更改為麻醉醫(yī)師，增加了麻醉護士（見5.5，2011年版的5.5）；——增加了身體質(zhì)量指數(shù)（見6.2.6）；——增加了記錄呼吸參數(shù)（見6.4.8.2）；——增加了記錄體溫（見6.4.8.4）；——更改了麻醉小結(jié)，增加了記錄氣管導管拔除等重要操作步驟（見6.4.11，2011年版的6.3.11）；——更改了離室信息，增加了出室前麻醉后恢復評分（見6.5.2，2011年版的6.4）；——附錄A增加了ASA分級中應對特殊患者人群的內(nèi)容。本標準由國家衛(wèi)生健康標準委員會醫(yī)療服務(wù)標準專業(yè)委員會負責技術(shù)審查和技術(shù)咨詢,由國家衛(wèi)生健康委醫(yī)療管理服務(wù)指導中心負責協(xié)調(diào)性和格式審查,由國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司負責業(yè)務(wù)管理、法規(guī)司負責統(tǒng)籌管理01公司介紹CompanyIntroduction組織結(jié)構(gòu)公司簡介發(fā)展歷程分支機構(gòu)創(chuàng)始人介紹產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)范圍2范圍本標準規(guī)定了麻醉記錄用紙、書寫和內(nèi)容要求。本標準適用于各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員建立和使用麻醉記錄。01公司介紹CompanyIntroduction組織結(jié)構(gòu)公司簡介發(fā)展歷程分支機構(gòu)創(chuàng)始人介紹產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)規(guī)范性引用文件3規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本標準必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本標準；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本標準。GB3100國際單位制及其應用DA/T11文件用紙耐久性測試法DA/T16檔案字跡材料耐久性測試法01公司介紹CompanyIntroduction組織結(jié)構(gòu)公司簡介發(fā)展歷程分支機構(gòu)創(chuàng)始人介紹產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)術(shù)語和定義4麻醉期間duringanesthesia從麻醉開始到麻醉結(jié)束時間。麻醉結(jié)束anesthesiaendtime患者達到出室標準和/或麻醉醫(yī)師將患者移交至其他科室醫(yī)師和/或護士。麻醉開始anesthesiastarttime從患者入室執(zhí)行基本生命體征監(jiān)測和/或治療醫(yī)囑視為麻醉開始。麻醉記錄anesthesiarecord麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。術(shù)語和定義01公司介紹CompanyIntroduction組織結(jié)構(gòu)公司簡介發(fā)展歷程分支機構(gòu)創(chuàng)始人介紹產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)麻醉記錄單用紙要求5麻醉記錄單用紙要求麻醉記錄單用紙的技術(shù)要求應符合DA/T11中對一般耐久紙的技術(shù)要求。01公司介紹CompanyIntroduction組織結(jié)構(gòu)公司簡介發(fā)展歷程分支機構(gòu)創(chuàng)始人介紹產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)麻醉記錄單書寫要求6麻醉記錄單書寫要求1應使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料應使用藍或黑色油水的圓珠筆。2書寫麻醉記錄單用的墨水、圓珠筆用油墨和復寫紙等字跡材料的耐久性應符合DA/T16。3應使用中文簡體，通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。4麻醉記錄單書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。5當單頁麻醉記錄單不能滿足要求時，應另附頁書寫。附頁中的手術(shù)方式、手術(shù)醫(yī)師、麻醉方式、麻醉醫(yī)師、麻醉護士、巡回護士等項目應填寫完整。附頁中的術(shù)前特殊情況、麻醉小結(jié)、麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理、離室信息則只需記錄一次。6麻醉記錄單書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，修改人簽名和時間。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。7上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的麻醉記錄單的責任。麻醉記錄單由相應麻醉醫(yī)師簽名。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員、進修醫(yī)務(wù)人員書寫的麻醉記錄單，應經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。8打印的麻醉記錄單應按照本標準的內(nèi)容要求錄入并及時打印，由相應醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。醫(yī)療機構(gòu)打印的麻醉記錄單應統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。打印的麻醉記錄單在編輯過程中應按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的麻醉記錄單不得修改。9電子病歷中麻醉記錄部分的內(nèi)容要求同本標準第6章。01公司介紹CompanyIntroduction組織結(jié)構(gòu)公司簡介發(fā)展歷程分支機構(gòu)創(chuàng)始人介紹產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)麻醉記錄內(nèi)容要求7麻醉記錄單書寫要求總體要求麻醉記錄應客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。內(nèi)容應包括患者一般信息、術(shù)前特殊情況、術(shù)中情況、離室信息。麻醉記錄單書寫要求患者一般信息1姓名麻醉記錄中的患者姓名應與病歷首頁內(nèi)容中的姓名一致。2性別麻醉記錄中的患者性別應與病歷首頁內(nèi)容中的性別一致。3年齡麻醉記錄中的年齡：新生兒應精確到天；嬰兒應精確到月；幼兒及學齡前兒童應精確到月，應以歲、月表示；此后均精確到周歲（滿）。示例：通過患者身份證，提示患者實際年齡為36歲5個月，記錄為36歲。4身高4.1患者術(shù)前訪視前最近一次測量的身高，單位應采用厘米表示，單位符號cm。4.2無法測量身高者，用身長代替，單位應采用厘米表示，單位符號cm。麻醉記錄單書寫要求5體重5.1患者術(shù)前訪視前最近一次測量的體重，單位應采用國際單位制質(zhì)量單位千克表示，單位符號kg。5.2無法測量體重者，應注明原因，例如：臥床等。6身體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI）通過術(shù)前訪視，獲取最近一次測量的身高、體重，計算身體質(zhì)量指數(shù)。計算公式為：身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體重÷身高2，其中體重以千克（kg）為單位，身高以米（m）為單位。7科別患者術(shù)前所在科室。例如：血管外科。8病房患者術(shù)前所在病房（包括病區(qū)）。例如：骨科三病房。9病歷號麻醉記錄中的患者病歷號應與病歷首頁內(nèi)容中的病歷號一致。麻醉記錄單書寫要求10日期和時間麻醉記錄使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，麻醉當日公元紀年日期時間，包括年月日和24h制時間，精確到時、分。11頁碼11.1“第頁”標記的是本頁麻醉記錄所占該患者本次麻醉記錄的頁碼數(shù)；11.2“共頁”標記的是該患者本次麻醉記錄頁碼的總數(shù)。注：多次麻醉的患者，每次麻醉均獨立記錄頁碼數(shù)。麻醉記錄單書寫要求術(shù)前情況1美國麻醉醫(yī)師協(xié)會術(shù)前患者體格情況分級麻醉記錄中患者的一般情況應包括美國麻醉醫(yī)師協(xié)會術(shù)前患者體格情況分級，簡稱ASA分級，見附錄A。2手術(shù)類型麻醉記錄中，如果為急診手術(shù)，應勾選“急診”手術(shù)選項；非急診手術(shù)，應勾選“擇期”手術(shù)選項。3術(shù)前禁食3.1麻醉記錄中應填寫術(shù)前禁食情況。3.2術(shù)前滿足禁食情況要求者，應記錄為“是”，否則記錄為“否”。因各種原因無法獲得術(shù)前禁食情況者，均記錄為“否”。4麻醉前用藥4.1記錄術(shù)前麻醉用藥名稱、劑量、給藥途徑和日期時間，精確到分，例如：阿托品0.5mg肌肉注射，2022-06-3014:30。若無術(shù)前麻醉用藥，則記錄為“無”。4.2藥品名稱應使用中文通用名或通用的外文縮寫。例如：芬太尼。4.3劑量單位符合GB3100。麻醉記錄單書寫要求5術(shù)前特殊情況麻醉記錄中應簡明扼要地列出與麻醉風險密切相關(guān)的術(shù)前異常情況，包括病史、體格檢查、輔助檢查和/或檢驗等。6術(shù)前診斷術(shù)前診斷應與手術(shù)同意書中的術(shù)前診斷一致。7擬施手術(shù)擬施手術(shù)方式應與手術(shù)同意書中的手術(shù)方式一致。8手術(shù)體位麻醉醫(yī)師應據(jù)實填寫手術(shù)體位，若術(shù)中手術(shù)體位有變化，也應記錄。麻醉記錄單書寫要求術(shù)中情況1手術(shù)方式手術(shù)方式可以與擬施手術(shù)方式不同。具體手術(shù)方式應由手術(shù)者口述，麻醉醫(yī)師記錄。2手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師應根據(jù)實際情況真實記錄參加手術(shù)或操作醫(yī)師的姓名，順序按照術(shù)者、第一助手、第二助手、第三助手等。3麻醉方式麻醉方式是手術(shù)過程中實際實施的麻醉，具體方式應由麻醉醫(yī)師書寫。4麻醉醫(yī)師麻醉醫(yī)師應根據(jù)實際情況真實記錄參加麻醉的麻醉醫(yī)師的姓名，順序按照主要麻醉醫(yī)師、第一助手、第二助手、第三助手等。5麻醉護士麻醉醫(yī)師應根據(jù)實際情況真實記錄參加麻醉的麻醉護士的姓名，無麻醉護士參加則記錄為“無”。麻醉記錄單書寫要求6巡回護士麻醉醫(yī)師應根據(jù)實際情況真實記錄參加手術(shù)的巡回護士的姓名。7用藥7.1應詳細、準確記錄術(shù)中使用藥物的劑量和給藥途徑。例如：2％利多卡因5ml經(jīng)硬膜外注入。7.2連續(xù)泵入藥物，持續(xù)吸入氣體應記錄起止時間、劑量（包括濃度）和給藥途徑，若術(shù)中藥物劑量（包括濃度）有變化，也應記錄。7.3藥品名稱、劑量單位參見本標準第6.3.4條。注：單次、臨時給藥及誘導藥物、特殊藥物參見本標準第6.4.10條。8術(shù)中監(jiān)測8.1氧合8.1.1吸入氣氧濃度8.1.1.1每一例全身麻醉患者，均應持續(xù)記錄吸入氣氧濃度。8.1.1.2單位符合GB3100。8.1.1.3記錄示例： 吸入氧濃度50％。注：“ ”代表持續(xù)狀態(tài)。麻醉記錄單書寫要求8.1.2血液氧合8.1.2.1在所有麻醉方式下，均應持續(xù)記錄定量評估氧合的數(shù)據(jù)，例如脈搏氧飽和度。8.1.2.2可以直接記錄數(shù)據(jù)，也可以用圖示表示，應至少15min記錄一次血液氧合的數(shù)據(jù)。8.2通氣8.2.1需進行機械通氣的病例8.2.1.1自置入氣管導管、雙腔支氣管導管、支氣管封堵器、喉罩以及其它特殊型通氣管等進行通氣后應記錄設(shè)定的呼吸參數(shù)。8.2.1.2術(shù)中如果調(diào)整呼吸參數(shù)，應在調(diào)整時重新記錄呼吸參數(shù)。8.2.1.3應連續(xù)監(jiān)測呼出氣二氧化碳濃度（例如二氧化碳曲線圖、二氧化碳測定法或質(zhì)譜分析法），并記錄數(shù)據(jù)，至少30min記錄一次數(shù)據(jù)，除非因患者、手術(shù)或者設(shè)備等原因使監(jiān)測無效。8.2.1.4呼吸頻率用圖示表示，見附錄B。8.2.1.5上述數(shù)據(jù)記錄直至拔除氣管導管、雙腔支氣管導管、支氣管封堵器、喉罩以及其它特殊型通氣管。8.2.1.6單位符合GB3100。麻醉記錄單書寫要求8.2.2保留自主呼吸的病例8.2.2.1置入喉罩且保留自主呼吸的病例，應連續(xù)記錄呼吸頻率，應連續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳并記錄數(shù)據(jù)，至少30min記錄一次數(shù)據(jù)，除非因患者、手術(shù)或者設(shè)備等原因使監(jiān)測無效。8.2.2.2除置入喉罩外，其他保留自主呼吸的病例，應連續(xù)記錄呼吸頻率（參見本標準第6.4.8.2.1.4條）。8.3循環(huán)8.3.1每例接受麻醉的患者從麻醉開始直到準備離開手術(shù)間均應連續(xù)監(jiān)測心電圖。8.3.2每例接受麻醉的患者都應至少每5min記錄一次脈搏和血壓。8.3.3應采用圖示表示脈搏和血壓，見附錄B。8.4體溫8.4.1預計手術(shù)時間長于120min的患者從麻醉開始直到準備離開手術(shù)間應監(jiān)測體溫。8.4.2每例接受體溫監(jiān)測的患者應至少記錄一次體溫。8.5擴展監(jiān)測麻醉醫(yī)師可根據(jù)患者的具體情況及各醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療條件綜合判斷選擇除基本監(jiān)護項目外其它監(jiān)護項目并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。麻醉記錄單書寫要求9術(shù)中靜脈輸液和輸注血液制品9.1應詳細、準確、真實記錄術(shù)中靜脈輸注液體的名稱、相應的輸液量、輸注時間。9.2靜脈輸液種類名稱應使用中文通用名或通用的外文縮寫。9.3術(shù)中輸血的患者應在“血型”處準確填寫患者的血型。9.4應詳細記錄術(shù)中輸注血液制品的種類、輸注血液制品的ABO血型及Rh血型、相應的輸注量、輸注時間及輸注過程中的不良反應。9.5若術(shù)中采用自體血回輸情況應詳細、準確、真實記錄自體血種類，相應的輸血量、輸注時間。10標記及備注10.1在“標記”處應標記重要麻醉步驟、手術(shù)步驟、特殊用藥。包含在圖例中的，應采用圖示標記；未包含在其中的，應標記序號，逐次記為①、②、③..。10.2在備注中詳細、準確、真實記錄重要麻醉和手術(shù)步驟的時間及過程，以及特殊用藥，單次、臨時給藥及誘導藥物；例如：誘導、擺放體位、手術(shù)切皮和拔除氣管導管等。10.3麻醉醫(yī)師可根據(jù)自己的判斷選擇重要麻醉和手術(shù)步驟進行記錄。麻醉記錄單書寫要求11麻醉小結(jié)11.1麻醉小結(jié)是對麻醉實施過程和術(shù)中管理的總結(jié)性描述；各種麻醉方法、麻醉技術(shù)、與麻醉相關(guān)的操作等分別按不同要求，逐項填寫清楚。勾選項中未包括的內(nèi)容，均應據(jù)實填寫在備注中。11.2患者氣管導管拔除時應記錄：患者氣管導管拔除時間、拔除地點。11.3應記錄拔管前膨脹肺操作、充分吸出呼吸道分泌物、有胃管者吸空胃管等。12麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理12.1麻醉期間所有并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理均應詳細、準確、真實記錄。12.2因搶救患者，未能及時書寫麻醉期間特殊事件或突發(fā)情況及處理，應在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明；內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。12.3若麻醉期間未出現(xiàn)并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況，應記錄為：無特殊情況。麻醉記錄單書寫要求離室信息1出室前應逐項填寫離室信息；勾