建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系課件

建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系提綱護理質(zhì)量管理系統(tǒng)（質(zhì)量建設(shè)/評價/持續(xù)改進）及其存在問題改革臨床護理質(zhì)量評價方法，建立以臨床（?？疲┳o理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系一、護理質(zhì)量管理系統(tǒng)及其存在問題建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系前瞻性的護理質(zhì)量管理一種通過從文化、制度、思維、操作層面建立和創(chuàng)造條件和環(huán)境，使管理者終末式的監(jiān)控行為轉(zhuǎn)變?yōu)闉橐痪€護士提供指導、指引培訓等的服務(wù)行為，規(guī)范護理行為，提高服務(wù)的同質(zhì)性，盡量減少護理失誤的一種管理模式。建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系護理質(zhì)量管理系統(tǒng)質(zhì)量建設(shè)：文化建設(shè)、組織建設(shè)、標準建設(shè)、制度建設(shè)、素質(zhì)建設(shè)、環(huán)境建設(shè)質(zhì)量評價：系統(tǒng)的評價（培訓/指引/制度）、臨床護理服務(wù)質(zhì)量的評價質(zhì)量持續(xù)改進：科學方法的應(yīng)用（PDCA、RCA、FMEA）建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系1、文化建設(shè)：創(chuàng)立前瞻性/質(zhì)量建設(shè)的管理理念和文化。2、組織建設(shè)：調(diào)整護理質(zhì)量管理組織，根據(jù)“質(zhì)控前移”的理念，建立“臨床三級質(zhì)控網(wǎng)”。質(zhì)控重心和權(quán)限下移。各層級/各崗位職責權(quán)限明確。3、標準建設(shè)：（?。┤笠?guī)范/等級醫(yī)院評審標準/十大安全質(zhì)量目標/臨床護理質(zhì)量評價指南/指標。（醫(yī)院/科室）制定科學、操作性強的護理工作標準/常規(guī)/指引，并動態(tài)調(diào)整。建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系質(zhì)量建設(shè)4、制度建設(shè)：完善與落實護理核心工作制度。5、素質(zhì)建設(shè)：包括人力和能力的建設(shè)，建立護士崗位/分層級臨床教育訓練制度。6、環(huán)境建設(shè)：建立正形的安全的工作環(huán)境。5S法。建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系1、質(zhì)量建設(shè)存在問題組織建設(shè)方面質(zhì)量管理委員會職能有缺失質(zhì)量管理委員會下設(shè)的職能小組“檢查”功能過于強大建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會職責：《護理管理工作規(guī)范》（P6）十大職責，涵蓋：建立前瞻性護理質(zhì)量管理思路，把工作重點放在建設(shè)上；不良事件和指標監(jiān)控臨床三級質(zhì)控網(wǎng)運行護士教育訓練運用科學的方法持續(xù)改進定期對全院或重點科室進行質(zhì)量檢查建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系職能小組的工作職責定期修訂評價標準每月/季度交叉檢查一次分析評價結(jié)果，提出改進措施追蹤改善效果建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系職能小組的工作內(nèi)容職能小組（基礎(chǔ)護理/重病護理/消毒隔離/急救物品管理/病房管理/護理安全/藥物管理/護理文書/健康教育等）的職能僅僅是“檢查”檢查的也僅是“護理工作質(zhì)量”，不能體現(xiàn)臨床護理質(zhì)量建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系質(zhì)量建設(shè)存在問題（續(xù)）標準建設(shè)方面工作標準和專業(yè)標準建設(shè)不充分用“質(zhì)控標準”或“質(zhì)量檢查表”代替“工作標準”或“專業(yè)標準”建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系2、質(zhì)量評價質(zhì)量評價也叫質(zhì)量監(jiān)察或質(zhì)量檢查質(zhì)量評價是連續(xù)的護理質(zhì)量管理行為全面護理質(zhì)量評價體系，包括：臨床護理質(zhì)量（病人質(zhì)量）工作質(zhì)量（管理質(zhì)量）服務(wù)質(zhì)量質(zhì)量指標監(jiān)控建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系完整的“臨床護理服務(wù)質(zhì)量評價體系”1、運用追蹤方法學評價臨床護理質(zhì)量，而其核心是：患者診療護理服務(wù)全過程14條（正在提供給病人的照顧）及其全部護理行為是否專業(yè)并符合患者個體及病情需要及其是否準確及時安全有效2、以護理敏感性患者結(jié)局為導向的“護理質(zhì)量管理與控制指標”，表達患者安全/不良事件發(fā)生率或例數(shù)，定量地評價“正在提供給病人照顧”的水平（安全）3、改革結(jié)構(gòu)面和系統(tǒng)面的評價指標構(gòu)成、內(nèi)涵及評價方法，形護理工作質(zhì)量的整體框架（質(zhì)性）4、護理服務(wù)質(zhì)量/效率效益（收治人數(shù)，平均住院日，住院/門診費用，重復(fù)住院/手術(shù)率，滿意度）全面評價影響質(zhì)量的結(jié)構(gòu)面/系統(tǒng)面/過程面/結(jié)果面建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系醫(yī)院常用的護理質(zhì)量評價方法1、職能小組檢查或交叉檢查2、通過不良事件上報，建立臨床護理質(zhì)量指標并進行數(shù)據(jù)分析3、病人滿意度調(diào)查建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系質(zhì)量評價存在問題強調(diào)：基礎(chǔ)護理/重病護理/消毒隔離/急救物品管理/病房管理/護理安全/藥物管理/護理文書/健康教育等質(zhì)量（護理工作質(zhì)量）不能體現(xiàn)臨床護理質(zhì)量，即臨床護理服務(wù)全過程的質(zhì)量建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系二、改革護理質(zhì)量評價方法，建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系（一）現(xiàn)行護理質(zhì)量評價的方法常用的評價方法1、質(zhì)量管理小組的檢查或交叉檢查2、通過不良事件的上報，建立臨床護理質(zhì)量指標并進行數(shù)據(jù)分析3、病人滿意度調(diào)查嘗試開展的方法4、個案追蹤patienttracer建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系職能小組的工作內(nèi)容以病房管理小組為例每月/季度交叉檢查一次，走馬觀花評價標準：不同的醫(yī)院有不同的標準，關(guān)注床單位，物品放置，室間整潔等評價結(jié)果：大同小異，存在問題幾乎每次都出現(xiàn)，或者僅找出雞毛蒜皮的問題建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系護理質(zhì)量指標的監(jiān)控質(zhì)量管理的內(nèi)涵：增加患者良好結(jié)局的可能性減少不良結(jié)局的可能性反映臨床護理質(zhì)量的指標有哪些？建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系第一部分：臨床護理質(zhì)量管理與控制指標1、高危藥物外滲的發(fā)生率（%）2、輸血反應(yīng)發(fā)生率（%）3、壓瘡發(fā)生率（%）4、患者跌倒發(fā)生率（%）5、中心靜脈置管病人非計劃拔管發(fā)生率（%）6、CLABSI發(fā)生率7、失禁病人皮膚損傷發(fā)生率（%）8、患者走失發(fā)生率（%）9、患者誤吸/誤食/窒息例數(shù)（例）10、運送患者意外事件發(fā)生率（%）11、患者足下垂發(fā)生率（%）12、深靜脈血栓的發(fā)生例次建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系第二部分：?？谱o理單元質(zhì)量管理與控制指標六個?？谱o理單元

—新生兒、產(chǎn)科、手術(shù)室、ICU、血透護理、急診護理共14項二級指標和12項二級指標，合計26項。建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系第三部分：護理工作質(zhì)量管理與控制指標1、查對制度落實合格率（%）2、不良事件報告處理符合率（%）3、使用藥物錯誤的發(fā)生率（%）或發(fā)生例數(shù)（例）4、急救設(shè)備器材及藥品完好合格率（%）5、無菌物品合格率（%）5.1器械清洗合格率（%）5.2包裝合格率（%）5.3濕包發(fā)生率（%）二項指標建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系3、病人滿意度調(diào)查醫(yī)院或護理部的滿意度問卷調(diào)查第三方調(diào)查應(yīng)用tracer的方式進行（通過病人訪談，追蹤管理和流程的缺陷，多部門聯(lián)動）建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系以上評價方式存在問題僅關(guān)注護士是否完成工作（nursingtracer)護理部和護士長花了大量的時間和精力在建立指標和數(shù)據(jù)的記錄上（不良事件tracer)缺失了對病人接受護理服務(wù)過程的質(zhì)量的評價，也就是缺失“臨床護理服務(wù)全過程”的評價建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系運用追蹤方法學存在問題即使用到了追蹤方法tracer，精力也是放在了不良事件traer和患者滿意度tracer上以nursingtracer（工作追蹤）替代patienttracer（病人追蹤），護理部和護士長重點放在了護士是否完成工作的檢查上2014年建立了patienttracer（病人追蹤）的質(zhì)量評價方法建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系4、個案追蹤patienttracer追蹤是“檢視醫(yī)療機構(gòu)正在對患者照顧的品質(zhì)”按追蹤的內(nèi)容可分為：patienttracer病人追蹤systemtracer系統(tǒng)追蹤建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系什么是“TracerMethodology”追蹤方法學檢視機構(gòu)中正在提供給病人的照顧比較機構(gòu)所定義的作業(yè)標準和實際作業(yè)情況的差別比較機構(gòu)所定義的作業(yè)標準和JCI標準的差別提供照顧是否標準，所用的標準是否符合患者建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系追蹤的內(nèi)容以病人為中心的“機構(gòu)正在給病人的專業(yè)照顧及其質(zhì)量”的追蹤（patienttracer)也就是“臨床護理服務(wù)全過程”的追蹤建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系patienttracer的關(guān)鍵追蹤的是病人接受的護理服務(wù)而不是護士工作是否落實（尿管問題）病人接受的是不是有質(zhì)量的護理，病人的護理結(jié)局如何？（外周靜脈高營養(yǎng)）護理計劃是否針對個體？護士關(guān)注的重點與醫(yī)療是否一致？（病人口渴問題）追蹤到患者是否得到護士護理服務(wù)、感受建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系patienttracer的內(nèi)容1、入院護理2、協(xié)助檢查3、嚴密觀察、動態(tài)監(jiān)護4、執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑5、提出護理診斷、滿足整體需求6、疑難危重患者制定護理計劃（護理重點）7、組長核對護理計劃（護理重點）8、深化?？谱o理內(nèi)涵9、安排生活護理10、提供教育指導11、督導康復(fù)訓練12、改善服務(wù)13、醫(yī)院感染預(yù)防與控制14、出院隨訪與延續(xù)護理建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系四種質(zhì)量評價方法的內(nèi)在聯(lián)系護理工作質(zhì)量的追蹤（職能小組）/不良事件tracer/滿意度tracer均屬于系統(tǒng)追蹤范疇，關(guān)注的是人/機/物/環(huán)方面；臨床護理質(zhì)量的追蹤（Patienttracer）屬個案追蹤的范疇，關(guān)注的是臨床護理服務(wù)全過程的質(zhì)量。建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系

人機環(huán)法物不良事件/滿意度/護士工作臨床護理全過程診療方案控制并發(fā)癥出院入院治療重點早期康復(fù)建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系完整的“臨床護理服務(wù)質(zhì)量評價體系”全面評價影響質(zhì)量的結(jié)構(gòu)面/系統(tǒng)面/過程面/結(jié)果面1、運用追蹤方法學評價臨床護理質(zhì)量，而其核心是：患者診療護理服務(wù)全過程14條（正在提供給病人的照顧）及其全部護理行為是否專業(yè)并符合患者個體及病情需要及其是否準確及時安全有效2、以護理敏感性患者結(jié)局為導向的“護理質(zhì)量管理與控制指標”，表達患者安全/不良事件發(fā)生率或例數(shù)。定量地評價“正在提供給病人照顧”的水平（安全）3、改革結(jié)構(gòu)面和系統(tǒng)面的評價指標構(gòu)成、內(nèi)涵及評價方法，形成護理工作質(zhì)量的整體框架（質(zhì)性）4、護理服務(wù)質(zhì)量/效率效益（收治人數(shù)，平均住院日，住院/門診費用，重復(fù)住院/手術(shù)率，滿意度）建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系對照完整的“臨床護理服務(wù)質(zhì)量評價體系”存在問題：評價表格眾多，過渡關(guān)注工作質(zhì)量的評價，流于形式質(zhì)量建設(shè)不充分，以評價標準代替質(zhì)量標準護士接受的培訓不足（知道、做到）患者護理質(zhì)量（臨床服務(wù)全過程）關(guān)注不夠需要改革臨床護理質(zhì)量評價方法建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系（二）建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系調(diào)整質(zhì)量管理組織加強標準建設(shè)和素質(zhì)建設(shè)，發(fā)揮一級質(zhì)控的作用關(guān)注臨床護理質(zhì)量的評價質(zhì)量指標監(jiān)控從實際出發(fā)明確各級管理者的責任建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系1、建立高效的護理質(zhì)量管理組織取消護理質(zhì)量管理委員會下設(shè)的職能小組改變名稱，轉(zhuǎn)移職能，重新定位建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系1、建立高效的護理質(zhì)量管理組織為什么要取消：職能小組的存在，重點放在工作質(zhì)量的檢查，缺失了病人臨床護理質(zhì)量的個案追蹤檢查表條目眾多，逐科逐條檢查花了大量的人力物力，沒精力看病人檢查的結(jié)果大部分都是沒問題的，發(fā)現(xiàn)的都是些小問題質(zhì)量管理仍然在低水平徘徊，精力都用在低水平的管理中建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系1、建立高效的護理質(zhì)量管理組織名稱轉(zhuǎn)變：項目管理小組職能改變：從檢查轉(zhuǎn)變?yōu)轫椖抗芾砉ぷ鞣椒ǎ簩椖恐写嬖趩栴}按PDCA管理的方式進行評估調(diào)研、發(fā)現(xiàn)存在問題、提出改進計劃、督促落實、檢查改進效果、鞏固效果建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系1、建立高效的護理質(zhì)量管理組織醫(yī)院層面：項目管理（共性問題）降低陪人率提高手衛(wèi)生依從性提高身份識別的正確率科室層面：QC小組（差異性問題）規(guī)范床單位物品放置規(guī)范手消毒液的使用方法建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系2、加強標準建設(shè)和素質(zhì)建設(shè)取消各種工作質(zhì)量的評價表：病房管理檢查評價表院內(nèi)感染控制檢查評分表護理文書書寫質(zhì)量評價表藥物管理檢查評價表........建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系2、加強標準建設(shè)和素質(zhì)建設(shè)建立詳細的質(zhì)量標準：病房管理質(zhì)量標準院內(nèi)感染控制質(zhì)量標準護理文書書寫質(zhì)量質(zhì)量標準藥物管理質(zhì)量標準建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系例1：病房管理質(zhì)量標準一、病房管理質(zhì)量標準患者入院、轉(zhuǎn)院、出院、臨終、死亡制度患者膳食（營養(yǎng)）管理指導患者探視陪護制度保護性醫(yī)療制度患者健康教育制度出院患者隨訪工作制度建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系例1：病房管理質(zhì)量標準（續(xù)）二、病區(qū)管理質(zhì)量病區(qū)環(huán)境管理制度病房（床單位）管理制度護士站管理制度搶救室工作制度治療室工作制度病區(qū)藥品管理制度（基數(shù)藥、急救藥、特殊藥品）設(shè)備器材物品管理制度急救物品管理制度建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系例2：院內(nèi)感染控制質(zhì)量標準醫(yī)院感染預(yù)防控制制度無菌物品管理制度（一次性、重復(fù)使用）消毒隔離：手衛(wèi)生、標準預(yù)防醫(yī)療廢物管理制度醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護........建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系2、加強標準建設(shè)和素質(zhì)建設(shè)標準掛網(wǎng)組織培訓、考核做到應(yīng)知應(yīng)會護士按質(zhì)量標準工作（一級質(zhì)控/內(nèi)部質(zhì)控）建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系3、關(guān)注臨床護理質(zhì)量的評價臨床病區(qū)：建立護臨床護理質(zhì)量評價表，也就是臨床服務(wù)全過程14條的評價表特殊?？疲ㄊ中g(shù)室、急診等）：按各?？谱o理十大安全目標制定評價標準建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系例如：服務(wù)全過程第3-5條的評價依據(jù)：各?？瀑|(zhì)量標準和十大安全目標服務(wù)全過程第6條的評價依據(jù)：護理文書書寫質(zhì)量標準服務(wù)全過程第13條的評價依據(jù)：院感控制制度......建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系4、質(zhì)量指標監(jiān)控從實際出發(fā)選擇自己醫(yī)院需要關(guān)注的指標根據(jù)醫(yī)院信息化程度選擇計算方式：率或例次落實方法：發(fā)揮主觀能動性例（壓瘡、跌倒）高危病人評估率、查對合格率等：橫斷面調(diào)查建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系5、明確各級管理者的責任重視管理系統(tǒng)的建設(shè)：能力、標準、組織、環(huán)境等避免過多關(guān)注工作質(zhì)量的評價，而缺少病人質(zhì)量的評價建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系區(qū)護士長職責（例）1、質(zhì)量建設(shè)：組織建設(shè)：成立病區(qū)護理質(zhì)量控制小組，建立由責任護士-護理組長/骨干-護士長組成的病區(qū)三級護理網(wǎng)。標準建設(shè)：建立?？茖２∽o理常規(guī)、護理指引、各層級護士工作職責。素質(zhì)/能力建設(shè)：落實層級培訓和核心能力培訓計劃。2、評價：患者臨床護理質(zhì)量評價：“臨床護理服務(wù)全過程”評價，每月1次，標準參照[臨床護理服務(wù)全過程（十四條）評價標準]?！安∪藵M意度”每名責任護士發(fā)放1-5份問卷的調(diào)查。建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系區(qū)護士長職責（續(xù)）運行指標收集：根據(jù)“病區(qū)運行質(zhì)量指標”（抽查數(shù)據(jù)）進行檢查，并將檢查結(jié)果上報護理部，標準參照【護理質(zhì)量指標目標監(jiān)測（臨床質(zhì)量）】全院護理質(zhì)量指標收集、上報3、持續(xù)改進：每月根據(jù)評價資料進行分析、選擇重點指標詳細分析、跟進。并將整改措施、跟蹤效果登記在《科室質(zhì)量控制持續(xù)改進本》。開展質(zhì)量改進活動（QC），全員參與質(zhì)量提升。建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系科護長職責（例）目的：相互交流與督導，形成相互學習促進的氛圍。方法：科護長組織片區(qū)護士長每季度交流與督導一次，向護理部反饋督導信息，運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進護理質(zhì)量。內(nèi)容：病區(qū)護理質(zhì)量自查工作落實、護士培訓的落實、護理管理記錄本的完成情況、病區(qū)各項制度/流程的建立與實施情況。評價標準：參與【護理質(zhì)量持續(xù)改進評價標準（大科互查)】。建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系護理部的職責質(zhì)量建設(shè)：培養(yǎng)人才、打造隊伍：素質(zhì)建設(shè)制度指南的制定與更新：制度建設(shè)質(zhì)量評價：引導關(guān)注臨床、關(guān)注病人的護理質(zhì)量質(zhì)量持續(xù)改進：運用科學的管理方法（精益管理、項目管理、品管圈等）建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系護理部在質(zhì)量評價中的職責臨床護理質(zhì)量的評價病房：臨床護理服務(wù)14條的評價特殊部門：?？谱o理安全目標質(zhì)量指標的監(jiān)控與分析項目管理的組織與跟進建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系總結(jié)：我們需要怎樣改進質(zhì)量管理？完善護理質(zhì)量管理系統(tǒng)管理組織要調(diào)整專業(yè)標準要細化項目管理要深入評價方法要轉(zhuǎn)變明確管理者的責任：護理部科護長區(qū)護長建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系運用項目管理改善院感工作環(huán)境廣州市婦女兒童醫(yī)療中心感染控制科主任趙丹洋建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系什么是項目管理？項目管理（ProjectManagement)所謂項目管理，就是項目的管理者，在有限的資源約束下，運用系統(tǒng)的觀點、方法和理論，對項目涉及的全部工作進行有效地管理。即從項目deep投資決策開始到項目結(jié)束的全過程進行計劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制和評價，以實現(xiàn)項目的目標。建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系項目管理特點不同職能部門的成員因為某個項目而組成團隊項目負責人則是項目團隊的領(lǐng)導者項目的管理者不僅僅是項目的管理者，他參與項目的需求確定、項目選擇、計劃直至項目收尾的全過程，并在時間、成本、質(zhì)量、風險、合同、采購、人力資源等各個方面對項目進行全方位的管理建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系在醫(yī)院進行項目管理的目的整合項目管理的優(yōu)勢,進行質(zhì)量的特續(xù)改進成立項目組進行質(zhì)量持續(xù)改進APCD建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系PDCA循環(huán)含義:通過計劃(P)，實施(D)，檢查(C)，和處理(A)四個步驟的不斷循環(huán)，實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進；每個循環(huán)中未解決的問題進入先一個循環(huán)繼續(xù)改進定位:一切質(zhì)量管理活動的基本程序建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系

項目管理和持續(xù)改進關(guān)系管理程序管理形式項目組、品管圈PDCA收集資料現(xiàn)狀分析確認目標制定對策執(zhí)行對策檢查結(jié)果總結(jié)經(jīng)驗調(diào)整目標計劃(P)實施(D)檢查(C)改進(A)品管圈相輔相扶關(guān)系，方法也運用到品管圈的方法建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系

院級項目持續(xù)改進實力分享----提高醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生依從性項目建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系項目背景國內(nèi)外文獻研究證實醫(yī)務(wù)人員的手是醫(yī)源性感染的重要因素手衛(wèi)生是院內(nèi)感染和減少耐藥菌傳播的最經(jīng)濟、有效途徑但從文獻及我中心前期調(diào)查中了解到醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性比較低，50.59%為有效貫徹我國《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》和確保我中心順利通過JCI認證建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系知易行難，如何解決

因此啟動領(lǐng)導重視、全員參與、多模式促進策略的手衛(wèi)生項目建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系方法--PDCA計劃實施檢查處理plandoactcheck建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系良好的計劃等于成功的開始！建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系Plan（計劃）計劃階段

擬定計劃

現(xiàn)狀分析

要因分析

設(shè)定目標

制定策略

建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系擬定計劃

項目概述(Why&What)手衛(wèi)生項目計劃書1.項目概述：（Why&What）項目名稱：手衛(wèi)生項目項目定義：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性定義：觀察期間實際完成的手衛(wèi)生次數(shù)占總手衛(wèi)生指征數(shù)的百分比項目目標：2012年醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性12月70%涵蓋JCI標準或要素：1.該項目涵蓋JCI標準中六大患者安全之一“控制醫(yī)院感染”2.PCI4“醫(yī)院領(lǐng)導應(yīng)提供充足資源以支持感染預(yù)防與控制項目”3.PCI7“醫(yī)院確定與感染風向有關(guān)的操作規(guī)程和流程，并實施降低感染風險的措施”，PCI9“確保手套?？谡?、眼罩、其他保護性設(shè)備，洗手液和消毒劑的供應(yīng)和正確使用”4PCI11“醫(yī)院為員工、醫(yī)生、病人、家屬以及其他參與醫(yī)療活動的人員，提供感染防控教育”5.《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（衛(wèi)生部頒布）執(zhí)行部門：感染科負責人:照丹祥項目起止日期：從2012年1月1日至2012年12月1日建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系擬定計劃

哪里適用（Where）在所有進行醫(yī)療工作的場所內(nèi)部應(yīng)該按照上述執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系擬定計劃

項目成員（Who）姓名部門項目身份工作職責建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系

所需資源（HowMuch）4.所需資源（HowMuch）硬件平臺主要指手衛(wèi)生設(shè)施和手衛(wèi)生流程圖，包括洗手池、洗手液、干手紙盒、干手紙或干風機、手消毒液、垃圾桶等，以便于醫(yī)務(wù)人員洗手和消毒。

目前大部分科室已根據(jù)實際情況申領(lǐng)并配備齊全了手衛(wèi)生設(shè)施，但少數(shù)科室手衛(wèi)生設(shè)施尚未完全到位和干手紙盒內(nèi)無干手紙，每個病房門口都需要安裝手消毒劑，目前尚在統(tǒng)計需要數(shù)量，因此，仍需后勤管理部支持臨床科室配備手衛(wèi)生設(shè)施建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系擬定計劃

計劃進度安排（How&When）工作內(nèi)容1月2月3月4月5月6月7月現(xiàn)況調(diào)查制定計劃修訂制度試運行制定流程培訓正式運行督導、落實、檢查建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系現(xiàn)狀分析—手衛(wèi)生依從性低魚骨圖

干手機使皮膚粗糙對手消毒過敏沒有足夠的檫手紙設(shè)施不足洗手設(shè)施不方便實用損壞沒有及時維修認知工作流程不正確手脹不用洗不洗手沒什么危害戴手套可以代替洗手不知何時洗手設(shè)備洗手不重要整天洗手皮膚粗糙增加成本沒有洗手的習慣其他人也沒有洗手別人洗就可以了不習慣經(jīng)常洗手情況緊急來不及洗手工作太忙沒時間洗手損壞皮膚影響工作需要洗手次數(shù)太多沒有人檢查不洗手對個人沒有影響態(tài)度行為建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系確定要因

干手機使皮膚粗糙對手消毒過敏沒有足夠的檫手紙設(shè)施不足洗手設(shè)施不方便實用損壞沒有及時維修認知工作流程不正確手脹不用洗不洗手沒什么危害戴手套可以代替洗手不知何時洗手設(shè)備洗手不重要整天洗手皮膚粗糙增加成本沒有洗手的習慣其他人也沒有洗手別人洗就可以了不習慣經(jīng)常洗手情況緊急來不及洗手工作太忙沒時間洗手損壞皮膚影響工作需要洗手次數(shù)太多沒有人檢查不洗手對個人沒有影響態(tài)度行為建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系制定對策

不知道何時洗手不吸收沒什么危害戴手套也能預(yù)防疾病認知明確洗手流程開展全員手衛(wèi)生知識培訓印刷手衛(wèi)生宣傳資料培訓科室骨干人員建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系制定對策

做好衛(wèi)生增加成本不洗手對個人沒有影響沒有人檢查態(tài)度/行為領(lǐng)導重視納入考核標準開展QC活動經(jīng)驗檢查執(zhí)行情況建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系

洗手設(shè)施不方便使用沒有足夠的擦手紙洗手設(shè)施損壞沒有及時維修對手消毒劑過敏設(shè)備向后勤提交增加設(shè)備申請?zhí)峁┒喾N消毒劑備選檢查擦手紙配備情況催促后勤部門配合設(shè)施維護建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系

洗手設(shè)施不方便使用沒有足夠的擦手紙洗手設(shè)施損壞沒有及時維修對手消毒劑過敏設(shè)備向后勤提交增加設(shè)備申請?zhí)峁┒喾N消毒劑備選檢查擦手紙配備情況催促后勤部門配合設(shè)施維護建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系制度對策

洗手設(shè)施不方便使用沒有足夠的擦手紙洗手設(shè)施損壞沒有及時維修對手消毒劑過敏設(shè)備向后勤提交增加設(shè)備申請?zhí)峁┒喾N消毒劑備選檢查擦手紙配備情況催促后勤部門配合設(shè)施維護建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系確定指標與調(diào)查方法指標名稱：醫(yī)務(wù)人員手方法依從性指標定義：觀察期間實際完成的手衛(wèi)生次數(shù)占總手衛(wèi)生指征數(shù)的百分比分子定義：醫(yī)務(wù)人員實際完成的手衛(wèi)生次數(shù)分母定義：觀察期間實際觀察到的手衛(wèi)生機會數(shù)排除：進入臨床區(qū)域中非執(zhí)行工作的醫(yī)務(wù)人員、未進入臨床區(qū)域的人員、病人家屬。數(shù)據(jù)來源：現(xiàn)場觀察建立以臨床護理質(zhì)量為核心的質(zhì)量評價體系手衛(wèi)生依從性調(diào)查方法依從性調(diào)查方法分為直接觀察法和間接