臍尿管癌護(hù)理查房-陳姿

主講人：陳姿DIGITALDIGITALDIGITADIGITALLDIGITALDIGITALDIGITAL腹腔鏡下膀胱腫瘤局部擴(kuò)大切除+臍尿管切除術(shù)護(hù)理查房DIGI：：AL1、查房時(shí)間：2019年02月22日2、查房地點(diǎn):02床3、查房?jī)?nèi)容：膀胱腫瘤局部擴(kuò)大切除+臍尿管切除術(shù)術(shù)后護(hù)理4、查房形式：護(hù)理個(gè)案查房5、查房目的：掌握臍尿管癌治療，腹腔鏡下膀胱腫瘤局部擴(kuò)大切除+臍尿管切除術(shù)的護(hù)理6、主持人：張球利（副主任護(hù)師）7、責(zé)任護(hù)士：陳姿（護(hù)師）8、參加人員：護(hù)士長(zhǎng)：張球利護(hù)師：左媛媛陳雨婷張永唐樹清趙雙凌友袁媛護(hù)士：晏菁彭喜王慧高敏唐思捷主持人引言：臍尿管癌是一種少見的惡性腫瘤，有時(shí)會(huì)病變會(huì)累及膀胱，但腫瘤本身并非來源于膀胱上皮，因此不是通常意義上的膀胱癌。臍尿管癌可以發(fā)生在沿臍尿管走形的任何部位，最常見的位置是靠近臍部和靠近膀胱頂部。影像學(xué)上，病變位于臍部與膀胱頂連線的任何部位，累及膀胱的腫瘤常常與膀胱分界不清，不過病變的上部一般呈尖頂狀或帳篷狀責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病例資料02床，羅鴻輝，男，53歲，已婚，育有一子，3個(gè)月前開始在勞累后出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，為全程血尿，無血凝塊，無尿頻，尿急，尿痛，無腹痛，惡心，嘔吐，無發(fā)熱，畏寒，發(fā)熱，咳嗽及咳痰等不適，因休息后血尿情況未能緩解遂至醫(yī)院就診，行彩超提示：脂肪肝聲像，膀胱內(nèi)稍高回聲團(tuán)，以“膀胱腫物性質(zhì)待查”于2019-2-11收住泌尿外科。患者否認(rèn)飲酒，吸煙20余年，約1-2包/天。病情介紹責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病例資料(異常結(jié)果)彩超提示：脂肪肝;尿常規(guī)：紅色;尿隱血：200（3+）cell/uL;尿蛋白：0.3（1+）g/l;鏡檢紅細(xì)胞：+++/HP。CT；右上肺少許硬結(jié)灶可能;胃鏡：十二指腸炎癥；淺表性全胃炎（充血/滲出型伴胃竇糜爛）;X；示主動(dòng)脈硬化，右下肺野心影重疊處可疑斑片狀密度增高影；膀胱鏡檢查：膀胱鏡示觀察膀胱頂壁可見帶蒂向膀胱內(nèi)凸起腫物，表面可見壞死及鈣化，大小約2.0*1.2cm；增強(qiáng)CT：膀胱前壁（相當(dāng)臍尿管位置）軟組織腫塊，考慮膀胱（臍尿管）Ca可能。主要檢查責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病例資料1、膀胱腫物性質(zhì)待查：臍尿管來源？其他？

2、脂肪肝

3、高脂血癥

4、十二指腸炎癥

5、淺表性全胃炎（充血/滲出型伴胃竇糜爛）入院診斷責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病例資料2019-2-18患者在全麻下腹腔鏡下膀胱腫瘤局部擴(kuò)大切除+臍尿管切除術(shù)，術(shù)后遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，膀胱沖洗，補(bǔ)液，消炎，禁食，查患者傷口敷料干潔固定，腹膜腔引流管固定，引流出少許血性液體，導(dǎo)尿管固定，沖洗有效在續(xù)，沖洗液清亮。術(shù)后一天：患者生命體征平穩(wěn),訴尿道口刺激及傷口疼痛，能忍耐；術(shù)后二天：查中性粒細(xì)胞16.64*10^9/L，且有低熱，考慮感染，遵醫(yī)囑予以抗感染，護(hù)胃及補(bǔ)液對(duì)癥處理。術(shù)后三天：患者肛門已排氣，患者開始進(jìn)食流質(zhì)。下床活動(dòng)。術(shù)后四天：予停膀胱沖洗，拔除腹膜腔引流管。手術(shù)過程體格檢查病房查看患者:1、用物準(zhǔn)備：血壓計(jì)，聽診器2、查環(huán)境安靜整潔、室溫適宜、光線明亮、保護(hù)患者隱私。3、護(hù)士衣著整潔、態(tài)度和藹。體格檢查二、流程：（從上到下的順序）1、詢問患者年齡，患者神志清楚精神一般，眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、角膜等無異常，皮膚紅潤(rùn)。測(cè)得患者T：37.0℃，P:80次/min，R:20次/min，BP：120/74mmHg。2、體位：患者為抬高床頭30°，屈膝仰臥位。3、頸部、鎖骨、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)：視診：未見明顯隆起；觸診：質(zhì)地柔軟，表面光滑，與周圍組織無粘連，不易觸及，無壓痛。4、胸壁、胸廓評(píng)估：視診：胸壁無靜脈曲張，胸廓兩側(cè)對(duì)稱，無局部隆起或凹陷前后徑與左右徑之比為1:1.5；觸診：無皮下氣腫。4、肺和胸膜評(píng)估：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)均勻，呼吸節(jié)律規(guī)則，淺度適中；觸診：兩側(cè)活動(dòng)度正常，兩側(cè)語顫適中相同，無胸悶?zāi)Σ粮小?、腹部評(píng)估：視診：平坦，腹部靜脈無顯露，臍上、左、右側(cè)可見三個(gè)0.5cm大小傷口，傷口敷料干結(jié)固定，臍下3cm處可見4*1cm大小縱向切口，傷口敷料干潔固定；導(dǎo)尿管固定完好，引流出清亮尿液；聽診：腸鳴音2-3次/分，無移動(dòng)性濁音陰性；觸診：腹軟，傷口稍疼痛不適；叩診:左右腎區(qū)無叩擊痛；6、四肢評(píng)估：視診：關(guān)節(jié)形態(tài)正常，活動(dòng)稍受限，無腫脹；觸診：無壓痛。體格檢查術(shù)前護(hù)理1、焦慮/恐懼：予患疾病、接受麻醉和手術(shù)、擔(dān)心預(yù)后及住院費(fèi)用高、醫(yī)院境陌生等有關(guān)；2、睡眠形態(tài)紊亂：予疾病導(dǎo)致的不適、環(huán)境改變和擔(dān)心有關(guān)；3、知識(shí)缺乏：缺乏麻醉、手術(shù)相關(guān)知識(shí)及術(shù)前準(zhǔn)備知識(shí)；護(hù)理診斷/問題護(hù)士長(zhǎng)張球利發(fā)言：先由陳姿總結(jié)術(shù)前護(hù)理問題1、病人情緒穩(wěn)定，能配合各項(xiàng)檢查和治療；2、病人安靜入睡，休息充分；3、病人對(duì)疾病有充分認(rèn)識(shí)，能說出治療及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及配合要點(diǎn)。護(hù)理目標(biāo)1、心理護(hù)理：建立良好的護(hù)患關(guān)系；心理支持和疏導(dǎo)；認(rèn)知干預(yù)；健康教育；2、一般護(hù)理與準(zhǔn)備：飲食和休息；適應(yīng)性訓(xùn)練；合血和補(bǔ)液；術(shù)前檢查；呼吸道準(zhǔn)備；胃腸道準(zhǔn)備（術(shù)前禁食禁飲）；皮膚準(zhǔn)備：備皮；術(shù)日晨準(zhǔn)備（帶好影像學(xué)資料）；護(hù)理措施;1、患者情緒及心理狀態(tài)平穩(wěn)；2、患者睡眠良好；3、患者對(duì)疾病有充分認(rèn)識(shí)，能說出治療及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及配合要點(diǎn)；護(hù)理評(píng)價(jià)：

護(hù)士長(zhǎng)：按照患者輕重緩急來討論患者術(shù)后的護(hù)理問題，各自發(fā)言。1、張永：護(hù)理診斷：疼痛-與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；給予患者解釋安慰，分散患者注意力，告知患者及家屬止痛泵的使用方法及不良反應(yīng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥。2、唐樹清：患者術(shù)后有發(fā)熱，各操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，遵醫(yī)囑予患者使用消炎藥。查房討論3、王慧：護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥-術(shù)后出血，嚴(yán)密觀察患者生命體征，手術(shù)切口，嚴(yán)密觀察引流液的性狀。4、晏菁：護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥-吻合口漏尿，嚴(yán)密觀察傷口情況，發(fā)生滲液、滲尿及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，囑患者床上翻身，下床活動(dòng)保護(hù)好傷口，勿用力。護(hù)士長(zhǎng)：這次護(hù)理查房病例具有學(xué)習(xí)性，是泌尿外科具有代表性的手術(shù)，這次護(hù)理查房大家踴躍發(fā)言，提出了護(hù)理問題護(hù)理措施，下面由負(fù)責(zé)查房的陳姿，就這個(gè)病例列出護(hù)理問題、護(hù)理措施。護(hù)理診斷1：疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；護(hù)理目標(biāo)：患者主訴疼痛減輕或緩解護(hù)理措施：①給予患者解釋安慰，分散患者注意力

②告知患者及家屬止痛泵的使用方法及不良反應(yīng)

③必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥

④告知患者屈膝斜坡臥位，減輕傷口張力護(hù)理評(píng)價(jià)：患者訴疼痛減輕。資料整理護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施護(hù)理診斷2：感染引起發(fā)熱；護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后未發(fā)生高熱，體溫得到有效控制護(hù)理措施：嚴(yán)格無菌原則，遵醫(yī)囑予使用消炎藥護(hù)理評(píng)價(jià):患者術(shù)后未發(fā)生高熱，處理發(fā)熱及時(shí)。護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施護(hù)理診斷3：潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血；護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后傷口未出血護(hù)理措施：嚴(yán)密觀察患者生命體征，手術(shù)切口，嚴(yán)密觀察引流液的性狀、量（<100ml/24h）護(hù)理評(píng)價(jià)：患者傷口敷料干潔固定，各管道記錄準(zhǔn)確。護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施護(hù)理診斷4：潛在并發(fā)癥吻合口漏尿；護(hù)理目標(biāo)：患者手術(shù)未發(fā)生吻合口漏尿護(hù)理措施：①嚴(yán)密觀察傷口情況，發(fā)生滲液、滲尿及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。②囑患者床上翻身，下床活動(dòng)保護(hù)好傷口，勿用力。護(hù)理評(píng)價(jià):患者傷口恢復(fù)完好，未發(fā)生漏尿。護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施護(hù)理診斷5：潛在并發(fā)癥水、電解質(zhì)平衡失調(diào)：與術(shù)后禁食有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生電解質(zhì)紊亂護(hù)理措施：①嚴(yán)密觀察患者的生命體征

②遵醫(yī)囑予靜脈能量營(yíng)養(yǎng)輸入

③患者開始進(jìn)食流質(zhì)后，囑患者進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)易消化的高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生電解質(zhì)紊亂護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施護(hù)理診斷6：潛在二氧化碳?xì)飧瓜嚓P(guān)并發(fā)癥高碳酸血癥，皮下氣腫，氣胸。心包積液。體溫下降護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，報(bào)告醫(yī)生護(hù)理措施：檢測(cè)患者血氧飽和度、血液PH值、預(yù)防為主護(hù)理評(píng)價(jià):患者未發(fā)生氣腹相關(guān)并發(fā)癥護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施護(hù)理診斷7：有管道脫落的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：住院期間管道無脫落護(hù)理措施：①妥善固定引流袋于床旁，囑患者勿折疊，避免扭曲彎折及滑脫。

②患者下床活動(dòng)時(shí)，固定引流袋于大腿外側(cè)，避免導(dǎo)管牽拉、滑脫，予患者引流袋自護(hù)知識(shí)宣教。護(hù)理評(píng)價(jià)：管道無脫落。護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施護(hù)理診斷8：活動(dòng)無耐力：與進(jìn)食不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能自行床上運(yùn)動(dòng)，能在陪人陪同下病房活動(dòng)護(hù)理措施：①提供安靜舒適的環(huán)境，提高食品的色香味，增加患者食欲②通過靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來保證供給護(hù)理評(píng)價(jià)：患者可以下床活動(dòng)護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施護(hù)理診斷9：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與術(shù)后禁食有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好護(hù)理措施：①遵醫(yī)囑補(bǔ)充能量②嚴(yán)密觀察患者病情③嚴(yán)密觀察患者神志變化護(hù)理評(píng)價(jià)：患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可。護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施護(hù)理診斷10：便秘護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后4天能解大便一次護(hù)理措施：①早期

下床活動(dòng)

②進(jìn)食促進(jìn)腸蠕動(dòng)的食物，如蘋果，香蕉等③遵醫(yī)囑予用開塞露促進(jìn)排便護(hù)理評(píng)價(jià)：患者術(shù)后四天排大便一次護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施護(hù)理診斷11知識(shí)缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律的生活等知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬了解疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：①解釋疾病有關(guān)危險(xiǎn)因素②針對(duì)疾病的程度，建議病人合理飲食③解釋各項(xiàng)檢查前后的注意事項(xiàng)④輔導(dǎo)病人的工作、活動(dòng)、休息護(hù)理評(píng)價(jià)：患者及家屬了解疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施護(hù)理診斷12：自我形象紊亂與術(shù)后留置導(dǎo)尿管有關(guān)道有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者能夠理解留置導(dǎo)尿管的意義護(hù)理措施：①告知患者術(shù)后留置導(dǎo)尿管的需要與意義②與家屬溝通，得到家屬支持，使患者感受到家屬的愛。③讓患者能夠承受心理生活壓力護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能夠接受留置導(dǎo)尿管護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施護(hù)理診斷13：潛在并發(fā)癥，下肢靜脈血栓與患者血脂高，且術(shù)后害怕疼痛不愿意下床活動(dòng)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生下肢靜脈血栓護(hù)理措施：①協(xié)助患者早日下床活動(dòng)②囑患者多飲水，多進(jìn)食新鮮蔬菜水果，低鹽低脂飲食③術(shù)后協(xié)助患者雙下肢活動(dòng)，按摩等護(hù)理評(píng)價(jià):患者術(shù)后兩天開始下床活動(dòng)，未發(fā)生下肢靜脈血栓護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施護(hù)理診斷14：清理呼吸道無效與麻醉有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在四天以內(nèi)咳出痰液護(hù)理措施：①協(xié)助定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液咳出②遵醫(yī)囑使用化痰藥護(hù)理評(píng)價(jià):患者可自行咳出痰液護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施保證充足的休息，適度身體鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多飲水，禁止吸煙，避免高脂肪食物，多吃水果蔬菜，尤其是攝入十字花科蔬菜如卷心菜、菜花、蘿卜及獼猴桃、無花果、香蕉、大棗等鮮果。健康教育定期復(fù)查：三個(gè)月后復(fù)查B超、CT、血尿常規(guī)，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；若有骨痛，應(yīng)及時(shí)檢查骨掃描，確定有骨轉(zhuǎn)移者，可加用放射治療。護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)發(fā)言：通過這次護(hù)理查房。大家踴躍發(fā)言，提出了這個(gè)病人現(xiàn)存的護(hù)理問題，護(hù)理措施，查房前布置了作業(yè)，要求大家掌握臍尿管癌的定義，臍尿管癌的臨床表現(xiàn)以及膀胱部分切除術(shù)后的護(hù)理，通過提問大家掌握較好。膀胱部分切除術(shù)后的護(hù)理。臍尿管癌的臨床表現(xiàn)？什么是臍尿管癌？查房