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文檔簡介

表2病區(qū)村疑似克山病患者登記表縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村序號患者姓名性別年齡職業(yè)原診斷疾病名稱原診斷醫(yī)院患病年限診斷依據(jù)聯(lián)系電話備注臨床病史ECG心臟超聲X光12345678910填表說明：1．職業(yè)填農(nóng)民、工人、干部、教師、學(xué)生、其他，農(nóng)村未上學(xué)兒童一律填農(nóng)民。2．16周歲以下兒童，一律在備注欄填寫家長姓名。填表人：填表時間：年月日表3克山病疑似病例篩查用表縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村編號一般情況:姓名：性別：男1女0年齡：（周歲）民族：本地生：是①否②現(xiàn)住址：鄉(xiāng)村老戶①新戶②由何地遷來：省縣鄉(xiāng)村來本地居?。簜€月職業(yè)：農(nóng)民①／其他②聯(lián)系電話：外出打工：是①否②外出打工時間：個月主訴：既往史：本人克山病史：無①有②發(fā)病年月：年月診斷年月：年月家庭成員克山病史：無①有②與本人關(guān)系：本人高血壓病史：無①有②今天是否服用降壓藥物是①否②診斷年月：年月其他心血管疾病史：無①有②疾病名稱：診斷年月：年月醫(yī)生簽名：體征：血壓/mmHg肺：無改變①可聞及干啰音②濕啰音③同時聞及干濕啰音④心：第五肋間左鎖中線內(nèi)①外②上③厘米正常①可疑②增大③心率次/分心音：純①不純②第三音有①無②強(qiáng)③雜音①二尖瓣區(qū)②主動脈瓣區(qū)③肺動脈瓣區(qū)④三尖瓣區(qū)①收縮期②舒張期①吹風(fēng)樣②隆隆樣③嘆氣樣④噴射樣級（1—6級）奔馬律無①有②心律整齊①不齊②期前收縮次／分其他心尖區(qū)第－音正常①低弱②亢進(jìn)③肝：不腫大①腫大②鎖中線肋緣下厘米劍突下厘米壓痛①無壓痛②硬①中②軟③鈍①銳②脾：不腫大①腫大②腹水：無①有②浮腫：無①全身②面部③下肢④其他醫(yī)生簽名：心電圖檢查結(jié)果（附圖紙）：心率次/分P—R間期秒Q—T間期秒心電軸度結(jié)論：正常①異常②異常改變：醫(yī)生簽名：心臟超聲檢查結(jié)果（附報告單）：左房內(nèi)徑mm左室舒張末內(nèi)徑mm左室后壁厚度mm右房內(nèi)徑mm右室舒張末內(nèi)徑mm室間隔厚度mm左室射血分?jǐn)?shù)%診斷：醫(yī)生簽名：胸部X線檢查結(jié)果（附報告單）：心臟：正常①輕大②中大③顯大④心胸比例：肺門陰影：正常①增大②模糊③肺紋理：正常①增強(qiáng)②減弱③診斷：醫(yī)生簽名：鑒別檢查結(jié)果：檢查項目1檢查結(jié)果1檢查項目2檢查結(jié)果2診斷：1、克山病型無①潛在型②慢型③亞急型④急型⑤身份證號（患者）心功能級（1—4級）病程①≥1年②<1年2、其他醫(yī)生簽名：

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