城鄉(xiāng)醫(yī)保中心2022年工作總結(jié)

城鄉(xiāng)醫(yī)保中心2022年工作總結(jié)___年在區(qū)委、區(qū)政府高度重視下，在上級業(yè)務(wù)部門精心指導(dǎo)下，___區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心各股室工作人員各司其職、密切協(xié)作、開拓進取，結(jié)合“兩學(xué)一做”以學(xué)、轉(zhuǎn)、促活動為契機，以服務(wù)于廣大的參?；颊邽樽谥迹瑘F結(jié)協(xié)作共同努力，使我區(qū)的醫(yī)療保險工作健康平穩(wěn)的運行，現(xiàn)就一年來的工作及___年重點工作計劃總結(jié)如下：一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；厩闆r我區(qū)實行了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)一管理，在區(qū)內(nèi)實行了“六統(tǒng)一”的運作方式。保障水平不斷提高，在緩解“因病致貧、因病返貧”等方面取得了顯著成效。目前全區(qū)參保人口___萬余人（含居民___萬人），基金收入___億元，已預(yù)撥區(qū)醫(yī)共體基金___億元，截止到___月底累計結(jié)余___億元。___年截止到___月全區(qū)住院實際補償比為___%，其中，鄉(xiāng)級___%、區(qū)級___%、區(qū)外___%。較去年同期增長___個百分點。鄉(xiāng)級、區(qū)級、區(qū)外分別增長0.12、5.38、___個百分點。區(qū)外住院率為___%，較去年同期的___%下降___個百分點。二、保障基金安全方面的主要措施和主要成效。___年___區(qū)繼續(xù)實行醫(yī)療服務(wù)共同體改革，切實保障城鄉(xiāng)居民基金安全。由城鄉(xiāng)醫(yī)保管理中心將基金本著“總額預(yù)算包干，分季預(yù)撥實施，超支原則不補，結(jié)余全部留用”的原則分季度撥給區(qū)醫(yī)共體管理辦公室。每季度按照預(yù)算的___%進行預(yù)撥（截止到___月份已經(jīng)預(yù)撥___萬元），___%作為年度考核預(yù)算保證金，待年終考核后，視考核結(jié)果撥付余款。三、大病保險主要成效。截至目前，共補償___人次，___萬元，次均補償___元，較之___年度同期數(shù)據(jù)大幅度提高（___年度截至___月___日共補償___人次，___萬元，次均補償___元）。在經(jīng)辦過程中，積極主動聯(lián)系符合報補條件患者給予理賠，對于所賠付患者住院信息能做到___%核實，大額省外住院患者定期實地核查，既保證了賠付的及時性，又保證了基金安全;崗位人員在日常工作中服務(wù)熱情，工作紀(jì)律嚴(yán)謹(jǐn)，在年度經(jīng)辦過程中未出現(xiàn)一次投訴事件，群眾滿意度高。四、加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管措施。（一）控制就診人次。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，按照參合人數(shù)計算年度內(nèi)總門診就診人次，控制年就診人次___人次以內(nèi)。按照床位數(shù)核定每月住院人次，超出人次從墊付款中扣除。區(qū)醫(yī)共體加大監(jiān)管力度，1-___月份累計扣除定點醫(yī)療機構(gòu)不合理支出___余萬元，這些費用扣除后作為結(jié)余資金醫(yī)共體留用。（二）完善日督查制度。由城鄉(xiāng)醫(yī)保中心抽調(diào)業(yè)務(wù)人員配合區(qū)衛(wèi)計委醫(yī)共體辦公室人員成立日督查小組，每日對定點醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和民營醫(yī)院各督查一家）進行日常檢查，同時做好監(jiān)督記錄，提出整改意見，待回訪時發(fā)現(xiàn)原有發(fā)現(xiàn)問題仍未解決的對醫(yī)院負(fù)責(zé)人進行約談。重點督查是否存在私自進藥私下銷售;分解處方套取一般診療費;虛增診治費用;“三素一湯”使用率過高等現(xiàn)象;是否存在過度治療;病人流向數(shù)據(jù)收集和整理分析。（三）堅持多措并舉，嚴(yán)控醫(yī)療費用不合理增長一是嚴(yán)格執(zhí)行住院總額預(yù)算政策，總額預(yù)算、績效考核、分期支付、年終結(jié)算，確?；鹬С鲈诳煽胤秶鷥?nèi);二是根據(jù)運行情況，對全區(qū)各定點醫(yī)療機構(gòu)次均費用、藥占比、住院率、實際補償比等主要運行指標(biāo)進行嚴(yán)格控制，及時跟蹤問效，按季度進行考核、通報，嚴(yán)控各種醫(yī)療費用;三是定期對各醫(yī)療機構(gòu)抽查評審病歷，嚴(yán)抓醫(yī)療機構(gòu)病歷管理工作，提高病歷質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，促進醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部規(guī)范管理，提高資金使用效率;四是嚴(yán)肅查處各種不規(guī)范、不合理行為，保證基金安全。五、推進支付方式改革，持續(xù)推進按病種付費工作，落實“同病同價”報補政策___醫(yī)保中心已經(jīng)推行區(qū)級按病種付費___種，并根據(jù)___市衛(wèi)計委《___市___年新農(nóng)合部分病種實行“同病同價”實施意見___》（衛(wèi)農(nóng)〔___〕___號）文件要求，從___年___月___日起，闌尾炎等___種病種作為“同病同價”執(zhí)行病種。六、已落實精準(zhǔn)扶貧工作，保障建檔立卡貧困戶就醫(yī)保障工作。中心嚴(yán)格按照省衛(wèi)計委、___辦、民政廳、財政廳、人力資源和社會保障廳、保監(jiān)會六部門聯(lián)合下發(fā)的《___〈___省農(nóng)村貧困人口綜合醫(yī)療保障制度實施方案〉等三個健康脫貧配套文件___》___衛(wèi)財〔___〕22__文件要求，主動與___區(qū)___辦做好對接，核實人員信息，落實好今年貧困戶“三保障一兜底”政策措施，為貧困戶有效解決“因病致貧、因病返貧”及時脫貧做好醫(yī)療保障。七、目前存在的主要問題。（1）我區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌在五縣三區(qū)中相對比較成功，無論是從報補政策、人員配置等方面都比較統(tǒng)一，但目前我們機構(gòu)編制、崗位設(shè)置等沒有批復(fù)，對單位相關(guān)工作有一定影響。（2）定點醫(yī)療機構(gòu)較多，轄區(qū)內(nèi)非政府辦醫(yī)療機構(gòu)較多，監(jiān)管難度加大。監(jiān)管的重難點在村衛(wèi)生室、民營醫(yī)院等，主要表現(xiàn)在民營醫(yī)院降低入院標(biāo)準(zhǔn)，小病大治，對村衛(wèi)生室的監(jiān)管還存在一定的薄弱環(huán)節(jié)。（3）醫(yī)?；鸫嬖凇袄速M”現(xiàn)象。各級醫(yī)療機構(gòu)均存在不同程度的“小病大治”現(xiàn)象，降低標(biāo)準(zhǔn)入院、過度檢查、過度治療現(xiàn)象無法得到根本遏制，一定程度上造成了醫(yī)?；鸩缓侠碇С?。（4）鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層參保信息維護資料上傳不完整，錯誤率較高，不及時，造成后期工作量加大，影響參保人員及時待遇享受。（5）經(jīng)辦工作人員少，缺乏專業(yè)技術(shù)人員。隨著參保擴面工作的參保人員數(shù)量增加，原有的工作人員工作任務(wù)量也在隨之加重，面臨著服務(wù)人群多，經(jīng)辦人員少的情況，外傷稽核工作和定點醫(yī)院日常檢查工作捉襟見肘。特別是系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行，缺乏計算機信息技術(shù)專業(yè)人才，影響了問題及時的解決，也不利于日常系統(tǒng)的管理維護。八、___年重點工作計劃。（一）籌資工作。中心成立醫(yī)?；I資工作包保鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，工作人員到一線，把籌資工作前置，為后期系統(tǒng)參合人員信息的準(zhǔn)確性，保障參保人員利益，奠定了堅實的基礎(chǔ)，中心將繼續(xù)保持城鄉(xiāng)居民參合率處于高位水平，力爭___年確保參合率不低于___%;。（二）嚴(yán)格按照省衛(wèi)計委、___辦、民政廳、財政廳、人力資源和社會保障廳、保監(jiān)會六部門聯(lián)合下發(fā)的《___〈___省農(nóng)村貧困人口綜合醫(yī)療保障制度實施方案〉等三個健康脫貧配套文件___》___衛(wèi)財〔___〕22__文件要求，主動與___區(qū)___辦做好對接，核實人員信息，落實好今年貧困戶“三保障一兜底”政策措施，為貧困戶有效解決“因病致貧、因病返貧”及時脫貧做好醫(yī)療保障。（三）繼續(xù)完善支付方式改革，擴大按病種付費病種數(shù)及覆蓋范圍，逐步提高執(zhí)行率。（四）進一步提高大病保險保障水平，積極制定更加有利于參保群眾的實施方案，有效減輕個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。（五）積極主動做好黨支部工作。中心將通過“兩學(xué)一做”學(xué)習(xí)，積極學(xué)習(xí)先進單位經(jīng)驗，主動邀請“兩學(xué)一做”先進個人到中心講黨課，拓寬學(xué)習(xí)渠道，接受先進理念的熏陶。通過“兩學(xué)一做”的學(xué)習(xí)，將進一步調(diào)動大家工作的積極性和主動性，更好的為我區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)。九、下一步打算和建議（1）繼續(xù)加大宣傳力度，增強城鄉(xiāng)居民參保意識。深入基層、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、學(xué)校等擴大宣傳面，增加宣傳頻次，加大宣傳力度，創(chuàng)新宣傳方式，完善短息推送、智能語音、信息平___務(wù)等先進技術(shù)，同時在電視新聞、報紙及___區(qū)政府網(wǎng)、___區(qū)陽光村務(wù)網(wǎng)等新型式新聞平臺上進行全方位的立體宣傳，把醫(yī)保的惠民政策、醫(yī)保動態(tài)（范本）及時傳遞到人民群眾中去。在使群眾獲悉信息的同時為群眾提供更好、更便捷的服務(wù)。（2）強化醫(yī)保辦監(jiān)管和服務(wù)職能，醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保辦繼續(xù)履行并加強相應(yīng)職責(zé)，按季度考核醫(yī)共體的臨床路徑執(zhí)行率、病人實際補償比、區(qū)外轉(zhuǎn)診率等主要指標(biāo)，并與醫(yī)保資金年終結(jié)算掛鉤，結(jié)余的醫(yī)保資金可以在醫(yī)共體內(nèi)部進行再分配，促進醫(yī)療機構(gòu)主動節(jié)約費用、節(jié)約醫(yī)保資金，實現(xiàn)醫(yī)療與醫(yī)保利益相容。同時，幫助醫(yī)共體做好“體”外醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管和區(qū)外住院病例有關(guān)情況的調(diào)查核實。（3）根據(jù)運行情況，對全區(qū)各定點醫(yī)療機構(gòu)次均費用、藥占比、住院率、實際補償比等主要運行指標(biāo)進行嚴(yán)格控制，通過網(wǎng)上監(jiān)管、數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場核查等手段，及時跟蹤問效，按季度進行考核、通報。形成監(jiān)督管理機制，增加事前、事中監(jiān)管，減少事后監(jiān)管，最大限度地防范和制止各種侵害醫(yī)?；鸬倪`法、違規(guī)行為，切實保證基金合理、有效、安全使用，最大限度地維護了廣大參保居民的根本利益。（4）進一步加大監(jiān)管力度，保證城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸢踩\行。建立違規(guī)追責(zé)制度，對監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題，真處理、真整改、真到位，違規(guī)處理要做到及時性、必然性、平等性，對詐騙醫(yī)?；鸢讣哟蟛樘幜Χ?配合公安、財政、審計等部門加強對基金的監(jiān)管，確?；鸢踩?。（5）積極推進商業(yè)保險全面經(jīng)辦基本醫(yī)療保險工作根據(jù)___省人民政府___《___推進商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)試點的指導(dǎo)意見》（___政辦〔___〕___號）文件精神，將學(xué)習(xí)相關(guān)單位工作經(jīng)驗，制定相關(guān)流程，嚴(yán)格按照上級文件要求，認(rèn)真落實，積極推進基本醫(yī)療保險由保險公司經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)，實行管辦分離，確保資金安全。城鄉(xiāng)居民社保局工作總結(jié)暨2022年工作打算（一）工作完成情況截止__年__月底，城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險實現(xiàn)覆蓋人數(shù)___萬，參保繳費人數(shù)___萬，累計征繳養(yǎng)老金___萬元；按時足額發(fā)放享受待遇人員養(yǎng)老金___億元。全年新增擴面___人，辦理跨地區(qū)、跨險種轉(zhuǎn)移___人，辦理注銷手續(xù)___人、暫停養(yǎng)老金___人，追回重復(fù)領(lǐng)取、死亡冒領(lǐng)養(yǎng)老金___萬元。全年基金運行良好，無一差錯。（二）特色亮點工作1.狠抓擴面征繳，力爭全民參保。一是創(chuàng)新宣傳方式，擴面再創(chuàng)佳績。根據(jù)不同年齡階段人員的不同繳費方式，我局利用節(jié)假日和平時走村入戶等機會由主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥，業(yè)務(wù)骨干組成培訓(xùn)小組，通過開展專題培訓(xùn)、分片區(qū)培訓(xùn)、LED屏幕宣傳、發(fā)放宣傳資料、板報等方式，實現(xiàn)服務(wù)零距離，講解群眾關(guān)心的繳費年限、待遇領(lǐng)取等問題，引導(dǎo)群眾算好經(jīng)濟賬，立足經(jīng)濟實力好的家庭和個人，以身邊的人帶動身邊的人，動員群眾參保，有效地實現(xiàn)了典型帶動和家庭聯(lián)動相結(jié)合，變“要我參?！睘椤拔乙獏⒈！?。全年新增參保人數(shù)___人。二是建立保費催繳機制，實現(xiàn)應(yīng)收盡收。我局積極探索社?？ù鄞U模式，參保對象持S社?？ǖ姐y行柜臺或在村級設(shè)置的Epos服務(wù)點繳費。每月鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）干部根據(jù)我局下發(fā)的繳費不成功人員___進行上門催繳，實現(xiàn)應(yīng)繳盡繳。三是抓好保費繳納，助力脫貧奔康。根據(jù)縣扶貧移民局提供的__年最新建檔立卡貧困人口___，通過與公安、民政、殘聯(lián)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等有關(guān)部門進行數(shù)據(jù)核實比對，精準(zhǔn)篩選___名建檔立卡貧困人口為代繳對象。我局對篩選出來的代繳對象嚴(yán)格把關(guān)，堅持“應(yīng)代盡代”全覆蓋。截至__年__月底，我局已全面完成___名建檔立卡貧困人口養(yǎng)老保險費代繳工作，代繳金額___萬元，實現(xiàn)了精準(zhǔn)扶貧和城鄉(xiāng)居保有效對接。同時還通過黨政網(wǎng)將代繳成功人員的花名冊發(fā)至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，并以“代繳人員通知書”的形式下發(fā)到每戶每人，讓群眾知曉政府已為其代繳__年度養(yǎng)老保險費。2.實行上下聯(lián)動，確保高效便民。一是我局制定了職工定點聯(lián)系鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作制度，確保圓滿完成任務(wù)。年初，根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)覆蓋人數(shù)和參保繳費人數(shù)完成情況，層層分解，從鄉(xiāng)鎮(zhèn)到村社，分工負(fù)責(zé)，各司其職，一級抓一級，層層抓落實將任務(wù)分解到人。片區(qū)負(fù)責(zé)人利用QQ群、___等平臺，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）經(jīng)辦人員建立實時聯(lián)系，定期抽查，確保業(yè)務(wù)處理及時準(zhǔn)確，保證按時圓滿完成任務(wù)。二是以“___工程”建設(shè)為依托，以提升經(jīng)辦服務(wù)水平為重點，圍繞“數(shù)據(jù)向上集中，服務(wù)向下延伸”的思路，做到參保信息及時處理，實現(xiàn)廣大參保群眾足不出村，就能辦理參保、繳費、待遇領(lǐng)取等手續(xù)，使“錢在銀行流、業(yè)務(wù)網(wǎng)上走”成為現(xiàn)實，既規(guī)避了基金征繳環(huán)節(jié)的風(fēng)險，又方便群眾的參保繳費，有效快捷地為參保人員提供優(yōu)質(zhì)便民服務(wù)。3.嚴(yán)格內(nèi)控稽核，嚴(yán)防基金流失。一是定期數(shù)據(jù)比對，開展追繳基金。每月與機保、社保、計生等數(shù)據(jù)比對，收集比對重復(fù)領(lǐng)取和死亡人員___，采取通知到人和給當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)發(fā)函的方式，有條不紊地開展養(yǎng)老保險待遇領(lǐng)取追繳工作。截止__年__月，清理重復(fù)參保、重復(fù)領(lǐng)取待遇人員、死亡冒領(lǐng)養(yǎng)老金

人，及時暫停或終止其待遇發(fā)放，追回養(yǎng)老金___萬元。二是定期生存驗證，確?；鸢踩?。每年___-__月，結(jié)合我縣待遇領(lǐng)取人員的不同特點，我局采取集中認(rèn)證、日常認(rèn)證、上門認(rèn)證、異地認(rèn)證、公示認(rèn)證等方式，完成了___萬人的待遇領(lǐng)取生存驗證工作，認(rèn)證率達到___%，實現(xiàn)了認(rèn)證工作的全覆蓋。三是定期專題稽核，確保對象精準(zhǔn)。今年___-__月，居保局___待遇管理股、審計稽核股、財務(wù)股等相關(guān)人員深入稽核對象家中，對全縣每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽取___個村和___個社區(qū)，每個村（社區(qū)）抽取待遇領(lǐng)取人員和死亡人員各___人作為核查樣本，通過隨機認(rèn)證、側(cè)面印證等方式，確保稽核工作的真實性和準(zhǔn)確性。（三）存在的問題和建議一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦力量薄弱。鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦人員不穩(wěn)定且身兼數(shù)職，尤其是村（社區(qū)）無專職人員，無辦公場所，無辦公經(jīng)費。建議上級出臺相關(guān)配套政策和撥付專項經(jīng)費，強化基層經(jīng)辦力量，解決鄉(xiāng)村級城鄉(xiāng)局保專干、獨立辦公場所和設(shè)備的難題，增加投入完善軟硬件設(shè)施，加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高工作質(zhì)量和水平；二是政策吸引力不強。中、青年繳費群體普遍認(rèn)為城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險繳費標(biāo)準(zhǔn)低，待遇水平也低，加之多種養(yǎng)老保險制度并行，參保積極性不高，中斷繳費現(xiàn)象突出;三是新系統(tǒng)反映慢。許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)無法正常操作業(yè)務(wù)，存在群眾滿意度不高的問題;四是重復(fù)、死亡待遇領(lǐng)取追繳難度較大。制度不完善、信息資源不能共享、認(rèn)證方式單一、鄉(xiāng)鎮(zhèn)不重視造成追繳難度大。二、__年工作打算（一）強化服務(wù)重點，拓寬參保覆蓋面。選派業(yè)務(wù)骨干組成培訓(xùn)小組深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)舉行專題培訓(xùn)，采取通俗易懂的方式進