臨床肺結(jié)節(jié)定義、分類、常規(guī)檢查、個體化評估及孤實性肺結(jié)節(jié)和多發(fā)性肺結(jié)節(jié)評估與處理

臨床肺結(jié)節(jié)定義、分類、常規(guī)檢查、個體化評估及孤實性肺結(jié)節(jié)和多發(fā)性肺結(jié)節(jié)評估與處理肺結(jié)節(jié)定義、分類新視角定義肺結(jié)節(jié)是指影像學(xué)表現(xiàn)為最大徑≤3cm的局灶性、類圓形、較肺實質(zhì)密度增高的實性或亞實性陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。分類1.數(shù)量分類：單個病灶定義為孤立性，2個及以上的病灶定義為多發(fā)性；

2.病灶大小分類：肺結(jié)節(jié)中最大徑≤5mm者定義為微小結(jié)節(jié)、最大徑5～10mm定義為小結(jié)節(jié)；

3.密度分類：可分為實性肺結(jié)節(jié)和亞實性肺結(jié)節(jié)，后者又包含純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）和部分實性結(jié)節(jié)（mGGN）?！就扑]意見1】「難定性肺結(jié)節(jié)」是指無法通過非手術(shù)活檢明確診斷，且高度懷疑早期肺癌的肺結(jié)節(jié)。該類肺結(jié)節(jié)的診斷和處理推薦采用多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）工作模式和醫(yī)患共同決策（Ⅲ類推薦）。肺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)新途徑：精準(zhǔn)篩查，早期干預(yù)肺癌高危人群定義和常規(guī)影像學(xué)篩查【推薦意見2】將我國肺癌高危人群定義為年齡≥40歲（Ⅱ類推薦），且具有下述任一危險因素者：

（1）吸煙指數(shù)≥400年支（或20包年）（ⅠA類推薦）；

（2）環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）（ⅠB類推薦）；

（3）合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或曾患肺結(jié)核者（ⅠB類推薦）；（4）曾患惡性腫瘤或有肺癌家族史者，尤其一級親屬家族史（ⅠB類推薦）。推薦每年采用胸部低劑量CT（LDCT）對肺癌高危人群進(jìn)行篩查（ⅠA類推薦）。因癥狀發(fā)現(xiàn)大多數(shù)肺結(jié)節(jié)無癥狀，只有惡性結(jié)節(jié)侵犯周圍和其他組織器官時才產(chǎn)生相關(guān)的癥狀和體征，如漸進(jìn)性咳嗽、痰血、胸痛、聲音嘶啞，以及呼吸困難等，取決于疾病進(jìn)程和部位。機(jī)會發(fā)現(xiàn)因其他疾病做胸部CT檢查時被發(fā)現(xiàn)，如結(jié)核、病毒感染等其他呼吸系統(tǒng)疾病，心臟疾病檢查等。如一些感染性疾病胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，一定要參考既往及治療前后胸部CT影像，動態(tài)隨訪以確認(rèn)肺結(jié)節(jié)是否與感染有關(guān)。肺結(jié)節(jié)常規(guī)檢查影像學(xué)檢查與胸部X線相比，胸部CT掃描可提供更多信息，如肺結(jié)節(jié)位置、大小、形態(tài)、密度、邊緣及內(nèi)部特征等。影像學(xué)評估外觀評估：包括結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)形態(tài)、結(jié)節(jié)邊緣和結(jié)節(jié)-肺界面的評估內(nèi)涵評估：包括密度和結(jié)構(gòu)的評估；3.動態(tài)隨訪。

肺結(jié)節(jié)在隨訪中有如下變化者，多考慮為良性：（1）短期內(nèi)病灶外部特征變化明顯，無分葉或出現(xiàn)深度分葉，邊緣變光整或變模糊；

（2）密度均勻或變淡；

（3）在密度沒有增加的情況下病灶縮小或消失；

（4）病灶迅速增大，倍增時間

<15d；

（5）實性結(jié)節(jié)病灶2年以上仍然穩(wěn)定。

肺結(jié)節(jié)在隨訪中有如下變化時，多考慮為惡性：

（1）直徑增大，倍增時間符合腫瘤生長規(guī)律（不同惡性結(jié)節(jié)倍增周期變異度較大，實性肺結(jié)節(jié)倍增周期約20～400d；亞實性結(jié)節(jié)倍增時間400～800d或更長的時間）；

（2）病灶穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)實性成分；（3）病灶縮小，但出現(xiàn)實性成分或其中實性成分增加；

（4）血管生成符合惡性肺結(jié)節(jié)規(guī)律；

（5）出現(xiàn)分葉、毛刺和（或）胸膜凹陷征?！就扑]意見3】對于篩查或機(jī)會發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，推薦對病灶處可行薄層CT掃描或薄層高分辨CT，以便更好地顯示肺結(jié)節(jié)的特征（ⅠB類推薦），并和既往歷史影像學(xué)資料進(jìn)行對比（ⅠB類推薦）。AI影像輔助診斷評估與常規(guī)影像學(xué)比較，應(yīng)用AI輔助評估和管理肺結(jié)節(jié)有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）精準(zhǔn)測定肺結(jié)節(jié)最長徑、體積和密度；（2）更全面評估邊緣和浸潤狀態(tài)；（3）精準(zhǔn)評估結(jié)節(jié)內(nèi)血管及其生長狀態(tài)。腫瘤標(biāo)志物雖然目前尚無公認(rèn)的高敏感度和特異度的生物學(xué)標(biāo)志物用于肺癌的早期診斷，但有條件者可酌情進(jìn)行下列檢查，為肺結(jié)節(jié)診斷和鑒別診斷提供參考依據(jù)：胃泌素釋放肽前體（Pro-GRP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、癌胚抗原（CEA）、細(xì)胞角蛋白19片段（Cyfra21-1）、鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC-Ag）等。

【推薦意見4】AI輔助影像診斷有助于惡性腫瘤風(fēng)險評估和臨床決策。不推薦把單一腫瘤標(biāo)志物作為亞厘米的小結(jié)節(jié)和微小結(jié)節(jié)篩查和評估的指標(biāo)。組合標(biāo)志物（ProGRP、SCC、CEA、Cyfra21-1）在隨訪中不斷升高，或集體升高，以及與臨床信息（結(jié)節(jié)直徑、毛刺）等組成LCBP模型，其預(yù)測肺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險優(yōu)于ACCP模型（Ⅱ類推薦）。肺結(jié)節(jié)的個體化評估臨床惡性概率的評估盡管不能準(zhǔn)確區(qū)分肺結(jié)節(jié)的良惡性，但基于臨床信息和影像學(xué)特征評估肺結(jié)節(jié)的惡性概率仍具有重要意義，有助于選擇合適的后續(xù)檢查方法和隨訪模式。功能顯像諸多高危肺結(jié)節(jié)經(jīng)過常規(guī)薄層CT掃描，需要功能顯像進(jìn)行個體化評估。功能顯像主要包括胸部增強(qiáng)CT掃描和正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（PET-CT）。循環(huán)異常細(xì)胞循環(huán)染色體異常細(xì)胞（CAC）指外周血中帶有腫瘤特異性染色體位點(diǎn)的細(xì)胞，包括染色體的擴(kuò)增和缺失，與原發(fā)腫瘤的基因異常相似。非手術(shù)活檢1.支氣管鏡檢查：包括支氣管鏡直視下刷檢、活檢或透視下經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）獲取細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷。

2.經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)（TTNB）：可在CT或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，對周圍型肺癌診斷的靈敏度和特異度均較高。手術(shù)活檢

建議術(shù)前經(jīng)資深專家和（或）MDT評估，以避免過度治療，只有資深專家和（或）MDT評估均為惡性高風(fēng)險時，考慮胸腔鏡檢查。孤實性肺結(jié)節(jié)的評估與處理8～30mm的肺結(jié)節(jié)【推薦意見5】孤立性不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者：建議通過定性使用臨床判斷和（或）定量地使用驗證模型評估肺結(jié)節(jié)惡性概率（Ⅱ類推薦）。

（1）惡性腫瘤的預(yù)測概率為低、中度（5%～65%）者：可考慮PET-CT，以便更好地描述結(jié)節(jié)的特征（Ⅱ類推薦）;

（2）惡性腫瘤的預(yù)測概率為高度（>65%）者：對高度懷疑腫瘤者可直接考慮PET-CT，因其可同時進(jìn)行手術(shù)前的預(yù)分期（Ⅱ類推薦）;

（3）對要求個體化診療者，可推薦CAC輔助評估（Ⅲ類推薦）。

【推薦意見6】孤立性不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者：推薦臨床醫(yī)生根據(jù)肺結(jié)節(jié)惡性概率提出肺結(jié)節(jié)管理策略（影像學(xué)隨訪、非手術(shù)活檢或手術(shù)）的風(fēng)險和益處，并考慮患者意愿而決定（Ⅱ類推薦）。

【推薦意見7】孤立性不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者，建議基于下列情況在3～6個月、9～12個月及18～24個月進(jìn)行薄層CT掃描隨訪（Ⅱ類推薦）：

（1）當(dāng)臨床惡性概率很低時（<5%）；

（2）當(dāng)臨床惡性概率低（<30%～40%）且功能成像檢測結(jié)果陰性（PET-CT顯示病變代謝率不高，或動態(tài)增強(qiáng)CT掃描顯示增強(qiáng)≤15HU）；

（3）當(dāng)穿刺活檢結(jié)果未確診；

（4）當(dāng)充分告知患者后，患者傾向選擇非侵入性手段管理。

【推薦意見8】孤立性不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者：建議在伴有下列情況時采取非手術(shù)活檢（Ⅱ類推薦）：

（1）臨床預(yù)測概率與影像學(xué)檢查結(jié)果不一致；惡性腫瘤的概率為低、中度（10%～60%）；

（3）疑診為需行特定治療的良性疾??；（4）患者在被充分告知后，仍希望在手術(shù)前證明是惡性腫瘤，尤其是當(dāng)手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險高時。需注意的是，選擇非手術(shù)活檢的手段應(yīng)基于：①結(jié)節(jié)大小、位置、和鄰近氣道的關(guān)系；②患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險；③可行的技術(shù)及術(shù)者的熟練程度。

【推薦意見9】孤立性不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者：建議在下列情況下行手術(shù)活檢診斷（Ⅱ類推薦）：

（1）臨床惡性腫瘤概率高（>65%）；

（2）PET-CT顯示結(jié)節(jié)高代謝或增強(qiáng)CT掃描為明顯陽性時；

（3）非手術(shù)活檢為可疑惡性腫瘤；

（4）患者在被充分告知后，愿意接受手術(shù)來明確診斷?！?mm的肺結(jié)節(jié)【推薦意見10】孤立性實性結(jié)節(jié)直徑≤8mm且無肺癌危險因素者，建議根據(jù)結(jié)節(jié)大小選擇CT隨訪的頻率與持續(xù)時間（Ⅱ類推薦）：

（1）結(jié)節(jié)直徑≤4mm者應(yīng)該接受有經(jīng)驗醫(yī)生的建議隨訪，如果不隨訪，應(yīng)告知患者不隨訪的潛在危害；

（2）結(jié)節(jié)直徑4～6mm者應(yīng)常規(guī)年度隨訪；

（3）結(jié)節(jié)直徑6～8mm者在2年內(nèi)應(yīng)在6～12個月隨訪，如未發(fā)生變化，則改為常規(guī)年度檢查。

【推薦意見11】存在一項或更多肺癌危險因素的直徑≤8mm的孤立性實性結(jié)節(jié)者，建議根據(jù)結(jié)節(jié)的大小選擇CT隨訪的頻率和持續(xù)時間（Ⅱ類推薦）：

（1）結(jié)節(jié)直徑≤4mm者應(yīng)常規(guī)年度檢查；

（2）結(jié)節(jié)直徑4～6mm者應(yīng)在6～12個月隨訪，如果沒有變化，則在18～24個月再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪；

（3）結(jié)節(jié)直徑6～8mm者應(yīng)在最初的3～6個月隨訪，隨后在9～12個月隨訪，其后每6個月隨訪，如果2年后沒有變化，轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。孤立性亞實性肺結(jié)節(jié)的個體化評估與處理原則評估pGGN的細(xì)則pGGN以5mm大小為界進(jìn)行分類管理。【推薦意見12】pGGN直徑≤5mm者：建議首次6個月隨訪胸部CT，隨后行年度胸部CT隨訪（Ⅱ類推薦）。

【推薦意見13】pGGN直徑5～10mm者：建議首次3個月隨訪胸部CT，隨后6個月行胸部CT隨訪，并建議應(yīng)用AI和人機(jī)MDT評估，對要求個體化診療者，可輔以CAC評估，根據(jù)評估結(jié)果，推薦非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除（Ⅲ類推薦）。評估m(xù)GGN的細(xì)則【推薦意見14】孤立性mGGN直徑≤8mm者：建議在3、6、12和24個月進(jìn)行CT隨訪，并建議應(yīng)用AI和人機(jī)MDT評估，對要求個體化診療者輔以CAC評估，無變化者隨后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪（Ⅲ類推薦）。

【推薦意見15】孤立性mGGN直徑>8mm者：建議在3個月重復(fù)胸部CT檢查，適當(dāng)考慮經(jīng)驗性抗生素治療。若結(jié)節(jié)持續(xù)存在，建議應(yīng)用AI和人機(jī)MDT評估，對要求個體化診療者輔以CAC或PET-CT評估，必要者考慮非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除進(jìn)一步評估（Ⅲ類推薦）。多發(fā)性肺結(jié)節(jié)評估與處理原則【推薦意見16】評估中發(fā)現(xiàn)有1個占主導(dǎo)地位的結(jié)節(jié)和（或）多個小結(jié)節(jié)者，建議單獨(dú)評估每個結(jié)節(jié)，并建議應(yīng)用AI和人機(jī)MDT評估，對要求個體化診療者輔以CAC或PET-CT評估，除非有組織病理學(xué)證實轉(zhuǎn)移，否則不可否定根治性治療（Ⅲ類推薦）。

隨訪中需注意：

（1）對于多發(fā)性pGGN，至少1個病變直徑>5mm，但<10mm，又沒有特別突出的病灶，推薦首次檢查后3個月再行CT隨訪；如無變化，其后至少3年內(nèi)每年1次CT隨訪，其后也應(yīng)長期隨訪，但間隔期可以適當(dāng)放寬。如果發(fā)現(xiàn)病灶變化，應(yīng)調(diào)整隨訪周期；如果結(jié)節(jié)增多、增大、增濃，應(yīng)縮短隨訪周期，或通過評估病灶部位、大小和肺功能情況，選擇性局部切除變化明顯的病灶；如果結(jié)節(jié)減少、變淡或吸收則延長隨訪周期或終止隨訪

（2）盡管PET-CT較難鑒別直徑≤8mm結(jié)節(jié)的性質(zhì)，但是PET-CT掃描仍有助于診斷多發(fā)肺結(jié)節(jié)是否為腫瘤轉(zhuǎn)移所致，可指導(dǎo)進(jìn)一步評估；

（3）對有1個以上肺結(jié)節(jié)的肺癌患者進(jìn)行分類和采取最佳治療存在困難時，建議多學(xué)科討論；

（4）可考慮新技術(shù)，如EBUS、VBN和ENB，可在一次檢查操作中對多個較小的周邊病灶進(jìn)行活檢和組織病理學(xué)評估；

（5）一般認(rèn)為>10個彌漫性結(jié)節(jié)，很可能伴有癥狀，可由胸外惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或活動性感染導(dǎo)致，原發(fā)性肺癌的可能性相對較小。但單一主要結(jié)節(jié)伴有一個或多個小結(jié)節(jié)的現(xiàn)象越來越普遍，需要進(jìn)行仔細(xì)鑒別診斷。肺結(jié)節(jié)治療原則良性肺結(jié)節(jié)：以病因治療為主。惡性肺結(jié)節(jié)：【推薦意見17】肺癌的優(yōu)選局部治療方式為外科手術(shù)根治性切除（ⅠA類推薦）。對于心肺等生理功能不能耐受者，經(jīng)MDT評估和醫(yī)患共同決策，可以考慮SBRT或者消融治療（Ⅱ類推薦）。