骨科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專(zhuān)題報(bào)告三篇

骨科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專(zhuān)題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日骨科股骨粗隆間骨折診治病例分析專(zhuān)題報(bào)告【一般資料】男性，67歲，農(nóng)民【主訴】右髖部外傷致疼痛～活動(dòng)受限一小時(shí)【現(xiàn)病史】患者于入院1小時(shí)前下臺(tái)階時(shí)自己不慎摔傷，右髖部受傷，即感傷處疼痛、活動(dòng)受限，不能站立行走，無(wú)昏迷，無(wú)惡心、嘔吐，急來(lái)我院就診?！炯韧贰考韧w健。【查體】體溫36.5℃脈搏72次/分呼吸20次/分血壓135/76毫米汞柱發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清語(yǔ)利，被動(dòng)**，查體合作。頭顱無(wú)畸形，五官端正，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳鼻口無(wú)異常分泌物。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫均等，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心律72次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，叩鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常存在。專(zhuān)科情況:右下肢外旋短縮畸形，髖關(guān)節(jié)處腫脹觸壓疼明顯，活動(dòng)受限，可及骨質(zhì)摩擦感，末梢感覺(jué)正常，血運(yùn)良好。余肢體無(wú)畸形，活動(dòng)自如?！据o助檢查】X線(xiàn)片示:右側(cè)股骨粗隆間骨折，錯(cuò)位明顯?！境醪皆\斷】右側(cè)股骨粗隆間骨折【鑒別診斷】股骨頸骨折【診療經(jīng)過(guò)】入院后完善相關(guān)檢查化驗(yàn)，排除手術(shù)禁忌癥，在手術(shù)室硬膜外麻醉下行右側(cè)股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后給予低分子肝素、骨肽等藥物治療【臨床診斷】右側(cè)股骨粗隆間骨折【病例分析/討論】老年人股骨粗隆間骨折發(fā)生率較高，入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，需盡快手術(shù)治療，術(shù)后早期下地活動(dòng)，減少患者臥床時(shí)間，減少血栓、肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率！骨科腕管綜合征診治病例分析專(zhuān)題報(bào)告【一般資料】患者女性，62歲，農(nóng)民?！局髟V】右手麻木一個(gè)月。【現(xiàn)病史】患者于1個(gè)月前無(wú)明顯誘因常出現(xiàn)右手拇指、食指、中指、無(wú)名指及手掌部麻木，活動(dòng)自如，自行拍擊掌部后，可好好轉(zhuǎn)，未給予其它特殊處理，患者無(wú)明顯頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，病情逐漸加重。為進(jìn)一步手術(shù)治療，以“右側(cè)腕管綜合征”收入院。患者自發(fā)病來(lái)神清，精神可，飲食及二便無(wú)異常。【既往史】既往高血壓病史10余年，口服藥物治療（具體藥物名稱(chēng)及劑量不詳），否認(rèn)糖尿病及心臟病史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)外傷、手術(shù)及輸血史；無(wú)藥物及食物過(guò)敏史；預(yù)防接種史不詳，系統(tǒng)回顧無(wú)特殊?！静轶w】T：36.20℃、P：70次/分、R：20次/分、BP：140/70毫米汞柱發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作，頭顱無(wú)畸形，五宮端正，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳鼻口查體未見(jiàn)明顯異常。頸軟，無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，兩肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性啰音及哮鳴音，心律70次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及腹肌緊張，叩鼓音，腸鳴音正常，無(wú)移濁。脊柱無(wú)明顯側(cè)彎及后凸畸形，諸椎體無(wú)壓痛及叩擊痛，四肢查體見(jiàn)外科情況。生理反射正常存在，病理反射未引出。專(zhuān)科檢查：右上肢無(wú)畸形，肩、肘、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，右手掌部及拇指、食指、中指、無(wú)名指橈側(cè)麻木，感覺(jué)差，握力可，血運(yùn)良好余肢體查體未見(jiàn)明顯異常?！据o助檢查】心電圖示：竇性心律，輕度電軸左偏?！境醪皆\斷】1、右側(cè)腕管綜合征2、高血壓病【鑒別診斷】1、外傷后正中神經(jīng)損傷有外傷史，傷后正中神經(jīng)分布區(qū)域感覺(jué)障礙，可與本病明確鑒別。2、腕尺管綜合征發(fā)病緩慢，腕部疼痛向環(huán)指、小指及前臂放射，腕部尺側(cè)有痛及放射性疼痛，強(qiáng)力屈腕時(shí)疼痛加重。小指及環(huán)指尺側(cè)半掌面感覺(jué)減退?？膳c本病明確鑒別?！驹\療經(jīng)過(guò)】入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，在手術(shù)室臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行腕管松解術(shù)，術(shù)中見(jiàn)正中神經(jīng)卡壓嚴(yán)重，充分松解，術(shù)后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，恢復(fù)良好?！九R床診斷】1、右側(cè)腕管綜合征2、高血壓病【病例分析】腕管綜合征手術(shù)治療方法包括各種切開(kāi)手術(shù)、小切口減壓及內(nèi)鏡手術(shù)等。手術(shù)目的是松解正中神經(jīng)，切開(kāi)松解減壓最好在止血帶下進(jìn)行，可減少或避免造成一束甚至幾束正中神經(jīng)損傷。骨科彈性髓內(nèi)釘治療兒童尺橈骨雙骨折病例分析專(zhuān)題報(bào)告【一般資料】男性,10歲,學(xué)生【主訴】摔傷致左前臂腫脹疼痛畸形伴活動(dòng)受限4小時(shí)【現(xiàn)病史】患者入院前4小時(shí)，騎自行車(chē)時(shí)不慎摔傷，傷后立感左側(cè)前臂疼痛、腫脹，活動(dòng)受限，患者無(wú)昏迷史，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)氣急胸悶，無(wú)腹痛腹脹，無(wú)大小便失禁，受傷過(guò)程能夠回憶，受傷后急來(lái)我院急診就診，急診查左前臂正側(cè)位X光片示：左側(cè)尺橈骨骨折，骨折遠(yuǎn)向背側(cè)成角。急診以“左側(cè)尺橈骨骨折”收住入院進(jìn)一步診治?；颊咦允軅詠?lái)，神志清，精神可，體重?zé)o著變，大小便未解。【既往史】患者既往體健，否認(rèn)高血壓病、糖尿病、心臟病等病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)史和輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。【查體】T:36.7℃,P:81次/分,R:19次/分,BP:100/63/mmhg。一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清，急性面容，自主**，步行入院，檢查合作。皮膚黏膜：色澤正常，無(wú)皮疹，無(wú)皮下出血，皮膚溫度與濕度正常，彈性正常，無(wú)水腫，無(wú)肝臟，無(wú)蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭頸部：頭部：頭顱大小正常，無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)包塊。眼瞼正常，結(jié)膜正常，眼球正常，鞏膜無(wú)黃染，角膜正常，兩瞳孔等大等圓,直徑3mm，對(duì)光反射正常。耳廓正常，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力粗試無(wú)障礙，鼻外形正常，鼻竇無(wú)壓痛，口唇紅潤(rùn)，黏膜正常，伸舌居中，扁桃體無(wú)腫大，咽部無(wú)充血，聲音正常。頸部：無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈正常，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺正常，質(zhì)軟。胸部：胸廓正常，胸骨無(wú)壓痛，雙側(cè)**正常對(duì)稱(chēng)，無(wú)包塊，無(wú)壓痛。肺：呼吸運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙正常，語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，無(wú)胸膜摩擦感，無(wú)皮下捻發(fā)感。叩診清音，呼吸規(guī)整，呼吸音正常，未聞及干濕性啰音。心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位置正常，無(wú)震顫，心律81次/分，心律齊，心音正常，未聞及病理雜音，無(wú)心包摩擦音，周?chē)軣o(wú)異常。腹部：腹部平坦，柔軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，未捫及包塊。肝未觸及，肝濁音節(jié)存在，膽囊無(wú)壓痛，Murphy征陰性，脾未觸及，腎臟未觸及，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，無(wú)血管雜音。**直腸：未查。生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形、脊柱活動(dòng)可。神經(jīng)系統(tǒng)：雙下肢肌力5級(jí)，生理反射存在，病理征未引出。專(zhuān)科情況：左前臂皮膚和粘膜無(wú)紅腫及破損，左前臂壓痛、叩擊痛明顯，可觸及骨摩擦感，左側(cè)前臂腫脹明顯，活動(dòng)受限，左側(cè)手指活動(dòng)及感覺(jué)無(wú)異常，肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)良好。【輔助檢查】左前臂正側(cè)位X光片示：左側(cè)尺橈骨骨折，骨折遠(yuǎn)向背側(cè)成角?！境醪皆\斷】左側(cè)尺橈骨骨折【診斷依據(jù)】1.入院前外傷病史。2.查體:左前臂皮膚和粘膜無(wú)紅腫及破損，左前臂壓痛、叩擊痛明顯，可觸及骨摩擦感，左側(cè)前臂腫脹明顯，活動(dòng)受限，左側(cè)手指活動(dòng)及感覺(jué)無(wú)異常，肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)良好。3.影像學(xué)：左前臂正側(cè)位X光片示：左側(cè)尺橈骨骨折，骨折遠(yuǎn)向背側(cè)成角。【鑒別診斷】1.前臂軟組織損傷：外傷病史，局部可有軟組織腫脹，無(wú)肢體的繼續(xù)，影像學(xué)檢查無(wú)骨皮質(zhì)斷裂的表現(xiàn)。2.單純尺骨或橈骨骨折：外傷病史，局部腫脹活動(dòng)受限，但肢體一般沒(méi)有明顯的成角畸形，影像學(xué)可鑒別?！驹\治經(jīng)過(guò)】患者入院后完善血常規(guī)、生化常規(guī)、凝血功能、胸片、心電圖、腹部超聲等檢查，排除手術(shù)禁忌癥，在臂叢麻醉下行左側(cè)尺橈骨骨折閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定，手術(shù)順利，術(shù)后安返病房，予以口服布洛芬混懸液緩解疼痛，定期采用碘伏傷口換藥，2周后傷口拆線(xiàn)?！九R床診斷】左側(cè)尺橈骨骨折【分析總結(jié)】?jī)和氨垭p骨折臨床上是比較常見(jiàn)的，兒童的骨折不同于成人骨折，不要求堅(jiān)強(qiáng)固定，彈性固定就可以。兒童骨折首選彈性髓內(nèi)釘固定，可以采用微創(chuàng)的方式固定骨折，損傷更小，恢復(fù)更快。急診接診前臂雙骨折患者，一定仔細(xì)檢查前臂的張力，觸摸橈動(dòng)脈，觀(guān)察遠(yuǎn)端血運(yùn)和手指有無(wú)牽拉痛，密切監(jiān)測(cè)有無(wú)鉛筆骨筋膜室綜合征。手術(shù)在C型臂透視下進(jìn)行。尺骨骨折彈性髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)在尺骨的近端靠?jī)?nèi)側(cè)進(jìn)入；橈骨進(jìn)針點(diǎn)在橈骨遠(yuǎn)端進(jìn)入。彈性髓內(nèi)釘?shù)尼斘惨欢ㄒ⒁饬粝碌拈L(zhǎng)度，太長(zhǎng)容易對(duì)皮膚及肌腱造成騷擾，太短取釘?shù)臅r(shí)候會(huì)比較麻煩。一般釘尾留0.5cm左右。另外需要注意的是彈性釘進(jìn)入前需要預(yù)彎，使得更適合橈骨的曲度?；颊弑巢刻弁床±治鰧?zhuān)題報(bào)告脊髓硬膜外膿腫是一種臨床罕見(jiàn)疾病，早期極容易導(dǎo)致誤診、漏診，據(jù)統(tǒng)計(jì)早期誤診率為75%～89%。由于脊髓損傷存在不可逆性，故早診斷、早治療對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。對(duì)近年我院收治的曾誤診的2例胸椎硬膜外膿腫患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)本病臨床特點(diǎn)、診斷方法及誤診原因，以引起臨床醫(yī)生的高度重視、降低誤診率。1.病例資料【例1】女，24歲。因胸背部疼痛1周伴雙下肢麻木乏力24h急診入院?；颊?周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸背部酸痛，未予重視，后背部出現(xiàn)一雞蛋大小包塊（圖1a），觸之疼痛，無(wú)紅腫發(fā)熱，予熱敷及中藥貼外敷治療后自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，續(xù)之出現(xiàn)間斷性發(fā)熱，夜間為重，自測(cè)體溫最高達(dá)39.0℃，伴畏寒、惡心嘔吐。遂就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，胸部CT檢查未見(jiàn)異常，考慮癰，給予對(duì)癥治療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。1d前患者出現(xiàn)雙足麻木乏力，二便障礙，同時(shí)雙下肢無(wú)法活動(dòng)，遂急診來(lái)我院。既往體健。胸椎CT檢查未見(jiàn)明顯異常，以急性脊髓炎收住神經(jīng)內(nèi)科，并給予地塞米松治療。圖1a.背部破潰的膿包；查體：體溫38.9℃。第4胸椎平面以下觸痛覺(jué)消失，雙下肢位置覺(jué)障礙，雙上肢腱反射正常，雙下肢腱反射消失，雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力0級(jí)，雙上肢肌張力正常，雙下肢肌張力降低，雙側(cè)Babinski征（－），美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)（ASIA）脊髓損傷分級(jí)A級(jí)。查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)24.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.884，超敏C-反應(yīng)蛋白87.0mg/L。胸椎MRI檢查示：第5胸椎椎體、第4～6胸椎附件、第4～6胸椎椎管內(nèi)硬膜外及皮下異常信號(hào)灶（圖1b），考慮化膿性脊椎炎可能；伴脊髓受壓損傷，雙側(cè)胸腔積液，肺不張。圖1b.MRI增強(qiáng)掃描示第4～6胸椎水平椎管內(nèi)硬膜外及皮下異常信號(hào)灶，邊緣明顯強(qiáng)化，病灶內(nèi)見(jiàn)未強(qiáng)化區(qū)，胸髓明顯受壓；根據(jù)患者臨床癥狀、體征及醫(yī)技檢查結(jié)果，修正診斷為：①胸椎硬膜外膿腫；②胸腔積液。轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科，在氣管插管復(fù)合全身麻醉下行后路椎管減壓術(shù)，膿液培養(yǎng)示中間型鏈球菌生長(zhǎng)，術(shù)后根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果給予敏感抗生素抗感染治療4～6周。術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后1周復(fù)查胸椎CT示：椎管減壓充分，未見(jiàn)硬膜囊受壓，見(jiàn)圖1c。出院時(shí)ASIA脊髓損傷分級(jí)為C級(jí)，6個(gè)月后恢復(fù)至E級(jí)。

圖1c.術(shù)后1周復(fù)查胸椎CT示：椎管減壓充分，未見(jiàn)硬膜囊受壓【例2】男，43歲。因進(jìn)行性胸背部疼痛10d，雙下肢無(wú)力麻木48h入院?；颊?0d前從事重體力活動(dòng)后出現(xiàn)胸背部疼痛，就診當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，診斷為胸背部肌肉拉傷，給予理療未好轉(zhuǎn)。2d前患者出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，雙足麻木感，需要輔助外力行走。入我院當(dāng)日雙下肢無(wú)力加重，無(wú)法行走，遂來(lái)我院神經(jīng)內(nèi)科就診。急診查胸椎CT未見(jiàn)明顯異常，以急性脊髓炎收入院，并給予地塞米松治療。既往體健。10d前無(wú)消毒措施自行處理“雞眼”（圖2a），無(wú)其他基礎(chǔ)疾病。查體：體溫36.8℃。雙側(cè)臍平面以下觸痛覺(jué)消失，位置覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)減弱，雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力1級(jí)，雙下肢肌張力降低，雙側(cè)Babinski征（－）。給予地塞米松治療。約3h后體溫升高至39.5℃，再次查體示雙下肢肌力下降至0級(jí)，第6胸椎平面以下觸痛覺(jué)、位置覺(jué)消失，ASIA脊髓損傷分級(jí)A級(jí)。查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.4×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.867，超敏C-反應(yīng)蛋白120.0mg/L。胸腰椎MRI平掃示：第6～8胸椎水平椎管、椎旁異常信號(hào)灶，相應(yīng)水平脊髓受壓、損傷，病灶與左側(cè)胸腔相通；硬膜外占位性病變壓迫脊髓（圖2b）。根據(jù)患者臨床癥狀、體征及醫(yī)技檢查結(jié)果，診斷為：胸椎硬膜外膿腫。轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科，在氣管插管復(fù)合全身麻醉下行后路椎管減壓術(shù)，膿液培養(yǎng)見(jiàn)金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，術(shù)后根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果給予敏感抗生素抗感染治療4～6周。術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后3周復(fù)查MRI示：胸椎管內(nèi)硬膜外未見(jiàn)明顯異常信號(hào)，胸髓無(wú)明顯受壓（圖2c）。出院時(shí)ASIA脊髓損傷分級(jí)為D級(jí)，1個(gè)月后恢復(fù)至E級(jí)。圖2

胸椎硬膜外膿腫患者檢查所示（例2）2a.破潰的“雞眼”；2b.MRI平掃示第6～8胸椎水平椎管內(nèi)見(jiàn)長(zhǎng)條狀T2WI稍高、T2WI-SPAIR高、T1WI稍低信號(hào)影，邊界尚清，鄰近胸髓呈受壓改變；2c.術(shù)后3周復(fù)查MRI示：胸椎管內(nèi)硬膜外未見(jiàn)明顯異常信號(hào)，胸髓無(wú)明顯受壓2.討論2.1發(fā)病機(jī)制脊髓硬膜外膿腫的感染途徑包括血源性傳播（50%）、直接蔓延（33%）、脊柱手術(shù)（15%）和未知的途徑。本病病原體包括革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、分枝桿菌、真菌和寄生蟲(chóng)，其中病原菌以金黃色葡萄球菌為主，約占所有病原菌的三分之二。本文兩例患者均是由皮膚感染后經(jīng)過(guò)血源性播散至胸椎所致，例1病原菌為中間型鏈球菌，例2病原菌為金黃色葡萄球菌。傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為硬膜外膿腫直接壓迫脊髓是導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的主要原因，手術(shù)解除壓迫后神經(jīng)功能的恢復(fù)及動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)均證實(shí)了這一理論。但是脊髓硬膜外膿腫導(dǎo)致脊髓功能障礙的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，除了直接壓迫、繼發(fā)于血栓形成和血管炎的缺血性損傷外，還有研究表明炎癥本身也可以導(dǎo)致脊髓功能障礙，上述均有可能是疾病不同階段的主導(dǎo)因素。2.2癥狀體征脊髓硬膜外膿腫的早期癥狀并不典型，根據(jù)神經(jīng)癥狀可分為4期：第1期，受累脊柱局部嚴(yán)重疼痛；第2期，受累脊柱神經(jīng)根疼痛；第3期，受累脊髓平面以下的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)障礙，排尿排便功能障礙；第4期，癱瘓。第1期可能持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，但隨后病情進(jìn)展非?？?，很短時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)肢體癱瘓，早期無(wú)神經(jīng)功能損害。2.3診斷及鑒別診斷影像學(xué)檢查是確診脊髓硬膜外膿腫的主要方法，目前常采用的有脊柱CT、MRI檢查及脊髓CT造影。因脊髓CT造影的有創(chuàng)性和可能導(dǎo)致脊髓內(nèi)感染的危險(xiǎn)性，一般不推薦。早期CT檢查難以有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，MRI平掃和增強(qiáng)掃描能確診90%以上患者，故本病首選行脊柱MRI檢查。本文兩例患者早期行胸椎CT檢查并無(wú)異常。本文例1背部皮膚破潰感染，導(dǎo)致發(fā)熱、胸背部疼痛，外院誤診為癰；例2從事重體力活動(dòng)后出現(xiàn)胸背部疼痛，外院誤診為肌肉拉傷，但無(wú)論癰、肌肉拉傷，隨著病情的進(jìn)展，均不會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能損害。兩例入我院后又均誤診為急性脊髓炎。急性脊髓炎與脊髓硬膜外膿腫臨床癥狀、體征相似，但脊髓硬膜外膿腫起病急，常有局部化膿性感染灶，全身中毒癥狀較明顯，膿腫所在部位有疼痛和叩痛，癱瘓平面迅速上升。而且二者M(jìn)RI表現(xiàn)亦不同，急性脊髓炎急性期MRI檢查可見(jiàn)受累脊髓節(jié)段腫脹、增粗，病變脊髓內(nèi)出現(xiàn)斑點(diǎn)狀或片狀T1低信號(hào)及T2高信號(hào)區(qū)，病變多發(fā)，大小不一，形態(tài)不規(guī)則，可散在、融合或彌散分布；脊髓硬膜外膿腫MRI檢查顯示病變呈肉芽腫性變，早期硬膜外組織充血、水腫，呈稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，可有小膿腫形成，少有分隔，隨著病情進(jìn)展，病灶逐漸縮小，膿腫壁會(huì)逐漸增厚并出現(xiàn)分隔，部分膿腔消失，呈短或等長(zhǎng)T1、T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描膿腫壁（或分隔）或肉芽腫性變均明顯強(qiáng)化，腔內(nèi)無(wú)強(qiáng)化。2.4誤診原因分析①疾病罕見(jiàn)：脊髓硬膜外膿腫患病率僅為（0.2～2.8）/10000，而且早期癥狀不典型。②對(duì)脊髓硬膜外膿腫缺乏認(rèn)識(shí)：臨床醫(yī)生對(duì)脊髓硬膜外膿腫認(rèn)識(shí)不足、警惕性不高，對(duì)于有背痛、發(fā)熱及脊柱觸痛的患者常忽視本病的可能。血源性感染是導(dǎo)致脊髓硬膜外膿腫的最常見(jiàn)途徑，其中以皮膚感染最多見(jiàn)。本文兩例患者均有皮膚破潰感染病史，因接診醫(yī)生對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)，未想到本病可能。③診斷經(jīng)驗(yàn)不足：對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)功能損害患者，并未立即行MRI檢查。2.5防范誤診措施很多脊髓硬膜外膿腫患者早期僅表現(xiàn)為腰背部疼痛，部分患者有發(fā)熱，并不具有特異性。事實(shí)上絕大部分腰背部疼痛患者為良性疾病，例如腰椎間盤(pán)突出癥等，極少數(shù)最終診斷為脊髓硬膜外膿腫。雖然MRI檢查可以確診脊髓硬膜外膿腫，但是對(duì)于很多腰背部疼痛患者來(lái)說(shuō)，價(jià)格昂貴且獲益很小，因此選擇一個(gè)合適的篩查手段，對(duì)于降低誤診率至關(guān)重要。一項(xiàng)單中心研究對(duì)有脊柱疼痛并且存在高危因素的患者進(jìn)行急診MRI篩查，高危因素包括糖尿病史、毒品靜脈注射史、酗酒、其他部位感染、外傷、手術(shù)史、使用免疫抑制劑，發(fā)現(xiàn)有7%的患者診斷為脊髓硬膜外膿腫。另一項(xiàng)單中心研究發(fā)現(xiàn)，以紅細(xì)胞沉降率＞20mm/h及超敏C-反應(yīng)蛋白水平升高作為脊髓硬膜外膿腫的危險(xiǎn)因素，診斷靈敏度分別達(dá)100%和87%。因此我們建議對(duì)脊柱疼痛伴有進(jìn)行性神經(jīng)功能損害的患者，應(yīng)立即行MRI檢查；對(duì)無(wú)進(jìn)行性神經(jīng)功能損害但有一項(xiàng)或多項(xiàng)易感因素的患者，也應(yīng)行MRI檢查；對(duì)于既無(wú)進(jìn)行性神經(jīng)功能損害又無(wú)易感因素的患者，若紅細(xì)胞沉降率及超敏C-反應(yīng)蛋白均升高，則亦應(yīng)行MRI檢查。本文兩例患者初診并未行MRI檢查。對(duì)于出現(xiàn)中重度脊柱局部疼痛的患者，在排除普通感染、脊柱退行性變和腫瘤的可能性后，應(yīng)該考慮脊髓硬膜外膿腫。2.6治療及預(yù)后脊髓硬膜外膿腫的治療方式包括單純抗生素治療和手術(shù)輔助治療，然而對(duì)于抗生素治療適應(yīng)證目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一些學(xué)者比較了單純抗生素治療與手術(shù)聯(lián)合抗生素治療脊髓硬膜外膿腫的效果，提倡根據(jù)危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行分層治療，無(wú)進(jìn)行性神經(jīng)功能損害表現(xiàn)、早期細(xì)菌培養(yǎng)明確感染類(lèi)型者可選擇單純抗生素治