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中國社會工作協(xié)會兒童希望救助基金工作部“嫣然天使基金”求助申請表 PAGEPAGE1——————————————————————————————————中國紅十字基金會“嫣然天使基金”辦公室電話：400810272715601182727傳真址：通訊地址：北京市朝陽區(qū)望京中環(huán)南路甲2號A座2305嫣然天使基金收郵編：100102“嫣然天使基金”求助申請表患者患者照片（唇裂患者提供正面照片，腭裂患者提供口腔內(nèi)部照片）編號：No.：患者姓名： 性別： 出生日期： 年月日通信地址： 省 市（縣） 聯(lián)系人： 電話、手機：患者體重：郵編：電子郵件：申報日期： 年月日 申報須知“嫣然天使基金”資助申請表由中國紅十字基金會“嫣然天使基金”辦公室印制并負責解釋；“嫣然天使基金”資助對象為貧困家庭的唇腭裂患者；患者的所有申報資料由患者或患者的法定監(jiān)護人負責填報，并保證所有資料的真實性和完整性；本申報表的遞交并不表明肯定獲得資助；“嫣然天使基金”辦公室負責所有申報資料的審核和建檔工作；得到嫣然天使基金資助的唇腭裂患者，嫣然天使基金承擔患者的全部醫(yī)療費用。醫(yī)院提供一名患兒家長陪床的床位。對申報資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，評審辦公室將不予資助。獲得資助的患者或患兒監(jiān)護人均有責任和義務(wù)為評審辦公室提供必要的文字、照片、影像等資料，配合評審辦公室的宣傳和采訪活動，并同意使用其照片、影像等資料。我確認已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申報規(guī)定?；颊呋蚧純罕O(jiān)護人簽字：年月日附件

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