醫(yī)療保險(xiǎn)處理管理制度

醫(yī)療保險(xiǎn)處理管理制度第一章總則第一條目的與依據(jù)為了規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療保險(xiǎn)處理管理工作，保障患者合法權(quán)益，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，依據(jù)國(guó)家法律法規(guī)和相關(guān)政策文件的要求，訂立本醫(yī)療保險(xiǎn)處理管理制度。第二條適用范圍本規(guī)章制度適用于醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療保險(xiǎn)處理管理工作，包含醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算、報(bào)銷、核查等相關(guān)工作。第三條規(guī)范原則本醫(yī)療保險(xiǎn)處理管理制度的訂立和執(zhí)行均應(yīng)遵從以下原則：1.合法合規(guī)原則：嚴(yán)格依照國(guó)家法律法規(guī)和政策文件要求進(jìn)行操作，確保醫(yī)療保險(xiǎn)處理工作的合法合規(guī)性。2.公平公正原則：保證患者權(quán)益，公開、公平、公正地進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)處理工作，不偏袒任何一方。3.高效便捷原則：提高工作效率，簡(jiǎn)化流程，使患者享受到更便捷的醫(yī)療保險(xiǎn)處理服務(wù)。4.保密安全原則：嚴(yán)格保守患者的個(gè)人隱私，確保醫(yī)療保險(xiǎn)處理信息的安全性。第二章醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理第四條結(jié)算方式醫(yī)院開展醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算工作時(shí)，依照醫(yī)保部門規(guī)定的方式進(jìn)行，重要包含以下結(jié)算方式：1.線上結(jié)算：通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行電子結(jié)算，患者只需供應(yīng)有效的醫(yī)?？ㄐ畔⒓纯?。2.線下結(jié)算：依據(jù)患者供應(yīng)的醫(yī)?？ㄐ畔?、診斷證明和費(fèi)用清單等料子，由醫(yī)院財(cái)務(wù)人員進(jìn)行人工結(jié)算。第五條結(jié)算流程醫(yī)院前臺(tái)：接待患者辦理掛號(hào)、刷卡就診。醫(yī)生就診：醫(yī)生依據(jù)患者病情進(jìn)行診治，并開具病歷、醫(yī)囑等相關(guān)資料。費(fèi)用記賬：醫(yī)院財(cái)務(wù)人員依據(jù)醫(yī)生開具的相關(guān)資料，進(jìn)行費(fèi)用記賬工作。電子結(jié)算：醫(yī)院通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行電子結(jié)算，將費(fèi)用信息發(fā)送至醫(yī)保部門進(jìn)行審核。結(jié)算結(jié)果：醫(yī)保部門審核通過(guò)后，將費(fèi)用結(jié)算結(jié)果返回至醫(yī)院，并通知患者繳納個(gè)人部分費(fèi)用。第六條結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用：依照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格和相關(guān)政策文件確定。個(gè)人負(fù)擔(dān)：依據(jù)醫(yī)保政策和患者醫(yī)保類型確定個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，患者需依照規(guī)定繳納個(gè)人部分費(fèi)用。第七條結(jié)算異常處理結(jié)算爭(zhēng)議：患者對(duì)醫(yī)院結(jié)算結(jié)果有異議的，可供應(yīng)相關(guān)證據(jù)料子并向醫(yī)院申請(qǐng)復(fù)核。結(jié)算錯(cuò)誤：醫(yī)院發(fā)現(xiàn)結(jié)算結(jié)果有錯(cuò)誤的，應(yīng)及時(shí)矯正，并向患者作出解釋和賠償。第八條結(jié)算信息保管醫(yī)院應(yīng)依照相關(guān)規(guī)定保管醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算相關(guān)信息，保存期限為3年以上。第三章醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷管理第九條報(bào)銷申請(qǐng)報(bào)銷資格：患者應(yīng)為合法的醫(yī)保參保人員。報(bào)銷料子：患者在辦理報(bào)銷時(shí)應(yīng)供應(yīng)醫(yī)?？?、病歷、費(fèi)用清單等相關(guān)料子。第十條報(bào)銷流程報(bào)銷申請(qǐng)：患者攜帶必需的報(bào)銷料子前往醫(yī)院報(bào)銷窗口申請(qǐng)報(bào)銷。申報(bào)審核：醫(yī)院財(cái)務(wù)人員依據(jù)患者供應(yīng)的報(bào)銷料子進(jìn)行核對(duì)和審核。報(bào)銷支出：醫(yī)院通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)向醫(yī)保部門報(bào)銷申請(qǐng)，在審核通過(guò)后，將報(bào)銷款項(xiàng)支出給患者。第十一條報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例：依據(jù)醫(yī)保政策和患者醫(yī)保類型確定醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例。報(bào)銷封頂線：對(duì)于特殊項(xiàng)目或高額費(fèi)用，醫(yī)保部門規(guī)定了報(bào)銷封頂線，超出封頂線的部分由患者自行承當(dāng)。第十二條報(bào)銷異常處理報(bào)銷爭(zhēng)議：患者對(duì)報(bào)銷結(jié)果有異議的，可向醫(yī)院申請(qǐng)復(fù)核，并供應(yīng)相關(guān)證據(jù)料子。報(bào)銷違規(guī)：對(duì)于有違反醫(yī)保政策的報(bào)銷行為，醫(yī)院有權(quán)拒絕報(bào)銷，并保存追究相關(guān)責(zé)任的權(quán)利。第四章醫(yī)療保險(xiǎn)核查管理第十三條核查對(duì)象醫(yī)院有權(quán)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算和報(bào)銷信息進(jìn)行核查，核查對(duì)象包含但不限于以下情況：1.疑似騙保行為；2.高額費(fèi)用報(bào)銷；3.重復(fù)報(bào)銷。第十四條核查流程核查準(zhǔn)備：醫(yī)院核查部門依據(jù)核查任務(wù)和目標(biāo)訂立核查計(jì)劃，并準(zhǔn)備相應(yīng)的核查工具和料子。核查實(shí)施：核查人員依據(jù)核查計(jì)劃對(duì)相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算和報(bào)銷信息進(jìn)行核查和比對(duì)。核查結(jié)果：核查人員將核查結(jié)果記錄并進(jìn)行分析，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分類整理，并及時(shí)報(bào)告給醫(yī)院相關(guān)部門。第十五條核查處理核查事實(shí)清楚，確有違規(guī)行為的，醫(yī)院應(yīng)依照相關(guān)規(guī)定追究責(zé)任，包含但不限于停止報(bào)銷、收回報(bào)銷款項(xiàng)、予以相應(yīng)的紀(jì)律處分等。核查發(fā)現(xiàn)異常，但尚無(wú)法確定違規(guī)行為的，醫(yī)院可以要求患者供應(yīng)相關(guān)證明料子或搭配進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)查。第十六條核查保密醫(yī)院核查工作涉及患者個(gè)人信息和醫(yī)療保險(xiǎn)信息，核查人員應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露給不相關(guān)的人員和機(jī)構(gòu)。第五章附則第十七條對(duì)違反規(guī)章制度的處理任何醫(yī)院工作人員違反本規(guī)章制度的規(guī)定，造成損失的，應(yīng)承當(dāng)相應(yīng)的責(zé)任，包含但不限于紀(jì)律