肝門脈高壓學(xué)習(xí)材料

PAGEPAGE143第一章門靜脈高壓癥的病因與發(fā)病機(jī)制第一節(jié)門靜脈高壓癥發(fā)生機(jī)制研究進(jìn)展消化內(nèi)科吳金明門靜脈高壓癥（portalhypertesion;PHT）是臨床常見的綜合病征。正常門靜脈壓力一般為5-10mmHg，如果禁食平臥時(shí)門靜脈壓力大于11mmHg或肝靜脈壓力梯度超過5mmHg即可認(rèn)為存在門靜脈高壓。如果脾內(nèi)壓大于15mmHg，亦可確定存在門靜脈高壓。長期以來，關(guān)于PHT的發(fā)生機(jī)制，由于研究年代不同，先后提出兩種不同學(xué)說，即“后向血流”學(xué)說和“前向血流”學(xué)說。本文對以上發(fā)生機(jī)制作一綜述。一、“后向血流”學(xué)說——門靜脈阻力增加。1945年Whipple首先提出“后向血流”學(xué)說認(rèn)為：門靜脈壓力（Ppv）的主要決定因素是門脈血管阻力（Rpv），門脈高壓的形成是由于Rpv增加的結(jié)果，導(dǎo)致門脈系統(tǒng)被動(dòng)充血。門脈血流所受到血管高阻力可發(fā)生在肝前（門靜脈主干及其屬支）、肝后（肝靜脈及下腔靜脈），但最主要和常見的是發(fā)生在肝內(nèi)。各種急慢性肝病時(shí)，無論其病因和發(fā)病機(jī)制如何，不管其組織結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生什么變化，共同的基本病理特征之一是肝臟血液循環(huán)障礙，且其嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間往往決定病情的發(fā)生和發(fā)展。（一）肝內(nèi)血液循環(huán)障礙1．肝內(nèi)血管間隙縮?。簭募毙愿窝椎礁斡不S著病情發(fā)展，肝靜脈壓力梯度（HVPG）逐漸上升，在組織學(xué)可以檢出肝硬化之前，門脈高壓就已經(jīng)存在。研究證實(shí)，急性肝炎時(shí)，的高低與肝竇塌陷面積和膠原纖維密度呈顯著正相關(guān)；慢性活動(dòng)性肝炎和肝硬化時(shí)，HVPG升高與肝細(xì)胞體積增大呈顯著正相關(guān)；Orrago等發(fā)現(xiàn)酒精性肝硬化患者的肝內(nèi)壓與Disse間隙膠原含量呈極顯著相關(guān)。上述研究表明，Disse間隙膠原化和肝細(xì)胞體積增大，是造成肝內(nèi)血管間隙縮小的主要原因。2．肝竇毛細(xì)血管化：正常情況下，肝竇內(nèi)皮是一種無基底膜的多孔結(jié)構(gòu)，肝竇與肝細(xì)胞之間僅僅相隔一個(gè)無結(jié)構(gòu)的Disse間隙。因而，肝竇血管阻力極低，物質(zhì)交換十分方便。各種肝損害時(shí)，由于轉(zhuǎn)化生長因子（TGF1）等膠原刺激因子的作用，Disse間隙中的貯脂細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維母細(xì)胞，后者分泌大量膠原蛋白沉積于此，致Disse間隙膠原化；同時(shí)，膠原亦沉積于血管內(nèi)皮，形成基底膜，封閉內(nèi)皮小孔，使內(nèi)皮去窗孔化，從而使肝竇毛細(xì)血管化。兩者一方面顯著增加肝內(nèi)血管阻力，導(dǎo)致門脈高壓，另一方面在肝竇和肝細(xì)胞之間形成彌散濾過屏障，妨礙物質(zhì)交換。3．肝內(nèi)血液分流：血管鑄型研究見肝硬化時(shí)肝內(nèi)血管形態(tài)廣泛畸變。此時(shí)，再生結(jié)節(jié)內(nèi)的血液供應(yīng)主要來自內(nèi)靜脈，而不是肝動(dòng)脈。在纖維間隔和再生結(jié)節(jié)內(nèi)，各種血管可出現(xiàn)多種吻合，其中主要是肝動(dòng)脈-門靜脈和門靜脈-肝靜脈分流。肝內(nèi)血液分流可對門靜脈高壓產(chǎn)生兩方面的影響：吻合支本身即可增加肝內(nèi)血管阻力，更重要的是減少灌注肝細(xì)胞的血流量，加重肝細(xì)胞的損害而升高Rpv。4．肝內(nèi)流出道梗阻：在早期研究中，一般認(rèn)為Rpv的增加是肝后性的，是由于再生結(jié)節(jié)壓迫肝靜脈小支所致。現(xiàn)在認(rèn)為，血流阻力增加的主要部位是肝竇。研究表明：小結(jié)節(jié)肝硬化時(shí)Ppv和肝靜脈鍥壓(WHVP)相等,梗阻部位在肝竇。而在大結(jié)節(jié)性肝硬化，往往Ppv大于WHVP，提示有竇后因素參與Rpv的升高。在膽管結(jié)扎肝硬化犬的肝血管鑄型研究中發(fā)現(xiàn)，動(dòng)物肝臟不僅門靜脈有大量迂曲擴(kuò)張及分流形成，而且肝靜脈也可見到類似變化。也有研究證實(shí)，心源性肝硬化全部有肝內(nèi)血栓形成，其他類型肝硬化也存在肝靜脈廣泛血栓形成。由此可見，肝硬化時(shí)由于炎癥、再生結(jié)節(jié)和纖維化等所致血管床畸形及受壓，產(chǎn)生門靜脈和肝靜脈分支血栓性阻塞和引起肝內(nèi)流出道梗阻，對升高門靜脈阻力亦起了重要作用。５．肝內(nèi)血管收縮：（１）循環(huán)及肝內(nèi)縮血管物質(zhì)水平升高：肝硬化動(dòng)物及患者循環(huán)血中縮血管物質(zhì)水平顯著升高均可引起肝內(nèi)血管收縮。具有強(qiáng)烈縮血管活性的則在肝靜脈內(nèi)水平顯著升高，且與肝靜脈壓力梯度呈顯著正相關(guān)；肝硬化時(shí)肝外組織（肺、腎、主動(dòng)脈）ET-1水平和ET-1mRNA表達(dá)與對照組相似，肝細(xì)胞內(nèi)ET-1水平和ET-1mRNA表達(dá)卻顯著提高，尤其是肝內(nèi)貯脂細(xì)胞和肝竇內(nèi)皮細(xì)胞上常有ET-1mRNA的過度表達(dá)。ET-1的主要結(jié)合部位位于貯脂細(xì)胞、肝竇內(nèi)皮細(xì)胞、門靜脈和中央靜脈的內(nèi)皮細(xì)胞。由此可見，肝內(nèi)高水平的ET-1可以引起肌成纖維細(xì)胞、肝竇、門靜脈及中央靜脈的收縮，造成肝內(nèi)血液循環(huán)障礙。（２）肌成纖維細(xì)胞增生：肌成纖維細(xì)胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)介于平滑肌和成纖維細(xì)胞之間，由活化的貯脂細(xì)胞轉(zhuǎn)化而來，具有平滑肌細(xì)胞的特性。急慢性肝損害時(shí)，被激活的單核巨噬細(xì)胞等合成及分泌大量TGF1,后者激活貯脂細(xì)胞，使之轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞，并自分泌大量TGF1,使其周而復(fù)始地活化及增殖。因而，在肝硬化時(shí)，可見肌成纖維細(xì)胞在Disse間隙（肝竇周圍）、門管區(qū)及綜末肝靜脈（THV）周圍大量增殖。研究表明，活化的貯脂細(xì)胞是ET-1合成的主要部位，ET-1又對貯脂細(xì)胞發(fā)揮多種作用，如致有絲分裂、激活絲裂原、激活蛋白激酶，迅速增加與可逆性細(xì)胞收縮耦聯(lián)的細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平等。由此可見，活化的貯脂細(xì)胞以自分泌和旁分泌形式作用于肌成纖維細(xì)胞，使之增殖、收縮，壓迫肝竇、門靜脈及中央靜脈，增加肝內(nèi)血管阻力，加重肝內(nèi)血液循環(huán)障礙。與此同時(shí)，ET-1還促進(jìn)Kupffer細(xì)胞合成及釋放血小板活化因子，后者可活化多形核白細(xì)胞，使之與血管內(nèi)皮黏附，并誘導(dǎo)血小板凝集、增加TXA2的釋放，增加血液凝固性，形成微血栓，加重肝臟微循環(huán)障礙。上述血循環(huán)與肝內(nèi)腎上腺素能協(xié)同劑和ET-1效能升高、活化貯脂細(xì)胞轉(zhuǎn)化而來的肌成纖維細(xì)胞增殖等，是肝內(nèi)血管阻力增加的非器質(zhì)性因素，亦即是功能性因素，能被相應(yīng)的藥物所逆轉(zhuǎn)，為臨床應(yīng)用藥物治療門脈高壓，提供了病理生理基礎(chǔ)。（二）門－體側(cè)支循環(huán)開放門－體側(cè)支循環(huán)開放是門脈壓力梯度升高及其血流量增加的一種代償機(jī)制。用放射微球法測定部分門脈結(jié)扎大鼠PHT模型發(fā)現(xiàn)，門－體側(cè)支分流量高達(dá)９０％。如此大量的分流，理應(yīng)使門脈壓力梯度降低，但實(shí)際并非如此，誠如Ohnishi等對肝硬化自發(fā)性門體分流與門脈壓力的相關(guān)關(guān)系研究表明，門體分流不僅未能緩解門脈壓力，而且可增加門脈血管（包括側(cè)支分流血管）阻力，促使門脈壓力升高。原因是這些血管有如此豐富的平滑肌，門脈血液中縮血管物質(zhì)如去甲腎上腺素、５－羥色胺和組織胺等，通過平滑肌細(xì)胞腎上腺素能受體或５－羥色胺S2受體介導(dǎo)，引起門靜脈和側(cè)支分流血管阻力增加。門體側(cè)支循環(huán)開放最具臨床意義的是食管胃底曲張靜脈破裂出血，另一重要病理生理意義是代謝物質(zhì)逃避肝臟首次通過作用（FPE），致許多高攝取物泛溢至全身，引起各種代謝失常及血流動(dòng)力學(xué)改變。（三）門脈系統(tǒng)血管動(dòng)脈化資料報(bào)道，門脈高壓的門靜脈管壁增厚，尤以肌層和外膜為著，呈現(xiàn)動(dòng)脈化。新近，有學(xué)者證實(shí)，部分結(jié)扎門靜脈增加門靜脈穿壁壓之后７天，即可見管壁和細(xì)胞的橫斷面積增加，結(jié)構(gòu)蛋白（中間絲）增多，平滑肌數(shù)目及其收縮力增加兩倍。有人還觀察到肥厚的門靜脈平滑肌對去甲腎上腺素等的收縮反應(yīng)加強(qiáng)。因此門靜脈的動(dòng)脈化可能通過順應(yīng)性下降和收縮力加強(qiáng)而增加Ppv。（四）肝外門脈系統(tǒng)血栓形成肝硬化時(shí)肝外門脈系統(tǒng)無原發(fā)性疾病，但可繼發(fā)門脈血栓形成。在肝硬化患者中，門脈血栓發(fā)生率為0.6%，而在門脈血栓形成患者中，約1/4患者有肝硬化。肝硬化并發(fā)門脈血栓形成機(jī)制與門脈血流狀態(tài)的改變有關(guān)。肝硬化時(shí)，由于竇性及竇后性梗阻，致使門脈系統(tǒng)兩端的壓力差縮小，門脈血流緩慢或淤滯，成為門脈血栓形成的重要條件。最近研究發(fā)現(xiàn)，組織因子途徑抑制物（tissuefactorpathwayinhibitor;TFPI）是一種與脂蛋白相關(guān)的凝血抑制物，為天然的抗凝物質(zhì)，能抑制血漿因子與內(nèi)皮下組織因子形成復(fù)合物，阻斷纖維蛋白多聚體形成。Oksuzogulu等研究證實(shí)，失代償期肝硬化者血清TFPI含量降低，與門脈血栓形成有關(guān)。二、“前向血流”學(xué)說——門脈血流量增加與高動(dòng)力循環(huán)1983年Wittle等提出“前向血流”學(xué)說，該學(xué)說認(rèn)為PHT的始動(dòng)因子是Rpv增加，隨后門靜脈側(cè)支循環(huán)形成，Ppv下降，門脈高壓暫時(shí)得以減輕，但接著腸系膜血管高動(dòng)力循環(huán)及內(nèi)臟主動(dòng)充血,導(dǎo)致門靜脈血流量(Qpv)增加，決定了PHT的持續(xù)存在。外周動(dòng)脈擴(kuò)張是高動(dòng)力循環(huán)出現(xiàn)的主要原因，血漿容量增加亦為高動(dòng)力循環(huán)產(chǎn)生的必備條件。由門脈結(jié)扎大鼠研究發(fā)現(xiàn)，在門脈高壓形成的24小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)外周血管擴(kuò)張，此時(shí)并無高動(dòng)力循環(huán)表現(xiàn)，第2天開始出現(xiàn)血漿容量增加，第4天達(dá)高峰，心臟指數(shù)（CI）及局部臟器血流量增加，與血漿容量擴(kuò)張相平行，直至CI顯著增高，出現(xiàn)高動(dòng)力循環(huán)。經(jīng)近幾年各方研究資料證實(shí)，產(chǎn)生肝硬化外周動(dòng)脈擴(kuò)張、形成全身高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)并維持門脈高壓持續(xù)存在的病理生理機(jī)制有：體循環(huán)擴(kuò)血管物質(zhì)增加在外周動(dòng)脈擴(kuò)張產(chǎn)生機(jī)制中，以各種內(nèi)皮依賴性和不依賴性的內(nèi)源性擴(kuò)血管物質(zhì)增加被認(rèn)為是最主要的因素。擴(kuò)血管物質(zhì)濃度增加是由于產(chǎn)生過多、肝功能損害代謝減少或門體分流所致。擴(kuò)血管物質(zhì)增加使外周及內(nèi)臟三級小動(dòng)脈舒張，阻力降低，動(dòng)靜脈分流，有效動(dòng)脈血容量不足，激活神經(jīng)液遞加壓系統(tǒng)與水鈉潴留，血漿容量代償性擴(kuò)張，回心血量及心輸出量增加，內(nèi)臟主動(dòng)充血，由此引起高動(dòng)力性體循環(huán)和高動(dòng)力性內(nèi)臟循環(huán)。常見和重要的擴(kuò)血管物質(zhì)有一氧化氮、胰高糖素、前列環(huán)素、降鈣素基因相關(guān)肽、氨基丁酸、血管活性腸肽、膽汁酸、血小板活化因子、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6及內(nèi)毒素等。外周血管對縮血管物質(zhì)敏感性降低肝硬化門脈高壓時(shí)由于神經(jīng)液遞加壓系統(tǒng)的激活，使血中縮血管物質(zhì)水平升高，但仍表現(xiàn)為外周血管擴(kuò)張，說明血管存在著對收縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性下降，此亦為外周動(dòng)脈擴(kuò)張的重要原因，上述變化被整體及離體研究所證實(shí)。由四氯化碳及膽管結(jié)扎致鼠及狗肝硬化模型中，動(dòng)脈對血管緊張素、去甲腎上腺素、5-羥色胺、苯腎上腺素、ET等反應(yīng)性均下降。對于肝硬化門脈高壓發(fā)生血管低反應(yīng)性的原因，曾有人提出血管收縮劑作用的受體下調(diào)為主要因素，但研究發(fā)現(xiàn)受體的數(shù)目及親和力均無異常。Moreau和Lebrec提出，肝硬化低敏感性與Ca2+于低反應(yīng)狀態(tài)有關(guān)，認(rèn)為受體后異常為重要原因。使用L--型Ca2+開放劑增加血管Ca2+，可使肝硬化對血管收縮劑反應(yīng)恢復(fù)正常。說明血管對一些縮血管物質(zhì)的低反應(yīng)性可能與這些物質(zhì)引起Ca2+增加受限有關(guān)。由于血管收縮劑作用的受體均是蛋白相關(guān)受體，而受體功能又無異常，所以肝硬化縮血管物質(zhì)導(dǎo)致的Ca2+受限是G蛋白依賴性傳導(dǎo)通路受損所致，而后者與血管擴(kuò)張物質(zhì)NO、胰高糖素、PGI2及CGRP等產(chǎn)生增加有關(guān)。肝細(xì)胞功能減退與門體分流有幾項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞功能下降與高動(dòng)力循環(huán)有關(guān)。有研究顯示，Child-PughA級肝硬化患者，其心輸出量顯著低于級及級，相反級的顯著高于級及級者。此外Child-Pugh計(jì)分與心輸出量呈顯著正相關(guān)，與SVR呈負(fù)相關(guān)。還發(fā)現(xiàn)有腹水者的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)較無腹水者更明顯。認(rèn)為肝功能變化與高動(dòng)力循環(huán)之間存在著密切的關(guān)系。其它研究還發(fā)現(xiàn)高動(dòng)力循環(huán)與吲哚氰綠（ICG）試驗(yàn)測定的功能性肝細(xì)胞數(shù)目有關(guān)。肝功能減退引起高動(dòng)力循環(huán)的原因?yàn)?，隨肝功能惡化，擴(kuò)血管物質(zhì)代謝下降，內(nèi)毒素血癥更明顯，刺激產(chǎn)生的NO、TNF、IL-6等越來越多，引起愈發(fā)明顯的外周動(dòng)脈擴(kuò)展。肝移植術(shù)為研究肝功能與高動(dòng)力循環(huán)之間的關(guān)系提供了良好的研究對象，因?yàn)槭中g(shù)后肝功能恢復(fù)正常。但幾項(xiàng)研究結(jié)果迥異。Henderson等研究結(jié)果為，23個(gè)原位肝移植術(shù)1~2年后，盡管肝功能良好，但高心輸出量狀態(tài)仍然存在。Hadengue等發(fā)現(xiàn)17例肝移植術(shù)后15~500天，CI呈持續(xù)增加狀態(tài)。但亦有發(fā)現(xiàn)術(shù)后CI下降、SVR增加即高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)得以改善的報(bào)道。有研究發(fā)現(xiàn)門體分流術(shù)后心輸出量進(jìn)一步增加，SVR更加下降，這是由于門體分流可使一些擴(kuò)血管物質(zhì)經(jīng)分流繞過肝臟，未經(jīng)代謝即入體循環(huán)，在血中濃度增加，引起高動(dòng)力循環(huán)。但晚近的研究顯示，膽管結(jié)扎致肝硬化大鼠行門體分流手術(shù)（端側(cè)及側(cè)側(cè)吻合）未能加重高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)。這些結(jié)果不同的原因尚不清楚。現(xiàn)認(rèn)為高動(dòng)力循環(huán)是由許多原因造成的。實(shí)質(zhì)性肝病引起的肝細(xì)胞功能減退，門體、門肺分流等均可引起血管活性物質(zhì)的增加，導(dǎo)致內(nèi)臟及全身血液循環(huán)紊亂。所以，實(shí)質(zhì)性肝病、單純的門體分流均可導(dǎo)致高動(dòng)力循環(huán)出現(xiàn)，肝移植后高動(dòng)力循環(huán)仍持續(xù)存在的原因可能是術(shù)后仍存在門體側(cè)支循環(huán)的緣故。高血容量前已述及，肝硬化失代償期以體循環(huán)擴(kuò)血管物質(zhì)增加為其首，動(dòng)脈有效血容量充盈不足與鈉、水潴留繼其后，最終血容量擴(kuò)張及高動(dòng)力循環(huán)形成。研究表明，高血容量與門脈高壓相關(guān)，從門脈通過食管胃靜脈分流入體循環(huán)雪流量增加，是靜脈曲張形成和不斷擴(kuò)展的重要因素；低鈉飲食或攝入利尿劑（螺內(nèi)酯）可減輕或逆轉(zhuǎn)高血容量，使門脈壓力下降。通道開放正常生理狀態(tài)下，細(xì)胞內(nèi)K+濃度明顯高于細(xì)胞外，這種濃度差異利于K+外流，但只有位于細(xì)胞膜上的K+通道開放時(shí)才能發(fā)生。K+通道包括三種，即ATP敏感性K+通道（K+-ATP）、延遲性整流器K+通道、Ca2+性K+通道。K+通道開放可使血管平滑肌處于舒張狀態(tài)，這是因?yàn)镵+通道開放后，K+外流增加引起細(xì)胞膜超極化，導(dǎo)致L-型Ca2+關(guān)閉,使血管平滑肌細(xì)胞Ca2+下降，血管擴(kuò)張。有研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化時(shí)通道的開放與外周動(dòng)脈擴(kuò)張有關(guān)。給肝硬化大鼠輸注K-ATP通道阻滯劑格列本脲（Glibenclamide，優(yōu)降糖），較小劑量即可明顯增加血壓及SVR，并降低CI及門脈血流量與門脈壓力。K+通道開放激動(dòng)劑Apikalim所致的肝硬化低血壓反應(yīng)較正常更不明顯。先輸入格列本脲，Apikalim引起肝硬化低血壓反應(yīng)與正常比較變化較小。而輸入PGI2合成阻滯劑吲哚美辛，再輸注格列本脲，則不能導(dǎo)致外周血管張力變化。提示在肝硬化基礎(chǔ)狀態(tài)下，由于K+-ATP通道處于開放狀態(tài)，引起了外周動(dòng)脈擴(kuò)張，PGI2在肝硬化K+-ATP通道的開放中起一定作用。三、結(jié)語與展望在肝硬化高血壓形成機(jī)制中，以全肝彌漫性病理損害持續(xù)存在，導(dǎo)致肝臟微血管功能單位破壞為起始，產(chǎn)生肝內(nèi)血液循環(huán)障礙和門脈系阻性充血（后向血流）；待至肝內(nèi)外門體分流建立，通過擴(kuò)血管物質(zhì)增多的介導(dǎo)和外周與內(nèi)臟血管對內(nèi)源性縮血管物質(zhì)的低敏感性，始有內(nèi)臟主動(dòng)充血和高動(dòng)力性循環(huán)（前向血流），此時(shí)不單門靜脈阻力增加，門脈血流量亦增加。前者是門脈高壓的啟動(dòng)基礎(chǔ)，后者是門脈高壓的結(jié)果，也是門脈高壓持續(xù)存在的原因，兩者在整個(gè)門脈高壓形成過程中共同發(fā)揮作用。正常情況下，人體通過一系列調(diào)節(jié)機(jī)制使門脈阻力與門脈血流量保持一定乘積，以維持肝臟的有效灌注壓，肝硬化由于肝內(nèi)嚴(yán)重血液循環(huán)障礙、門體分流、肝細(xì)胞功能減退和集體各種調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂，在門脈阻力增加時(shí)，門脈血流量無減少，門脈血流量增加時(shí)，門脈阻力亦無降低，后向血流可謂殊途同歸，結(jié)果門脈壓力持續(xù)升高，最終導(dǎo)致門脈高壓相關(guān)性疾病和許多并發(fā)癥相繼出現(xiàn)。門脈血流的血管高阻力以竇性和竇后性梗阻為主，屬不可逆性的病理改變，但椰油叫感神經(jīng)張力和ET-1等功能性因素參與；內(nèi)臟主動(dòng)充血的高動(dòng)力內(nèi)臟循環(huán)，則主要有神經(jīng)液遞，旁分泌物質(zhì)和炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子等介導(dǎo)。這種高阻力、高動(dòng)力加上高血容量的“三高”病理生理改變，經(jīng)實(shí)驗(yàn)和臨床研究均可被藥物逆轉(zhuǎn)或減輕。1995年意大利召開第二屆門脈高壓國際會(huì)議紀(jì)要指出：藥物治療門脈高壓作為一個(gè)重要治療手段的局面，已得到人們的認(rèn)可。1997年著名肝臟病學(xué)家S.Sherlock教授在第二屆國際肝病學(xué)術(shù)會(huì)議報(bào)告亦指出，門脈高壓的藥物治療取得進(jìn)展，特別是Lebree發(fā)現(xiàn)普萘洛爾可降低門脈壓力，堪稱門脈高壓治療史上的里程碑。可以預(yù)計(jì)，在21世紀(jì)初葉，在世界范圍內(nèi)將會(huì)悄然興起一個(gè)包括研究急、慢性肝病病因治療、抗肝纖維化，門脈高壓的藥物治療，以及與內(nèi)凈或介入聯(lián)合治療、非手術(shù)療法與外科手術(shù)程序治療的多學(xué)科、深層次研究場面。第二節(jié)門靜脈高壓癥的病因與分類肝膽外科施紅旗對門靜脈高壓的描述可追溯到17世紀(jì)，1883年意大利病理學(xué)家Banti提出PH原發(fā)于脾臟，此后，有人將這類原因不明的脾腫大使脾血流量增多所致的PH命名為Banti綜合征（Banti’ssyndrom）。1902年Gilbert和Carnot首先使用PH這一名詞，沿用至今已一個(gè)世紀(jì)。自20世紀(jì)60年代以來，對PH的研究取得了很大進(jìn)步，但PH所致的消化道出血、腹水和肝性腦病等仍然是晚期肝病的主要死因。正常門靜脈壓力為1.18kPa~1.96kPa（12~20cmH2O）,平均值為1.76kPa（18cmH2O），門靜脈高壓時(shí)，壓力大都增至2.9~4.9kPa（30~50cmH2O）,當(dāng)門靜脈壓或肝靜脈嵌塞壓(WHVP)超過下腔靜脈壓0.67kPa;肝靜脈壓力梯度(HVPG)>0.67kPa提示門靜脈高壓?！静∫蚝头诸悺縋H病因很多，主要為各種原因引起的肝硬變，占80~90%。在我國、東南亞、南非等以肝炎后肝硬變?yōu)橹鳎鞣絿乙跃凭愿斡沧優(yōu)橹?。酒精性肝病合并乙肝病毒感染時(shí)更易致肝硬變。Bass＆Sombry病因分類Ⅰ原發(fā)性血流量增多動(dòng)脈-門靜脈瘺（肝內(nèi)、脾內(nèi)、內(nèi)臟），脾毛細(xì)血管瘤。Ⅱ原發(fā)性血流阻力增加A肝前性：門靜脈血栓形成或海綿樣變，脾靜脈血栓形成。B肝內(nèi)性（1）竇前性：血吸蟲病※，結(jié)節(jié)病，骨髓增生性疾病，骨髓纖維化※，先天性肝纖維化，特發(fā)性PH，砷、硫唑嘌呤、氯乙烯等肝損害，早期原發(fā)性膽汁性肝硬變※，早期原發(fā)性肝硬變性膽管炎※。（2）竇性/混合性：慢性肝炎后肝硬變，酒精性肝硬變/肝炎，氨甲喋呤、vitA中毒，不完全間隔性纖維化，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)再生性增生。（3）竇后性：靜脈阻塞性疾病，肝靜脈栓塞（Budd-Chiari綜合征）。C肝后性：下腔靜脈閉塞性疾病，縮窄性心包炎，三尖瓣功能不全，嚴(yán)重心衰。（※通常早期為竇前性，進(jìn)一步發(fā)展成為竇性/混合性）兒童PH的少見原因：（1）靜脈海綿樣變：①門靜脈血栓：最常見，占54%。與新生兒敗血癥、臍炎、臍靜脈插管換血、腹腔感染及各種原因引起的血液粘稠度增高和高凝狀態(tài)有關(guān)，也與其他可引起門靜脈栓塞的疾病如癌栓、腫瘤壓迫及門靜脈手術(shù)有關(guān)。②門靜脈先天異常。③門靜脈血管瘤。（2）門脈性肝硬變。（3）先天性膽道閉鎖致膽汁性肝硬變、門靜脈高壓，可能與病毒感染有關(guān)。（4）遺傳代謝性疾?。合忍煨愿卫w維化、Corali’s病、Byler病；糖代謝異常：糖元累積病、半乳糖血癥、果糖不耐受等；脂代謝異常：主要是Gauncher病和Nimann-Pick病累及肝臟；蛋白質(zhì)、氨基酸代謝異常：α1-抗胰蛋白酶缺乏、遺傳性烙氨酸血癥等；金屬代謝病：Wilson病、血色素病等。成人PH的少見原因：（1）左側(cè)PH（亦稱局限性或區(qū)域性PH）：門靜脈按功能分為脾胃區(qū)和腸系膜區(qū)，各種原因引起的單純性脾靜脈阻塞致門靜脈脾胃區(qū)壓力升高。病因以胰腺疾病為主，胰腺炎占65%，胰腺腫瘤占18%。其他原因有肝硬變、何杰金病、脾門結(jié)核、臍靜脈插管、某些腹膜后疾病和某些手術(shù)后（如胃切除、門體分流術(shù)）、骨髓增生性疾病、胃潰瘍、脾動(dòng)脈瘤等。（2）Budd-Chiari綜合征：是肝靜脈、下腔靜脈肝段血栓形成、纖維膜性狹窄、閉塞引起的肝靜脈流出道阻塞。分為急性、亞急性和慢性三型。我國以妊娠、感染和下腔靜脈蹼膜性梗阻多見；西方以骨髓增生性疾病、高凝狀態(tài)、口服避孕藥及腫瘤多見。（3）特發(fā)性門靜脈高壓癥（Idiopathicportalhypertension,IPH）：日本稱之IPH；印度稱為非肝硬變性門靜脈纖維化（Noncirhoticportalfibrosis,NCPF）；美國稱為肝門靜脈硬化癥（Hepato-Portalsclerosis,HPS）；英國稱為非硬化性PH（Non-Cirrhoticportalsclerosis,NCPH）；現(xiàn)仍有人主張沿用Banti’s綜合征這一名詞。病因不明，有認(rèn)為與某些化學(xué)物質(zhì)如砷、銅有關(guān)，也有認(rèn)為與感染有關(guān)，感染后抗原（細(xì)菌或化學(xué)物質(zhì)）入門靜脈引起免疫復(fù)合物反應(yīng)，導(dǎo)致門靜脈一過性血栓形成，繼而發(fā)生門靜脈纖維化、狹窄或閉塞，使門靜脈血流受阻，形成PH。PH的罕見病因：多房棘球絳蟲、腹腔淋巴結(jié)結(jié)核累及肝門淋巴結(jié)引起肝靜脈阻塞，形成PH；脾血管肉瘤，肝內(nèi)、脾內(nèi)動(dòng)靜脈瘺，引起PH；腎移植術(shù)后長期使用免疫抑制劑如硫唑嘌呤等引起IPH?！景l(fā)病機(jī)制】據(jù)Ohm定律，△P=Q×R即門靜脈壓力=流入血流量×流出阻力。血流流出阻力增加多為始動(dòng)因素，流入血流量增加對維護(hù)門靜脈高壓起重要作用。高阻力學(xué)說——后向性血流（“逆流”）學(xué)說（backwardflowtheory）：1928年McIndoe提出肝內(nèi)纖維結(jié)締組織增生，壓迫肝內(nèi)小靜脈及肝竇，致使門靜脈血流受阻，引起PH。門靜脈血管阻力增加主要部位在肝的微循環(huán)（肝竇），同時(shí)側(cè)支循環(huán)阻力對門靜脈總阻力及壓力增加亦有很大影響。Imanaga根據(jù)肝臟血液動(dòng)力學(xué)的變化特點(diǎn)，將PH分成肝前、肝內(nèi)竇前和竇后、肝后梗阻四種類型。Whipple等根據(jù)門靜脈梗阻部位將PH分為肝內(nèi)型和肝外型，并對PH的單純機(jī)械梗阻所致“被動(dòng)充血”（Congestion）的理論進(jìn)一步加以說明，形成了PH的后向性機(jī)制（Backwardmechanism）。該學(xué)說是門體分流術(shù)的理論基礎(chǔ)。臨床上多數(shù)PH均伴有各種不同類型的肝硬變；實(shí)驗(yàn)結(jié)果也證明，單純應(yīng)用擴(kuò)血管藥物所致的門靜脈壓力升高不能持久，但在部分縮窄門靜脈主干后，再輔以擴(kuò)血管藥物則能較持久地維持門靜脈高壓狀態(tài)。說明肝臟結(jié)構(gòu)紊亂所致的梗阻因素是造成PH的重要因素。高動(dòng)力學(xué)說——前向性血流（“正流”）學(xué)說（forwardflowtheory）：50年代后對肝臟結(jié)構(gòu)紊亂說產(chǎn)生了懷疑。黃萃庭等發(fā)現(xiàn)肝硬變病變程度和脾臟大小與門靜脈壓力并無明顯關(guān)系；特發(fā)性PH并無肝硬變、血吸蟲肝病以及肝外門靜脈或肝靜脈血栓形成，也無先天性肝纖維化等病理形態(tài)改變。慎哲夫提出肝、脾炎癥繼發(fā)脾充血導(dǎo)致脾內(nèi)動(dòng)靜脈溝通，從而增加了門靜脈系統(tǒng)的血流量，使門靜脈壓力增高。PH病人除了有脾動(dòng)脈增粗、阻力下降、血流量增加、脾靜脈血氧飽和度增高等內(nèi)臟高血液動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)外，不少病人還有全身性高排低阻的血液動(dòng)力學(xué)改變。Longmire在肝硬變病人的肝動(dòng)脈內(nèi)注射放射性碘標(biāo)記的血漿蛋白后可立刻在門靜脈內(nèi)測到。Carter發(fā)現(xiàn)肝硬變時(shí)門靜脈和肝靜脈的血管稱重分別減少25%和51%，而肝動(dòng)脈卻比正常人增加15%。這些事實(shí)均證明肝硬變時(shí)肝內(nèi)存在動(dòng)靜脈短路及肝動(dòng)脈血流量增加。近年來采用Dopple測量肝硬變病人的門靜脈和脾靜脈血流量均高于正常人。譚毓銓用Dopple觀測了40例正常人和66例肝硬變PH病人的門靜脈系統(tǒng)的血液動(dòng)力學(xué)變化和心臟功能改變，結(jié)果表明肝硬變PH病人門靜脈血流量較正常人平均增加64%，脾靜脈血流量增加達(dá)156%，腸系膜上靜脈血流量增加52.9%。各靜脈直徑均顯著增粗、流速下降。PH病人的肝動(dòng)脈血流量平均增加92%，脾動(dòng)脈血流量增加160%，腸系膜上動(dòng)脈血流量增加67%。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)PH病人的心輸出量較正常人平均增多17%，主動(dòng)脈血流速度增加12.5%。說明PH病人有全身及內(nèi)臟的血流高動(dòng)力狀態(tài)。應(yīng)用放射性微球技術(shù)可準(zhǔn)確測出門靜脈回流系統(tǒng)各分支血流量、門靜脈側(cè)支分流量，結(jié)果表明門靜脈流入總量增加，只不過約90%經(jīng)側(cè)支流入到體循環(huán)。說明內(nèi)臟系統(tǒng)的高灌注及肝內(nèi)外大量動(dòng)靜脈短路在PH形成中也起著重要作用。因此，有人提出了PH的“主動(dòng)充血”（Hyperemia）理論，即所謂的“前向性機(jī)制”（Forwardmechanism）。其主要理論依據(jù)在于內(nèi)臟動(dòng)脈系統(tǒng)的高動(dòng)力灌注勢必增加門靜脈血流量，而肝內(nèi)外大量動(dòng)靜脈短路形成，更加使門靜脈系統(tǒng)容量大幅度增加，從而導(dǎo)致PH。該學(xué)說是脾動(dòng)脈結(jié)扎和脾切除術(shù)治療PH的理論基礎(chǔ)。還有人在該學(xué)說指導(dǎo)下提出了肝、脾、胃左動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。心得安有顯著拮抗內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)的作用，能明顯降低門靜脈壓力。遞質(zhì)代謝障礙說：Baker等觀察到肝硬變病人隨著臨床癥狀好轉(zhuǎn)，門靜脈壓力下降、食管靜脈曲張減輕乃至消失。黃萃庭等發(fā)現(xiàn)肝硬變病人血清白蛋白濃度與門靜脈壓力之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，說明肝功能與肝硬變時(shí)門靜脈壓力之間存在一定聯(lián)系。肝病時(shí)肝內(nèi)許多酶系統(tǒng)發(fā)生不同程度紊亂，引起體內(nèi)一些“液遞物質(zhì)”（如遞質(zhì)、激素等）代謝紊亂，血液中過剩的液遞物質(zhì)可影響全身血液動(dòng)力學(xué)的變化，特別是影響肝內(nèi)外血管床或括約肌，導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)血管容量和阻力的改變。他們測定了門靜脈與外周血中組織胺、去甲腎上腺素、多巴胺、胰高糖素、五羥色胺、生長抑素、腸血管活性肽等，結(jié)果在PH病人血中組織胺濃度明顯高于正常人，提出這可能是造成上消化道大出血的原因之一，并用抗H2受體藥物防治PH并食管靜脈曲張破裂出血病人，取得了滿意療效。杜如昱等發(fā)現(xiàn)肝硬變PH病人的多巴胺β羥化酶活性明顯低于正常人，且內(nèi)臟血中該酶活性低于外周血，說明PH病人多巴胺轉(zhuǎn)化為去甲腎上腺素的代謝過程受阻，積聚的多巴胺替代部分正常神經(jīng)介質(zhì)去甲腎上腺素的作用，引起全身性血液動(dòng)力學(xué)的變化，進(jìn)而影響門靜脈系的循環(huán)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，小劑量多巴胺可通過增加門靜脈血流量使門靜脈壓力升高；大劑量多巴胺既可增加門靜脈血流量，又可增加門靜脈阻力，使門靜脈阻力大幅度升高。Witte觀察到在部分縮窄門靜脈主干的基礎(chǔ)上，同時(shí)靜脈注射胰高糖素，可使門靜脈壓力大幅度上升、腸系膜上動(dòng)脈血流量增加、阻力下降、腸系膜靜脈血氧含量增加、動(dòng)靜脈氧差縮小。Macro和Sherwin等觀察到肝硬變病人血液中胰高糖素水平升高，同時(shí)伴有高胰島素和高C肽血癥。此外，肝硬變時(shí)，腸血管活性肽、組織胺和五羥色胺等滅活大大減少，影響內(nèi)臟血液循環(huán)血流量和阻力。還有實(shí)驗(yàn)證明，在門靜脈阻塞時(shí)，小腸血管的交感神經(jīng)張力降低，對兒茶酚胺及其他血管收縮劑的反應(yīng)減弱，因而腸管充血。也有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，肝硬變時(shí)水與鈉鹽的潴留也是造成高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)的因素，并強(qiáng)調(diào)限制水與鈉鹽的攝入以降低門靜脈壓。影響門靜脈壓的其他體液因素： 內(nèi)皮素（Endothelin,ET）：主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，具有強(qiáng)烈而持久的縮血管作用。張初民等發(fā)現(xiàn)肝硬變病人血漿ET水平與肝硬變病變程度呈正相關(guān)。用ET受體阻滯劑可降低門靜脈壓力。 一氧化氮（NitricOxide,NO）：由L-精氨酸通過NO合成酶（Nitricoxidesynthase,NOS）產(chǎn)生，是門靜脈高壓時(shí)的一種內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)因子。用NO抑制劑可改善高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)。NOS有兩種形式，內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)元內(nèi)存在的結(jié)構(gòu)型NOS，而誘導(dǎo)型NOS存在于多種細(xì)胞內(nèi)。經(jīng)誘導(dǎo)型NOS作用產(chǎn)生NO的量相對較高，其作用不受鈣離子調(diào)節(jié)，但合成過程受酶水平的影響。結(jié)構(gòu)型NOS受細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度調(diào)節(jié)且產(chǎn)生的NO量較少。 腫瘤壞死因子（Tumornecrosisfactor-α,TNF-α）及內(nèi)毒素：周松等認(rèn)為門靜脈高壓時(shí)，由于門體側(cè)支循環(huán)的廣泛形成，對TNF-α及內(nèi)毒素的滅活降低，而內(nèi)毒素是刺激TNF-α作用的最強(qiáng)物質(zhì)。TNF-α可引起以高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)為特征的門靜脈高壓血液動(dòng)力學(xué)紊亂。 5-羥色胺：與門靜脈壓力形成無關(guān)，但其受體拮抗劑可降低門靜脈高壓動(dòng)物和人的門靜脈壓力。 前列環(huán)素：在門靜脈高壓的血循環(huán)改變中起重要作用。 一氧化碳（Carbonmonoxide,CO）：是血紅素經(jīng)血紅素氧化酶作用后的副產(chǎn)品。CO通過抑制cGMP的產(chǎn)生而抵消NO的舒張效應(yīng)，對門靜脈高壓的形成起促進(jìn)作用。此外，白介素-8、白介素-6、血漿降鈣素基因相關(guān)肽及一些肽類激素均可調(diào)節(jié)門靜脈血流。門靜脈高壓形成的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)：（1）肝細(xì)胞：肝細(xì)胞可通過分泌胰島素樣生長因子及NOS調(diào)節(jié)NO的產(chǎn)生，從而調(diào)節(jié)血管舒縮。（2）Kupffer細(xì)胞：慢性肝病時(shí)肝臟Kupffer細(xì)胞防御功能減退，導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素水平增加，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)Kupffer細(xì)胞表達(dá)誘導(dǎo)型NOS，產(chǎn)生NO。（3）肝星狀細(xì)胞（HSC）：肝竇周圍HSC可調(diào)節(jié)肝竇血流，并影響肝血流阻力調(diào)節(jié)血流。作用于HSC的物質(zhì)包括P物質(zhì)、血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素、血栓素等。但內(nèi)皮素（ET-1）的作用最明顯。用ET受體阻滯劑可以抑制HSC收縮，降低門靜脈壓力。第二章門靜脈高壓癥的血液動(dòng)力學(xué)研究進(jìn)展肝膽外科廖毅肝硬變門靜脈高壓癥的始動(dòng)因素是肝血管阻力增加,在疾病發(fā)展的過程中,由內(nèi)臟血管擴(kuò)張物質(zhì)所致的門靜脈系統(tǒng)血流量增加在維持和加重門靜脈高壓癥中起重要作用。研究門靜脈高壓癥的血流動(dòng)力學(xué)變化對確定門靜脈高壓癥的病因和發(fā)病機(jī)制、各種類型手術(shù)適應(yīng)證的選擇及其效果評價(jià)、估計(jì)預(yù)后等具有十分重要的意義。門靜脈阻力增高和高血流動(dòng)力循環(huán)是肝硬化門靜脈高壓癥(portalhypertension,PHT)發(fā)生、發(fā)展的兩個(gè)決定因素,前者是PHT形成的啟動(dòng)因素,而后者在PHT的維持和發(fā)展中起重要作用。以門靜脈系統(tǒng)為主的全身血流動(dòng)力學(xué)紊亂不但是PHT主要的病理生理變化,也是引起抑或影響PHT上消化道出血的重要因素，加強(qiáng)PHT血流動(dòng)力學(xué)研究仍有著積極的意義。多普勒超聲(DUS)、磁共振門靜脈系血管成像(MRPVG)是最常用的血流動(dòng)力學(xué)研究方法,有望取代有創(chuàng)的血管造影檢查等。但MRPVG對血流方向的檢測尚不夠精確,因此血管動(dòng)態(tài)造影、經(jīng)動(dòng)脈門靜脈造影等檢查在部分病人仍有應(yīng)用價(jià)值。目前PHT血流動(dòng)力學(xué)的研究重點(diǎn)主要在于明確病因,闡明PHT的發(fā)病機(jī)制,指導(dǎo)手術(shù)方式選擇,預(yù)測發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血的可能并用來評估藥物療效等。肝臟接受肝動(dòng)脈與門靜脈雙重血供,正常時(shí)肝臟的血流量約1500ml/min,或每千克肝組織每分鐘約1000時(shí),占心輸出量的25%左右,其中肝動(dòng)脈供血量占25%~30%,門靜脈占70%~75%。正常門靜脈血流量為1100ml/min,其中腸系膜上靜脈為600ml/min,脾靜脈為500ml/min。門靜脈壓力正常值為13~24cmH20。門靜脈壓力增加可導(dǎo)致門靜脈與肝靜脈或下腔靜脈之間的壓力梯度增加。由于妊娠或腹脹使門靜脈壓力和下腔靜脈壓力同時(shí)增加,而并不改變壓力梯度,因此,應(yīng)該用門靜脈壓力梯度來表示門靜脈壓力。一、門靜脈高壓癥的血流動(dòng)力學(xué)變化（一）門靜脈高壓癥的全身血流動(dòng)力學(xué)變化門靜脈高壓癥時(shí)主要為全身和內(nèi)臟的高血流動(dòng)力狀態(tài)。具體表現(xiàn)在,門靜脈高壓癥患者大多發(fā)生全身血漿容量增加,左心肥厚,心臟擴(kuò)大,心輸出量增加,平均動(dòng)脈壓、周圍血管總阻力下降。臨床上,患者表現(xiàn)為肢體溫暖,皮膚溫度較正常人增高,肢體動(dòng)靜脈氧差縮小和血流量增加等。貧血為一獨(dú)立因素影響門靜脈高壓癥時(shí)的血管擴(kuò)張程度。門靜脈高壓癥時(shí)，全身性高排低阻的高動(dòng)力狀態(tài)，可因門靜脈高壓癥巨脾所致的貧血而更加嚴(yán)重。據(jù)Cimm報(bào)告,門靜脈高壓癥患者伴與不伴貧血(以由〈120g/L為標(biāo)準(zhǔn)〉時(shí),其心輸出量分別為(7.9士1.9)L/min、(7.1土2)L/min(P＜0.01)；平均動(dòng)脈壓為(82±11)mmHg、(94土13)mmHg(P＜0.0001)；外周血管總阻力為(838土235)dyn.s/cm5、(1102土356)dyn.s/cm5(P＜0.0001)。因此,貧血為一獨(dú)立因素影響門靜脈高壓癥時(shí)的血管擴(kuò)張程度,在評價(jià)門靜脈高壓癥的血流動(dòng)力學(xué)變化時(shí)需考慮此因素，在門靜脈高壓癥發(fā)病初期,由于動(dòng)脈血管擴(kuò)張,為了充填擴(kuò)張的血管床,水鈉滯留,全身血漿容量增加。并且,全身血漿容量增加先于心輸出量的增加,且前者對心輸出量的增加起允許作用。體位對血流動(dòng)力學(xué)變化亦有影響,Iwao報(bào)道在直立位,尤其斜躺位時(shí)腸系膜上動(dòng)脈血流量、心臟指數(shù)、血漿胰高血糖素水平明顯升高,認(rèn)為此現(xiàn)象是與剪切力影響局部血管活性物質(zhì)變化有關(guān)。門靜脈高壓癥時(shí)的全身血流動(dòng)力學(xué)變化與體內(nèi)一些物質(zhì)的變化有關(guān),其中一氧化氮(NO)、胰高血糖素等的作用已較明確。前列環(huán)素(PGI2)是否參與門靜脈高壓癥時(shí)高血流動(dòng)力學(xué)的發(fā)生尚未明確,Sitznmn等研究后認(rèn)為PGI2在門靜脈高壓癥時(shí)的升高與門靜脈阻塞的程度和門靜脈壓力相關(guān),并且在內(nèi)臟血流動(dòng)力學(xué)異常中起作用。但有的研究卻提示PGI2并不是門靜脈高壓癥高血流動(dòng)力學(xué)的發(fā)病因子。PHT血流動(dòng)力學(xué)的變化還與血管壁結(jié)構(gòu)的改變和細(xì)胞色素P450依賴的花生四烯酸代謝產(chǎn)物如20-HETE等的變化相關(guān)。另外,近年來有較多研究證實(shí),許多細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)等參與門靜脈高壓癥的高血流動(dòng)力狀態(tài)。TNF-α擴(kuò)張血管作用是激活一氧化氮合酶(NOS)的結(jié)果,導(dǎo)致心輸出量增加和外周血管阻力降低。Munoz報(bào)告,應(yīng)用抗TNR-α抗體后可明顯增加門靜脈高壓癥大鼠的平均動(dòng)脈壓、內(nèi)臟和外周血管阻力并降低心臟指數(shù)和門靜脈血流量。肝硬變病人IL-6水平也常升高,其升高程度與肝硬變的嚴(yán)重性成比例,與TNF-α的升高也密切相關(guān)。IL-6水平升高可增加心輸出量和降低外周血管阻力,提示它在肝硬變門靜脈高壓癥的高血流動(dòng)力循環(huán)中也起一定作用。（二）門靜脈高壓癥時(shí)門靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化在肝硬變門靜脈高壓癥時(shí),存在內(nèi)臟高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),這是由于內(nèi)臟血管阻力下降,內(nèi)臟小動(dòng)脈擴(kuò)張,經(jīng)內(nèi)臟動(dòng)脈流入門靜脈系統(tǒng)的血流量(portalvenousinf1ow,PVI)增加的結(jié)果。但是由于門靜脈的阻力增加,大量的側(cè)支分流,門靜脈的入肝血流量一定是減少的,肝動(dòng)脈血流代償性增加,但常不足以補(bǔ)償門靜脈血流的喪失,其結(jié)果總肝血流量(totalhepaticbloodfIow,THBF)減少。在少數(shù)肝硬變非常嚴(yán)重者,門靜脈血完全不進(jìn)入肝臟,而經(jīng)側(cè)支分流(完全性離肝血流),并且肝動(dòng)脈流入肝臟的血液經(jīng)門靜脈逆流,門靜脈成為流出道。1．肝硬化時(shí)肝臟微循環(huán)的改變正常肝臟微循環(huán)的最小結(jié)構(gòu)和功能單位是肝腺泡,它由一小團(tuán)肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞圍繞一管道軸心組成,形態(tài)不規(guī)則。管道的軸心由一支門靜脈終末血管及伴行的微動(dòng)脈、膽小管、淋巴管和神經(jīng)組成,腺泡直徑約2mm,血液從軸心進(jìn)人腺泡,而后流向外周終未小靜脈即肝中央靜脈。肝竇是一種特化的毛細(xì)血管,位于肝細(xì)胞板之間,寬7~15um,生理情況下伸縮可達(dá)10倍以上。它由單層扁平內(nèi)皮細(xì)胞襯里,有許多小孔,肝竇沒有基底膜,故通透性很高。肝竇內(nèi)附著Kupffer細(xì)胞,它的舒縮可影響毛細(xì)血管血流。內(nèi)皮細(xì)胞外周存在貯脂細(xì)胞(Ito細(xì)胞),其上有內(nèi)皮素(ET)受體,它的功能活動(dòng)可調(diào)節(jié)肝竇大小。由終末肝小動(dòng)脈、門靜脈、肝竇、肝小靜脈組成的肝腺泡微循環(huán)單位(hepaticacinarmicrocirculataryunits,HAMU)可以是單個(gè)的腺泡或復(fù)合的HAMU。肝硬變時(shí)肝血管阻力增加的部位主要位于肝竇。當(dāng)壞死的肝組織被清除后,在炎癥因子的剌激下,纖維組織在原先壞死區(qū)圍繞殘存的肝腺泡增生,如此反復(fù),可以在肝腺泡周圍形成由纖維組織、毛細(xì)血管、小動(dòng)脈支、門靜脈、淋巴管和增生的假膽管組成的纖維血管膜,殘存的腺泡再生即成為再生結(jié)節(jié)。隨著病變的加重,纖維血管膜逐步擴(kuò)展和增厚,通向肝實(shí)質(zhì)的肝動(dòng)脈和門靜脈的小支逐漸受壓迫、扭曲和閉塞,其正常的血流途徑遭受破壞,結(jié)節(jié)內(nèi)的肝細(xì)胞依靠纖維隔中來源于肝動(dòng)脈的血管供血,因此,肝細(xì)胞缺乏富有營養(yǎng)物質(zhì)的門靜脈血,進(jìn)一步影響肝細(xì)胞的代謝和再生。除此解剖因素外,ET在肝內(nèi)阻力的變化中也起非常重要的作用；肝硬化時(shí)肝內(nèi)NO合成減少，使肝內(nèi)阻力增加。由于肝腺泡微循環(huán)結(jié)構(gòu)破壞，伴隨門靜脈壓力升高，通過肝細(xì)胞就建立起肝內(nèi)病理性側(cè)枝循環(huán)，包括門靜脈-肝靜脈分流、肝動(dòng)脈-門靜脈分流、肝動(dòng)脈-肝靜脈分流，使流經(jīng)肝臟的血流量更加減少，門靜脈的血流阻力更加增高。2．門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)改變肝硬變時(shí)肝內(nèi)微循環(huán)的改變是造成門靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變的基礎(chǔ)。由于肝內(nèi)血管阻力增加,導(dǎo)致門靜脈壓力增高;同時(shí),全身和內(nèi)臟的高血流動(dòng)力循環(huán),對門靜脈壓力增高的維持和加重起重要作用。門靜脈壓力增高,使得正常情況下閉合的門靜脈系與體靜脈系的交通支全部開放,導(dǎo)致上消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生。（1）門靜脈壓力變化門靜脈壓力的變化是門靜脈高壓癥時(shí)血流動(dòng)力學(xué)最突出的表現(xiàn)，門靜脈高壓癥時(shí)的主要病理變化,如食管胃底靜脈曲張、脾大、腹水等均與門靜脈壓力升高密切相關(guān)。門靜脈高壓癥時(shí)自由門靜脈壓(FPP)升高(大于24cmH20)，如FPP小于30cmH20一般很少發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血。正常人肝靜脈自由壓(FHVP)與肝靜脈模壓(WHVP)相差不多，而在肝內(nèi)竇后型門靜脈高壓癥時(shí)WHVP可明顯增高。因此術(shù)前測定FHVP及WHVP與FPP比較,可估計(jì)門靜脈高壓癥的程度與梗阻部位。一般而言,正常人三個(gè)數(shù)據(jù)大致相等,即FHVP≈WHVP≈FPP；在肝前和(或)竇前梗阻型門靜脈高壓癥時(shí)FHVP≈WHVP<FPP；而在肝內(nèi)竇后梗阻型門靜脈高壓癥時(shí)FHVP<WHVP≈FPP；在肝后型門靜脈高壓癥時(shí)肝靜脈壓不能測得。近年來的研究提示這種肝硬變時(shí)肝血管阻力增加是由于肝血管阻力中的某些活性成分能被一些剌激所改變。這些可改變的成分包括：①圍繞假小葉的纖維隔和終末血管中的肌纖維母細(xì)胞的收縮和舒張；②位于門靜脈、肝動(dòng)脈血管和肝竇的可收縮結(jié)構(gòu)。腎上腺素能神經(jīng)未梢同上述這些結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系。這些結(jié)構(gòu)細(xì)胞的持續(xù)收縮使得肝臟對門靜脈血流的阻力持續(xù)增加。根據(jù)實(shí)驗(yàn)所知,肝臟血管阻力能被血管擴(kuò)張劑明顯降低,與正常組比較,降低的程度在肝硬變組中更明顯。這些新發(fā)現(xiàn)使我們對門靜脈高壓癥的發(fā)病機(jī)制和藥物治療有了新的認(rèn)識(shí),藥物治療的方向可集中在降低部分可逆的門靜脈阻力和改善內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)上。（2）側(cè)支血管阻力變化在重度門靜脈高壓癥的患者，90%以上的門靜脈血液可經(jīng)側(cè)支血管分流入體循環(huán)，但是門靜脈壓力仍高于正常,表明側(cè)支血管的阻力雖低于門靜脈的阻力，但仍高于正常水平。已有研究證明這些側(cè)支血管具有豐富的平滑肌,在血管活性物質(zhì)的作用下,其血管口徑能產(chǎn)生明顯的改變。5-羥色胺(5-HT)能提高正常實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的門靜脈阻力，而門靜脈高壓癥鼠顯示對5-HT的過度收縮反應(yīng)，應(yīng)用5-HT受體阻滯劑能顯著地降低門靜脈壓力而不影響全身的血流動(dòng)力學(xué)和門靜脈血流，提示肝前門體側(cè)支血管阻力對門靜脈壓力的增高起重要作用。（3）側(cè)支循環(huán)形成胃底與食管下端：在PTH時(shí),門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈通過食管靜脈叢與奇靜脈吻合形成門體側(cè)支循環(huán),血液由門靜脈進(jìn)入上腔靜脈,并形成食管胃底靜脈曲張。預(yù)防或治療食管胃底靜脈曲張破裂大出血是外科治療門靜脈高壓癥的主要任務(wù),因此該側(cè)支循環(huán)的臨床意義最為重要。kotenko研究證實(shí),食管曲張靜脈內(nèi)的血液主要來自胃左、右靜脈,而胃底曲張靜脈的血液主要來自胃短和胃后靜脈。胃左靜脈的離肝性血流隨著門靜脈壓力的上升而增加,尤其在進(jìn)食后加重,斜躺位更甚,可誘發(fā)上消化道出血,值得注意。胃左靜脈離肝性血流的速度和量與食管胃底靜脈曲張的程度有明顯關(guān)系。而Lebrec等的研究表明,食管胃底靜脈曲張破裂出血的危險(xiǎn)性與門靜脈壓力無明顯關(guān)系,而與曲張靜脈的直徑成正相關(guān)。Matsutani等的研究結(jié)果顯示,所有正常對照者均為向肝血流,72%食管靜脈曲張患者的胃左靜脈為離肝血流。在早期輕度食管靜脈曲張的患者,胃左靜脈仍為向肝性血流,當(dāng)門靜脈壓力大于25cmH20時(shí)95%的患者出現(xiàn)胃左靜脈離肝性血流。但Hasumi等研究發(fā)現(xiàn),在門靜脈高壓癥伴食管胃底靜脈曲張患者中,只有1/3具有離肝側(cè)支循環(huán)血流,而具有向肝血流者達(dá)2/3。因此,曲張靜脈內(nèi)的血流除來源于離肝性門靜脈血外,胃左動(dòng)脈的高血流動(dòng)力狀態(tài)也起重要作用。通過對胃壁微循環(huán)的研究發(fā)現(xiàn),胃上部的高血流動(dòng)力循環(huán)由粘膜下動(dòng)靜脈交通增加所致,這已被認(rèn)為是食管胃底靜脈曲張的病因之一,故臨床在治療靜脈曲張時(shí)既要處理離肝的側(cè)支血流,又應(yīng)該處理引起局部高血流動(dòng)力狀態(tài)的動(dòng)脈血流。肛管和直腸下端：門靜脈血流經(jīng)直腸上靜脈與直腸下靜脈、肛管靜脈的吻合叢,進(jìn)入下腔靜脈。過去認(rèn)為門靜脈高壓癥時(shí)可出現(xiàn)痔,但通過腔內(nèi)多普勒超聲,檢查該處側(cè)支血流的量及流速與門靜脈高壓癥的程度及上消化道出血之間的關(guān)系,卻未發(fā)現(xiàn)有明顯意義。目前認(rèn)為門靜脈高壓癥時(shí)可以發(fā)生直腸靜脈曲張(metalvames),但和痔的發(fā)生無直接關(guān)系。前腹壁：門靜脈血流經(jīng)臍旁靜脈與腹上、腹下深靜脈吻合,血流由門靜脈分別進(jìn)入上、下腔靜脈。門靜脈高壓癥時(shí)可出現(xiàn)腹壁及臍周靜脈曲張即海蛇頭征(caputmedusae)。在PTH時(shí),如臍周靜脈曲張成海蛇頭狀,或腹前壁有可見的靜脈怒張及在臍部可聽到響亮的靜脈雜音,則稱為克鮑綜合征。1995年Sacerdotid報(bào)告約33%的門靜脈高壓癥患者存在明顯的臍旁靜脈曲張,在ChildC級患者中尤多。門靜脈血流速度(PBV)明顯增快和門靜脈血流量(PBF)明顯增加,但有效的肝臟門靜脈血灌注(PLP=PBF-臍旁靜脈血流量)明顯降低。因此,明顯的臍旁靜脈曲張往往提示嚴(yán)重的肝功能損害和重度的門靜脈高壓癥。后腹膜處：在后腹膜處,有許多腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈小分支吻合,即為Retzius靜脈叢。肝臟裸區(qū)：在肝臟裸區(qū),肝靜脈的小支與膈靜脈相交通(Sappey靜脈)。二、血流動(dòng)力學(xué)變化的臨床意義臨床上檢測門靜脈高壓癥患者血流動(dòng)力學(xué)的各項(xiàng)參數(shù)，有助于研究其病因、發(fā)病機(jī)制、選擇手術(shù)方式,并可預(yù)測手術(shù)效果及評價(jià)藥物療效等。（一）高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)在門靜脈高壓癥發(fā)病中的意義在正常肝臟,當(dāng)門靜脈血流量增加70%以上時(shí)才會(huì)引起門靜脈壓力明顯升高。有實(shí)驗(yàn)表明,小劑量多巴胺和單獨(dú)使用胰高血糖素時(shí),門靜脈血流量分別增加20%和71%,而門靜脈壓力僅升高8%和29%；但用大劑量多巴胺同時(shí)興奮α受體和多巴膠受體使門靜脈阻力和流量同時(shí)增加時(shí),則門靜脈壓力升高51%。在部分縮窄門靜脈后,門靜脈壓力由13cmH20上升至25cmH20,然后再加用膜高血糖素則門靜脈壓力可升至40cmH20以上。上述實(shí)驗(yàn)充分說明肝硬變門靜脈高壓癥的始動(dòng)因素是肝內(nèi)阻力增加,其后發(fā)生的內(nèi)臟和全身高動(dòng)力循環(huán)在門靜脈高壓癥的維持和發(fā)展中起重要作用。（二）血流動(dòng)力學(xué)研究有助于明確病因間接門靜脈造影(經(jīng)腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈)以及脾-門靜脈直接造影(經(jīng)脾穿刺)可以明確門靜脈高壓癥是由肝內(nèi)阻塞或肝外門靜脈主干、脾靜脈阻塞(節(jié)段性門靜脈高壓癥)所致。間接門靜脈造影可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)中等大小的門靜脈分支減少,門靜脈未梢支不規(guī)則并呈鈍角且可突然中斷,在肝臟表面下出現(xiàn)無血管區(qū)；而肝靜脈嵌入造影肝靜脈分支如呈垂柳狀改變有助于特發(fā)性門靜脈高壓癥的診斷。如同時(shí)測定WHVP和FHVP有助于推測肝內(nèi)阻塞的部位是肝竇、竇前或竇后。如果有2支或3支肝靜脈主干閉塞,結(jié)合下腔靜脈造影和測壓有助于Budd-Chiari綜合征的診斷和分型。（三）血流動(dòng)力學(xué)研究有助于選擇術(shù)式肝臟血流動(dòng)力學(xué)檢測對門靜脈高壓癥的術(shù)式選擇具有重要意義。結(jié)果提示肝臟門靜脈血灌注接近正常者,不宜施行分流性手術(shù),因?yàn)楦闻K不能耐受門靜脈血的突然喪失而易發(fā)生肝功能衰竭。如果肝臟的門靜脈血灌注中度減少或雖灌注很少,但肝動(dòng)脈灌注代償性增加較多者(大于100ml/min),通常分流手術(shù)后的術(shù)后過程平穩(wěn),并發(fā)癥少,遠(yuǎn)期生存率高。在門靜脈已成為流出道時(shí),不能施行門腔靜脈端側(cè)分流術(shù),否則肝竇壓可急劇升高而加重肝功能損害和引起難治性腹水；不能施行腸系膜上、下腔靜脈端側(cè)分流術(shù)(MCS),否則會(huì)使內(nèi)臟的門靜脈壓力急劇升高引起術(shù)后再出血，也不能施行選擇性遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)(DSRS),因?yàn)楹螤I養(yǎng)因子的胰腺血液不能進(jìn)入肝臟,而且術(shù)后加重了腸系膜上、門靜脈的高壓狀態(tài),使其與內(nèi)臟區(qū)域迅速建立側(cè)支,不符合DSRS的原理,喪失選擇性降壓的作用;也不宜行斷流術(shù),否則可使門靜脈壓力更顯著地增高,易引起門靜脈高壓性胃病(PHG)和異位靜脈曲張出血及頑固性腹水等。當(dāng)門靜脈已成為流出道遇時(shí),應(yīng)施行門腔靜脈、腸腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)或架橋手術(shù)、傳統(tǒng)的脾腎靜脈分流術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)以及肝移植術(shù)等。如果肝臟的門靜脈血灌注很少,有粗大的門體側(cè)支理血管而肝動(dòng)脈血流代償不明顯時(shí),斷流手術(shù)不但可取得較好的止血效果,而且可增加門靜脈向肝性血流,有助于改善肝功能。近年,脾切除、脾腎靜脈分流加賁門周圍血管離斷的聯(lián)合手術(shù)應(yīng)用日漸增多,此手術(shù)適用于上述的各種肝臟血流動(dòng)力學(xué)變化,包括存在向肝性和離肝性門靜脈血流的所有患者。血流動(dòng)力學(xué)研究與預(yù)防性手術(shù)：當(dāng)前,對無出血病史的PHT病人是否應(yīng)予預(yù)防性手術(shù)仍有爭議。一方面,約30%～50%的病人死于食管胃底靜脈曲張的首次破裂出血，另一方面,也有很多PTH病人雖然并發(fā)食管靜脈曲張，但終身沒有破裂出血。血流動(dòng)力學(xué)研究有助于判斷PTH并發(fā)出血的危險(xiǎn)性，從而幫助決定病人是否需要行預(yù)防性手術(shù)。Escorsell等發(fā)現(xiàn)在用藥物治療后如果病人的HVPG比用藥前下降≥20%者發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血的機(jī)會(huì)為6%，而HVPG降低20%以內(nèi)的病人發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血的比例高達(dá)45%，因此對后一類病人宜考慮預(yù)防性手術(shù)。HVPG較高的病人,如果食管胃底靜脈曲張粗大,內(nèi)鏡檢查提示有發(fā)生出血可能者,可行預(yù)防性分流術(shù)。對脾腫大、脾功能亢進(jìn)明顯而HVPG增加較少,食管胃底靜脈曲張較小的病人,可行預(yù)防性斷流術(shù)。（四）門靜脈高壓癥的不同手術(shù)方式對門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)的影響1．近端脾腎分流術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)的改變：文獻(xiàn)報(bào)道近端脾腎分流術(shù)能大幅度地降低PVF和FPP，緩解門靜脈高壓瘀血狀態(tài)。張曙光認(rèn)為近端脾腎分流術(shù)后門靜脈血流速度變慢、內(nèi)徑變窄、PVF減少和FPP下降，而且還有門靜脈血流離肝現(xiàn)象。脾切除損失了脾血流,，再將門靜脈血流分流至體循環(huán)，使門靜脈血流量進(jìn)一步減少。盡管術(shù)后腹腔動(dòng)脈血流增加起到部分代償性，術(shù)后肝臟血供仍然受到很大影響，因而分流術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高。2．脾動(dòng)脈縮窄式遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)對血流動(dòng)力學(xué)的改變：脾動(dòng)脈縮窄式遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)（DSRS-SAC）術(shù)是一種由我們首先報(bào)道的改良遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)，它既保持了DSRS術(shù)之選擇性區(qū)域減壓的優(yōu)點(diǎn)，能有效地治療和預(yù)防食道胃底靜脈曲張破裂再出血，又能通過脾動(dòng)脈縮窄來解決DSRS術(shù)后脾亢無法改善的缺點(diǎn)。該術(shù)式原理是：一方面，通過脾動(dòng)脈縮窄后脾血流量下降，減輕了脾動(dòng)脈的高動(dòng)力灌注，減少了血細(xì)胞的破壞，從而減輕了對網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的刺激，限制脾增生；同時(shí)分流術(shù)后脾胃區(qū)靜脈壓力明顯下降，術(shù)中即見脾淤血程度減輕，脾體積明顯縮小，脾臟不再增大，使脾亢緩解。另一方面，脾動(dòng)脈縮窄不像脾動(dòng)脈結(jié)扎那樣極易發(fā)生脾靜脈血栓形成和脾腎靜脈吻合口栓塞抑或脾梗塞而致手術(shù)失敗，只要脾動(dòng)脈縮窄程度得當(dāng)，它就能保持一定的脾動(dòng)脈灌注壓和向脾血流灌注，以維持一定的脾靜脈壓力，保持適當(dāng)?shù)难魉俣群脱髁?，從而防止了脾腎靜脈吻合口栓塞而致消化道再出血或脾梗塞。DSRS-SAC術(shù)后門靜脈系統(tǒng)壓力顯著下降，且脾胃區(qū)較腸系膜區(qū)靜脈壓下降更明顯，PVD較術(shù)前明顯變小，門靜脈血流速度明顯減慢，PVF較術(shù)前減少50%以上，彩超并顯示門靜脈能保持長期的向肝血流，以維持較好的肝功能，這些門靜脈血流動(dòng)力學(xué)的改變一直維持超過4年。同時(shí)，隨訪期內(nèi)彩超顯示雖然因脾動(dòng)脈縮窄致入脾血流量明顯減少，SVD也較術(shù)前縮?。ǘ咧g相比差異有顯著性），但是脾靜脈又均能保持一定的血流速度和血流量，無脾靜脈血栓形成，也無脾梗死。3．?dāng)嗔魇中g(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)的改變：賁門周圍血管離斷術(shù)仍是國內(nèi)治療門靜脈高壓癥的主要方法。斷流術(shù)后PVF和FPP的變化文獻(xiàn)報(bào)道的不盡相同。有報(bào)道斷流術(shù)后門靜脈、腸系膜上靜脈血流的檢測結(jié)果與術(shù)前無差異,FPP較術(shù)前降低。斷流術(shù)后的PVF和FPP仍維持在很高的水平，門靜脈瘀血指數(shù)無變化和門靜脈血栓形成的顯著增多，均表明術(shù)后門靜脈高壓瘀血狀態(tài)并無明顯的改善。研究表明斷流術(shù)后胃壁靜脈壓力明顯升高，粘膜瘀血加重，門靜脈高壓性胃病及復(fù)發(fā)曲張靜脈破裂出血的威脅依然存在。因此,斷流術(shù)未能徹底解決門靜脈系統(tǒng)的高壓瘀血狀態(tài),這是術(shù)后再出血的主要原因。4．SRS+PCDV前后血流動(dòng)力學(xué)的改變：分流加斷流術(shù)的提出和應(yīng)用已有二十年余,目前開展這種手術(shù)的僅為少數(shù)單位，臨床療效令人滿意。劉瑾琨等研究顯示，術(shù)后PVF減少62%,FPP下降31%,均達(dá)到正常水平。高德明等的研究結(jié)果表明PVF減少35%，F(xiàn)PP下降15%,術(shù)后PVF仍維持在正常高值，F(xiàn)PP保持一定的水平。張曙光的研究結(jié)果顯示術(shù)后PVF減少(36±8)%，F(xiàn)PP下降(34±10)%，而腸系膜上靜脈血流量、肝動(dòng)脈血流量和腸系膜上動(dòng)脈血流量均不增加，說明本術(shù)式能有效地緩解門靜脈系統(tǒng)高動(dòng)力循環(huán)。PVF和FPP術(shù)后仍為正常高值,并保持了門靜脈血流的肝內(nèi)灌注。術(shù)后脾靜脈血流量降至正常高值和脾靜脈血流保持通暢,表明脾腎分流能夠發(fā)揮降低門靜脈壓和緩解門靜脈瘀血的作用。經(jīng)直線相關(guān)分析顯示：SRS+PCDV術(shù)后FPP的下降與PVF的減少呈正相關(guān)。依據(jù)這種相關(guān)關(guān)系,通過監(jiān)測PVF反映術(shù)后門靜脈壓力的變化，對觀察患者的預(yù)后非常有利。SRS+PCDV既能適量降低PVF又能較徹底地止血；而傳統(tǒng)的分流術(shù)或斷流術(shù)均難以達(dá)到這一效果。無論是分流術(shù)還是斷流術(shù)均難以克服術(shù)后既要保證良好的肝臟血供又要避免再出血的矛盾。SRS+PCDV組術(shù)后的PVF介于斷流組與脾腎分流組之間。PVF的減少程度明顯低于脾腎分流組，但仍為門靜脈正常流量的高值。既可保持血流通暢，又限制了門靜脈壓和門靜脈血流量的過度降低。SRS+PCDV術(shù)后的FPP為(14.8±2.8)mmHg，為正常上限,介于斷流組與脾腎分流組之間,這是由于SRS的降壓與PCDV的升壓之間可能有相互補(bǔ)充的作用。因此,SRS+PCDV不僅能保證門靜脈血流的肝內(nèi)灌注,而且能緩解門靜脈系統(tǒng)的高壓瘀血狀態(tài)。（五）血流動(dòng)力學(xué)研究可評估手術(shù)效果及藥物療效術(shù)后多普勒超聲(DUS)可檢測吻合口是否通暢、是否存在向肝性門靜脈血流、向肝性血流量和分流量各是多少以及脾-門靜脈是否有血栓等。磁共振門靜脈成像與DIJS比較,可更直觀、清楚地顯示門靜脈系統(tǒng)的解剖影像。間接門靜脈造影除具有磁共振門靜脈成像的作用外,尚可大致估計(jì)向肝性門靜脈血流量的多少等。通過上述血流動(dòng)力學(xué)和解剖學(xué)研究,可大致評估手術(shù)對肝臟血流量和肝功能的影響,以及手術(shù)的近遠(yuǎn)期止血效果等。WHVP、mvp、肝靜脈壓力梯度(HVPG=WHVP-FHVP)等參數(shù),可用于估計(jì)術(shù)前術(shù)后門靜脈壓力變化,估計(jì)降低門靜脈壓力藥物的近遠(yuǎn)期效果。吳志勇認(rèn)為血流動(dòng)力學(xué)研究可準(zhǔn)確評價(jià)手術(shù)效果。脾腎靜脈分流后行間接門靜脈造影發(fā)現(xiàn)，只要吻合口大小在0.8cm～1.2cm左右時(shí)仍有部分門靜脈向肝血流；脾切除、脾腎靜脈分流加斷流的聯(lián)合手術(shù)后仍有部分門靜脈向肝血流，雖然門靜脈血流量(PVF)較斷流術(shù)組減少，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腸系膜上靜脈血流量與脾靜脈血流量(離肝性)之和約等于PVF，提示聯(lián)合手術(shù)不存在冠狀靜脈(CV)分流。聯(lián)合手術(shù)組和斷流術(shù)組FPP較術(shù)前分別減少(8.38±1.92)mmHg(28.09%±6.12%)和(4.40±1.67)mmHg(15.42%±5.74%)，即聯(lián)合手術(shù)組的降壓效果優(yōu)于斷流術(shù)組，二組間有非常顯著性差異(P<0.01)。斷流術(shù)FPP升高提示無論斷流手術(shù)還是分流手術(shù)均可迫使原經(jīng)側(cè)支分流的部分門靜脈血流向肝。術(shù)后二組病人MRA檢查的結(jié)果表明,無論聯(lián)合手術(shù)組還是斷流手術(shù)組,PVF較術(shù)前減少，前者減少較后者多,但未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性水平。這就是為什么聯(lián)合手術(shù)后止血效果好而腦病率低的原因。同時(shí),脾切除脾腎靜脈分流加斷的聯(lián)合手術(shù)還可防止脾-門靜脈血栓形成，對腹水有治療作用，并可治療術(shù)前已經(jīng)存在的PHG，預(yù)防單純斷流術(shù)后可能發(fā)生的PHG，加之該術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)證較寬,能適用于各種血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)(部分向肝、部分離肝血流或完全性離肝血流)，應(yīng)成為PHT合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的首選術(shù)式。故血流動(dòng)力學(xué)檢查對PHT的術(shù)式選擇具有重要意義。血流動(dòng)力研究可用于評估藥物療效。Veal等通過心輸出量、脾腎分流血量等的測定以評估生長抑素類似物Vapreotide的短期和長期用藥效果，發(fā)現(xiàn)短期用藥能明顯降低側(cè)支循環(huán)的血流量，而長期用藥則能降低心輸出量、增加內(nèi)臟血管阻力但不影響全身平均動(dòng)脈血壓。此外，通過對PHT血流動(dòng)力學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，血管緊張素受體阻滯劑Losartan能有效地降低門靜脈壓力，預(yù)防上消化道出血。另外，為了探討心得安預(yù)防第一次食管靜脈曲張出血的作用，Groszmann等進(jìn)行了多中心研究，觀察短期和長期服用心得安后HPVG和心率變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對心得安有反應(yīng)者，即心率減少25%，HVPG下降至12mmHg以下，可防止第一次出血。因此，血流動(dòng)力學(xué)研究在評估藥物療效上很有價(jià)值。（六）血流動(dòng)力學(xué)研究可預(yù)測食管靜脈曲張破裂出血：Nevens等通過PHT血流動(dòng)力學(xué)研究后發(fā)現(xiàn)，如肝靜脈壓力梯度(HPVG)>12mmHg或食管曲張靜脈壓力(VP)≥15.2mmHg，則發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血的危險(xiǎn)較大。國內(nèi)殷曉煜等研究發(fā)現(xiàn)，脾靜脈高動(dòng)力循環(huán)是門靜脈血流量增加的主要來源，也是觸發(fā)出血的危險(xiǎn)因子，脾靜脈/門靜脈血流量比可望成為食管靜脈曲張破裂出血的預(yù)測指標(biāo)。Hino等利用彩色多普勒內(nèi)鏡超聲研究胃左靜脈的血流動(dòng)力學(xué)變化，發(fā)現(xiàn)其與食管曲張靜脈的出血關(guān)系密切，故如何通過PHT的血流動(dòng)力學(xué)研究以預(yù)測食管靜脈曲張出血對PHT手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇意義重大。（七）血流動(dòng)力學(xué)研究有助于探尋新的治療方法目前人們正試圖尋找安全無毒或毒性低的NOS抑制物,以逆轉(zhuǎn)全身和內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)來降低門靜脈壓力,同時(shí)正在探索基因治療的可能性。已知竇周Ito細(xì)胞上ET與NO的平衡調(diào)節(jié)對肝竇舒縮起關(guān)鍵作用，如將ecNOS基因?qū)敫蝺?nèi)使其表達(dá)NO,則可以降低肝內(nèi)阻力從而降低門靜脈壓力。已經(jīng)證實(shí)一些內(nèi)源性的血管活性物質(zhì)和藥物能顯著地升高門體側(cè)支血管的阻力,特別是后者,一些平時(shí)常被用來減少內(nèi)臟血流量以降低門靜脈壓力的藥物,如血管加壓素、心得安、生長抑素等，由于其能增加門體側(cè)支血管的阻力而影響了它們的作用。生長抑素為來源于神經(jīng)外胚層組織的肽類激素,能抑制體內(nèi)多種激素的釋放,它通過改變內(nèi)臟血流量而降低門靜脈壓力。近年來，臨床使用生長抑素治療門靜脈高壓癥食管胃底曲張靜脈破裂大出血取得較好效果，從周圍靜脈滴注生長抑素能夠使門靜脈壓力下降0.35～0.37kPa，說明連續(xù)靜點(diǎn)生長抑素可以得到持續(xù)的降壓效果，而對動(dòng)脈血壓和心率沒有明顯影響,說明生長抑素較其它降低門靜脈壓力的藥物副作用小，對全身血流動(dòng)力學(xué)干擾較少,這些都為臨床上應(yīng)用生長抑素治療門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血提供了理論依據(jù)。研究顯示，使用生長抑素后門靜脈直徑略有縮小，截面積減小7.28%，但與用藥前相比差異無顯著意義，即生長抑素不能夠直接收縮門靜脈。生長抑素能使門靜脈最大血流速率和最大血流量分別減少18.96%和19.72%，與用藥前相比差異有顯著意義。說明生長抑素降低門靜脈壓力的作用可能是通過降低門靜脈血流速度,從而使門靜脈血流量下降。三、血流動(dòng)力學(xué)的測量方法（一）總肝血流量測定1．清除法Bradley等在1945年將此方法應(yīng)用于人體，肝血流量測定的間接清除法基于Fick原理,此原理通過同時(shí)測定指示劑的清除指數(shù)(CI)和肝臟對指示劑的攝取率(ER)來評估肝臟血流量(HBF)。目前最常用的指示劑是吲哚氰綠(ICG)和半乳糖。ICG和半乳糖只被肝臟清除，但兩者都不能在一次通過時(shí)被肝臟完全清除。僅從指示劑的清除來評估肝血流量,需假定指示劑只從肝臟清除,并且在一次通過時(shí)完全攝取,也就是必須假定在一次通過時(shí)ER是100%,而正常人ICG的ER值平均為65%，提示應(yīng)用清除率時(shí)不用攝取率校正會(huì)低估35%的肝血流量。Henderson的研究中低劑量的半乳糖肝攝取比ICG更有效，但是半乳糖的ER變化60%~95%。因此,個(gè)體肝血流量的實(shí)際值取決于半乳糖ER值。清除率是對肝細(xì)胞清除指示劑能力的測定,依賴于細(xì)胞功能和血流量。不測定指示劑的肝攝取率,血流動(dòng)力學(xué)因素引起的肝清除率變化不能與細(xì)胞活力障礙引起的變化相區(qū)別。因此Groszmann認(rèn)為,在用清除技術(shù)測定肝血流量時(shí)應(yīng)該測定攝取率。方法是從股動(dòng)脈插管至主動(dòng)脈取血樣測定指示劑動(dòng)脈血濃度，從股靜脈插管至肝靜脈取血樣測定指示劑濃度。肝攝取率(ER)=(動(dòng)脈血濃度一肝靜脈血濃度)/動(dòng)脈血濃度。清除指數(shù)從劑量和血漿濃度時(shí)間曲線下面積(area-undercurve，AUC)算得:劑量CICI=HBF=(HCT為血球壓積)AUG,ER(1-HCT)在正常人清除法可能準(zhǔn)確，但在肝病患者可能存在肝細(xì)胞攝取減少和標(biāo)記物肝外清除,或在肝內(nèi)肝外存在門體分流，門靜脈血繞過肝細(xì)胞等，難以準(zhǔn)確估計(jì)肝血流量。在這種情況下，清除技術(shù)作為肝功能試驗(yàn)較有價(jià)值。2．指示劑稀釋法Reichman等于1958年最先應(yīng)用指示劑稀釋技術(shù)測量人的總肝血流量，方法是在肝動(dòng)脈或門靜脈內(nèi)注射核素標(biāo)記的、不能被肝臟清除的物質(zhì)，如紅細(xì)胞或血清白蛋白，測定肝靜脈血樣中濃度的變化,或者用外部檢測器監(jiān)測肝核素活性。肝動(dòng)脈血流量即為肝總血流量和門靜脈血流量之差。指示劑稀釋技術(shù)由于肝內(nèi)或肝外分流的存在,可高估真實(shí)流入肝組織的血流。（二）門靜脈血流量測定1．多普勒超聲(DUS)DUS測定血流量是基于脈沖多普勒對血管血流速度及B型超聲掃描儀對血管橫斷面積的同時(shí)測定。血流速度為υ=C*f0*COSθ*fd/2。C是超聲波在血中的速度(1500m/s)，fd是多普勒頻移，f。是人射超聲波頻率,COSθ是多普勒聲束與血流之間夾角的余弦值。在大多數(shù)裝置，測得最大多普勒頻移從而計(jì)算得最大速度,假設(shè)門靜脈速度剖面分布是拋物面分布,計(jì)算公式為υ平均=0.57υmax。血管橫斷面積由B型超聲掃描儀測得，假設(shè)門靜脈的橫斷面為橢圓形，橫斷面積A=πab/4。a和b分別是血管橫斷面的長軸和短軸。血流量為血流平均速度和橫斷面積的乘積,即π×a(cm)×b(cm)Q（ml/min）=——————————*0.57υmax（cm/s）*604由于門靜脈高壓癥常伴隨側(cè)支循環(huán)的開放,在計(jì)算門靜脈血流量時(shí)應(yīng)引起注意。門靜脈的測定點(diǎn)在門靜脈主干的中點(diǎn),即在遠(yuǎn)離冠狀靜脈匯入點(diǎn)的肝側(cè),故經(jīng)胃冠狀靜脈的分流不影響門靜脈血流量的測定。而臍靜脈從肝內(nèi)門靜脈左支分出,這部分分流影響門靜脈血流量的測定。臍靜脈恰在腹壁下走行,且行徑相當(dāng)直,用雙功系統(tǒng)測定其血流量很容易且不受小腸氣體的干擾。因此,在臍靜脈再通的患者,門靜脈入肝血流量為門靜脈主干血流量減去臍靜脈血流量。目前一般認(rèn)為多普勒超聲能精確地檢測血流量,重復(fù)性亦較好。但這種方法亦有局限性,有以下幾個(gè)主要誤差來源:①超聲束與血流間的夾角;②用最大速度推算平均速度;③血管橫斷面積的測量;④超聲和組織的相互作用;⑤門靜脈血流量的生理變化;⑤操作者依賴性等。2．磁共振血管成像(MR)MRA是用MR影像來描述血管及血管特征(包括解剖形態(tài)、流速、流量及方向等)的一種方法。MRA與傳統(tǒng)血管造影相比,除可描述血管解剖以外,尚可反映流速、流量等功能狀態(tài),并且無需使用含腆造影劑,可任意平面成像,在一次檢查中常規(guī)MR、MRCP、MRA等可同時(shí)進(jìn)行。初期的MRA成像原理主要基于時(shí)間飛越(TOF)和相位對比(PC)法，近年來,三維動(dòng)態(tài)對比增強(qiáng)MRA(3D-DCEMRA)的應(yīng)用日趨廣泛，其基本原理是通過注射順磁造影劑來縮短血流的T1(縱向弛豫時(shí)間),從而與周圍組織形成良好的對比,采用造影劑達(dá)到感興趣血管的峰值信號,并以最大強(qiáng)度投影技術(shù)產(chǎn)生酷似傳統(tǒng)血管造影的圖像,明顯優(yōu)于TOF和PC法。其直觀效果好，更為臨床醫(yī)師所熟悉，對了解門靜脈系統(tǒng)干支口徑、通暢性、側(cè)支部位和大小以及肝臟血流灌注狀態(tài)十分有用，并能很好地顯示各血管間復(fù)雜的空間關(guān)系和相鄰器官的解剖。常用的造影劑Gd-DTPA(軋·噴酸葡膠)安全可靠，可較大劑量使用，隨著血池造影劑的出現(xiàn)，圖像質(zhì)量有望進(jìn)一步提高。該技術(shù)在我院較普遍應(yīng)用于PHT和肝移植中,可作為術(shù)前對病人的肝血管檢查。3．放射性核素目前主要采用放射性核素99mTc進(jìn)行肝動(dòng)脈和門靜脈血流定量測定，具有簡便、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn),采用經(jīng)直腸門靜脈放射性核素閃爍顯像分析,可以評估門靜脈循環(huán)的異常程度和動(dòng)態(tài)變化,有時(shí)還可顯示出一些患者門靜脈側(cè)支循環(huán)的部位。4．血管動(dòng)態(tài)造影術(shù)在透視屏透視下,將5F導(dǎo)管經(jīng)皮經(jīng)肝插人門靜脈右支至近肝門的門靜脈主干,另一導(dǎo)管經(jīng)此5F導(dǎo)管插入至脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合處,緩慢注入腆化油滴,通過測定門靜脈內(nèi)腆化油滴的速度來測量門靜脈血流速度。用B型超聲掃描儀測得門靜脈橫斷面積,血流量為血流速度和橫斷面積的乘積。腆化油的重力比血液大,油滴將受重力、管壁的摩擦力、液體的浮力和阻力的影響。Soult等觀察到在速度小于2Ocm/s時(shí),油滴速度和血流的實(shí)際速度間有很好的相關(guān)性。門靜脈系統(tǒng)的血流速度在此范圍內(nèi),故此方法能應(yīng)用于測量人體門靜脈血流量。因本法的創(chuàng)傷性和復(fù)雜性,臨床應(yīng)用受到限制。5．間接門靜脈造影術(shù)間接門靜脈造影術(shù)即經(jīng)動(dòng)脈門靜脈造影術(shù),采用Seldinger法行腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈造影,是研究門靜脈高壓癥血流動(dòng)力學(xué)的有效方法之一。值得注意的是:①門靜脈高壓癥僅有腹水并非是造影的禁忌,而肝腎功能嚴(yán)重減退、凝血酶原時(shí)間低于正常50%者,則不宜作此檢查;②門靜脈高壓癥的門靜脈顯影時(shí)間較正常者延遲,其顯影時(shí)間集中于開始注射后的第11~20秒,故術(shù)后復(fù)查,可按此時(shí)間攝片。Nordlinger根據(jù)肝內(nèi)門靜脈分支顯現(xiàn)的多少,將門靜脈血肝灌注分為4級。I級:良好，顯示4級以上分支；Ⅱ級:較好,顯示3級分支；Ⅲ級:尚可,顯示1~2級分支；IV級:不良,無向肝血流,甚至門靜脈主干也未顯影。肝硬變時(shí)肝動(dòng)脈常代償性擴(kuò)張,顯示為動(dòng)脈干、支增粗、伸長和末梢血管密度增加,肝硬變程度嚴(yán)重者,肝內(nèi)動(dòng)脈小分支可呈螺旋征和雙軌征,后者為兩小支動(dòng)脈并非伸展至肝邊緣部位。凡肝動(dòng)脈增粗,末梢血管明顯增多者,提示血流增加；凡肝動(dòng)脈造影顯示肝固有動(dòng)脈不增粗,肝內(nèi)分支過度彎曲,肝邊緣部分血管密度過稀,以及肝影顯著縮小,反映肝動(dòng)脈代償力低下,這類病人術(shù)后并發(fā)癥多,死亡率高,不宜施行創(chuàng)傷大的復(fù)雜手術(shù)。該法可獲得有關(guān)門靜脈主干直徑及其是否通暢,側(cè)支的部位和范圍,以及肝灌注狀態(tài)等血流動(dòng)力學(xué)信息,對指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇很有價(jià)值。術(shù)后造影可確定門體分流術(shù)的有效性、斷流的徹底性,并可估計(jì)分流術(shù)和斷流術(shù)對肝臟門靜脈血灌注的影響,對于評價(jià)遠(yuǎn)期效果和探索新的手術(shù)方式具有積極意義。6．電磁流量計(jì)電磁流量計(jì)根據(jù)法拉第電磁感應(yīng)原理,可以直接和連續(xù)測量門靜脈、肝動(dòng)脈血流量,對于評估單個(gè)血管血流量據(jù)報(bào)道是最精確和可重復(fù)的技術(shù)。此技術(shù)的不足之處是:①為了放置探頭,需要相對廣泛的血管分離；②肝內(nèi)門體分流的存在使其對肝血流量的估計(jì)高于真實(shí)值；③只能用于剖腹手術(shù)時(shí)；④剖腹手術(shù)時(shí)由于麻醉劑對肝血流的影響,其結(jié)果與生理狀態(tài)下有差別。（三）門靜脈系統(tǒng)壓力的測定1．非手術(shù)測壓（1）經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿剌測壓：該方法應(yīng)用較廣,亦可同時(shí)作門靜脈造影。嚴(yán)重凝血功能障礙和腹水病人禁用。（2）經(jīng)臍靜脈插管測壓：經(jīng)臍部解剖臍靜脈,擴(kuò)張后插管至門靜脈左支,測量壓力也可同時(shí)作門靜脈造影。（3）多普勒超聲測壓：通過對門靜脈流量及截面積的實(shí)時(shí)測定,經(jīng)計(jì)算機(jī)處理,計(jì)算出壓力,有望成為無創(chuàng)檢查的首選方法。（4）食管靜脈曲張壓：經(jīng)內(nèi)鏡放入壓力傳感器測壓,僅適用于粗大的靜脈曲張,測得壓力與門靜脈實(shí)際壓力相近,在作硬化劑注射治療時(shí)尚可直接穿剌靜脈曲張測壓。（5）肝靜脈鍥入壓（WHVP）、肝靜脈自由壓(FHVP)與肝靜脈壓梯度(HVPG)，將可彎曲的、尖端有孔的導(dǎo)管經(jīng)肘靜脈或頸內(nèi)靜脈送至右心房、下腔靜脈后插至肝靜脈,如右心有病變時(shí)可經(jīng)股靜脈插管。當(dāng)導(dǎo)管在肝靜脈不能再進(jìn)入時(shí),可注入造影劑明確導(dǎo)管位置并可測壓。正常人不超過5cmH20。在測得WHVP后將導(dǎo)管稍向后退,可測定FHVP。正常時(shí)FHVP稍低于WHVP，WHVP與FHVP之差為HVPG。HVPG不受腹水、妊娠、腹部腫塊、呼吸等腹內(nèi)壓力增加的影響。肝硬變時(shí),HVPG平均(24土9)cmH20,能較準(zhǔn)確地反映門靜脈壓力的情況。如用球囊導(dǎo)管測壓則更方便、準(zhǔn)確,將導(dǎo)管插入肝靜脈主干,球囊充氣后測得的壓力為WHVP,球囊放松后可測得FHVP。2．術(shù)中測壓（1）FPP通常選用胃網(wǎng)膜右靜脈穿刺或?qū)?dǎo)管經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈置入門靜脈測壓,或門靜脈主干直接穿剌測壓,應(yīng)用玻璃水柱法或經(jīng)傳感器顯示結(jié)果。（2）肝側(cè)門靜脈閉鎖壓(HOPP)、臟側(cè)門靜脈閉鎖壓(SOPP)及最大灌注壓(MPP)：夾閉門靜脈主干,在近肝側(cè)和臟側(cè)測得的門靜脈壓力分別為HOPP和SOPP。MPP=SOPP-HOPP。HOPP正常值為5~15cmH20，門靜脈高壓癥時(shí)達(dá)15~34cmH20；SOPP正常值為40~60cmH20，門靜脈高壓癥時(shí)由于門體側(cè)支分流,SOPP可下降至30~4OcmH20。MPP不依賴于門靜脈血流,主要由一側(cè)的肝動(dòng)脈及肝靜脈流出道阻力及另一側(cè)的內(nèi)臟動(dòng)脈及其側(cè)支循環(huán)阻力決定,故不能反映靜脈血流真實(shí)的壓力梯度。Wamn等通過血流動(dòng)力學(xué)的研究,發(fā)現(xiàn)門腔分流術(shù)后的患者其預(yù)后很大程度上取決于分流術(shù)后肝血流量減少的程度,減少量大者預(yù)后較差。因此他們根據(jù)FPP、HOPP、SOPP及MPP等將門靜脈高壓癥患者分為三期:I期,MPP＞13cmH20,少量血流經(jīng)過側(cè)支循環(huán)；Ⅱ期,MPP為5~13cmH20，中等量血流經(jīng)過側(cè)支循環(huán)；Ⅲ期,MPP