肺部感染病歷模板

PAGEPAGE1***醫(yī)院姓名：****科室：中西科住院號(hào)：000000**PAGEPAGE1PAGE１姓名：****性別：男年齡：77歲民族：漢族住址：*****婚姻:已婚出生日期：1940.07證件號(hào)碼：******工作單位：暫無(wú)職業(yè)：農(nóng)民詳細(xì)地址：******聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：****關(guān)系：本人入院日期：2017-10-31病歷完成日期：2017-11-6病史申訴者：本人可靠程度：可靠過(guò)敏史（—）入院記錄主訴：發(fā)熱、咳嗽、咯痰一周余，加重1天現(xiàn)病史：一周前患者因受涼后開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、咯痰癥狀，無(wú)明顯發(fā)熱，無(wú)咯血、惡心、嘔吐等癥狀，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院以“上感”治療（具體用藥名稱及劑量不詳），1天前以上癥狀加重并且出現(xiàn)發(fā)熱（最高體溫達(dá)38.5℃）、痰多（色微黃）、氣促、憋喘等癥狀；今為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院，后以“肺部感染”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，神志清，精神差，飲食、睡眠欠佳，大小便正常。體重?zé)o明顯減輕。即往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染性病史，否認(rèn)有食物、藥物過(guò)敏史。無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血、獻(xiàn)血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?huì)正規(guī)進(jìn)行。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，否認(rèn)疫區(qū)疫水接觸史，無(wú)其他不良嗜好?；橛罚褐两裎椿椋胰司w健，家庭關(guān)系和睦。家族史：父親體健，否認(rèn)家族中有傳染性及遺傳性疾病史。體格檢查T(mén)38.2℃P78次/分R19次/分BP125/85mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清醒，精神差，表情自然，自動(dòng)體位，查體尚合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、紫紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。兩下肺叩診成濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，聽(tīng)診右肺呼吸音粗，可聞及明顯干、濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率78次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音。腹部隆起，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。二陰未查。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查神志清，精神差，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。兩下肺叩診成濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，聽(tīng)診兩下肺呼吸音粗，可聞及明顯干、濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率78次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音，腸鳴音可。輔助檢查血常規(guī)：RBC:4.07*1012/L,WBC:10.5*109/L,Hb:151g/L,PLT：218*109/L；CRP：23.45mg/L。心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超示：1.肝彌漫性回聲改變；2.雙腎囊腫；3.雙腎小結(jié)石；顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。初步診斷：肺部感染主治醫(yī)師：出院記錄姓名：****入院日期;2017-10-31性別：男出院日期：2017-11-6年齡：45歲住院天數(shù)：6天入院情況：患者****，男，45歲，以“發(fā)熱、咳嗽、咯痰一周余，加重1天”為主訴入院。一周前患者因受涼后開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，無(wú)明顯發(fā)熱，無(wú)咯血、惡心、嘔吐等癥狀，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院以“上感”治療（具體用藥名稱及劑量不詳），1天前以上癥狀加重并且出現(xiàn)發(fā)熱（最高體溫達(dá)38.5℃）、痰多（色微黃）、氣促、憋喘等癥狀；今為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院，后以“肺部感染”收入我科。患者自發(fā)病以來(lái)，神志清，精神差，飲食、睡眠欠佳，大小便正常。體重?zé)o明顯減輕。輔助檢查：血常規(guī)：RBC:4.07*1012/L,WBC:10.5*109/L,Hb:151g/L,PLT：218*109/L；CRP：23.45mg/L。心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超示：1.肝彌漫性回聲改變；2.雙腎囊腫；3.雙腎小結(jié)石；顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。入院診斷：肺部感染診療情況：患者入院后積極完善各項(xiàng)相關(guān)檢查；治療上給予抗炎、抗病毒；中成藥清熱解毒，化痰止咳；霧化吸入（日1次）療法；以及對(duì)癥支持等綜合治療后，現(xiàn)患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，于今日出院，告知院外注意事項(xiàng)，已給予辦理。出院診斷：肺部感染出院醫(yī)囑：1.院外繼續(xù)鞏固治療；