腰椎椎管狹窄癥

關(guān)于腰椎椎管狹窄癥第2頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月定義

腰椎椎管狹窄癥是一種臨床綜合癥，系由于先天椎管發(fā)育不良或后天各種因素造成腰椎椎管、神經(jīng)根管、椎間孔容積小于正常值，導(dǎo)致脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)遭受刺激或壓迫，出現(xiàn)一系列臨床癥狀及體征者。

第3頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月歷史發(fā)展

1803年法國(guó)解剖學(xué)家觀察到椎管狹窄1954年荷蘭神經(jīng)外科醫(yī)生VERBIEST才首次將腰椎椎管狹窄癥作為一種獨(dú)立性疾病加以闡述。1972年Epstein認(rèn)為椎管狹窄可由發(fā)育性或退變性造成，后者為臨床常見(jiàn)。1976年Arnoldi提出腰椎管狹窄癥的定義和分類(lèi)隨著對(duì)腰椎椎管狹窄癥的臨床特征、分類(lèi)和病理生理研究的不斷深入，加之影像學(xué)檢查的發(fā)展，腰椎椎管狹窄癥的診斷水平和治療效果亦隨之明顯提高。第4頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月分類(lèi)先天性（發(fā)育性）腰椎管狹窄癥后天性（獲得性）腰椎管狹窄癥退變混合峽部裂醫(yī)源性創(chuàng)傷性第5頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月先天發(fā)育性腰椎管狹窄發(fā)病機(jī)制

此類(lèi)患者發(fā)病年齡較輕。腰椎椎管于胎生時(shí)呈卵圓形，但隨著人體發(fā)育、成長(zhǎng)、負(fù)重、運(yùn)動(dòng)及其他活動(dòng)，腰部負(fù)荷增加。促使腰椎椎管朝著增加力學(xué)負(fù)荷強(qiáng)度的方向發(fā)展，即由高位的三角形或卵圓形向低位的三葉草形椎管過(guò)度。至成年時(shí)，腰5、骶1，甚至腰4的椎管大多呈三葉草形。第6頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月

腰椎管各部形狀

（1）第2腰椎椎管呈圓形，小關(guān)節(jié)突相距遠(yuǎn)

（2）第3腰椎同第2腰椎，但小關(guān)節(jié)突距離近

（3）第4腰椎椎管呈三角形

（4）第5腰椎椎管呈三葉形

第7頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月

從病理解剖學(xué)上觀察特點(diǎn)：1、椎管中央部及側(cè)方（構(gòu)成根管內(nèi)口）矢狀徑狹窄（椎管矢狀徑10-12MM為相對(duì)狹窄，椎管矢狀徑小于10MM為絕對(duì)狹窄，根管小于3MM屬狹窄）2、椎管明顯增厚（多超過(guò)4MM，甚至可達(dá)6MM以上）3、兩側(cè)椎板之間夾角變小4、黃韌帶肥厚（正常為3~4MM，超過(guò)5MM者屬肥厚）及小關(guān)節(jié)變形或肥大。臨床上并非每個(gè)病例均有上述病理改變，其中約1/3病例可能僅有黃韌帶肥厚。病理改變嚴(yán)重者往往伴有胸椎及頸椎椎管全段性狹窄，約占10%~15%。第8頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月神經(jīng)根管、側(cè)隱窩、椎間孔神經(jīng)根管自硬脊膜囊發(fā)出，斜向外下，直至出椎間孔外口所路徑的管道。側(cè)隱窩是椎管兩側(cè)的延伸部，內(nèi)有從硬膜囊內(nèi)穿出的神經(jīng)根通過(guò)，并向外進(jìn)入椎間孔。矢狀徑小于3mm為絕對(duì)狹窄。椎間孔：相鄰椎骨兩側(cè)椎弓根之間的通道第9頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月第10頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月退變性腰椎管狹窄癥

退變性腰椎管狹窄癥的發(fā)病機(jī)制由于退變所引起的椎間隙松動(dòng)，黃韌帶松弛、肥厚與內(nèi)陷，椎體邊緣骨刺形成，小關(guān)節(jié)松動(dòng)與增生及椎板增厚等均可能導(dǎo)致腰椎椎管及根管內(nèi)徑（尤其是矢狀徑）變小而引起臨床癥狀。第11頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月分類(lèi)

根據(jù)關(guān)節(jié)突及椎間盤(pán)、黃韌帶的病變程度，退變性腰椎管狹窄可分為中央型、外側(cè)型及混合型三種。第12頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月第13頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月按狹窄發(fā)生部位分類(lèi)中央椎管狹窄：發(fā)生在椎管中央部側(cè)隱窩狹窄：發(fā)生在椎管側(cè)方側(cè)隱窩指椎管向側(cè)方延伸的狹窄間隙，主要發(fā)生在三葉形椎管，以下位兩個(gè)腰椎處最為典型。一般認(rèn)為側(cè)隱窩前后徑小于3mm以下者為狹窄，5mm以上者為正常，在此之間者為相對(duì)狹窄。第14頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月第15頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月第16頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月第17頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月病因病理中央型狹窄通常發(fā)生于椎間盤(pán)水平，通常是椎間盤(pán)突出、關(guān)節(jié)面局部過(guò)度退變和黃韌帶肥厚的結(jié)果。側(cè)方型狹窄主要是側(cè)隱窩狹窄，但也有出口狹窄，是關(guān)節(jié)突骨質(zhì)增生和纖維軟組織退變所致。椎管、神經(jīng)根管、椎間孔的狹窄，引起馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根收到壓迫刺激，從而出現(xiàn)一系列臨床體征，主要是疼痛和下肢活動(dòng)受限。第18頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月中央型腰椎管狹窄

中央型腰椎管狹窄的致病因素主要來(lái)自椎管中央部位，如黃韌帶的增生、肥厚（占主要因素），下關(guān)節(jié)突的增生，椎板的增厚、內(nèi)陷，椎間盤(pán)中央突出等。臨床癥狀主要表現(xiàn)為間歇性跛行。

第19頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月外側(cè)型椎管狹窄

外側(cè)型椎管狹窄的致病因素來(lái)自上關(guān)節(jié)突的增生（占主要因素），椎間盤(pán)的后外側(cè)突出，黃韌帶的上關(guān)節(jié)突止點(diǎn)部位的增生、肥厚。上關(guān)節(jié)突的增生是導(dǎo)致側(cè)隱窩狹窄的主要因素，外側(cè)型椎管狹窄往往伴有下肢的放射性神經(jīng)癥狀，此型主要與腰椎間盤(pán)突出癥相鑒別。實(shí)際上，此型也往往是腰椎間盤(pán)突出癥后期的必然結(jié)果。第20頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月退變性腰椎管狹窄癥

老年腰椎管狹窄患者往往伴有脊柱后凸、側(cè)凸及滑脫等畸形體征，臨床癥狀復(fù)雜在50歲以上的腰椎管狹窄的患者中合并后凸畸形的比率較高退變性側(cè)凸在多數(shù)腰椎管狹窄患者中存在女性腰椎管狹窄伴退變性滑脫的發(fā)病率是男性的4倍，多發(fā)生在腰4、5節(jié)段，可能和韌帶松弛、激素水平減低、椎間盤(pán)退變有關(guān)第21頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月外傷性腰椎管狹窄

外傷性椎管狹窄主要由于椎體粉碎性骨折后碎片后移，或椎板骨折后內(nèi)陷及骨痂形成，或伴有脫位使椎管變形等均可繼發(fā)椎管狹窄，其中部分病例可伴有神經(jīng)受壓綜合征。第22頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月繼發(fā)性腰椎管狹窄

腰椎的各種特異性或非特異性炎癥。椎管內(nèi)或椎管壁上的新生物、腫瘤等亦可引起椎管狹窄。各種畸形（如強(qiáng)直性脊炎），氟中毒，PUGET病及腰椎不穩(wěn)等亦可引起椎管矢狀徑狹窄。由于原發(fā)病多較嚴(yán)重而椎管狹窄僅僅是其復(fù)雜癥狀中的一種，因此易被忽視。第23頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月腰椎管狹窄癥的臨床表現(xiàn)

特點(diǎn)：1、間歇性跛行2、主訴與客觀檢查相矛盾3、腰部后伸受限及疼痛第24頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)1.腰腿痛：酸痛、灼痛。特點(diǎn)是前屈腰部時(shí)不受任何影響，而后伸時(shí)疼痛加重。下蹲或平躺時(shí)疼痛減輕或消失。2.神經(jīng)源性馬尾間歇性跛行：呈進(jìn)行性發(fā)展。具體表現(xiàn)為病人步行約一二百米后，或站立約數(shù)分鐘或十多分鐘即感到一側(cè)或兩側(cè)小腿和足部出現(xiàn)疼痛、麻木、酸脹和無(wú)力，以致不能繼續(xù)行走，必須蹲下或彎腰體息片刻后方可再走。但走不久又出現(xiàn)疼痛，這種走走停停的現(xiàn)象即是間歇性跛行．對(duì)本病的診斷具有重要意義。多椎段的中央管狹窄常導(dǎo)致雙下肢間歇性跛行．而單一椎段中央管狹窄或單側(cè)神經(jīng)根管狹窄只能引起單側(cè)下肢間歇性跛行。3.鞍區(qū)麻木、大小便失禁，陽(yáng)痿。4.腰椎生理前凸減小或消失5.早期病人可無(wú)任何陽(yáng)性體征

第25頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月體征一1、腰部癥狀：主要表現(xiàn)為腰痛、無(wú)力、易疲勞；但屈頸試驗(yàn)成陰性，體檢常見(jiàn)腰椎前凸弧度的減少。2、下肢根性癥狀：多為雙側(cè)性，可與腰椎間盤(pán)突出癥時(shí)相似，尤以步行時(shí)加重；但休息后即緩解或消失。直腿抬高試驗(yàn)多為陰性，直腿抬高試驗(yàn)是否陽(yáng)性主要取決于側(cè)隱窩部位的狹窄程度。3、下肢感覺(jué)、肌力變化：23%~50%的患者有客觀的下肢肌力減退，下肢感覺(jué)障礙的患者約占51%，運(yùn)動(dòng)功能檢查經(jīng)常正常，而感覺(jué)功能檢查往往沿神經(jīng)分布區(qū)有缺失現(xiàn)象。要注意觀察下肢的不對(duì)稱(chēng)情況，測(cè)量大腿和小腿的周徑。第26頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月體征二4、反射：下肢腱反射可能正常，約有50%的患者踝反射消失或減弱，這主要由于腰椎節(jié)段愈低則椎管愈狹窄之故，因此骶1神經(jīng)根易被波及而影響跟腱反射。5、腰椎曲度變化：對(duì)于伴有側(cè)凸、后凸、滑脫等復(fù)雜性腰椎管狹窄患者，整個(gè)脊柱的曲線及腰椎在冠狀面、矢狀面的活動(dòng)度均需要檢查，體檢時(shí)也可在站立位、坐位、平臥位觀察患者腰椎過(guò)伸、過(guò)屈位時(shí)腰椎彎曲度的變化以判斷患者的腰椎后凸、側(cè)凸畸形是否為僵硬或靈活。第27頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月二、輔助檢查1、X線片輕者X線片無(wú)明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。明顯發(fā)育性腰椎管狹窄者可見(jiàn)椎弓根間距變小，小關(guān)節(jié)突內(nèi)聚。退變性腰椎管狹窄者可見(jiàn)椎間隙變窄，椎體前后緣骨贅形成，小關(guān)節(jié)突相互重疊、上關(guān)節(jié)突冠狀部?jī)?nèi)移，關(guān)節(jié)面密度增加，甚至增生肥大。椎管矢狀徑的測(cè)量因受個(gè)體化差異及球管距離影響較大，故較少采用。第28頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月2、椎管造影

腰椎管狹窄者椎管造影均有不同程度的造影劑缺損。部分梗阻者可僅表現(xiàn)為狹窄節(jié)段造影劑顯影較淡，梗阻明顯時(shí)可呈蜂腰狀，多節(jié)段時(shí)則為藕節(jié)狀。完全梗阻者造影劑顯影中斷而呈幕簾狀、筆尖狀，或毛刷樣充盈缺損。第29頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月脊髓造影第30頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月3、CT

CT可清楚顯示椎管橫斷面的骨性和纖維型結(jié)構(gòu)，對(duì)側(cè)隱窩狹窄，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變和黃韌帶肥厚均可清楚顯示并可對(duì)其進(jìn)行測(cè)量。側(cè)隱窩<3MM為狹窄，黃韌帶厚度>5MM可視為肥厚，為使側(cè)隱窩顯示完整，注意掃描層面至椎弓峽部。第31頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月第32頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月輔助檢查4、MRI檢查

MRI可清楚顯示馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根的受壓狀態(tài)。神經(jīng)根周?chē)镜南?duì)確定神經(jīng)根受壓有診斷意義。椎管狹窄導(dǎo)致硬膜囊內(nèi)腦脊液與馬尾神經(jīng)界面消失，馬尾神經(jīng)受壓扭曲、聚集。而且T2加權(quán)像上腦脊液的信號(hào)相當(dāng)于椎管造影影像，可顯示蛛網(wǎng)膜下腔的大小及其與鄰近組織的關(guān)系，為手術(shù)提供直觀的資料。第33頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月第34頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月第35頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月第36頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月輔助檢查5、肌電圖檢查雖然許多老年人在影像學(xué)檢查中表現(xiàn)有明顯的椎管狹窄，但只有一部分人有臨床癥狀，這表明影像學(xué)表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)并不完全吻合。有嚴(yán)重程度的增生、狹窄在不同的患者會(huì)有不同程度的表現(xiàn)。對(duì)一個(gè)患者而言，影像學(xué)表現(xiàn)受壓最嚴(yán)重的部位不一定是臨床癥狀對(duì)應(yīng)最重的部位。在術(shù)前神經(jīng)定位不清或懷疑有周?chē)窠?jīng)病變時(shí)可行下肢肌電圖檢查，以幫助判斷受壓的神經(jīng)根部位及鑒別診斷第37頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月先天發(fā)育性腰椎管狹窄癥的診斷（1）臨床癥狀特點(diǎn)：一般病例可依據(jù)前述之三大癥狀做出較為明確的診斷。（2）X線片：可明確顯示椎管矢狀徑較正常人狹小，其絕對(duì)值小于15MM，甚至在12MM以下，個(gè)別病例可不足10MM。（3）脊髓造影：可顯示出典型的蜂腰狀缺損、神經(jīng)根根袖受壓及節(jié)段性狹窄等影像。（4）其他：可酌情選用MRI檢查及CT掃描。但CT掃描應(yīng)注意掃描與腰椎處在非完全垂直狀態(tài)時(shí)，則所測(cè)出的椎管矢狀徑數(shù)據(jù)將偏小；腰椎的曲度愈大，誤差值愈高。第38頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月退變、繼發(fā)性腰椎管狹窄癥診斷退變性、繼發(fā)性腰椎管狹窄癥診斷要點(diǎn)與前者相似，如繼發(fā)于各種病變之后，在診斷順序上應(yīng)將原發(fā)病置于繼發(fā)性椎管狹窄之前。第39頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月鑒別診斷1、腰椎間盤(pán)突出癥2、坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥3、馬尾部腫瘤4、腰段繼發(fā)性粘連蛛網(wǎng)膜炎5、血管源性跛行6、其他與下腰椎不穩(wěn)癥、強(qiáng)直性脊柱炎、腰椎其他先天性畸形、腰椎感染性及慢性腰肌勞損等疾病進(jìn)行鑒別。第40頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月與腰椎間盤(pán)突出鑒別：二者是單獨(dú)的兩種疾病，但同時(shí)還有一定聯(lián)系，可以相伴發(fā)生，而且伴發(fā)比例相當(dāng)高，這也是人們易將二者混淆的原因。因?yàn)樵谘甸g盤(pán)突出癥后期，由于相應(yīng)的小關(guān)節(jié)發(fā)生滑膜炎性滲出反應(yīng)、關(guān)節(jié)軟骨磨損及碎裂，導(dǎo)致在椎體側(cè)后緣及關(guān)節(jié)突處出現(xiàn)增生的骨贅，繼發(fā)腰椎管狹窄癥。在兩病同時(shí)發(fā)生時(shí)，患者可同時(shí)表現(xiàn)兩者的癥狀及體征，臨床診斷多無(wú)困難第41頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月非手術(shù)治療1、適應(yīng)癥腰椎管狹窄癥患者如果僅有輕度、中度的神經(jīng)癥狀，可行保守治療2、椎管內(nèi)硬膜外封閉3、功能鍛煉可加強(qiáng)背伸肌、腹肌的肌力鍛煉，使腰椎的穩(wěn)定性增加，從而推遲腰椎關(guān)節(jié)退變演變的速度。4、腰部保護(hù)5、藥物療法6、手法、針灸、理療、中藥外敷等7、治療原發(fā)病第42頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月手術(shù)適應(yīng)癥

（1）診斷明確，經(jīng)常發(fā)作，已影響正常工作、生活，經(jīng)非手術(shù)療法久治無(wú)效者。（2）根性癥狀較明顯，保守治療無(wú)效者宜手術(shù)治療，以防誘發(fā)粘連性蛛網(wǎng)膜炎。（3）出現(xiàn)進(jìn)行性的行走無(wú)力或馬尾綜合癥者，應(yīng)盡早手術(shù)治療。（4）對(duì)繼發(fā)性腰椎管狹窄應(yīng)持積極態(tài)度，并注意對(duì)原發(fā)病應(yīng)全面考慮，爭(zhēng)取一次手術(shù)解決問(wèn)題。（5）年邁體弱及全身狀態(tài)不佳者應(yīng)慎重，非病情特別需要一般不宜手術(shù)。第43頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月手術(shù)目的和方法1、減壓、固定、植骨融合2、常用的手術(shù)方式為椎板切除、神經(jīng)根減壓術(shù)。比較新的技術(shù)有脊柱非融合技術(shù)，如棘突間撐開(kāi)裝置及椎弓根釘彈性固定裝置。第44頁(yè),共49頁(yè)，星期六，2024年，5月注意事項(xiàng)手術(shù)關(guān)鍵：