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附件12申請(qǐng)編號(hào)：出境水果果園注冊(cè)登記申請(qǐng)表（樣表）果園名稱(蓋章)：XX公司（蓋章）所在地隸屬海關(guān)機(jī)構(gòu)：XX海關(guān)申請(qǐng)日期：201X年X月X日出境水果果園的基本情況名稱(中英文)XX公司 XXX地址(中英文)XX省XX市XX區(qū)XX路XX號(hào)XXX負(fù)責(zé)人張三豐電話聯(lián)系人張三電話植保專業(yè)技術(shù)人員姓名李四專用農(nóng)藥保管間及狀況1間，100平方米果園種植面積50（畝）人數(shù)15人主要種植種類及品種種類：西瓜品種：早佳西瓜（8424）其中出境種類及品種：種類：西瓜品種：早佳西瓜（8424）年產(chǎn)量(噸)10噸擬輸往國(guó)家或者地區(qū)香港果園周?chē)h(huán)境情況醫(yī)院：有無(wú)□垃圾場(chǎng)：有□無(wú)化工廠：有□無(wú)其他污染源：有□無(wú)關(guān)注的病蟲(chóng)害寄主植物：有□無(wú)提交的管理文件清單：果園有效的租地或者承包合同及種植園示意圖復(fù)印件果園質(zhì)量管理體系文件有害生物監(jiān)測(cè)與控制制度農(nóng)用化學(xué)品使用管理制度生產(chǎn)管理制度其他:無(wú)。備注無(wú)負(fù)責(zé)人簽名張三豐以下由海關(guān)填寫(xiě)所在地隸屬海關(guān)現(xiàn)場(chǎng)考核意見(jiàn)：考核人員：年月日所在地隸屬海關(guān)機(jī)構(gòu)初審意見(jiàn)：局負(fù)責(zé)人：年月日（局章）直屬海關(guān)業(yè)務(wù)主管部

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