執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病例分析真題

一、簡答題

第1題胃潰瘍，合并出血［病例摘要］男性，75歲，間斷上腹痛10

余年，加重2周，嘔血、黑便6小時，10余年前開始無明顯誘因間

斷上腹脹痛，餐后半小時明顯，持續(xù)2-3小時，可自行緩解。2周來

加重，納差，服中藥后無效。6小時前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先

后兩次解柏油樣便,共約700g,并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml,此

后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常,

睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時發(fā)現(xiàn)肝功能異常,

經(jīng)保肝治療后恢復正常，無手術、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好查

體:T36.7℃,P108次/分,R22次/分，Bp90/70mmHg,神清，面色稍

蒼白，四肢濕冷，無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無

黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無

肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征（-），腸鳴音

10次/分,雙下肢不腫?；灒篐b:82g/L,WBC5.5x109/L,分類N69%,

L28%,M3%,pit:300x109/L,大便隱血強陽性。

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題！］:一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷

1.胃潰瘍，合并出血2.失血性貧血，休克早期（二）診斷依據(jù)

1.周期性、節(jié)律性上腹痛2.嘔血、黑便，大便隱血陽性

3.查體上腹中壓痛,四肢濕冷，脈壓變小4.Hb82g/L?120g/L）二、

鑒別診斷（5分）

1.胃癌2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血3.出血性胃炎

三、進一步檢查（4分）

1.急診胃鏡2.X線領餐檢查（出血停止后）3.肝腎功能

四、治療原則（3分）

1.對癥治療2.抗?jié)儾∷幬镏委?.內(nèi)鏡止血、手術治療

第2題急性心肌梗塞［病例摘要］男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，

伴惡心、嘔吐2小時患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，

壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心,

嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，

無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包查體：T36.8C,P100次/分,

R20次/分，BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平臥位,無皮疹和紫縉,

淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心

率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4,肺清無羅音，

腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5

呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

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題！】：一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷：冠心病急性前壁心肌梗

死室性期前收縮心功能I級（二）診斷依據(jù)：

1.典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有

吸煙史（危險因素）

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮

3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4

二、鑒別診斷（5分）

1.夾層動脈瘤2.心絞痛3.急性心包炎

三、進一步檢查（4分）

1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化2.化驗心肌酶譜

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療4.化驗血脂、血糖、腎功

5.恢復期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter,超聲心動圖檢查，

找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療

四、治療原則（3分）

1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢

2.溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激

酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服

阿期匹林3.吸氧，解除疼痛：哌替唳或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除

心律失常：利多卡因

4.有條件和必要時行介入治療

第3題急性早幼粒細胞白血病合并DIC［病例摘要］男性，36歲，

咽痛3周，發(fā)熱伴出血傾向1周，3周前無明顯誘因咽痛，服增效聯(lián)

磺片后稍好轉(zhuǎn)，1周前又加重，發(fā)熱39C,伴鼻出血（量不多）和皮膚

出血點,咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗血Hb94g/L,WBC2.4X109/L,

血小板38x109/L,診斷未明轉(zhuǎn)來診。病后無尿血和便血，進食少，

睡眠差。既往健康，無肝腎疾病和結(jié)核病史。查體：T37.8C,P88

次/分，R20次/分，Bpl20/80mmHg,皮膚散在出血點和瘀斑，淺表淋

巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，咽充血（+）,扁桃體1°大，無分泌物，甲

狀腺不大，胸骨有輕壓痛，心界不大，心率88次/分，律齊，無雜音,

肺叩清，右下肺可聞及少量濕羅音，腹平軟，肝脾未觸及?；灒?/p>

Hb90g/L,WBC2,8X109/L,分類：原始粒12%,早幼粒28%,中幼8%,

分葉8%,淋巴40%,單核4%,血小板30X109/L,骨髓增生明顯-極

度活躍，早幼粒91%,紅系1.5%,全片見一個巨核細胞，過氧化酶染

色強陽性。凝血檢查：PT19.9",對照15.3",纖維蛋白原1.5g/L,

FDP180ug/ml（對照5ug/ml）,3P試驗陽性。大便隱血（-），尿蛋白微

量，RBC多數(shù),胸片（-）。

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題！】：一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷

1.急性早幼粒細胞白血病2.合并彌散性血管內(nèi)凝血（DIO3.右肺感染

1分（二）診斷依據(jù)

1.急性早幼粒細胞白血病：①發(fā)病急，有貧血、發(fā)熱、出血；②查體:

皮膚散在出血點和瘀斑，胸骨有壓痛；③血化驗呈全血細胞減少，白

細胞分類見幼稚粒細胞，以早幼粒細胞為主；④骨髓檢查支持急性早

幼粒細胞白血??；

2.DIC依據(jù)：①早幼粒細胞白血病易發(fā)生DIC;②全身多部位出血，

③化驗PT延長，纖維蛋白原降低，F(xiàn)DP增高、3P試驗陽性

3.肺部感染：發(fā)熱、咳嗽，右下肺有濕羅音

二、鑒別診斷（5分）

1.其他急性白血病2.其他原因出血

三、進一步檢查（4分）

1.骨髓細胞免疫學檢查2.細胞遺傳學檢查：染色體或基因檢查3.X

線胸片+痰細菌學檢查

四、治療原則（3分）

1.維甲酸或亞種酸治療2.DIC治療：小劑量肝素和補充凝血因子及血

小板

3.支持對癥治療：包括抗生素控制感染

第4題急性白血病［病例摘要］男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半

個月，加重伴出血傾向一周半月前無明顯誘因發(fā)熱38.5C,伴全身

酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，血化驗異常（具體不詳），給一般

抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時牙齦出血。病后進食減

少，睡眠差，體重無明顯變化。既往體健，無藥敏史。查體：T38℃,

P96次/分，R20次/分,Bpl20/80mmHg,前胸和下肢皮膚有少許出血

點，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，咽充血（+）,扁桃體不大，胸骨輕

壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，

肝脾未及?；灒篐b82g/L,網(wǎng)織紅細胞0.5%,WBC:5.4x109/—

原幼細胞20%,pit:29x109/L,尿糞常規(guī)（一）。

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題！】：一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷

1.急性白血病2.肺部感染（三）診斷依據(jù)

1.急性白血?。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點，

胸骨壓痛（+）；化驗：Hb和pit減少，外周血片見到20%的原幼細胞

2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38C;查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音

二、鑒別診斷（5分）

1.白血病類型鑒別2.骨髓增生異常綜合征

三、進一步檢查（4分）

1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時骨髓活檢2.進行MIC分型檢查

3.胸片、痰細菌學檢查4.腹部B超、肝腎功能

四、治療原則（3分）

1.化療：根據(jù)細胞類型選擇適當?shù)幕煼桨?.支持對癥治療：包括

抗生素控制感染

3.有條件者完全緩解后進行骨髓移植

第5題中毒型細菌性痢疾［病例摘要］女性，5歲半，發(fā)熱伴腹瀉一

天，2小時前發(fā)作驚厥一次，一天前開始發(fā)熱39C,微感咽痛，不咳

嗽，無吐瀉，查WBC19.3?109/L,認為上感，靜滴青霉高倍素及氨節(jié)

青霉素等，體溫不退，發(fā)病20小時左右開始腹瀉，約20-30分鐘一

次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內(nèi)容物。查大便常

規(guī)，見白細胞10T5/高倍，紅細胞0-1/高倍，口服頭布拉唳、慶大

霉素及補液鹽，服藥后病情無好轉(zhuǎn)。入院前2小時突然驚厥一次，表

現(xiàn)為雙目上翻，四肢強直、抖動，口周青紫、意識喪失，持續(xù)15分

鐘左右，經(jīng)針刺人中，肌注魯米那鈉（量不詳）緩解，止抽后一直昏迷,

醫(yī)務室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬U,5%碳酸氫鈉40ml,轉(zhuǎn)

入院。入院時，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見排

尿。發(fā)病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。查體：T38℃,P160

次/分，R22次/分,Bp80/50niniHg,體重18kg。急性病容，面色略灰,

昏睡，神志不清，壓眶有反應，不能應答。口腔粘膜光滑，咽微充血,

四肢末端發(fā)涼、發(fā)縉。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼

吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，

頸無抵抗，克氏征（-），布氏征（一），雙巴氏征（+）?化驗：血Hb:109g/L,

WBC:23.4x109/L,中性桿狀8%,中性分葉70%,淋巴22%,pit:

HOx109/L,便常規(guī):黃色粘液便，WBC:30-40/高倍，RBC:3-8/

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題！】：一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷中毒型細菌性痢疾（混合

型）（二）診斷依據(jù)

1.起病急，高熱，起病20小時才出現(xiàn)腹瀉、膿血便

2.驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，雙巴氏

征（+）,肢端涼，發(fā)縉，心率快，血壓低（休克型表現(xiàn)）3.大便常規(guī)

WBC30-40/HP,血WBC增高伴核左移

二、鑒別診斷（5分）

1.急性壞死性腸炎2.其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊3.

高熱驚厥

三、進一步檢查（4分）

1.血生化：電解質(zhì)、C02-CP.Ca2+2.大便培養(yǎng)+藥敏試驗

四、治療原則（3分）

1.病原治療：抗生素2.抗休克治療：液療，血管活性藥物，強心藥

3.降顱壓治療，甘露醇4.糖皮質(zhì)激素應用

5.對癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等

第6題化膿性腦膜炎［病例摘要］男性，4個月，反復發(fā)熱伴嘔吐

13天患兒于13天前無明顯原因發(fā)熱達39C,伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，

吐出胃內(nèi)容物，非噴射性，無驚厥，曾驗血WBC14x109/L,中性81%,

住院按"上感"治療好轉(zhuǎn)出院，但于2天前又發(fā)熱達39C以上，伴哭

鬧，易激惹，嘔吐2次，以"發(fā)熱嘔吐"待查收入院。病后患兒精神尚

可，近2天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，第1胎第

1產(chǎn)，足月自然分娩，生后母乳喂養(yǎng)。查體:T38.4C,P140次/分，

R44次/分,Bp80/65mmHg,體重7.8kg,身長66cm,頭圍41.5cm,神

清，精神差，易激惹，前囪0.8?0.8cm2,張力稍高，眼神欠靈活，

鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，頸項稍有抵抗，心率

140次/分，律齊，肺及腹部無異常，克氏征（+）,巴氏征㈠化驗：

血Hb:112g/L,WBC:29.6x109/L,分葉77%,淋巴20%,單核3%,

pit:150x109/L,大便常規(guī)（一），腰穿：滴速62滴/分，血性微混濁,

常規(guī)：細胞總數(shù)：5760x106/L,白細胞數(shù)：360x106/L,多形核：

86%,生化：糖：2.5mmol/L,蛋白：1.3g/L,氯化物：llOmmol/L.

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題！】：一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷化膿性腦膜炎（肺炎球菌

性可能性大）4分（二）診斷依據(jù)

1.起病較急，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易

激惹。

2.查體：精神稍差，易激惹，前囪張力高，頸有抵抗，克氏征（+）

3.腦脊液化驗符合化膿性腦膜炎變化，腰穿顱壓增高，血WBC數(shù)和中

性比例增高

二、鑒別診斷（5分）

1.病毒性腦膜炎2分2,結(jié)核性腦膜炎1分3.新型隱球菌性腦膜炎1

分

4.Mollaret腦膜炎1分

三、進一步檢查（4分）

1.腦脊液涂片，培養(yǎng)找病原體+藥敏試驗1分2.血培養(yǎng)、PPD、血生

化1分

3.X線胸片1分4.腦CT注意硬膜下積膿1分

四、治療原則（3分）1.抗感染：合理選用抗生素1分2.糖皮質(zhì)激素1

分3.對癥治療：降低顱內(nèi)壓，控制高熱等

第7題高血壓性心臟病［病例摘要］男性，61歲，漸進性活動后呼

吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月，五年前，因登山時突感心

悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，

稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當?shù)卦\

斷為"心律不整"，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰,

氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。

既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg）未經(jīng)任何治療，八年前有

陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸

煙40年，不飲酒。查體:T37.1℃,P72次/分，R20次/分,Bpl60/96mmHg,

神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)細，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管

居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音，心界兩側(cè)擴大,

心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞川/6級收縮期吹風樣雜音；

腹軟，肝肋下2.5cm,有壓痛，肝頸靜脈反流征（+）,脾未及，移動

濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫?；灒貉Ｒ?guī)

Hbl29g/L,WBC6.7x109/L,尿蛋白（++）,比重1.016,鏡檢㈠，

BUN：7.0mmol/L,Cr:113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL：19.6umol/L0

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題！】：一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷

1.；高血壓性心臟病：心臟擴大，心房纖顫，心功能IV級

2.高血壓病m期（2級，極高危險組）3.肺部感染（二）診斷依據(jù)

1.高血壓性性心臟?。焊哐獕翰∈烽L，未治療；左心功能不全（夜間

憋醒，不能平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流

征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴大，心律不整，心率〉脈率

2.高血壓病III期（2級，極高危險組）二十余年血壓高（170/100mmHg）;

現(xiàn)在Bpl60/100mmHg;心功能IV級

3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細小濕羅音

二、鑒別診斷(5分)

1.冠心病2.擴張性心肌病3.風濕性心臟病二尖瓣關閉不全

三、進一步檢查(4分)

1.心電圖、超聲心動圖2.X線胸片，必要時胸部CT

3.腹部B超1分4.血A/G,血K+,Na+,C1-

四、治療原則(3分)

1.病因治療：合理應用降血壓藥

2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥3.對癥治療：控制感染

等

第8題閉合性腹部損傷：肝破裂［病例摘要］男性，35歲，右下胸

及上腹部挫傷6小時患者騎摩托車撞車，右下胸及上腹部受車把直接

撞擊后，上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射，并覺腹痛范圍增大，以右側(cè)

為著。2小時來有口渴，心悸和輕度煩燥不安既往體健，嗜酒，無肝

炎或結(jié)核病史,無高血壓史。查體：T38℃,核02次/分,BP100/70mmHgo

神清，輕度不安，顏面結(jié)膜稍蒼白，心肺(-)，腹稍脹，右下胸及上

腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛和肌緊張，以右上腹最

著，全腹均有反跳痛，以右側(cè)腹更明顯，腹部叩診鼓音，移動性濁音

(+)。腸鳴音甚弱?；灒篐b92g/L,WBC12x10/L.腹部平片未見膈下

游離氣體，可見小腸液平面。

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題！】：一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷閉合性腹部損傷：肝破裂

（二）診斷依據(jù)

1.右上腹暴力撞擊史2.右上腹持續(xù)腹痛，向右肩放射

3.有腹膜刺激體征和移動性濁音4.血紅蛋白偏低

二、鑒別診斷（5分）

1.單純腹壁和胸壁挫傷2.空腔臟器損傷（胃十二指腸或膽囊）3.肋骨

骨折

三、進一步檢查（4分）

LB超探測肝膈面及小腸間隙

2.腹腔穿刺或灌洗，有無血液或含有膽汁3.胸片

四、治療原則（3分）

1.注意病情發(fā)展，必要時輸血2.開腹探查、止血、縫合裂口、清洗

腹腔備注：B超示肝右葉部膈面有液性團塊，腸間隙增寬

第9題左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮［病例摘要］

男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余6個月前無明顯誘因

漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，約一小時排尿一次，排尿初始及終末為肉

眼血尿，偶伴小血塊，無低熱、盜汗、腰痛。在當?shù)蒯t(yī)院行尿液檢查

有多數(shù)紅、白細胞，給予"氟呱酸""環(huán)丙沙星"等口服，療效不明顯。

現(xiàn)膀胱刺激癥狀反而加重，約半小時排尿一次。發(fā)病以來食欲正常，

大便正常。平素體健，否認肝炎、肺結(jié)核等病史，無藥物過敏史。吸

煙15年，1包/天；飲酒10年，半斤/天。家族史無特殊。體檢：發(fā)

育正常，營養(yǎng)中等。皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大。心、肺、

腹未見異常。左腎區(qū)輕微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區(qū)無壓

痛，未捫及包塊，膀胱區(qū)無壓痛，左陰囊附睪尾可捫及直徑2.5cm大

小不規(guī)則硬結(jié)，與陰囊皮膚無粘連，壓痛不明顯，雙輸精管粗硬，不

光滑。直腸指診：前列腺不大，質(zhì)地較硬，表面不光滑。脊柱四肢未

見異常。化驗：血常規(guī)正常，尿蛋白（++）,紅細胞滿視野，白細胞

20-30個/高倍，血沉15nlm/h,肝腎功能無異常。胸片：右上肺陳舊

結(jié)核病灶.B超：左腎內(nèi)部正常結(jié)構消失，可探及多個大小不等液性

區(qū)，腎實質(zhì)變薄并有破壞。右腎未見異常，右輸尿管下段擴張，膀胱

容量小于50mL腹平片（-），靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影,

結(jié)構功能正常，右輸尿管全長顯影，下段擴張明顯。膀胱顯影，容量

小。

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題！】：一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、

前列腺結(jié)核、膀胱攣縮（二）診斷依據(jù)

1.男性，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿

2.尿常規(guī)有較多紅、白細胞，尿蛋白（++）,一般抗感染藥物無效

3.;左副睪尾硬結(jié)，雙側(cè)輸精管粗硬，前列腺不大質(zhì)硬，不光滑

4.胸片：右上肺有陳舊性結(jié)核病灶5.B超、IVP提示左腎結(jié)核

二、鑒別診斷（5分）

1.非特異性膀胱炎2.泌尿系腫瘤3.泌尿系外傷

三、進一步檢查（4分）晨尿檢查結(jié)核桿菌，連續(xù)三天

四、治療原則（3分）

1.聯(lián)合用抗結(jié)核藥物治療兩周后行左腎切除2.術后繼續(xù)聯(lián)合用藥抗

結(jié)核治療

3.左附睪尾結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療后，無效時可手術切除

第10題腸管破裂［病例摘要］女性，22歲，12小時前被木塊擊中

腹部，6小時來腹痛腹脹逐漸加重入院。患者因車禍被木塊擊中腹部,

腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開始疼痛，持續(xù)

壓痛，伴有腹脹，且逐漸加重，來院就診查體：T37.6C,P82次/分,

BP120/80mmHgo神清合作，頭頸心肺未見異常，腹稍脹，腹式呼吸減

弱，臍周可見挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊

張，反跳痛較明顯，肝濁音界存在，移動性濁音（土），腸鳴音甚弱，

聽不清?；灒篐bl20g/L,WBCHxlO/L腹部平片,膈下未見明顯游

離氣體。B超見腸間隙增寬腹腔穿刺有少量淡黃色液體。

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題！】：一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）；診斷腹部閉合性損傷：腸管

破裂（小腸破裂可能性大）（二）；（二）診斷依據(jù)

1.腹中部直接受力外傷史2.腹痛，腹脹逐漸加重

3.有腹膜刺激體征4.穿刺液不除外腸液

二、鑒別診斷（5分）

1.其他空腔臟器破裂2.單純腹壁損傷3.肝損傷

三、進一步檢查（4分）

1.重復腹腔穿刺2.腹腔灌洗檢查

四、治療原則（3分）

1.開腹探查2.行破裂腸壁縫合或腸段切除吻合術

第11題梗阻性黃疸：膽道腫瘤［病例摘要］女性，61歲，全身皮膚

黃染，大便顏色變淺近一個月入院。1月前無明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃

疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發(fā)熱，經(jīng)對癥治療后即緩解，

反復發(fā)作時尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。

6年前曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術，術后恢復順利。查體：發(fā)育營養(yǎng)

正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺正常，上腹部

可見手術瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動波，劍突下輕壓痛，無反跳痛

或肌緊張，肝脾未及,未捫及包塊,Murphy征（-），無移動性濁音，

腸鳴正常。本院B超：肝內(nèi)膽管擴張，直徑0.4-0.6cm,肝總管直徑

0.8cm,膽總管內(nèi)未見結(jié)石。實驗室檢查:WBC11.4x109/L,HGB134g/L,

中性粒細胞78%,尿膽紅素6mg/dl.GGT252IU/L,TBIL233gmol/L,

BDIL141.2MIIIO1/L0

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題！】：一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷梗阻性黃疸待查：膽道腫

瘤膽道結(jié)石待除外（二）診斷依據(jù)

1.黃疸伴有大便顏色變淺2.血清直接膽紅素（DBIL）升高，尿膽紅素

陽性

3.B超示肝內(nèi)膽管擴張4.膽囊結(jié)石手術史，黃疸伴有輕度腹痛

二、鑒別診斷（5分）

1.內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎2.膽道炎癥或結(jié)石3.肝

胰腫瘤

三、進一步檢查（4分）

1.影像學檢查：CT或MRI2.必要時以PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）協(xié)助

四、治療原則（3分）

1.手術探查切除腫瘤或引流2.體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流備注：

此題較難：手術病理證實為肝門膽管癌

第12題急性黃疸型肝炎［病例摘要］男性，15歲，因發(fā)熱、食欲減

退、惡心2周，皮膚黃染1周來診患者2周前無明顯誘因發(fā)熱達38℃,

無發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右

上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無好轉(zhuǎn)。1周前皮膚出

現(xiàn)黃染，尿色較黃，無皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重無明顯

變化。既往體健，無肝炎和膽石癥史，無藥物過敏史，無輸血史，無

疫區(qū)接觸史。查體：T37.5℃,P80次/分,R20次/分,Bpl20/75mmHg,

皮膚略黃，無出血點，淺表淋巴結(jié)末觸及，鞏膜黃染，咽（-），心肺

（-），腹平軟，肝肋下2cm,質(zhì)軟，輕壓痛和叩擊痛，脾側(cè)位剛及，

腹水征（一），下肢不腫?；灒貉狧bl26g/L,WBC5.2xiO/L,N65%,

L30%,M5%,plt200x10/L,網(wǎng)織紅細胞1.0%,尿蛋白（-），尿膽紅

素（+）,尿膽原（+）,大便顏色加深，隱血（-）

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題！】：一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷黃疸原因待查：急性黃疸

型肝炎可能性大4分（二）診斷依據(jù)

1.發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、右上腹不適等黃疸

前期表現(xiàn)，1周后出現(xiàn)黃疸

2.查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛

3.驗尿：膽紅素及尿膽原均陽性1分

二、鑒別診斷（5分）

1.鑒別黃疸型肝炎的類型2,溶血性黃疸3.肝外阻塞性黃疸

三、進一步檢查（4分）

1.肝功能（包括血膽紅素）2.肝炎病毒學指標3.腹部B超

四、治療原則（3分）

1.一般治療：休息、多種維生素、嚴禁飲酒等2.抗病毒治療：包括

干擾素、拉咪夫定等

3.護肝藥物4.中醫(yī)藥

第13題慢性菌?。鄄±菽行?，35歲，因腹痛、膿血便2個月

來診患者2個多月前出差回來后突然發(fā)熱達38C,無寒戰(zhàn)，同時有

腹痛、腹瀉，大便每日10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到

附近醫(yī)院化驗大便有多數(shù)白細胞，口服幾次慶大霉素和黃連素好轉(zhuǎn)，

以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏

力遂來診，病后進食減少，體重似略有下降，具體未測，小便正常，

睡眠尚可。既往體健，無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區(qū)接觸史。

檢體:T37.2℃,P86次/分,R20次/分,Bpl20/80mmHg,無皮疹和出

血點，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽（-），心肺（-），腹平軟，左

下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征

（-）,腸鳴音稍活躍，下肢不腫。化驗：血Hbl29g/L,WBC11.4x10/L,

N78%,L22%,plt210x10/L,大便常規(guī)為粘液膿性便，WBC20-30個/

高倍，偶見成堆膿球，RBC3-5個/高倍，尿常規(guī)（-）

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題!上一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷腹瀉原因待診：慢性菌痢

可能性大（二）診斷依據(jù)

1.開始有急性菌痢史：急性發(fā)熱、腹痛、膿血便、大便鏡檢白細胞多

數(shù)

2.口服慶大霉素好轉(zhuǎn)3.因治療不徹底，病程超過2個月未愈

4.化驗血WBC數(shù)和中性粒細胞比例增高，大便中WBC20-30個/高倍,

偶見成堆膿球

二、鑒別診斷（5分）

1.阿米巴痢疾2.潰瘍性結(jié)腸炎3.直腸結(jié)腸癌

三、進一步檢查（4分）

1.大便致病菌培養(yǎng)+藥敏試驗2.肛門指診3.纖維腸鏡檢查

四、治療原則（3分）

1.病原治療：聯(lián)合應用2種不同類型的抗生素，也可用抗菌藥物保留

灌腸

2.對癥治療

第14題右髓關節(jié)后脫位［病例摘要］男性，40歲，右髓外傷后疼痛,

不能活動四小時四小時前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突

然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髓部劇痛，不能活動。遂

來院診治?；颊呱眢w素健。無特殊疾病，無特殊嗜好。檢查：全身情

況良好，心肺腹未見異常。骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髓呈

屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。各項活動均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部

關節(jié)主動被動活動均可，右下肢感覺正常。

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題！】：一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷右髓關節(jié)后脫位（二）診斷

依據(jù)

1.；典型的受傷機制2.大粗隆上移3.典型的右下肢畸形表現(xiàn)

4.右下肢其它關節(jié)功能正常，感覺正常，說明未合并坐骨神經(jīng)損傷

二、鑒別診斷（5分）

1.股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折（骨折機制走路滑倒時，身體扭轉(zhuǎn)倒地所

致患肢短縮，患髓呈屈曲內(nèi)收外旋畸形）

三、進一步檢查（4分）右髓正側(cè)位X線片可證實脫位，并了解脫位情

況及有無合并骨折

四、治療原則（3分）

1.無骨折或只有小片骨折的單純性后脫位，應手法復位，皮索引固定

2.如虢臼后緣有大塊骨折或粉碎骨折或股骨頭骨折，屬復雜性后脫

位，目前主張早期手術治療，切開腹位與內(nèi)固定

第15題急性一氧化碳中毒［病例摘要］男性，65歲，昏迷半小時半

小時前晨起其兒子發(fā)現(xiàn)患者叫不醒，未見嘔吐，房間有一煤火爐，患

者一人單住，昨晚還一切正常，僅常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物,

未見異常藥瓶。既往有高血壓病史5年，無肝、腎和糖尿病史，無藥

物過敏史查體：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bpl60/90mmHg,昏

迷，呼之不應，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染，

瞳孔等大，直徑3nim,對光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無抵抗,

甲狀腺（一），心界不大，心率98次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無

羅音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征（一），布氏征（一），雙巴氏征（+）,

四肢肌力對稱化驗：血Hbl30g/L,WBC6.8x109/L,N68%,L28%,M4%,

尿常規(guī)（-），ALT:38IU/L,TP:68g/L,Alb:38g/L,TBIL:18umol/L,

DBIL:4umol/L,Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L,血K+:4.Ommol/L,

Na+:140mmol/L,C1-：98mmol/L

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題！】：一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷

1.急性一氧化碳中毒2.高血壓病I期（1級，中危組）（二）診斷依據(jù)

1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見口唇櫻桃紅色，無肝、

腎和糖尿病病史及服用安眠藥等情況，房間內(nèi)有一煤火爐，有一氧化

碳中毒來源，無其他中毒證據(jù)

2.高血壓病I期（1級，中危組）血壓高于正常，而未發(fā)現(xiàn)引起血壓

增高的其他原因，未見臟器損害的客觀證據(jù)

二、鑒別診斷（5分）

1.腦血管病2.其他急性中毒：安眠藥等中毒

3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷

三、進一步檢查（4分）

1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗2.血氣分析3.腦CT

四、治療原則（3分）

1.吸氧，有條件高壓氧治療2.防治腦水腫、改善腦組織代謝

2.；對癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預防感染

4.防治并發(fā)癥和預防遲發(fā)性神經(jīng)病變

第16題胃癌［病例摘要］男性，52歲，上腹部隱痛不適2月，2月

前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降,

無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當?shù)蒯t(yī)院按"胃炎"進行治療，稍好轉(zhuǎn)。近

半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就

診，查2次大便潛血（+）,查血Hb96g/L,為進一步診治收入院。既

往：吸煙20年，10支/天，其兄死于"消化道腫瘤"。查體：一般狀

況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未

見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及

包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音（-），腸鳴音正常，

直腸指檢未及異常。輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約

2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未

見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。

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題！】：一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷胃癌（二）診斷依據(jù)

L腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛

3.上消化道造影所見4.便潛血2次（+）

二、鑒別診斷（5分）

1.胃潰瘍2.胃炎

三、進一步檢查（4分）

1.胃鏡檢查，加活體組織病理2.CT：了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況3.胸

片

四、治療原則（3分）

1.開腹探查，胃癌根治術2.輔助化療

第U題支氣管肺炎：心力衰竭［病例摘要］男性，4個月，咳嗽35

天，氣喘12天。患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點頭袍嘎

啾等治療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孜哌

酮、舒喘靈和洋地黃強心治療，病情時輕時重，近2天咳喘加重。發(fā)

病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/日。有奶瓣,

尿量尿色可，體重增加1kg,平素有夜驚，多汗史。既往體健，第2

胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未添加魚肝油、鈣劑及輔食。查體:

T37.2℃,P186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg,體重8kg,M63cm,

頭圍40cm,胸圍39cm,前囪2x2cm,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性重

病容，煩躁，自動體位，皮膚略蒼白，無黃染、皮疹及出血點，皮下

脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱外形正常，枕禿

（+）,眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，咽充血，口周發(fā)縉，呼吸急促，鼻

扇（+）,三凹征（+）,胸廓無畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細濕羅音。

皮膚無發(fā)花，心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm,

無壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏征（一），

雙巴氏征（-）化驗：血常規(guī)：Hb91g/L,RBC:4.23x1012/L,WBC11.0

x109/L,分葉65%,淋巴35%,pltl35x109/Lo尿糞常規(guī)正常

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題！】：一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷支氣管肺炎：心力衰竭（二）

診斷依據(jù)

1.先有上感表現(xiàn)咳嗽等，以喘憋、煩燥、呼吸急促、發(fā)熱為主要表現(xiàn)

2.查體：口周發(fā)細，鼻扇征（+）,三凹征（+）,兩肺可聞及喘鳴音及濕

羅音，有心衰體征：呼吸增快＞60次/分，心率明顯增快（＞180次/分），

心音低鈍，肝大，雙下肢水腫

3.化驗血WBC數(shù)及中性分葉粒細胞增高

二、鑒別診斷（5分）

1.病毒性肺炎2.葡萄球菌肺炎3.支原體肺炎三、進一步檢查（4分）

1.查病原體（細菌培養(yǎng)和血清抗體）2.血氣分析、X線胸片

3.肝腎功能、血電解質(zhì)4.心電圖、超聲心動圖

四、治療原則（3分）

1.病原治療：抗生素2.心衰治療：強心、利尿、擴血管劑

3.對癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘4.糖皮質(zhì)激素的應用：主要是

平喘解痙

第18題右輸尿管結(jié)石［病例摘要］男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3

個月3個月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿

急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復化驗尿中有較多紅細胞、白細胞,

給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來我院就診，腹平片未見

異常。靜脈尿路造影（IVP）右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴張，輸尿

管顯影，左腎正常。發(fā)病以來，食欲及大便正常。近2年來有時雙足

趾紅腫痛，疑有"痛風"，未作進有一2.6cmx1.5c口大小充盈缺損，

上段輸尿管顯著擴張。一步檢查。否認肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30

余年，1包/日查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表

淋巴結(jié)不大，心肺無異常。腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛（+）,

叩痛（+）。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛?；灒貉Ｒ?guī)正常，

尿pH5.0,尿蛋白（+）,RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝

141umol/L,8.76mmol/L,尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L）,

肝功能正常，電解質(zhì)無異常。24hr尿酸定量1260mg（正常〈750）。B

超：右腎盂擴張，皮質(zhì)厚度變薄，未見結(jié)石影，右輸尿管上段擴張，

內(nèi)徑1.2-1.5cm。左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影，

插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平

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題！】：一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷

1.右輸尿管結(jié)石（尿酸結(jié)石）2.右腎積水，腎功能輕度受損（二）診斷依

據(jù)

1.右側(cè)腰痛，活動后血尿，既往疑有"痛風"病史

2.右腎區(qū)壓、叩痛，右輸尿管走行區(qū)有深壓痛

3.B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴張

4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。

二、鑒別診斷（5分）

1.輸尿管腫瘤2.闌尾炎3.尿路感染

三、進一步檢查（4分）

1.CT檢查2.輸尿管鏡檢查

四、治療原則（3分）

1.碎石治療或輸尿管切開取石

2.術后積極采取預防結(jié)石復發(fā)的措施

第19題缺鐵性貧血［病例摘要］患者女性，25歲，因面色蒼白、頭

暈、乏力1年余，加重伴心慌1個月來診。1年前無明顯誘因頭暈、

乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤，但能照常上班，近1個月來加重

伴活動后心慌，曾到醫(yī)院檢查說血紅蛋白低（具體不詳），給硫酸亞鐵

口服，因胃難受僅用過1天，病后進食正常，不挑食，二便正常，無

便血、黑便、尿色異常、鼻螞和齒齦出血。睡眠好，體重無明顯變化。

既往體健，無胃病史，無藥物過敏史。結(jié)婚半年，月經(jīng)初潮14歲，7

天/27天，末次月經(jīng)半月前，近2年月經(jīng)量多，半年來更明顯。查體:

T36℃,P104次/分,R18次/分，Bpl20/70mmHg,一般狀態(tài)好，貧血

貌，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌

乳頭正常，心肺無異常，肝脾不大.化驗：Hb60g/L,RBC3.Ox10/L,

MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC6.5x10/L,分類：中性分葉70%,

淋巴27%,單核3%,plt260x10/L,網(wǎng)織紅細胞1.5%,尿蛋白㈠,

鏡檢㈠，大便潛血（一）,血清鐵50?大便。

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題！】：一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷：

1.缺鐵性貧血月經(jīng)過多所致2.月經(jīng)過多原因待查（二）診斷依據(jù)：

1.月經(jīng)過多2.化驗：小細胞低色素性貧血3.血清鐵低

二、鑒別診斷（5分）

1.慢性病貧血2.海洋性貧血3.鐵幼粒細胞貧血

三、進一步檢查（4分）

1.骨髓檢查+鐵染色2.血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力3.婦科檢查：包括B

超、必要時診刮

四、治療原則（3分）

1.去除病因：治療婦科病2.補充鐵劑第20題慢性再生障礙性貧血

［病例摘要］男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周

半年前無誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點，刷牙出血，服

過20多劑中藥不見好轉(zhuǎn)，1周來加重。病后無鼻出血和黑便，二便

正常，進食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠可，體重無變化。

既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥敏史。查體：T36℃,P100

次/分,R20次/分,BP120/70mmHg,貧血貌，雙下肢散在出血點，淺

表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無壓痛，心肺無異常,

肝脾未觸及，下肢不腫?；灒篐b45g/L,RBC1.5x1012/L,網(wǎng)織紅

細胞0.1%,WBC3.Ox109/L,分類：中性分葉30%,淋巴65%,單核

5%,plt35x109/L,中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)陽性率80%,積分

200分,血清鐵蛋白210|ng/L,血清鐵UORg/dl,總鐵結(jié)合力280

Mg/dl,尿常規(guī)(-),尿Rous試驗陰性。

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題！】：一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷全血細胞減少：慢性再生

障礙性貧血可能性大(二)診斷依據(jù)

1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn)2.體征：貧血貌，雙下肢出血

點，肝脾不大

3.血象：三系減少，網(wǎng)織紅細胞減低，白細胞分類中淋巴細胞比例增

高1分

4.NAP陽性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵

結(jié)合力降低，尿Rous試驗陰性

二、鑒別診斷(5分)

1.骨髓增生異常綜合征(MDS)2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)l分

3.急性白血病4.巨幼細胞性貧血

三、進一步檢查(4分)

1.骨髓穿刺或活檢2.骨髓干細胞培養(yǎng)3.糖水試驗和Ham試驗以除外

PNH1分

4.肝腎功能以利于治療（肝功異常不能用雄性激素）

四、治療原則（3分）

1.對癥治療：如成分輸血，造血生長因子

2.針對發(fā)病機理給藥：①針對干細胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件

可考慮骨髓移植；②改善微循環(huán)：654-2,一葉秋堿，硝酸士的寧（選

一種）；③抑制免疫：強的松，左旋咪哇1.5分3.中醫(yī)中藥:辯證施

治

第21題急性腎小球腎炎（鏈球菌感染后）［病例摘要］男性，21歲，

咽部不適3周，浮腫、尿少1周3周前咽部不適，輕咳，無發(fā)熱，自

服氟哌酸不好。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時明顯，同時

尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白（++）,RBC、

WBC不詳，血壓增高，口服"阿莫仙"、"保腎康"癥狀無好轉(zhuǎn)來診。發(fā)

病以來精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關節(jié)痛、

皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg。既往體健，青霉素過

敏，個人、家族史無特殊。查體：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，

Bpl60/96mmHg,無皮疹，淺淋巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，

咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動性濁音（一），

雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性浮腫?；灒貉狧bl40g/L,WBC:7.7

x109/L,pit:210x109/L,尿蛋白（++）,建3g/24小時，尿WBC0-1/

高倍，RBC:20-30/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35管g/L,

BUN：8.5mmo1/L,Scr：140umol/L0血IgG.IgM,IgA正常,C3:0.5g/L,

ASO:800IU/L,乙肝兩對半（一）

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題！】：一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷急性腎小球腎炎（鏈球菌

感染后）4分（二）診斷依據(jù)

1.在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫（眼瞼、下肢），尿色紅，血壓高

（160/96mmHg）

2.化驗尿蛋白（++）,有鏡下血尿（RBC20-30/高倍），化驗血有氮質(zhì)血

質(zhì)，C3低

3.鏈球菌感染史和ASO高

二、鑒別診斷（5分）

1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎2.膜增殖腎小球腎炎

3.IgA腎病

4.急進性腎小球腎炎5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼

瘡腎炎

三、進一步檢查（4分）

1.腹部B超雙腎大小2.ANA譜3.必要時腎活檢

四、治療原則（3分）

1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等2.抗感染治療、對癥治療：利

尿消腫，降壓等

3.中醫(yī)藥治療；若進展發(fā)生急性腎衰時可透析治療

第22題甲狀腺功能亢進癥（原發(fā)性）［病例摘要］女性，39歲，煩燥

不安、畏熱、消瘦2月余患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因

小事與人爭吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用

安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來飯量有所增加，體重卻較前下

降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無改

變，近2月來月經(jīng)較前量少。既往體健，無結(jié)核或肝炎病史，家族中

無精神病或高血壓患者。查體：T37.2C,P92次/分，R20次/分，

Bpl30/70mmHgo發(fā)育營養(yǎng)可，神情稍激動，眼球略突出，眼裂增寬，

瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無震顫

和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺（一），腹軟，肝脾未及。

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題！】：一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷甲狀腺功能亢進癥（原發(fā)

性）（二）診斷依據(jù)

1.有怕熱多汗，性情急躁2.食欲增加，體重下降

3.甲狀腺腫大，突眼4.脈率加快，脈壓增大

二、鑒別診斷（5分）

1.單純性甲狀腺腫2.神經(jīng)官能癥3.結(jié)核，惡性腫瘤

三、進一步檢查0

1.頸部B超，同位素掃描2.T3、T4、TSH測定3.131碘攝取率

四、治療原則（3分）

1.內(nèi)科藥物治療2.必要時行甲狀腺次全切除術

第23題肝癌（原發(fā)性，肝細胞性）［病例摘要］男性，44歲，工人,

右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月半年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹

鈍痛，為持續(xù)性，有時向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自服去痛片緩

解。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，

有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位

性病變。為進一步明確診治，轉(zhuǎn)我院?；颊甙l(fā)病來，無嘔吐、腹瀉，

偶有發(fā)熱（體溫最高37.8C）大小便正常，體重下降約5公斤。既往

有乙型肝炎病史多年，否認疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，

家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。查體：T36.7℃,P78次/分，

R18次/分，Bpll0/70mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神清合作，全身

皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺（一）。

腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝

臟腫大肋下5cm,邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphyssign（-）,

腹叩鼓音，無移動性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽診

腸鳴音8次/分，肛門指診未及異常輔助檢查：Hb89g/L,WBC5.6x

10/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30Mmol/L,DBIL10gmol/L,

ALP188IU/L,GGT64IU/L,A-FP880ng/ml,CEA24mg/mloB超：肝右

葉實質(zhì)性占位性病變，8cm,肝內(nèi)外膽管不擴張。

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題?。?一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷肝癌（原發(fā)性，肝細胞性）（二）

診斷依據(jù)

L右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降2.乙型肝炎病史

3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升4.B超所見

二、鑒別診斷（5分）

1.轉(zhuǎn)移性肝癌2.肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等

三、進一步檢查（4分）

1.上消化道造影，領灌腸檢查2.CT3.必要時行肝穿刺活檢

四、治療原則（3分）

1.手術2.介入治療3.肝移植

第24題脾破裂［病例摘要］男性，17歲，左季肋部外傷后10小時,

口渴，心悸，煩燥2小時患者今日晨起行走于驢群中時，被踢中左季

肋部，當時疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診，拍片證實有肋骨骨折，臥

床休息和局部固定后感覺好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心。下午起床活

動時覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時來口渴、煩燥。查體：

T37.6C,P110次/分，Bp90/60mmHgo神清,顏面、結(jié)膜明顯蒼白，

心肺（一），左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以

左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音（土），腸

鳴音可聞,弱?；灒篐b82g/L,WBC90x1Q/LO

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題！】：一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷

1.脾破裂，腹腔內(nèi)出血2.肋骨骨折（二）診斷依據(jù)

1.左季肋部外傷史2.胸片證實肋骨骨折

3.腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀4.腹腔內(nèi)出血之體征

二、鑒別診斷（5分）

1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷2.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸3.血

胸

三、進一步檢查（4分）

1.腹部B超：肝脾及血腫塊2.腹部平片：有無膈下游離氣體

3.胸片：肋骨，胸腔積液4.腹腔穿刺

四、治療原則（3分）

1.嚴密觀察病情，復查Hb、P、BP必要時輸血2.開腹探查：脾切除

條件許可時縫合裂口或脾部分切除術

第25題Graves病甲亢性心臟?。鄄±菖裕?2歲,多食、

多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個月，1年前與家人生氣后，

感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時怕熱多汗，

說話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時困

難,查T3600ng/dl（RIA法），T420.5pg/dl,TSH<0.015?IU/ml,給

予口服他巴嚏30mg/日，分三次口服，1月后病情好轉(zhuǎn)，半年前自行

停藥，2個月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間

有時憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。既往體健，

無藥物過敏史，月經(jīng)初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無

類似患者。查體：T37℃,P110次/分,R26次/分,Bpll0/60mmHg,

發(fā)育正常，消瘦，自動體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，

閉合障礙，唇無紫細，甲狀腺11°腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，兩上極可及

震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴大，

心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及H/6級收縮期雜音，腹軟，

無壓痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，

雙膝、跟腱反射亢進，雙Babinski征（-）。

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題！】：一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷

1.Graves病2.甲亢性心臟?。盒呐K大，心房纖顫，心功能III級（二）

診斷依據(jù)

1.Graves?。孩俨∈罚憾嗍?、多汗、消瘦、怕熱、肌無力、閉經(jīng)、

易怒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及

血管雜音。③曾有T3、T4增高和他巴哇治療有效

2.甲亢性心臟?、儆?/p>