中國高血壓防治指南(2023年)展望及要點(diǎn)解讀

中國高血壓防治指南（2023年）展望及要點(diǎn)解讀一、流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素1.我國人群高血壓流行情況中國高血壓最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2018年，我國≥18歲成人高血壓加權(quán)患病率為27.5%，中國高血壓的患病率總體呈增高趨勢，近年來中青年人群中高血壓患病率上升趨勢更明顯。從南方到北方，高血壓患病率遞增；農(nóng)村地區(qū)高血壓患病率增長速度快于城市。我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率已取得較好成績，但總體仍處于較低的水平，分別達(dá)51.6%、45.8%和16.8%。除老年高血壓患病率升高外，近年來我國中青年高血壓的患病率也呈明顯上升趨勢明顯，且多表現(xiàn)為舒張壓增高。與老年高血壓相比，中青年高血壓在病理生理特點(diǎn)、臨床特征、治療原則等方面都有所差異，需引起重視。2.我國人群高血壓發(fā)布重要危險(xiǎn)因素高鈉低鉀膳食、超重和肥胖、吸煙、過量飲酒、社會(huì)心理因素、高齡等是高血壓發(fā)病的常見危險(xiǎn)因素。除此之外，空氣污染、高海拔、高血壓家族史、缺乏體力活動(dòng)、抗腫瘤治療以及教育程度低等也會(huì)影響高血壓的發(fā)病。二、血壓測量與診斷性評估1.血壓測量方法?常規(guī)診室血壓是我國目前診斷高血壓、進(jìn)行血壓水平分級以及觀察降壓療效的常用方法。?自動(dòng)診室血壓測量系統(tǒng)將有助于診室血壓測量的規(guī)范化。?應(yīng)盡可能進(jìn)行診室外血壓測量（動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓監(jiān)測），確診高血壓，評估降壓療效，識別白大衣高血壓、隱蔽性高血壓與難治性高血壓。表1診室血壓測量與診室外血壓測量方法的比較2.診斷性評估高血壓診斷和評估至關(guān)重要，明確高血壓的類型和程度，評估患者的靶器官損害或心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，有助于醫(yī)生制定個(gè)性化的治療方案，改善患者預(yù)后。指南推薦的高血壓初步診斷評估簡易流程圖，如圖1所示。圖1高血壓初步診斷評估簡易流程圖新版指南首次提出，可以依據(jù)診室外血壓（動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓監(jiān)測）診斷高血壓，強(qiáng)調(diào)基于診室血壓與診室外血壓確定高血壓表型，并進(jìn)行分類管理。表2基于診室血壓的血壓分類和高血壓分級表3基于診室血壓與診室外血壓的高血壓表型二、高血壓降壓目標(biāo)與策略高血壓的本質(zhì)是心血管綜合征，其危害取決于血壓升高本身，以及患者所合并的其他心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害和/或心、腦、腎和血管并發(fā)癥等。因此，高血壓的治療應(yīng)涵蓋以下三方面的內(nèi)容：1.針對血壓升高本身的降壓治療(分級)；2.針對高血壓病因的糾正和治療(分型)；3.針對合并的危險(xiǎn)因素、靶器官損害和臨床并發(fā)癥的治療(分期)。1.高血壓治療時(shí)機(jī)和控制目標(biāo)啟動(dòng)降壓藥物治療的時(shí)機(jī)取決于包括血壓水平在內(nèi)的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)。血壓水平≥160/100mmHg的高血壓患者，應(yīng)立即啟動(dòng)降壓藥物治療；血壓水平140~159/90~99mmHg的高血壓患者，心血管風(fēng)險(xiǎn)為高危和很高危者應(yīng)立即啟動(dòng)降壓藥物治療；低危和中危者可改善生活方式4周～12周，如血壓仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)盡早啟動(dòng)降壓藥物治療；血壓水平130~139/85~89mmHg的正常高值人群，心血管風(fēng)險(xiǎn)為高危和很高危者應(yīng)立即啟動(dòng)降壓藥物治療；低危和中危者，目前沒有證據(jù)顯示可以從藥物降壓治療中獲益，建議繼續(xù)進(jìn)行生活方式干預(yù)。對于高血壓患者，啟動(dòng)降壓藥物治療的時(shí)機(jī)及血壓控制目標(biāo)如圖2、表4和表5所示。圖2診室血壓目標(biāo)推薦表4老年高血壓患者啟動(dòng)降壓藥物治療的時(shí)機(jī)及血壓目標(biāo)值表5特殊人群的目標(biāo)血壓2.高血壓生活方式干預(yù)生活方式改善是高血壓預(yù)防/治療必不可少的組成部分。所有高血壓患者均應(yīng)進(jìn)行治療性生活方式干預(yù)，血壓正常高值人群也可通過生活方式改善來預(yù)防高血壓的發(fā)生。新指南生活方式干預(yù)從2018年版的七部曲轉(zhuǎn)變?yōu)?023年的八部曲（減少鈉鹽攝入、增加鉀攝入，合理膳食，控制體重，不吸煙，限制飲酒，增加運(yùn)動(dòng)，心理平衡、管理睡眠），增加了管理睡眠的措施，來幫助患者進(jìn)一步管理血壓水平。3.高血壓藥物治療以前的指南推薦的常用降壓藥物包括CCB、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的單片復(fù)方制劑（SPC）。補(bǔ)充血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）為新的一類常用降壓藥物。以上六類降壓藥物和SPC均可作為初始和維持治療的常用藥物。ARNI是一種具有雙重調(diào)節(jié)機(jī)制的藥物，可以在增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)的同時(shí)抑制RAAS系統(tǒng)，從而實(shí)現(xiàn)強(qiáng)化降壓的作用。沙庫巴曲纈沙坦是首個(gè)獲批的ARNI藥物。沙庫巴曲可以增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)的功能，促進(jìn)血管擴(kuò)張、利尿和抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)及RAAS活性；纈沙坦則可以抑制RAAS系統(tǒng)，降低血壓和交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，減少水鈉潴留。二者聯(lián)合應(yīng)用可以強(qiáng)效降壓并有效抑制纖維化和心肌細(xì)胞肥大增生。因此，被推薦作為新一類常用降壓藥物。新指南進(jìn)一步建議，根據(jù)患者目前的血壓水平分級，進(jìn)行單藥或聯(lián)合用藥治療（如圖2和表6）。對于合并糖尿病的高血壓患者，可考慮選優(yōu)兼具降壓作用的降糖藥物，如二甲雙胍、GLP-1受體激動(dòng)劑及SGLT2抑制劑等。圖3高血壓單藥或聯(lián)合用藥流程圖表6高血壓聯(lián)合治療方案除此之外，新版指南還推薦，需要進(jìn)行藥物治療的血壓正常高值患者和1級高血壓患者，考慮應(yīng)用具有平肝潛陽等作用的有循證證據(jù)的中成藥，以改善高血壓相關(guān)癥狀，并輔助降壓治療。4.高血壓的器械治療?有研究結(jié)果證明了經(jīng)腎動(dòng)脈去腎交感神經(jīng)(RDN)治療高血壓的有效性與安全。?RDN作為臨床治療高血壓的新手段，需要在有豐富高血壓診治經(jīng)驗(yàn)，有能力進(jìn)行繼發(fā)性高血壓病因鑒別的科室有序開展。?新指南建議在繼發(fā)性高血壓鑒別診斷與治療的基礎(chǔ)上，考慮開展RDN。?對于排除繼發(fā)病因，藥物難以控制血壓的心血管高風(fēng)險(xiǎn)患者、以及藥物依從性差的高血壓患者，可以考慮開展RDN。三、特殊患者的降壓策略1）老年高血壓一般情況下，65～79歲老年人血壓≥140/90mmHg應(yīng)開始藥物治療，≥80歲老年人SBP≥150mmHg可開始藥物治療；并存衰弱等老年綜合征者，啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)可適當(dāng)放寬。建議65～79歲老年人降壓目標(biāo)<140/90mmHg，如患者可耐受，可降至<130/80mmHg；80歲及以上高齡老年人降壓目標(biāo)<150/90mmHg，并存多種共病或老年綜合征患者降壓目標(biāo)需要個(gè)體化，衰弱患者SBP目標(biāo)<150mmHg，應(yīng)不＜130mmHg。2）高血壓合并冠心病高血壓合并穩(wěn)定性冠心病患者，CCB、RASI、β受體阻滯劑均有充分的證據(jù)可以應(yīng)用。其中，CCB還可以降低心肌氧耗量，減少心絞痛發(fā)作。高血壓合并心肌梗死患者，β受體阻滯劑和RASI在心梗后長期服用作為二級預(yù)防可以明顯改善遠(yuǎn)期預(yù)后，沒有禁忌證者應(yīng)早期使用。3）高血壓合并心力衰竭對于高血壓合并心力衰竭患者，推薦的降壓治療目標(biāo)為<130/80mmHg。高血壓合并HFrEF患者，治療推薦ARNI或ACEI（不能耐受者可以使用ARB）、β受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑、SGLT-2抑制劑及袢利尿劑。4）妊娠期高血壓疾病當(dāng)診室血壓≥140/90mmHg時(shí)應(yīng)啟動(dòng)降壓治療。將110/70mmHg設(shè)定為降壓治療的安全下限可能是合理的。具有子癇前期高危因素的孕婦應(yīng)在妊娠12～16周開始服用小劑量阿司匹林（75～150mg/d）預(yù)防子癇前期，直至分娩前。5）高血壓合并糖尿病血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg。老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者，可設(shè)定相對寬松的血壓控制目標(biāo)值。合并糖尿病的孕婦建議血壓控制目標(biāo)為≤135/85mmHg。糖尿病患者的血壓>120/80mmHg時(shí)，即應(yīng)開始生活方式干預(yù)。糖尿病患者的血壓≥140/90mmHg時(shí)，可考慮開始降壓藥物治療，血壓≥160/100mmHg或高于目標(biāo)值20/10mmHg時(shí)，應(yīng)立即開始降壓藥物。6）高血壓合并代謝綜合征降壓藥中推薦ACEI和ARB優(yōu)先應(yīng)用，尤適用于伴糖尿病或肥胖患者，也可應(yīng)用二氫吡啶類CCB；伴心功能不全及冠心病者，可應(yīng)用噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑；給予SGLT-2抑制劑和GLP-1激動(dòng)劑有助于綜合達(dá)標(biāo)；難治性代謝綜合征可推薦代謝手術(shù)治療。7）高血壓伴腦卒中病情穩(wěn)定的卒中患者，血壓≥140/90mmHg時(shí)應(yīng)啟動(dòng)降壓治療，降壓目標(biāo)為<140/90mmHg，如能耐受，可降至<130/80mmHg。對于血壓<140/90mmHg的患者，啟動(dòng)降壓治療的獲益并不明確。由顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄（70%～99%）導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA患者，將收縮壓控制在140mmHg以內(nèi)是安全的。8）高血壓合并認(rèn)知功能障礙可將血壓降至140/90mmHg以下，如可耐受可降至130/80mmHg；對于存在嚴(yán)重認(rèn)知功能減退甚至癡呆患者，可將<150/90mmHg作為血壓初步控制目標(biāo)。9）高血壓合并腎臟疾病無蛋白尿的CKD患者，在SBP≥140和（或）DBP≥90mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物降壓治療，血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg，如耐受，可降到130/80mmHg。有蛋白尿的CKD患者，在SBP>130mmHg和（或）DBP≥80mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物降壓治療，血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg。10）高血壓合并外周血管疾病合并下肢動(dòng)脈病的高血壓患者，ACEI或ARB可作為初始降壓治療藥物，CCB及利尿劑可作為初始聯(lián)合降壓治療方案，也可應(yīng)用選擇性β受體阻滯劑。11）難治性高血壓需要篩查潛在繼發(fā)性高血壓的原因，尤其是原發(fā)性醛固酮增多癥和睡眠呼吸暫停綜合征。對難治性高血壓患者進(jìn)行靶器官損害等綜合評估。提倡改善生活方式基礎(chǔ)上，合理搭配降壓藥物以及使用藥物最大劑量或患者能夠耐受的最大劑量。12）圍術(shù)期高血壓圍手術(shù)期間血壓增高幅度大于基礎(chǔ)血壓30%或血壓140/90mmHg需要對血壓進(jìn)行管理