醫(yī)院感染防控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度

醫(yī)院感染防控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度《感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度》是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中各相關(guān)主體自覺、有效、規(guī)范地執(zhí)行感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的規(guī)范性要求。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防主要包括手衛(wèi)生、隔離、環(huán)境清潔消毒、診療器械/物品清洗消毒與滅菌、安全注射等措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)資源配置與經(jīng)費(fèi)投入，以保障感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的落實(shí)；不得以控制成本和支出為由，擠占、削減費(fèi)用，影響標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的落實(shí)。具體如下：1．手衛(wèi)生手衛(wèi)生是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的規(guī)定和診療活動(dòng)的需要，合理配置手衛(wèi)生設(shè)施、持續(xù)推動(dòng)和優(yōu)化手衛(wèi)生實(shí)踐的規(guī)范性要求。其基本要求包括以下四個(gè)方面：（1）根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求，制訂符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際的手衛(wèi)生制度，全面推動(dòng)手衛(wèi)生的實(shí)施。（2）指定相關(guān)部門負(fù)責(zé)手衛(wèi)生的宣傳教育、培訓(xùn)、實(shí)施、監(jiān)測(cè)和考核等工作；定期開展覆蓋全體醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生宣傳、教育和培訓(xùn)，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行考核。臨床科室是手衛(wèi)生執(zhí)行的主體部門，日常實(shí)施自查與監(jiān)督管理。（3）根據(jù)不同部門和專業(yè)實(shí)施手衛(wèi)生的需要，為其配備設(shè)置規(guī)范、數(shù)量足夠、使用方便的手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施，包括但不限于：流動(dòng)水洗手設(shè)施、洗手池、洗手液、干手設(shè)施、速干手消毒液，以及手衛(wèi)生流程圖等。重點(diǎn)部門、區(qū)域和部位應(yīng)當(dāng)配備非手觸式水龍頭。（4）建立并實(shí)施科學(xué)規(guī)范的手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)、評(píng)估、干預(yù)和反饋機(jī)制，不斷提升醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率、手衛(wèi)生依從性和正確率。2．隔離隔離是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對(duì)診療過程中出現(xiàn)或者可能出現(xiàn)的感染傳播風(fēng)險(xiǎn)，依法、規(guī)范地設(shè)立有效屏障的規(guī)范性要求。隔離對(duì)象分為兩類：一類是具有明確或可能的感染傳播能力的人員，對(duì)其按照感染源進(jìn)行隔離；另一類是具有獲得感染可能的高風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)人員，對(duì)其進(jìn)行保護(hù)性隔離。隔離屏障包括物理屏障和行為屏障。物理屏障以實(shí)現(xiàn)空間分隔為基本手段，行為屏障以規(guī)范診療活動(dòng)和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防為重點(diǎn)。其基本要求包括以下五個(gè)方面：（1）根據(jù)感染性疾病的傳播途徑及特點(diǎn)，制定并實(shí)施本機(jī)構(gòu)的隔離措施管理規(guī)定。（2）對(duì)需要實(shí)施隔離措施的患者，應(yīng)當(dāng)采取單間隔離或同類患者集中隔離的方式；對(duì)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)隔離技術(shù)培訓(xùn)；為隔離患者和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供必要的個(gè)人防護(hù)用品；隔離患者所用診療物品應(yīng)當(dāng)專人專用（聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)等）。（3）在嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，按照疾病傳播途徑和防控級(jí)別實(shí)施針對(duì)性隔離措施。（4）加強(qiáng)對(duì)隔離患者的探視、陪護(hù)人員的感控知識(shí)宣教與管理，指導(dǎo)和監(jiān)督探視、陪護(hù)人員根據(jù)患者感染情況選用合適的個(gè)人防護(hù)用品。（5）對(duì)隔離措施執(zhí)行情況進(jìn)行督查、反饋，并加以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。3．環(huán)境清潔消毒環(huán)境清潔消毒是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員對(duì)診療區(qū)域的空氣、環(huán)境和物體（包括診療器械、醫(yī)療設(shè)備、床單元等）表面，以及地面等實(shí)施清潔消毒或新風(fēng)管理，以防控與環(huán)境相關(guān)感染的發(fā)生和傳播的規(guī)范性要求。其基本要求包括以下五個(gè)方面：（1）確定實(shí)施環(huán)境物表清潔消毒的主體部門及監(jiān)管部門，明確各部門及相關(guān)崗位人員的職責(zé)。（2）確定不同風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域環(huán)境物表清潔消毒的基本規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)操作流程和監(jiān)督檢查的規(guī)定，并開展相關(guān)培訓(xùn)。（3）規(guī)范開展針對(duì)診療環(huán)境物表清潔消毒過程及效果的監(jiān)測(cè)。（4）制訂并嚴(yán)格執(zhí)行感染暴發(fā)（疑似暴發(fā)）后的環(huán)境清潔消毒規(guī)定與床單元終末處置流程。（5）明確對(duì)空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)、空氣凈化系統(tǒng)與醫(yī)療用水實(shí)施清潔消毒、新風(fēng)管理和進(jìn)行監(jiān)管的主體部門及其職責(zé)，制訂并執(zhí)行操作規(guī)程及監(jiān)測(cè)程序。4．診療器械/物品清洗消毒和/或滅菌環(huán)境清潔消毒是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員對(duì)診療區(qū)域的空氣、環(huán)境和物體（包括診療器械、醫(yī)療設(shè)備、床單元等）表面，以及地面等實(shí)施清潔消毒或新風(fēng)管理，以防控與環(huán)境相關(guān)感染的發(fā)生和傳播的規(guī)范性要求。其基本要求包括以下五個(gè)方面：（1）確定實(shí)施環(huán)境物表清潔消毒的主體部門及監(jiān)管部門，明確各部門及相關(guān)崗位人員的職責(zé)。（2）確定不同風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域環(huán)境物表清潔消毒的基本規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)操作流程和監(jiān)督檢查的規(guī)定，并開展相關(guān)培訓(xùn)。（3）規(guī)范開展針對(duì)診療環(huán)境物表清潔消毒過程及效果的監(jiān)測(cè)。（4）制訂并嚴(yán)格執(zhí)行感染暴發(fā)（疑似暴發(fā)）后的環(huán)境清潔消毒規(guī)定與床單元終末處置流程。（5）明確對(duì)空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)、空氣凈化系統(tǒng)與醫(yī)療用水實(shí)施清潔消毒、新風(fēng)管理和進(jìn)行監(jiān)管的主體部門及其職責(zé)，制訂并執(zhí)行操作規(guī)程及監(jiān)測(cè)程序。5．安全注射安全注射是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中，為有效防范因注射導(dǎo)致的感染風(fēng)險(xiǎn)所采取的，對(duì)接受注射者無害、使實(shí)施注射操作的醫(yī)務(wù)人員不暴露于可避免的風(fēng)險(xiǎn)，以及注射后醫(yī)療廢物不對(duì)環(huán)境和他人造成危害的臨床注射活動(dòng)的規(guī)范性要求。其基本要求包括以下四個(gè)方面：（1）制訂并實(shí)施安全注射技術(shù)規(guī)范和操作流程；明確負(fù)責(zé)安全注射管理的責(zé)任部門和感控部門或人員的監(jiān)督指導(dǎo)責(zé)任；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的安全注射相關(guān)知識(shí)與技能培訓(xùn)；嚴(yán)格實(shí)施無菌技術(shù)操作。（2）診療活動(dòng)中使用的一次性使用注射用具應(yīng)當(dāng)一人一針一管一用一廢棄；使用的可復(fù)用注射用具應(yīng)當(dāng)一人一針一管一用一清洗滅菌；杜絕注射用具及注射藥品的共用、復(fù)用等不規(guī)范使用。（3）加強(qiáng)對(duì)注射前準(zhǔn)備、實(shí)施注射操作和注射操作完成后醫(yī)療廢物處置等的全過程風(fēng)險(xiǎn)管理、監(jiān)測(cè)與控制，強(qiáng)化對(duì)注射全過程中各相關(guān)操作者行為的監(jiān)督管理。（4）提供數(shù)量充足、符合規(guī)范的個(gè)人防護(hù)用品和銳（利）器盒；指導(dǎo)、監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)工作人員正確處置使用后的注射器具。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，如何制定和具體落實(shí)呢？我們依據(jù)上述基本要求，例舉制定如下制度供大家參考。示例：醫(yī)院感染防控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，切實(shí)有效落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)院感染防控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度(試行)》要求，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、WS/T

311-2009《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、WS/T

367-2012《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、WS/T310-2016《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》、WS/T509-2016《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》等相關(guān)法規(guī)要求，制定XXX醫(yī)院感染防控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度。一、醫(yī)院隔離管理制度1、依據(jù)WS/T311-2009《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、WS/T511-2016《經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》等相關(guān)法規(guī)要求，根據(jù)感染性疾病的傳播途徑及特點(diǎn)，制訂醫(yī)院隔離管理制度。2、醫(yī)院建筑布局流程合理、區(qū)域劃分明確、標(biāo)識(shí)清楚。在新建、改建與擴(kuò)建時(shí)，建筑布局流程應(yīng)符合醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)要求。3、隔離的實(shí)施應(yīng)遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”和“基于疾病傳播途徑預(yù)防”的原則。采取隔離措施時(shí)，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的傳播途徑（接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播或其他途徑傳播），實(shí)施相應(yīng)的隔離和預(yù)防措施。4、限制人員出入隔離病室，隔離病室及病歷夾封面應(yīng)貼有隔離標(biāo)志（黃色為空氣傳播的隔離、粉色為飛沫傳播的隔離、藍(lán)色為接觸傳播的隔離）。5、隔離患者所用診療物品應(yīng)當(dāng)專人專用（如聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)等），定期清潔消毒，患者出院、轉(zhuǎn)院、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。6、對(duì)具有明確或可能的感染傳播能力的人員應(yīng)限制活動(dòng)范圍。減少轉(zhuǎn)運(yùn)，如需要轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，應(yīng)采取有效措施，減少對(duì)其他患者、醫(yī)務(wù)人員和環(huán)境表面的污染。7、對(duì)易感人員如腫瘤化療、燒傷、粒細(xì)胞缺乏等免疫功能嚴(yán)重受損患者采取保護(hù)性隔離措施，應(yīng)加強(qiáng)病室空氣、物表的清潔、消毒等工作，嚴(yán)格遵循無菌操作原則，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部位感控管理。8、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照不同工作區(qū)域流程選擇不同的防護(hù)用品，按要求正確穿脫，正確處理使用后的物品。9、主管部門定期組織醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)院隔離技術(shù)培訓(xùn)，定期考核。10、隔離區(qū)域的工作人員應(yīng)強(qiáng)化管理責(zé)任意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，加強(qiáng)患者的管理及宣教。指導(dǎo)和監(jiān)督探視、陪護(hù)人員根據(jù)患者感染情況選用合適的個(gè)人防護(hù)用品。11、院感部/科定期對(duì)醫(yī)院隔離措施的落實(shí)情況進(jìn)行督查、反饋，特別是對(duì)重點(diǎn)部門和高風(fēng)險(xiǎn)科室。二、工作人員個(gè)人防護(hù)管理制度1、為防止醫(yī)院工作人員在工作過程中發(fā)生職業(yè)暴露，有效保障工作人員職業(yè)安全，依據(jù)WS/T311-2009《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)制定工作人員個(gè)人防護(hù)管理制度。2、按照醫(yī)院的管理要求（例如本醫(yī)院的《各類工作人員個(gè)人防護(hù)用品選用原則》及《醫(yī)院隔離防護(hù)制度》），臨床醫(yī)務(wù)人員及有防護(hù)要求崗位的工作人員應(yīng)正確選擇和使用個(gè)人防護(hù)用品，做好個(gè)人職業(yè)防護(hù)。3、使用中的防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，用前檢查是否符合要求。4、各科室及院感部/科應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)用品正確使用的培訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)并通過考核的人員方可上崗工作，工作中按照流程及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程正確操作。5、應(yīng)當(dāng)遵循《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)要求，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)預(yù)期暴露正確選擇和使用防護(hù)用品。（1）接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時(shí)應(yīng)戴清潔手套，脫手套后洗手。（2）可能受到患者血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴醫(yī)用外科口罩/醫(yī)用防護(hù)口罩（N95)、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、穿隔離衣/醫(yī)用防護(hù)服。（3）為呼吸道傳染病患者進(jìn)行氣管插管等有創(chuàng)操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩（N95）、醫(yī)用乳膠手套、穿隔離衣/醫(yī)用防護(hù)服、戴全面型呼吸防護(hù)器。（4）醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)服等防護(hù)用品被患者血液、體液、分泌物等污染時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換。6、個(gè)人防護(hù)用品應(yīng)在有效期內(nèi)使用，遇污染應(yīng)及時(shí)更換。佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩時(shí)應(yīng)進(jìn)行面部密合性試驗(yàn)。醫(yī)用防護(hù)口罩可以持續(xù)應(yīng)用6-8小時(shí)，污染或潮濕應(yīng)及時(shí)更換。三、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度1、為提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的正確率和依從性，合理配置手衛(wèi)生設(shè)施、持續(xù)推動(dòng)和優(yōu)化手衛(wèi)生實(shí)踐的規(guī)范性，降低醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)WS/T313-2019《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》制定醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度。2、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)不同部門和專業(yè)實(shí)施手衛(wèi)生的需要，為其配備設(shè)置規(guī)范、數(shù)量足夠、使用方便的手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施，包括但不限于：流動(dòng)水洗手設(shè)施、洗手池、洗手液、干手用品或設(shè)施、速干手消毒液以及手衛(wèi)生流程圖等。（1）重點(diǎn)部門、區(qū)域和部位應(yīng)當(dāng)配備非手觸式水龍頭。感染高風(fēng)險(xiǎn)部門及治療室、換藥室、注射室（如手術(shù)部（室）、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、潔凈層流病區(qū)、新生兒室、母嬰同室、血液透析中心（室）、燒傷病區(qū)、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、檢驗(yàn)科、內(nèi)鏡中心（室））必須安裝非手觸式水龍頭（感應(yīng)式、腳踏式、肘動(dòng)式、膝碰式等）。重癥監(jiān)護(hù)病房在新建、改建時(shí)的手衛(wèi)生設(shè)施應(yīng)符合WS/T509-2016《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》的要求。（2）手消毒劑應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定和GB27950《手消毒劑衛(wèi)生要求》的要求，在有效期內(nèi)使用。針對(duì)某些對(duì)乙醇不敏感的腸道病毒感染時(shí)，應(yīng)選擇其他有效成分的手消毒劑。（3）應(yīng)配備洗手皂/液。盛放洗手液的容器宜為一次性使用。重復(fù)使用的洗手液容器應(yīng)定期清潔與消毒。洗手液發(fā)生渾濁或變色等變質(zhì)情況時(shí)及時(shí)更換，并清潔、消毒容器，避免造成二次污染。使用的肥皂應(yīng)保持清潔與干燥。3、所有醫(yī)務(wù)人員必須掌握手衛(wèi)生知識(shí)和正確的手衛(wèi)生方法、洗手與衛(wèi)生手消毒指征。下列情況下醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行洗手/使用消毒劑進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。（1）醫(yī)務(wù)人員手部無肉眼可見污染時(shí)，可用手消毒劑進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。（2）接觸患者前、清潔、無菌操作前，包括進(jìn)行侵入性操作前。（3）接觸患者后，接觸患者周圍環(huán)境后，包括接觸患者周圍的醫(yī)療相關(guān)器械、用具等物體表面后。（4）暴露患者體液風(fēng)險(xiǎn)后，包括接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口、血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。（5）醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病患者污染物之后，應(yīng)先洗手再進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。4、外科手衛(wèi)生設(shè)施應(yīng)配備專用洗手池。洗手池應(yīng)設(shè)置在手術(shù)間附近，水池大小、高度適宜，易于清潔。外科洗手池應(yīng)每日清潔與消毒。洗手池及水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)間的數(shù)量設(shè)置，水龍頭數(shù)量應(yīng)不少于手術(shù)間的數(shù)量，龍頭開關(guān)應(yīng)為非手觸式。應(yīng)配備計(jì)時(shí)裝置，外科手衛(wèi)生流程圖。（1）清潔指甲用品應(yīng)一人一用一消毒或一次性使用。進(jìn)行外科手消毒時(shí)，禁止戴假指甲、戒指等飾物。滅菌干手巾應(yīng)每人一用，如為復(fù)用，用后應(yīng)清潔、滅菌，按要求儲(chǔ)存。盛裝容器應(yīng)每次清洗、滅菌，包裝開啟后使用不得超過24小時(shí)。（2）手消毒劑采用一次性包裝，出液器應(yīng)采用非手觸式。外科手消毒應(yīng)遵循先洗手，后消毒，不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒的原則。5、臨床科室負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)務(wù)人員日常手衛(wèi)生行為規(guī)范進(jìn)行自查與監(jiān)督管理。定期進(jìn)行培訓(xùn)、考核，并有詳細(xì)記錄。院感部/科每月進(jìn)行抽檢，包括手衛(wèi)生設(shè)施完好率、手衛(wèi)生依從率和正確率、手衛(wèi)生操作、手衛(wèi)生指征掌握情況等，并將抽查結(jié)果予以反饋。6、全院實(shí)施手衛(wèi)生分級(jí)管理。由院感部/科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部三部門聯(lián)合對(duì)手衛(wèi)生行為規(guī)范給予指導(dǎo)、管理，并將手衛(wèi)生納入績(jī)效考核。院感部/科每年定期開展覆蓋全體醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生宣傳、教育及培訓(xùn)活動(dòng)。7、院感部/科定期進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測(cè)與反饋，依從性的監(jiān)測(cè)用手衛(wèi)生依從率表示。手衛(wèi)生依從率的計(jì)算方法為：手衛(wèi)生依從率=手衛(wèi)生執(zhí)行時(shí)機(jī)數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生時(shí)機(jī)數(shù)×100%。8、每季度應(yīng)對(duì)感染高風(fēng)險(xiǎn)部門工作的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測(cè)。不同環(huán)境下工作的醫(yī)務(wù)人員，手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)達(dá)到如下要求：外科手消毒的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5CFU/cm2。衛(wèi)生手消毒細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10CFU/cm2。9、懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行相應(yīng)病原微生物的檢測(cè)，采樣時(shí)機(jī)為工作中隨機(jī)采樣，采樣方法遵循GB15982《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》的要求進(jìn)行。四、醫(yī)院環(huán)境清潔消毒管理制度1、為規(guī)范醫(yī)院各科室環(huán)境清潔消毒相關(guān)工作，減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生及傳播，依據(jù)《消毒技術(shù)規(guī)范（2002年版）》《消毒管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范（2016年版）》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》等法規(guī)，制定醫(yī)院環(huán)境清潔消毒管理制度。2、醫(yī)院各科室環(huán)境清潔消毒方法應(yīng)遵照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》以及醫(yī)院、各科室清潔消毒制度執(zhí)行，使用的消毒產(chǎn)品應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并應(yīng)遵循批準(zhǔn)使用的范圍、方法和注意事項(xiàng)。3、臨床各科室應(yīng)嚴(yán)格遵循上述法律、行業(yè)法規(guī)及醫(yī)院消毒管理制度，做好環(huán)境清潔消毒工作，進(jìn)行自查與監(jiān)督管理工作，及時(shí)總結(jié)分析與反饋，并做好相關(guān)記錄。4、根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及清潔等級(jí)，按照標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，對(duì)環(huán)境物體表面進(jìn)行清潔消毒工作，應(yīng)遵循先清潔再消毒的原則，采用濕式衛(wèi)生的清潔方式。當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時(shí)，先去除污染物，再清潔與消毒。清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，實(shí)行顏色標(biāo)記。5、后勤管理部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)、空氣凈化系統(tǒng)與醫(yī)療用水實(shí)施清潔消毒、新風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)督管理，根據(jù)醫(yī)院通風(fēng)系統(tǒng)，制訂并執(zhí)行操作規(guī)程及監(jiān)測(cè)程序。6、院感部/科根據(jù)不同情況制定清潔、消毒及滅菌制度與標(biāo)準(zhǔn)操作程序，與后勤管理部門聯(lián)合對(duì)環(huán)境清潔消毒質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、管理。促進(jìn)清潔與消毒質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，并對(duì)環(huán)境清潔消毒人員開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)，定期進(jìn)行培訓(xùn)、考核。7、院感部/科定期對(duì)診療環(huán)境物體表面清潔消毒過程進(jìn)行評(píng)價(jià)與效果監(jiān)測(cè)。8、當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或環(huán)境表面檢出多重耐藥菌時(shí)，應(yīng)根據(jù)傳播途徑，增加清潔與消毒頻率，并根據(jù)病原體的類型選擇消毒劑。五、診療器械/物品清洗消毒滅菌制度1、為規(guī)范各科室診療器械/物品的清洗消毒滅菌相關(guān)工作，保障院感安全，依據(jù)WS/T

367-2012《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、WS

310.1-2016《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第一部分：管理規(guī)范》、WS310.2-2016《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第二部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、WS310.3-2016《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第三部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》等要求，制定診療器械/物品清洗消毒滅菌制度。2、醫(yī)院采取集中管理的方式，對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由供應(yīng)室回收、集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。3、根據(jù)感染風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，對(duì)復(fù)用診療器械/物品，選擇低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒和/或滅菌等適宜的消毒滅菌方法。要求進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損的皮膚和黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌；接觸完整皮膚、黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。4、結(jié)合消毒滅菌工作實(shí)際，為從事診療器械、器具和物品清洗、消毒與滅菌的工作人員提供符合要求的防護(hù)用品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。5、清洗消毒及滅菌所使用的設(shè)備、器械、物品及耗材使用應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊(cè)。定期進(jìn)行預(yù)防性維護(hù)與保養(yǎng)、日常清潔和檢查。6、醫(yī)院使用的消毒滅菌產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)符合相應(yīng)生產(chǎn)與使用管理規(guī)定，按照批準(zhǔn)使用的范圍、方法和注意事項(xiàng)使用。7、診療活動(dòng)中使用的一次性使用診療器械/物品符合使用管理規(guī)定，在有效期內(nèi)使用且不得重復(fù)使用。8、在實(shí)施消毒滅菌處置前應(yīng)當(dāng)對(duì)污染的器械/物品進(jìn)行徹底清洗。清洗步驟應(yīng)包括沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗。對(duì)被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，在滅菌處置前應(yīng)當(dāng)先消毒。9、消毒供應(yīng)中心負(fù)責(zé)日常和定期對(duì)診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌操作過程及質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄，建立并執(zhí)行質(zhì)量追溯機(jī)制和相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。院感部/科定期進(jìn)行抽查，對(duì)診療器械、器具和物品的清洗效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。10、外來醫(yī)療器械與植入物應(yīng)遵循器械供應(yīng)商提供的外來醫(yī)療器械與植入物的清洗、消毒、包裝、滅菌方法和參數(shù)進(jìn)行清洗消毒與滅菌。雙方共同清點(diǎn)核查、確認(rèn)、簽名、記錄應(yīng)保存?zhèn)洳?。六、醫(yī)務(wù)人員安全注射制度1、為了減少因違反安全注射原則導(dǎo)致的醫(yī)院感染以及醫(yī)務(wù)人員相關(guān)職暴露事件的發(fā)生，保障醫(yī)療護(hù)理安全，依據(jù)GBZ/T213-2008《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》、WS/T510-2016《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》、WS/T433-2013《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》、WS/T661-2020《靜脈血液標(biāo)本采集指南》以及《針刺傷防護(hù)專家共識(shí)（中華護(hù)理學(xué)會(huì)）》等制定醫(yī)務(wù)人員安全注射制度。2、院感部/科、護(hù)理部按照各自職責(zé)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院安全注射工作流程、針刺傷應(yīng)急處理流程，并督導(dǎo)安全注射防控措施的落實(shí)情況，將安全注射納入風(fēng)險(xiǎn)管理與控制管理。3、主管部門定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正確、標(biāo)準(zhǔn)的安全注射工作流程、正確使用安全型防護(hù)用品及工具、針刺傷應(yīng)急處理流程、對(duì)血源性傳播疾病等相關(guān)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)、考核，提高醫(yī)務(wù)人員安全注射防護(hù)意識(shí)。4、臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及無菌操作原則，科室院感管理小組對(duì)日常安全注射行為進(jìn)行監(jiān)督、檢查。定期組織培訓(xùn)，并詳細(xì)記錄。5、醫(yī)院使用的消毒器械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，一次性醫(yī)療器械應(yīng)由醫(yī)院統(tǒng)一購(gòu)置，妥善保管，正確使用。6、注射操作時(shí)嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程進(jìn)行，操作前后應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。嚴(yán)禁在非清潔區(qū)域進(jìn)行注射準(zhǔn)備等工作。7、使用前應(yīng)檢查注射器和藥物外包裝的完好性，有無污損，并在有效期內(nèi)使用，疑似有污染的