HIV職業(yè)暴露預(yù)防與應(yīng)急

1HIV職業(yè)暴露的防止與

應(yīng)急解決

2內(nèi)容提要●HIV職業(yè)暴露及其危險因素●普遍性防護原則●醫(yī)務(wù)人員防護要點●HIV職業(yè)暴露后的應(yīng)急解決●HIV職業(yè)暴露后的藥品防止●HIV職業(yè)暴露案例分析2012年全縣職業(yè)暴露狀況2012年晉寧縣共報告職業(yè)暴露3起，暴露者為醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)院保安人員。經(jīng)評定，一級暴露一起，服藥者1人；二級暴露2起，服藥者2人；未發(fā)生三級暴露；職業(yè)暴露者都進行了規(guī)范性解決。4HIV職業(yè)暴露預(yù)防與應(yīng)急處理職業(yè)暴露的定義醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護理等工作過程中意外被病原體感染的血液、體液污染了的針頭及其它銳器刺傷皮膚，有可能被病原體感染的狀況。62004年4月7日衛(wèi)生部：《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]108號）——重視醫(yī)務(wù)人員HIV職業(yè)暴露問題——加強防止和控制HIV職業(yè)暴露知識的培訓(xùn)——制訂防止和控制HIV職業(yè)暴露的工作計劃，并為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護用品——確保抗HIV藥品的供應(yīng)7HIV職業(yè)暴露及其危險因素1.HIV職業(yè)暴露的含義：HIV職業(yè)暴露是指工作人員，如實驗室人員、醫(yī)生、護士、護理員、警察、監(jiān)獄管理人員等，在從事HIV/AIDS診療、治療、護理、防止、檢查、管理過程中，意外地被HIV感染者或艾滋病病人的血液、體液污染了破損的皮膚或非胃腸道粘膜，或被含有HIV血液、體液污染了的針頭和其它銳利器具刺破皮膚，而造成有感染HIV的可能性的狀況8HIV職業(yè)暴露及其危險因素2.醫(yī)務(wù)人員有HIV職業(yè)暴露/感染的危險隨著艾滋病發(fā)病的高峰,大批病人到醫(yī)院求醫(yī),病人中HIV陽性的比例越來越大診療和治療的過程難免接觸病人的血液和體液,皮膚受傷的機會很大.調(diào)查顯示醫(yī)務(wù)人員發(fā)生針刺傷的頻率是大概5-10%,手術(shù)人員受傷的機會是12%以上職業(yè)暴露中，體液傳輸是HIV感染的重要途徑。9HIV職業(yè)暴露及其危險因素3.有傳染性的體液下列體液含有HIV傳染性：血液、精液、腦脊液、陰道分泌物、羊水、胸水、腹水、心包液、滑膜液及一切有可見的血液污染的體液病毒濃度：血液＞精液＞腦脊液＞陰道﹦宮頸分泌物＞其它體液10精液11,000陰道分泌液7,000血液18,000羊水4,000唾液1每毫升體液中HIV病毒顆粒平均數(shù)11HIV職業(yè)暴露及其危險因素4.造成感染發(fā)生的危險因素接觸大量血液:——器械上有可見的病人血液——器械曾放入病人的血管——傷口大而深.HIV的滴度高:病毒載量高.如晚期病人細胞免疫功效:暴露而未感染的人有HIV特異性細胞毒T細胞反映（CTL反映）125.HIV職業(yè)暴露感染率來源 23項研究平均感染率

——皮膚破損0.33%（CI0.2-0.5%）

——粘膜接觸0.09%（CI0.06-0.5%）HIV職業(yè)暴露及其危險因素13HIV職業(yè)暴露及其危險因素6.HIV職業(yè)暴露后的檢測與診療檢測：平均抗體出現(xiàn)時間2~4月(中位數(shù)），95%HIV抗體見于6個月，有5%6個月后陽轉(zhuǎn)，直至暴露后12個月內(nèi)出現(xiàn)診療：ELISA重復(fù)持續(xù)檢出，也可快速測試陽性，并以WB擬定。一旦HIV抗體陽轉(zhuǎn)，則持續(xù)終身。HIVRNA敏感度高，假陽性率和假陰性率存在，不作診療根據(jù)14HIV職業(yè)暴露及其危險因素存在危險性，但發(fā)生率很低職業(yè)暴露于HIV后，存在感染HIV的危險性，而實際感染的幾率是很低的。但是，如果醫(yī)務(wù)人員缺少艾滋病防護意識以及暴露后及時、對的解決的知識和能力，是完全有可能因職業(yè)暴露而感染HIV的15HIV職業(yè)暴露的防止盡管現(xiàn)在還不可能完全、徹底杜絕醫(yī)源性經(jīng)血源傳輸艾滋病病毒，但通過防止接觸血液和體液的辦法，能夠有效減少醫(yī)源性HIV感染的發(fā)生。為此，世界衛(wèi)生組織向全世界醫(yī)務(wù)人員推薦普遍性防護原則16普遍性防護原則基本涵義：WHO認為，在為病人提供醫(yī)療保健服務(wù)時，無論是病人、還是醫(yī)務(wù)人員的血液和體液，也無論他是HIV陽性或陰性，都應(yīng)當把他當作潛在的傳染源來加以防護。目的：把意外性接觸到病人和醫(yī)務(wù)人員的血液、體液的可能性減少到最低程度內(nèi)容：5項基本內(nèi)容（操作）17普遍性防護原則基本內(nèi)容1.安全處置銳利器具※無論在什么狀況下，不要把用過的銳利器具傳遞給別人※在進行侵襲性操作時，一定要確保足夠的光線，并盡量減少創(chuàng)口出血※千萬不要向用過的一次性注射器針頭上套針頭套，也不要用手毀壞用過的注射器※在創(chuàng)口縫合時，要特別注意減少意外刺傷※把用過的注射器直接放到桶或盆中，統(tǒng)一解決※勿將銳利廢棄物同其它廢棄物混放在一起※勿將銳利廢棄物放在小朋友能夠接觸到的地方18普遍性防護原則基本內(nèi)容2.對全部器具嚴格消毒HIV能夠經(jīng)被血液和體液污染的針頭或其它器具而傳輸，因此，這些器具必須嚴格消毒。全部符合規(guī)范的消毒程序都足以殺滅HIV。為確保消毒效果，器具必須：消毒→熱水和清潔劑洗干凈→再消毒19普遍性防護原則基本內(nèi)容●高溫消毒：推薦的規(guī)范消毒原則以下表：消毒辦法溫度（℃）時間（分鐘）蒸氣高溫消毒1153012115126101345干空氣高溫消毒160120170601803020普遍性防護原則基本內(nèi)容

●煮沸滅菌：已清洗過的器具應(yīng)煮沸20分鐘●化學(xué)滅菌：重要用于不能采用加熱滅菌的器具。含氯滅菌劑（如漂白粉）、2％雙氧水、70％酒精等都足以滅活HIV21普遍性防護原則基本內(nèi)容3.認真洗手醫(yī)務(wù)人員的手經(jīng)常帶有病源微生物，這也是造成病源微生物在病人中傳輸?shù)闹匾蛩刂?，醫(yī)務(wù)人員手上沾著的體液，能夠很容易地用肥皂和水清洗干凈。22普遍性防護原則基本內(nèi)容4.使用防護設(shè)施避免直接接觸血液和體液根據(jù)可能接觸血液或體液量的多少，決定采用適宜的防護設(shè)施慣用的防護設(shè)施涉及乳膠手套、口罩、防護眼鏡、隔離衣等23普遍性防護原則基本內(nèi)容5.安全處置廢棄物廢棄物的解決非常重要，但常被無視。解決時必須注意：●運輸廢棄物的人員必須戴厚質(zhì)乳膠手套●解決液體廢棄物必須戴防護眼鏡●沒有被血液或體液污染的廢棄物能夠按普通廢棄物解決24醫(yī)護人員防護要點外科、婦產(chǎn)科：★進行手術(shù)、穿刺、靜脈切開、靜脈注射等侵入性操作過程中，應(yīng)嚴格執(zhí)行操作規(guī)程并實施安全防護方法★進行直接接觸病人的血液、感染性體液、粘膜的操作時應(yīng)戴手套、穿隔離衣，手套破損應(yīng)立刻丟棄，洗手并戴上新的手套★對血液有可能外濺或可能形成氣溶膠時，應(yīng)戴眼罩和口罩★操作過程中要避免被器械損傷皮膚★盡量減少緊急狀況下進行的口對口呼吸，而借助使用口器、人工呼吸用的皮球或其它輔助呼吸用品25醫(yī)護人員防護要點口腔科：★進行口腔治療過程中，盡量減少血液、唾液的飛濺和形成氣溶膠★操作完畢時應(yīng)對有血液或唾液污染的環(huán)境表面用消毒劑進行消毒★每一病人用過的器械均應(yīng)消毒后重新使用★避免將病人口腔的液體抽入牙科機頭或水管，應(yīng)安裝止回控制閥★對器械難以消毒的部位如手柄等，可用表面光潔易擦拭的材料覆蓋26醫(yī)護人員防護要點護理人員：★實施護理時需穿隔離服，戴一次性手套。護理病人后及護理另一病人前必須洗手★護理操作前應(yīng)向病人做好解釋，獲得合作。對不合作者或污染危險較大的操作應(yīng)由技術(shù)純熟的兩人配合，操作可盡量集中安排，并嚴格按操作規(guī)范進行★進行侵入性操作時，要注意銳利器具不要誤傷自己。使用注射器時，要確保針頭在針管上安牢。采血后不要將針套再套回去，盡量使用真空采血管及對應(yīng)蝶型針具等。用過的利器必須放到特殊容器中★如果手套被血液或體液污染，必須及時更換或洗凈手套，避免污染的手套將病毒傳給其它病人★用后的針具應(yīng)置于堅硬的厚塑料容器內(nèi)，統(tǒng)一消毒毀型解決27醫(yī)護人員防護要點實驗室人員：★實驗室檢測工作必須嚴格執(zhí)行實驗室安全操作規(guī)程，全部的標本都應(yīng)看作潛在的HIV傳染源，實施普遍性防護方法★實驗室應(yīng)備有必要的消毒劑和消毒設(shè)施★病人的標本應(yīng)放在固定的容器內(nèi)，避免污染到容器外，如潑灑出來，應(yīng)盡快用消毒劑進行解決。標本的運輸應(yīng)放在有蓋的容器內(nèi)★離心、攪拌、超聲、吸吹標本時會產(chǎn)生大量氣溶膠，這些操作應(yīng)在超凈工作臺中進行★盡量避免使用銳器，確實需要使用時，可戴兩層手套，并小心操作，避免戳傷★工作結(jié)束后，收檢和消毒工作臺面時，應(yīng)小心避免利器損傷28醫(yī)護人員防護要點其它醫(yī)務(wù)人員:★眼科直接接觸病人眼睛的器械要經(jīng)消毒后方可再次使用★進行內(nèi)鏡檢查、動脈造影和透析操作時，要戴手套，穿隔離服，用過的多個器械要消毒★對尸體做病理解剖或解決病人遺體時，要要戴手套，穿一次性隔離服，必要時戴眼罩和口罩，注意避免被流出的血液、體液污染，完畢后將隔離服和其它污物一同解決29HIV職業(yè)暴露后的應(yīng)急解決原則：及時解決、報告、保密、知情同意1.緊急局部解決2.安全事故報告、檢測和保密3.評定4.安全事故登記30暴露發(fā)生后的解決程序HIV職業(yè)暴露發(fā)生

局部緊急解決報告危險性評定不選用藥選擇用藥毒副作用監(jiān)測HIV監(jiān)測及隨訪、健康和心理咨詢31HIV職業(yè)暴露后的應(yīng)急解決1.局部緊急解決用肥皂和水清洗沾污的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜如有傷口，應(yīng)輕輕擠壓，盡量擠出傷處的血液，用肥皂水或清水沖洗傷口應(yīng)用消毒液（如70％乙醇、02－.05％過氧乙酸、0.5％碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。暴露的粘膜用生理鹽水或清水沖洗干凈32HIV職業(yè)暴露后的應(yīng)急解決2.安全事故報告、檢測和保密重大事故：事故發(fā)生單位應(yīng)及時向本地疾控中心報告，并快速與有關(guān)艾滋病職業(yè)暴露安全藥品儲藏庫（點）聯(lián)系，儲藏庫（點）負債人聯(lián)系本地有關(guān)專家根據(jù)狀況共同進行風險評定，擬定用藥的必要性、防止用藥和用藥程序，并將解決狀況向主管行政部門報告。由市級艾滋病檢測中心檢測被暴露者抗艾滋病病毒抗體（涉及做快速實驗），該血清留樣備用。如果暴露者以前有抗艾滋病病毒抗體檢查成果，則應(yīng)加以統(tǒng)計。暴露后1年內(nèi)要定時檢測抗體，分別在6周、12周、6個月、12個月檢測33HIV職業(yè)暴露后的應(yīng)急解決2.安全事故報告、檢測和保密小型事故：可在緊急解決后立刻將事故狀況和解決方法報告主管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)專家，以及時發(fā)現(xiàn)解決中的疏漏之處，使解決盡量完善妥當。不進行暴露后防止用藥者，也要定時檢測HIV抗體，檢測時間同前34HIV職業(yè)暴露后的應(yīng)急解決2.安全事故報告、檢測和保密保密工作：無論重大事故或小型事故，對事故涉及的職業(yè)暴露者在整個解決過程中，均應(yīng)注意做好保密工作。每一種得到信息的機構(gòu)或個人均應(yīng)嚴守秘密35HIV職業(yè)暴露后的應(yīng)急解決3.評定對于污染源要檢測艾滋病病毒。暴露于艾滋病病毒的潛在污染源涉及：血液、精液、陰道分泌物、腦脊液、羊水、胸水、腹水、心包液、滑膜液、組織或病毒培養(yǎng)液，以及一切有可見的血液污染的體液根據(jù)暴露級別和暴露源的病毒載量水平或危險程度進行職業(yè)暴露后防止HIV感染的評價，并擬定采用防止性治療（PEP）的解決方案36HIV職業(yè)暴露后的應(yīng)急解決4.安全事故登記疾控中心為事故解決單位，建立“艾滋病職業(yè)暴露人員個案記錄表”，對事故狀況進行具體登記和保存：①事故發(fā)生的時間、地點及通過；②暴露方式；③損傷的具體部位、程度；④接觸物質(zhì)種類和含HIV的狀況；⑤解決辦法及通過；⑥與否采用暴露后防止藥品，用藥狀況、初次用藥時間、藥品不良反映、用藥依從性等

37HIV職業(yè)暴露后的藥品防止1.藥品防止環(huán)節(jié)根據(jù)暴露級別和暴露源的病毒載量水平或危險程度進行職業(yè)暴露后防止HIV感染的評價，并擬定采用防止性治療（PEP）的解決方案：環(huán)節(jié)1：擬定暴露級別環(huán)節(jié)2：擬定HIV傳染源頭嚴重程度環(huán)節(jié)3：防止性治療的推薦方案38環(huán)節(jié)1：擬定暴露級別暴露物與否為血液、含血體液、感染性體液、其它含HIV液體、被HIV污染的器械是否不需PEP暴露類型刺、割傷皮膚粘膜或可能有損傷的皮膚完整的皮膚不需PEP危險度低危表皮擦傷、針刺高危傷口較深、見血液2級暴露3級暴露暴露量量小暴露時間短量大暴露時間長2級暴露1級暴露39環(huán)節(jié)2：擬定HIV傳染源頭嚴重程度傳染源的HIV感染狀況HIV陰性HIV陽性傳染源不明不需PEP傳染源HIV滴度低無癥狀，CD4高傳染源HIV滴度高有癥狀，CD4低HIV暴露級別1（輕度）HIV暴露級別2（重度）HIV暴露級別不明40暴露級別 傳染源級別 推薦方案 1 1 PEP不一定用，本人決定 1 2 使用基本PEP程序治療 2 1 使用基本PEP程序治療 2 2 使用強化PEP程序治療 3 1或2 使用強化PEP程序治療因素不明 因素不明 使用基本PEP程序治療環(huán)節(jié)3：防止性治療的推薦方案41HIV職業(yè)暴露后的藥品防止3.慣用抗HIV藥品使用現(xiàn)在國內(nèi)職業(yè)暴露防止最優(yōu)方案二聯(lián)藥品替諾福韋300mg(1片）qd+拉米夫定300mg（1片）qd，療程28天三聯(lián)藥品替諾福韋300mg（1片）qd+拉米夫定300mg(1片)qd+克力芝（LPV/r）400/100mg（2片）bid，療程28天克力芝整片吞服，不嚼碎。424.HIV暴露后的藥品防止原則對感染可能性很大的HIV暴露人員可使用防止性治療藥品，治療方案需根據(jù)暴露狀況由專家決定對于感染危險性很小的，建議不使用藥品防止但對仍可能有危險的人，與否用藥治療，應(yīng)權(quán)衡較低的感染危險性與使用藥品的效力和藥品毒、副反映以及堅持用藥的依從性等利弊暴露者如果不肯用藥治療，能夠回絕使用防止性治療藥品HIV職業(yè)暴露后的藥品防止43HIV職業(yè)暴露后的藥品防止5.應(yīng)用PEP的理由HIV感染的致病機理，特別早期感染的時限（PHI發(fā)生有一定時間）應(yīng)用抗病毒藥品防止或者改善感染的生物學(xué)可能性藥品療效的直接或間接證據(jù)權(quán)衡應(yīng)用這類藥品的危險性和利益44藥品防止應(yīng)注意的問題1、防止性治療藥品應(yīng)在HIV職業(yè)暴露防止性治療藥品儲藏庫（點）和HIV/AIDS防治方面的專家的指導(dǎo)下使用2、為了增加抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥品的效力和對許多耐ZDV藥的毒株的效力，普通將3TC（拉米夫定）和ZDV一起使用，即普通采用基本用藥程序；對HIV感染可能性很高的暴露者，應(yīng)增加一種蛋白酶克制劑Indinavir（IDV，茚地那韋或佳息患），即用強化用藥程序45

藥品防止應(yīng)注意的問題

3、暴露后防止性用藥應(yīng)在暴露后1—2小時之內(nèi)立刻開始；對于感染危險性很高的暴露者，即使已間隔時間很長（例如1—2周），也應(yīng)考慮采用防止性用藥，由于即使不能避免感染，早期治療對HIV急性感染也有好處；由于服用藥品4周才有明顯保護作用，如果無很大的副作用，防止性用藥應(yīng)持續(xù)4周

46HIV暴露后的藥品防止4、全部職業(yè)暴露HIV的實驗室人員和醫(yī)護衛(wèi)生人員（無論用藥與否）均應(yīng)接受醫(yī)學(xué)咨詢和追蹤檢測。追蹤檢測涉及暴露后檢查HIV抗體和最少12個月內(nèi)定時檢查HIV抗體（即6周、12周、6個月和12個月，共4次），并應(yīng)采用方法避免HIV再次傳輸47藥品防止應(yīng)注意的問題5、如果使用防止性藥品，應(yīng)監(jiān)測藥品的毒副作用，涉及使用防止性用藥時和服藥2周后的全血檢測、腎功效和肝功檢測6、如果出現(xiàn)主觀的或客觀的毒副作用，應(yīng)在專家的指導(dǎo)下，減少劑量或換用藥品，并具體統(tǒng)計藥品毒副作用狀況48HIV職業(yè)暴露案例分析案例1：2011年2月2日14時10分晉寧縣疾控中心電話講手術(shù)室一名護士發(fā)生了職業(yè)暴露。經(jīng)理解這名護士名在2011年1月12日在做一臺手術(shù)時被縫