脊髓損傷并發(fā)癥的預(yù)防和處理

關(guān)于脊髓損傷并發(fā)癥的預(yù)防和處理內(nèi)容壓瘡呼吸道并發(fā)癥低鈉血癥體位性低血壓泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥排便功能障礙深靜脈血栓及肺栓塞植物神經(jīng)過反射疼痛痙攣骨質(zhì)疏松癥異位骨化第2頁,共87頁，星期六，2024年，5月壓瘡壓瘡又稱褥瘡：是因身體局部過度受壓引起血液循環(huán)障礙，造成皮膚及皮下組織壞死而形成。壓瘡好發(fā)于脊髓損傷癱瘓區(qū)域的骨突部，如骶尾部、大粗隆部、坐骨結(jié)節(jié)部、跟骨部、肩胛骨部、棘突部、頭后部。第3頁,共87頁，星期六，2024年，5月壓瘡的分度Ⅰ度——有紅斑出現(xiàn)，僅限于表皮；Ⅱ度——皮膚破潰，累及真皮；Ⅲ度——累及皮下組織，但在筋膜之上；Ⅳ度——深達(dá)肌肉和骨。第4頁,共87頁，星期六，2024年，5月預(yù)防處理壓瘡的關(guān)鍵是預(yù)防。減除壓迫是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵，又是治療壓瘡的先決條件。特別要強(qiáng)調(diào)的是，如果已經(jīng)發(fā)生壓瘡，應(yīng)預(yù)防其他部位發(fā)生新的壓瘡，以及預(yù)防已愈合的壓瘡復(fù)發(fā)。第5頁,共87頁，星期六，2024年，5月預(yù)防措施定時變換體位——應(yīng)防止患者某一部位長時間持續(xù)受壓。臥位一般采取交替仰臥、側(cè)臥、俯臥等體位變換的方法；臥位變換體位的時間一般不超過2小時；坐位時應(yīng)間隔20-30分鐘用雙手撐起身體，使臀部離開坐墊達(dá)30秒，以改善受壓部位的血液循環(huán)。第6頁,共87頁，星期六，2024年，5月預(yù)防措施減輕骨突出部位受壓可用軟枕、海綿等將骨突出部位墊高，特別是骶尾部、髖關(guān)節(jié)（雙側(cè)大轉(zhuǎn)子）、足跟和內(nèi)外踝部、后枕部、肩胛部、膝關(guān)節(jié)等。選擇良好的坐墊和床墊：床墊的機(jī)械性能要好，應(yīng)具有一定的厚度及彈性，使承重面積盡量增大，并有良好的散熱、吸汗、透氣性能。坐墊厚度約10厘米為宜。應(yīng)使用天然面料，使局部干燥透氣。第7頁,共87頁，星期六，2024年，5月預(yù)防措施改善全身的營養(yǎng)狀況——保證攝入的營養(yǎng)全面均衡，多進(jìn)食含豐富蛋白質(zhì)和維生素C、鋅的食物，防止負(fù)氮平衡及貧血的發(fā)生；加強(qiáng)皮膚護(hù)理——保持皮膚的清潔和干燥，特別是會陰部；每天應(yīng)檢查皮膚，特別是壓瘡好發(fā)部位，如局部皮膚發(fā)紅應(yīng)及時減壓；第8頁,共87頁，星期六，2024年，5月預(yù)防措施避免皮膚外傷床上運(yùn)動、轉(zhuǎn)移和康復(fù)訓(xùn)練時應(yīng)注意避免局部皮膚反復(fù)受摩擦及牽拉；平時應(yīng)注意清理床面及座椅上的異物和尿液；排便時避免開塞露劃傷肛門；及時治療各種皮膚疾病，特別是壓瘡好發(fā)部位的癤腫、濕疹等。向患者及家屬進(jìn)行防治壓瘡的教育。第9頁,共87頁，星期六，2024年，5月治療措施解除壓瘡區(qū)域所受的壓迫：對于四肢部位的壓瘡無論變換何種體位，都應(yīng)用兩塊小海綿墊將壓瘡部位架空；對軀干部的壓瘡，如骶尾部、兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)，可用兩塊大海綿墊將壓瘡部位架空；在臨床大量使用的圓型氣圈不適合作壓瘡減壓，因?yàn)槌錃獾臍馊蓧浩?、阻斷患處周圍皮膚的靜脈回流，不利于中心部位皮膚的血液循環(huán)；方形墊較為適用。第10頁,共87頁，星期六，2024年，5月治療措施改善全身營養(yǎng)狀況——根據(jù)患者的病情制定合理的膳食，保證蛋白質(zhì)、糖、脂肪及微量元素的攝入。非手術(shù)治療抗感染治療，全身及局部炎癥癥狀明顯時要應(yīng)用敏感抗生素；前列腺素E1的靜脈內(nèi)注射——前列地爾等；清創(chuàng)去除壞死組織；局部消毒及清潔，根據(jù)滲液情況更換敷料；局部換藥可應(yīng)用肉芽及表皮生長促進(jìn)劑——神經(jīng)生長因子，外用重組人堿性成纖維細(xì)胞生長因子等；局部予以理療促進(jìn)愈合。第11頁,共87頁，星期六，2024年，5月治療措施手術(shù)治療Ⅳ度壓瘡應(yīng)盡早安排手術(shù)治療；經(jīng)長期保守治療不愈合，創(chuàng)面肉芽老化，創(chuàng)緣有瘢痕組織形成，且合并有骨、關(guān)節(jié)感染或深部竇道形成者也應(yīng)考慮手術(shù)治療；術(shù)前應(yīng)注意控制感染、清潔創(chuàng)面、改善全身營養(yǎng)、進(jìn)行體位訓(xùn)練，如取俯臥位，以避免術(shù)區(qū)受壓；術(shù)中應(yīng)注意徹底切除壓瘡，如累及骨面應(yīng)鑿除部分骨質(zhì)，并根據(jù)壓瘡的部位、大小，設(shè)計(jì)不同的皮瓣或肌皮瓣，縫合時避免張力過高影響愈合。第12頁,共87頁，星期六，2024年，5月內(nèi)容壓瘡呼吸道并發(fā)癥低鈉血癥體位性低血壓泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥排便功能障礙深靜脈血栓及肺栓塞植物神經(jīng)過反射疼痛痙攣骨質(zhì)疏松癥異位骨化第13頁,共87頁，星期六，2024年，5月呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是外傷性脊髓損傷患者早期死亡的主要原因。通氣障礙、肺不張和肺炎最為常見；其發(fā)生與脊髓損傷的節(jié)段有關(guān)，損傷節(jié)段越高對呼吸系統(tǒng)及其功能的影響就越大，肺炎的發(fā)生率就越高；如果支配膈肌運(yùn)動的脊髓受損(頸5平面以上)，則肺炎的發(fā)生率可達(dá)90%以上；此外，外傷性脊髓損傷還常合并有胸膜炎、血?dú)庑?、肺挫裂傷等損傷這也是引起肺部感染及肺不張的重要因素。第14頁,共87頁，星期六，2024年，5月預(yù)防定時翻身拍背，在保持脊柱穩(wěn)定的前提下進(jìn)行體位引流；濕化氣道——稀釋氣道分泌物，可行霧化吸入，并應(yīng)用稀釋痰液藥物；呼吸功能訓(xùn)練——手法輔助排痰；監(jiān)測肺部體征，行血?dú)夥治黾疤蹬囵B(yǎng)；注意輸液速度，避免誘發(fā)或加重肺水腫。第15頁,共87頁，星期六，2024年，5月治療在上述預(yù)防措施的基礎(chǔ)上對意識障礙或頸髓損傷伴呼吸道不通暢或已有通氣障礙者常需要行氣管切開；已經(jīng)發(fā)生或?qū)⒁l(fā)生呼吸衰竭者應(yīng)及時使用機(jī)械通氣；發(fā)生感染可及時應(yīng)用敏感抗生素；體位引流與輔助排痰技術(shù)、呼吸訓(xùn)練是降低死亡率的重要措施。第16頁,共87頁，星期六，2024年，5月內(nèi)容壓瘡呼吸道并發(fā)癥低鈉血癥體位性低血壓泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥排便功能障礙深靜脈血栓及肺栓塞植物神經(jīng)過反射疼痛痙攣骨質(zhì)疏松癥異位骨化第17頁,共87頁，星期六，2024年，5月低鈉血癥低鈉血癥是指血鈉<135mmol/L，如果血鈉<120mmol/L,而且發(fā)展快常常是危險的信號。血鈉降低后，細(xì)胞外液滲透壓下降。神經(jīng)細(xì)胞和其他細(xì)胞內(nèi)水超載是低鈉血癥產(chǎn)生癥狀和威脅患者生命的主要原因。如低鈉血癥時間過長或血漿鈉濃度急劇降低，可導(dǎo)致永久性神經(jīng)系統(tǒng)損傷甚至死亡。第18頁,共87頁，星期六，2024年，5月發(fā)生率頸髓損傷后低鈉血癥的發(fā)生率較普通住院治療或手術(shù)患者低鈉血癥的發(fā)生率高。Biyani等報告其發(fā)生率為45%；李立新等報告為51.35%~77.8%；郭險峰等報道543例(其中頸239例，胸157例，腰骶72例)急性脊髓損傷患者發(fā)生率37.2%（202/543例）；第19頁,共87頁，星期六，2024年，5月發(fā)病特點(diǎn)郭險峰等研究首次發(fā)生低鈉的時間為傷后6.8±5.4天，首次發(fā)生低鈉時平均血鈉值為130.6±4.3mmol/L；頸脊髓損傷患者的低鈉血癥發(fā)生率明顯高于胸、腰髓損傷和圓錐馬尾損傷患者；且完全性頸脊髓損傷患者的低鈉血癥發(fā)生率高于不完全性脊髓損傷患者的低鈉血癥發(fā)生率。第20頁,共87頁，星期六，2024年，5月發(fā)病機(jī)制患者脊髓損傷后，由于支配腎臟的交感神經(jīng)活性下降及可能存在的中樞性水電平衡調(diào)節(jié)功能障礙，腎臟保鈉排水功能下降，表現(xiàn)為尿鈉排出增加；另一方面，醫(yī)源性低張液體輸入過多，應(yīng)激狀態(tài)造成內(nèi)生水大量增加，患者進(jìn)食差造成鈉鹽攝入減少，最終導(dǎo)致患者體內(nèi)水過多而鈉鹽相對不足，導(dǎo)致低鈉血癥；需要注意的是個別病例，由于中樞水電平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能嚴(yán)重紊亂，患者臨床表現(xiàn)高度類似于抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征（SIADH)，補(bǔ)鈉后血鈉進(jìn)一步下降。第21頁,共87頁，星期六，2024年，5月分型患者腎臟排水保鈉功能障礙不嚴(yán)重，經(jīng)適度補(bǔ)鈉，血鈉多在2周內(nèi)恢復(fù)至正常。一般見于胸腰髓損傷患者。另一部分患者雖經(jīng)持續(xù)補(bǔ)鈉，其血鈉水平亦只能維持在120-130mmol/L之間，一般在脊髓損傷4周以后隨著脊髓功能的部分恢復(fù)，腎臟保鈉、排水能力逐漸上升，尿鈉水平下降，血鈉逐漸恢復(fù)至正常水平，此類均為頸髓損傷患者，低鈉血癥一般持續(xù)一個月左右。還有一類常見于高位頸脊髓完全性損傷患者，當(dāng)血鈉稀釋超過一定程度后，再加以中樞水電平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能的嚴(yán)重紊亂，患者臨床表現(xiàn)高度類似于SIADH。第22頁,共87頁，星期六，2024年，5月治療方案對于頸脊髓損傷患者應(yīng)在入院后定期作血生化檢查；嚴(yán)密觀察患者精神狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)體征及24h出入量，適度限水，進(jìn)高鈉膳食；一旦發(fā)現(xiàn)低鈉血癥，應(yīng)積極補(bǔ)充鈉鹽并將每日入量控制在2500ml以下，同時每日檢查血鈉及尿鈉值；第23頁,共87頁，星期六，2024年，5月治療方案如發(fā)現(xiàn)血鈉急劇下降，尿鈉超出80mmol/L，應(yīng)除外SIADH的可能（4/543例）。懷疑SIADH，以限水為主（1000ml/24小時）；如患者出現(xiàn)急性低鈉血癥，即24-48h內(nèi)血鈉急降10mmol/L以上并出現(xiàn)腦水腫癥狀，如嗜睡、神志淡漠、譫妄、幻聽、定向力減退等應(yīng)立即靜脈滴注高滲鹽水，有學(xué)者建議緩慢滴注濃度不超過30g/L的NaCl；現(xiàn)推薦糾正低血鈉速度為24h內(nèi)血鈉上升8～10mmol/L，當(dāng)大量快速補(bǔ)充鈉鹽時，應(yīng)避免引起腦橋中央髓鞘溶解癥；使用甘露醇脫水并嚴(yán)格限水治療；積極掌握氣管切開的指征以搶救生命。第24頁,共87頁，星期六，2024年，5月腦橋中央髓鞘溶解癥常由于過快地糾正低鈉血癥所引起；或慢性酒精中毒晚期；或常伴嚴(yán)重威脅生命的疾病，如肝腎功能衰竭等；病人常在原發(fā)病基礎(chǔ)上突發(fā)四肢弛緩性癱，咀嚼、吞咽及言語障礙，眼震及眼球凝視障礙等，可呈緘默及完全或不完全閉鎖綜合征。第25頁,共87頁，星期六，2024年，5月重癥患者預(yù)后郭險峰等報道的202例低鈉血癥患者中13例出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀：包括神志淡漠、失眠、譫妄、幻聽、呼吸抑制等；出現(xiàn)癥狀時血鈉值平均為115.1±8.0mmol/L，最低值75mmol/L，最高值129mmol/L；13例出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀的患者均接受靜脈滴注高張鹽水治療，其中7例加脫水和限水治療；所有患者血鈉都回升至120mmol/L以上；有2例患者因呼吸抑制、深昏迷搶救無效死亡。第26頁,共87頁，星期六，2024年，5月內(nèi)容壓瘡呼吸道并發(fā)癥低鈉血癥體位性低血壓泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥排便功能障礙深靜脈血栓及肺栓塞植物神經(jīng)過反射疼痛痙攣骨質(zhì)疏松癥異位骨化第27頁,共87頁，星期六，2024年，5月體位性低血壓世界衛(wèi)生組織制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。定義：血壓突然下降≥15mmHg;血壓下降出現(xiàn)在直立位7分鐘以內(nèi)；伴有重要臟器灌流不足。第28頁,共87頁，星期六，2024年，5月分型脊髓損傷所致體位性低血壓可分為有癥狀和無癥狀兩型。有癥狀型表現(xiàn)為：頭暈?zāi)垦?、眩暈、乏力、惡心、視力模糊、心絞痛、呼吸困難及昏厥等癥狀，主要是由于大腦供血不足所致。而無癥狀型則無明顯大腦供血不足所致的臨床癥狀。第29頁,共87頁，星期六，2024年，5月治療治療以改善病人功能狀況為目標(biāo)，而不以達(dá)到某一血壓標(biāo)準(zhǔn)為目的。部分病人隨著傷后時間的推移、肌張力的增加、神經(jīng)功能的部分恢復(fù)，可以通過斜立訓(xùn)練以及坐位訓(xùn)練而適應(yīng)。起床前穿戴彈力襪、佩戴腰圍（增加腹壓，而非固定腰椎）；起床時緩慢搖高床頭，至直立坐位維持?jǐn)?shù)分鐘后再下輪椅活動。體位性低血壓首選治療為非藥物治療，必要時可應(yīng)用藥物治療。第30頁,共87頁，星期六，2024年，5月藥物治療平均血壓低于70mmHg者，則應(yīng)考慮應(yīng)用藥物治療。藥物治療的最終目標(biāo)是增加外周血管阻力或者有效循環(huán)血量。目前被臨床上證明有一定效果的藥物有：麻黃堿、氟氫可的松、麥角胺、可樂定、管通等。第31頁,共87頁，星期六，2024年，5月電刺激功能性電刺激對于治療脊髓損傷早期所致體位性低血壓亦是非常有效的。Sampson等通過研究，給予患者四肢進(jìn)行一定劑量的直流電刺激，可以使其血壓上升20mmHg或者更高，從而減少了體位性低血壓的癥狀，有助于脊髓損傷病人早期康復(fù)。第32頁,共87頁，星期六，2024年，5月內(nèi)容壓瘡呼吸道并發(fā)癥低鈉血癥體位性低血壓泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥排便功能障礙深靜脈血栓及肺栓塞植物神經(jīng)過反射疼痛痙攣骨質(zhì)疏松癥異位骨化第33頁,共87頁，星期六，2024年，5月泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥脊髓損傷患者通常存在排尿功能障礙、尿道解剖結(jié)構(gòu)及泌尿系統(tǒng)病理生理的改變，進(jìn)而引起尿動力學(xué)的變化；如處理不當(dāng)很容易出現(xiàn)反復(fù)泌尿系感染、泌尿系結(jié)石，甚至引起腎積水及腎功能損害；盡早評估泌尿系功能的障礙，確定正確的階段性膀胱管理模式并進(jìn)行恰當(dāng)?shù)胤乐沃陵P(guān)重要，對于膀胱功能障礙評估的方法包括：泌尿系統(tǒng)超聲、尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)、腎功能檢查等；測膀胱容量及殘余尿量；記錄排尿日記；尿流動力學(xué)檢查；泌尿系造影；第34頁,共87頁，星期六，2024年，5月泌尿系統(tǒng)管理措施盡早停止留置尿管，實(shí)行間歇導(dǎo)尿——間歇導(dǎo)尿可明顯降低脊髓損傷患者泌尿系感染率已經(jīng)成為國際上的共識：每日控制飲水量在1500-2000ml；最好在10：00-20：00每小時均衡攝入125ml左右，使24小時尿量控制在2000ml以下；間隔4-6小時導(dǎo)尿1次，每次導(dǎo)尿時膀胱容量不超過500ml；根據(jù)殘余尿量調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)：殘余尿量200ml以上，每日導(dǎo)尿4次；殘余尿量150-200ml，每日導(dǎo)尿3次；殘余尿量100-150ml，每日導(dǎo)尿2次；殘余尿量80-100ml，每日導(dǎo)尿1次；殘余尿量80ml以下，可以停止導(dǎo)尿第35頁,共87頁，星期六，2024年，5月泌尿系統(tǒng)管理措施根據(jù)尿動力學(xué)的結(jié)果應(yīng)用恰當(dāng)?shù)呐拍蚍绞胶退幬锸拱螂妆３值蛪嘿A尿（＜40cmH2O）及低壓排尿（＜60cmH2O）的狀態(tài)；定期檢查泌尿系統(tǒng)超聲、尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)、尿流動力學(xué)；培養(yǎng)良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣、注意保持會陰部的清潔；可口服預(yù)防結(jié)石形成的藥物——熱林清、萆薢分清丸等；對于長期無癥狀菌尿無需應(yīng)用抗生素，以避免引起多種耐藥菌的繁殖與感染風(fēng)險。第36頁,共87頁，星期六，2024年，5月治療對于尿路感染的處理：診斷標(biāo)準(zhǔn)——尿常規(guī)白細(xì)胞＞10個/高倍視野或細(xì)菌計(jì)數(shù)＞105/ml；同時出現(xiàn)以下癥狀中至少兩個：發(fā)熱、膀胱過度充盈、下腹痛、尿失禁癥狀加重、植物神經(jīng)過反射、尿液混濁伴異味、腎區(qū)不適伴叩擊痛、全身乏力等）的治療：留置尿管直至不適癥狀消失，尿常規(guī)正常；應(yīng)用敏感抗生素。第37頁,共87頁，星期六，2024年，5月治療結(jié)石的處理：可采用溶石療法——熱林清顆粒、萆薢分清丸等；內(nèi)腔鏡技術(shù)；體外沖擊波碎石、激光碎石等方法；腎積水的處理：對輕中度腎積水可予以留置尿管或間歇導(dǎo)尿加藥物治療；對重度或反復(fù)發(fā)作的腎積水可采用膀胱造瘺、括約肌切開術(shù)、肉毒素膀胱壁注射、網(wǎng)狀尿道支架植入、抗逆流手術(shù)或尿流改道術(shù)等方法治療。第38頁,共87頁，星期六，2024年，5月內(nèi)容壓瘡呼吸道并發(fā)癥低鈉血癥體位性低血壓泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥排便功能障礙深靜脈血栓及肺栓塞植物神經(jīng)過反射疼痛痙攣骨質(zhì)疏松癥異位骨化第39頁,共87頁，星期六，2024年，5月排便功能障礙SCI后,腸道功能紊亂可導(dǎo)致患者一系列的問題:獨(dú)立排便障礙、便秘、腹脹、大便失禁、排便耗時明顯延長、飲食受限、戶外活動受限、精神壓力乃至影響壽命等。第40頁,共87頁，星期六，2024年，5月休克期改變脊髓休克期(數(shù)小時至數(shù)周,平均2-3天)內(nèi),患者肛門松弛,多數(shù)表現(xiàn)為大便失禁。部分胸10以上損傷者在脊髓休克期可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻；傷后兩周內(nèi)，高位SCI者可并發(fā)粘膜出血和胃十二指腸應(yīng)激性潰瘍出血；第41頁,共87頁，星期六，2024年，5月慢性期改變休克期后,肛門括約肌張力增高,由于腸蠕動減慢，腸道順應(yīng)性改變：58%排便障礙表現(xiàn)為便秘,約43%出現(xiàn)慢性腹脹或不適感,38%腹痛,27%排便伴頭痛、出汗。慢性SCI者即使有良好的腸道管理仍有27%出現(xiàn)糞便嵌塞,病程5年以上者發(fā)生率可高達(dá)80%。痔瘡(hemorrhoids)是最常見的并發(fā)癥；肛門脫垂、直腸出血、巨結(jié)腸、腸扭轉(zhuǎn)也很常見。第42頁,共87頁，星期六，2024年，5月臨床分型與排便相關(guān)的自主神經(jīng)位于骶髓（S2-4）：T12/L1椎體水平以上的損傷通常會導(dǎo)致反射型神經(jīng)源性腸道——上運(yùn)動神經(jīng)元(UMN)。腸道反射被保留，但是感覺和自主收縮消失，因此不能感覺到大便的存在，會不自主地漏便。同時也可借助機(jī)械或藥物刺激引起反射性排便。在T12/L1椎體水平或以下的損傷會導(dǎo)致下運(yùn)動神經(jīng)源性腸道(LMN)，直腸松弛，無反射。此類型對機(jī)械或藥物的刺激無反應(yīng)，需手動排便。第43頁,共87頁，星期六，2024年，5月脊髓損傷后腸道的管理飲食神經(jīng)源性腸道的管理要特別重視大便的連貫性，可以通過調(diào)整飲食中液體和粗纖維的含量而適時控制；按摩——許多醫(yī)生提倡在應(yīng)用藥物、手指刺激直腸或手掏糞便之前輕柔地按摩腹部是協(xié)助排便的好方法；Valsalva動作——此動作是深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動作，呼氣時對抗緊閉的會厭，此動作是正常排便的一部分。動作過度就會損害膀胱和腸道功能，應(yīng)該避免。有人提出脊髓損傷患者應(yīng)該避免應(yīng)用Valsalva動作，可以前屈或側(cè)屈誘導(dǎo)腹肌痙攣來增加腹內(nèi)壓第44頁,共87頁，星期六，2024年，5月規(guī)律和時間對于肛門直腸感覺消失的患者，培養(yǎng)患者的規(guī)律性排大便是科學(xué)管理的一項(xiàng)主要內(nèi)容。反射性腸道的患者常常隔日一次排便；遲緩性腸道的患者常常每日一次或一日兩次。偶然或破壞腸道的規(guī)律是引起大便失禁的主要原因。第45頁,共87頁，星期六，2024年，5月藥物治療口服緩瀉劑:分為容積成形劑(如車前子)、潤滑緩瀉劑(如多庫脂納)、滲透緩瀉劑(如硫酸鎂、乳果糖)、興奮性刺激緩瀉劑(如酚酞、吡沙可定、番瀉葉)等,可軟化糞便,間接促進(jìn)水分吸收,刺激腸蠕動。直腸栓劑:如甘油栓劑、開塞露、二氧化碳栓劑等,可潤滑糞便,刺激腸蠕動,引起反射性收縮而排便。第46頁,共87頁，星期六，2024年，5月內(nèi)容壓瘡呼吸道并發(fā)癥低鈉血癥體位性低血壓泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥排便功能障礙深靜脈血栓及肺栓塞植物神經(jīng)過反射疼痛痙攣骨質(zhì)疏松癥異位骨化第47頁,共87頁，星期六，2024年，5月深靜脈血栓及肺栓塞深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT)是急性脊髓損傷后的一種主要并發(fā)癥。與其相關(guān)的肺栓塞直接危及生命。直接促進(jìn)靜脈血栓形成的三要素是血流淤滯、血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)；脊髓損傷人群DVT的臨床誘因包括：脊髓創(chuàng)傷本身；脊髓損傷后肢體癱瘓、肢體制動、長期臥床；為解剖復(fù)位和保持脊柱穩(wěn)定性而行的手術(shù)、麻醉、激素等藥物治療。第48頁,共87頁，星期六，2024年，5月下肢深靜脈血栓的危險性下肢近端深靜脈血栓70%發(fā)生肺栓塞；下肢遠(yuǎn)端深靜脈血栓7%發(fā)生肺栓塞；肺栓塞的死亡率10%左右。第49頁,共87頁，星期六，2024年，5月發(fā)病情況DVT的發(fā)生高峰為傷后72小時-30天，1-2周是發(fā)病高峰期。多數(shù)研究者認(rèn)為，未使用低分子肝素前的發(fā)生率在20%~40%之間；有報道只有25%的DVT病人有臨床癥狀；使用低分子肝素可明顯降低DVT發(fā)生率和肺栓塞發(fā)生率；有報道顯示，早期(傷后72h內(nèi))使用低分子肝素和彈力襪、下肢氣壓助動泵可有效減少DVT的發(fā)生。第50頁,共87頁，星期六，2024年，5月影響因素有研究者認(rèn)為，DVT的發(fā)生與年齡、性別、損傷平面、損傷程度無關(guān)；但也有研究者認(rèn)為女性患者發(fā)生DVT的比例高于男性；36歲以上女性、四肢麻痹的男性、肥胖、癌癥患者的DVT發(fā)生率較高；左下肢是右下肢的兩倍。第51頁,共87頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)本病的早期癥狀是肌肉腫痛,由于本病常因脊髓損傷雙下肢癱瘓,患者自覺癥狀常缺如。應(yīng)密切注意局部情況,凡出現(xiàn)肢體腫脹又伴有原因不明的體溫升高和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,應(yīng)考慮有深靜脈血栓可能,需作進(jìn)一步檢查。第52頁,共87頁，星期六，2024年，5月D-二聚體檢測是DVT篩查的一種有效手段,血漿D-二聚體是由纖維蛋白降解產(chǎn)生的,在DVT患者中的濃度升高。由于在惡性腫瘤、懷孕、手術(shù)后也會出現(xiàn)D-二聚體升高而使其檢測特異性不高；但陰性者基本可以排除DVT。第53頁,共87頁，星期六，2024年，5月彩色多普勒超聲不僅能顯示靜脈血管的解剖改變,還能顯示血流動力學(xué)改變。多普勒超聲示靜脈內(nèi)實(shí)性回聲、靜脈管腔不能被壓癟、血流頻譜失去周期性改變等情況,一般可明確提示下肢靜脈血栓形成?？筛鶕?jù)靜脈管徑的粗細(xì)、血栓的回聲、血栓再通程度等情況,提示血栓性質(zhì),以便臨床采取措施。有研究結(jié)果表明彩色多普勒超聲診斷DVT的敏感性為96.7%。第54頁,共87頁，星期六，2024年，5月血管造影血管造影是診斷該病的“金標(biāo)準(zhǔn)”,可顯示靜脈阻塞的部位、范圍及側(cè)支循環(huán)情況,但它是一種有創(chuàng)檢查,操作復(fù)雜,需要一定的設(shè)備和條件,并且有一定的危險性。只有臨床上高度懷疑存在DVT的可能性,而超聲檢測法又不適于使用或由于使用經(jīng)驗(yàn)不足時,靜脈造影仍是可供選擇的方法。第55頁,共87頁，星期六，2024年，5月其他檢查CT:下肢的螺旋CT靜脈造影對于診斷和鑒別DVT及其他原因引起的下肢腫脹具有確定意義。MRI：MRI具有很高的軟組織對比度,可以反映組織的特征和成分變化,因此,MRI可以直接顯示血栓,并能反映血栓的新舊。用MRI來診斷小腿DVT表明它優(yōu)于目前其他的非創(chuàng)傷性檢查方法,尤其適用于盆腔內(nèi)和下腔靜脈血栓的診斷。放射性核素檢查:利用同位素125I的人體纖維蛋白原能被正在形成的血栓所攝取高5倍以上，放射量有無聚增現(xiàn)象來判斷有無血栓形成及血栓的演變過程，具有靈敏而準(zhǔn)確度高的優(yōu)點(diǎn),但不能用于急診患者,也不能發(fā)現(xiàn)陳舊性血栓。第56頁,共87頁，星期六，2024年，5月預(yù)防脊髓損傷患者如無特別的禁忌，應(yīng)在傷后48小時開始DVT的預(yù)防治療；機(jī)械預(yù)防法：利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液淤滯足底靜脈泵、穿梯度壓力彈力襪、行雙下肢氣壓助動治療禁忌癥：充血性心力衰竭、肺水腫或腿部嚴(yán)重水腫、下肢深靜脈血栓形成、血栓靜脈炎或肺栓塞、腿部局部情況異常、下肢血管嚴(yán)重動脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴(yán)重畸形藥物預(yù)防：低劑量普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、維生素K拮抗劑等；有出血風(fēng)險的患者應(yīng)權(quán)衡降低DVT的發(fā)生率與增加出血危險的關(guān)系。第57頁,共87頁，星期六，2024年，5月診斷DVT的診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)：一側(cè)或兩側(cè)肢體突然腫脹、局部皮溫升高、伴發(fā)熱多＜38.5℃；D-二聚體升高、深靜脈彩超或CT靜脈造影證實(shí)。肺栓塞（PET）的診斷依據(jù)：DVT病史；臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、心悸、暈厥、煩躁不安、驚恐、瀕死感；D-二聚體升高、動脈血?dú)夥治鲅醴謮航档?；螺旋CT肺動脈造影證實(shí)。第58頁,共87頁，星期六，2024年，5月治療治療措施包括：抗凝治療——低分子肝素，華法林；溶栓治療——早期；手術(shù)取栓——有條件的醫(yī)療中心；下腔靜脈濾器植入——預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。第59頁,共87頁，星期六，2024年，5月內(nèi)容壓瘡呼吸道并發(fā)癥低鈉血癥體位性低血壓泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥排便功能障礙深靜脈血栓及肺栓塞植物神經(jīng)過反射疼痛痙攣骨質(zhì)疏松癥異位骨化第60頁,共87頁，星期六，2024年，5月植物神經(jīng)過反射植物神經(jīng)過反射(AD)是脊髓損傷最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥；損傷平面在胸6及以上的患者中有50%～70%可伴有AD。亦有報道AD發(fā)生率為19%。損傷平面低于胸6的患者中也有報道發(fā)生AD。AD對完全性和不完全性SCI患者都有影響，但對后者的影響程度較輕。第61頁,共87頁，星期六，2024年，5月機(jī)制由機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活乃至失控所引起：SCI后，高級中樞的輸入功能喪失，僅依靠脊髓環(huán)路來控制損傷平面以下的交感神經(jīng)活動。損傷平面以下的刺激經(jīng)腹下N(交感)和盆N(副交感)傳入，但在SCI處被阻斷，從而興奮中間神經(jīng)元引起交感神經(jīng)傳出纖維反射性興奮，激發(fā)損傷平面以下的內(nèi)臟和肢體血管收縮，導(dǎo)致血壓上升。SCI后血管α腎上腺素受體(α-AR)反應(yīng)性增高。多巴胺β羥基酶(兒茶酚胺合成過程中的一種酶)和P物質(zhì)也有增量調(diào)節(jié)。第62頁,共87頁，星期六，2024年，5月誘因在胸6或者以上節(jié)段損傷較為常見，脊髓損傷階段以下的多種刺激都可誘發(fā)：最常見的是下尿路刺激：尿潴留、結(jié)石、感染、尿道擴(kuò)張、睪丸扭轉(zhuǎn)等；其次是大便滯留；還可見于趾甲的刺激、損傷平面以下衣物過緊、皮膚破潰、壓瘡等皮膚刺激；骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折、下肢的深靜脈血栓形成、肺栓塞等。第63頁,共87頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為頭痛、損傷平面以上皮膚出汗（頭部常見）、面部潮紅、血壓升高（常比平常血壓升高40mmHg以上，切記：頸髓損傷患者基礎(chǔ)血壓偏低）、心動過緩或過速。通過副交感神經(jīng)活動，損傷平面以上降低血壓的代償機(jī)制發(fā)揮作用，因此，患者有出汗、鼻充血、臉紅、心率下降等表現(xiàn)。第64頁,共87頁，星期六，2024年，5月處理原則處理AD最重要的環(huán)節(jié)在于預(yù)防。確保膀胱的低壓灌注(通常使用抗膽堿能藥物)；其次是低壓有效排空(通常使用間歇導(dǎo)尿術(shù))；簡單有效地處理尿路問題，諸如避免過度擴(kuò)張、感染、結(jié)石等并發(fā)癥。處理好直腸護(hù)理，避免皮膚刺激損害可以有效防止AD的發(fā)生。第65頁,共87頁，星期六，2024年，5月緊急處理緊急處理一旦發(fā)現(xiàn)首先使患者直立坐起；尋找和消除誘因——導(dǎo)尿、排大便、解除衣服鞋襪等壓迫以及其他的可能因素；如無改善，可予以短效抗高血壓藥如心痛定（普通劑型，非緩釋非控釋劑型）、開博通等。第66頁,共87頁，星期六，2024年，5月內(nèi)容壓瘡呼吸道并發(fā)癥低鈉血癥體位性低血壓泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥排便功能障礙深靜脈血栓及肺栓塞植物神經(jīng)過反射疼痛痙攣骨質(zhì)疏松癥異位骨化第67頁,共87頁，星期六，2024年，5月疼痛脊髓損傷后疼痛是常見的并發(fā)癥，為起源于脊髓本身的中樞性疼痛；神經(jīng)病理性疼痛之一，亦稱神經(jīng)痛，是指由于外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷、病變或功能紊亂所引起的疼痛；可分為外周性和中樞性神經(jīng)病理性疼痛。第68頁,共87頁，星期六，2024年，5月可能機(jī)制神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，多種機(jī)制均可引起。外周機(jī)制包括細(xì)胞膜興奮性增高、外周致敏；中樞機(jī)制包括細(xì)胞膜興奮性增高、中樞致敏、去神經(jīng)超敏現(xiàn)象等。第69頁,共87頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)常表現(xiàn)為損傷平面以下痛覺過敏、呈擴(kuò)散性的感覺異常性疼痛常為燒灼、針刺、撕裂、刀割樣痛，常伴麻木或跳動感；一般為自發(fā)性；多與情緒改變有關(guān)。臨床有一些患者的主訴實(shí)際上屬于感覺紊亂；嚴(yán)重者可影響患者飲食、睡眠及日常生活。第70頁,共87頁，星期六，2024年，5月疼痛治療脊髓損傷后疼痛的機(jī)制復(fù)雜，康復(fù)治療往往比較復(fù)雜和困難，一般單用藥物和理療方法效果均不明顯；必須結(jié)合藥物、康復(fù)訓(xùn)練及心理治療等才能取得較好效果；當(dāng)這些方法無效時，可考慮手術(shù)治療。第71頁,共87頁，星期六，2024年，5月疼痛治療對神經(jīng)病理性疼痛進(jìn)行早期的藥物治療可以預(yù)防或延緩病情的進(jìn)展。三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林、地昔帕明及去甲阿米替林，抗驚厥藥卡馬西平及加巴噴丁為治療的一線藥物；其他的非三環(huán)類抗抑郁藥、抗驚厥藥、局麻藥、外用藥及阿片類藥為二線或輔助用藥。三環(huán)類抗抑郁藥與抗驚厥藥聯(lián)合使用效佳，在此基礎(chǔ)上經(jīng)常加用局麻藥或外用藥，如利多卡因貼劑或辣椒辣素。隨著病情發(fā)展，有時需加用長效阿片類藥物或采用其他無創(chuàng)或有創(chuàng)的非藥物療法，如理療、經(jīng)皮電刺激、脊髓電刺激，甚至手術(shù)治療。第72頁,共87頁，星期六，2024年，5月三環(huán)類抗抑郁藥目前了解最多的是三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs）。三環(huán)類藥物降低痛覺敏感性的作用與抗抑郁活性無關(guān)，通常更低劑量即可起效。阿米替林應(yīng)用最廣，其初始劑量為25mg(虛弱患者為10mg)，在睡前1h服藥，以1周為間隔逐漸加量，每周增加25mg至疼痛緩解或產(chǎn)生不能耐受的副作用為止，最大劑量150mg。因?yàn)榘⒚滋媪植涣挤磻?yīng)較大，逐漸被去甲阿米替林或去甲丙咪嗪取代。地昔帕明、去甲阿米替林的鎮(zhèn)痛效果與阿米替林近似，但副作用小于阿米替林，可作為治療的首選。口服TCAs的副作用，常見的有口干、便秘、尿潴留和視力模糊，認(rèn)知損害、鎮(zhèn)靜、體位性低血壓和性無能等，較少見但不易耐受。而選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（帕羅西汀、百憂解、文拉法辛等）通常無效。第73頁,共87頁，星期六，2024年，5月抗驚厥藥物幾種抗驚厥藥物也可有效治療神經(jīng)病理性疼痛，推測可能因?yàn)檫@些藥物可以抑制神經(jīng)元的過度興奮?？R西平是治療針刺樣(lancinating)神經(jīng)病理性疼痛的首選藥物，如三叉神經(jīng)痛。每日300~1200mg，分2~4次服用。注意應(yīng)從小量開始，逐步加量，療程最短1周，最長2~3個月。常見的副作用有頭暈、嗜睡、乏力、惡心、嘔吐、偶見粒細(xì)胞減少、可逆性血小板減少，甚至引起再生障礙性貧血和中毒性肝炎等，故在治療開始(尤其是第1個月內(nèi))應(yīng)定期檢查血像。苯妥英也可以治療神經(jīng)病理性疼痛。第74頁,共87頁，星期六，2024年，5月抗驚厥藥物加巴噴丁最初用于治療驚厥，目前更多用于疼痛治療，能夠減輕帶狀皰疹后神經(jīng)痛和糖尿病性神經(jīng)痛。在美國廣泛應(yīng)用。推薦的劑量為第1天300mg，第2天600mg，第3天900mg，最高可達(dá)1800~3600mg/d，強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者對治療的反應(yīng)和耐受性而做到用藥的個體化。副作用從輕度到中度不等，且多在開始治療10d內(nèi)消失。最常見的副作用與中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制有關(guān)，如眩暈、共濟(jì)失調(diào)及嗜睡。其不良反應(yīng)少和沒有肝臟和骨髓毒性受到大家的歡迎。美西律(一種利多卡因的口服同源物質(zhì))盡管對糖尿病性神經(jīng)痛有效，但患者常常無法耐受。第75頁,共87頁，星期六，2024年，5月阿片類藥物已有多項(xiàng)研究顯示阿片類藥物和鹽酸曲馬多治療神經(jīng)病理性疼痛有效。阿片類或鹽酸曲馬多是其他治療無效的重度神經(jīng)病理性疼痛的主要治療藥物。不會完全緩解所有的神經(jīng)病理性疼痛，但可能改善患者的生活和工作質(zhì)量。在阿片類的治療應(yīng)用領(lǐng)域，主要的成就之一就是長效、緩釋制劑的上市，從而可以獲得穩(wěn)定的血藥濃度。還有更新型的給藥途徑——透皮和透粘膜給藥也大大促進(jìn)了人們對阿片類藥物的接受程度。第7