脊髓損傷截癱平面的評(píng)估

關(guān)于脊髓損傷截癱平面的評(píng)估第2頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月胸椎腰椎第3頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月上平枕骨大孔與延髓相連,下端成人平第1腰椎下緣，新生兒平第3腰椎下緣前后稍扁圓柱形,長(zhǎng)40~45cm兩個(gè)膨大一個(gè)圓錐六條溝裂兩組神經(jīng)根31個(gè)節(jié)段脊髓的位置和形態(tài)第4頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu)灰質(zhì)白質(zhì)由運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)元組成受到損傷后6小時(shí)內(nèi)灰質(zhì)挫裂出血，12小時(shí)灰質(zhì)中心開始?jí)乃溃鲅鞍踪|(zhì)，白質(zhì)軸突退變24小時(shí)傷段脊髓大部分壞死第5頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月

T12、L1S1~Co

T10、11L1~5

-3T9~T12

-2T5~T8

-1C5~T4同序數(shù)-0C1~4與椎骨對(duì)應(yīng)關(guān)系脊髓節(jié)段脊髓節(jié)段與椎骨對(duì)應(yīng)關(guān)系尾節(jié)第6頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月根據(jù)病理改變可分為三類脊髓震蕩和脊髓休克：脊髓震蕩是暫時(shí)性的常為不全截癱，無(wú)實(shí)質(zhì)性的，常在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，數(shù)日內(nèi)完全恢復(fù)。脊髓休克可是暫時(shí)的，也可是實(shí)質(zhì)性損傷的早期，可做肛門反射檢查（有收宿終止）。脊髓挫裂傷：可是輕度的出血和水腫，也可是脊髓完全的挫裂和斷裂。脊髓受壓：由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫脊髓，導(dǎo)致出血，水腫、缺血變性等改變。第7頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月一、外傷性（84%）1、交通事故（45.4％）：撞車、翻車、急剎車（揮鞭樣損傷）2、高空墜落（16.8％）：建筑、自殺、意外3、運(yùn)動(dòng)損傷（16.3％）：體操、跳水4、暴力：刀、槍、棍棒5、誘因：頸椎間盤的變性改變，至椎管狹窄二、非外傷性（16%） 1、脊柱病理性骨折2、脊髓炎癥3、脊髓血管栓塞病因性別：男性多見(jiàn)[男：女=5：1（國(guó)外）,2.4-4：1（國(guó)內(nèi)）]年齡：年輕人多見(jiàn)，16-30歲（50%以上）第8頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月第9頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月1.頸上段脊髓損傷(C1-4)易發(fā)生四肢癱瘓，如果膈肌和肋間肌癱瘓，可發(fā)生呼吸困難，常致迅速死亡(在現(xiàn)場(chǎng)或搬運(yùn)途中)。2.頸下段脊髓損傷(C5-8)在損傷平面以下出現(xiàn)肢體癱瘓，上肢呈節(jié)段性感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，受損平面可出現(xiàn)根性痛，多表現(xiàn)在枕部、頸后部或肩部由于胸部呼吸肌癱瘓，患者僅有腹式呼吸。3.脊髓完全斷裂可立即發(fā)生弛緩性完全癱瘓，損傷平面以下各種感覺(jué)和反射消失，一般不能恢復(fù)。4..括約肌功能障礙，脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留,休克期后可表現(xiàn)尿失禁及大便的失禁和便秘。5.反射異常，可出現(xiàn)反射亢進(jìn)及病理特征。臨床表現(xiàn)第10頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月脊髓損傷的診斷一、病史準(zhǔn)確詳細(xì)的致傷史是早期診斷、較少漏診的首要環(huán)節(jié)。二、神經(jīng)系統(tǒng)檢查1.感覺(jué)檢查2.運(yùn)動(dòng)檢查3.反射檢查第11頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月第12頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月傳導(dǎo)路1、感覺(jué)傳導(dǎo)路淺感覺(jué)：痛、溫、觸覺(jué)——脊髓丘腦束深感覺(jué)：位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)——薄束楔束2、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)路錐體系：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元——中央前回皮質(zhì)核束錐體束皮質(zhì)脊髓束下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元——脊髓前角細(xì)胞、脊神經(jīng)腦經(jīng)核、腦神經(jīng)錐體外系第13頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷——硬癱（中樞性癱瘓、痙攣性癱瘓）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷——軟癱（周圍性癱瘓、弛緩性癱瘓）肌力、肌張力、淺反射、深反射、病理反射第14頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月感覺(jué)檢查雙側(cè)各28個(gè)皮節(jié)每個(gè)皮節(jié)都有一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，代表特定脊髓節(jié)段的感覺(jué)功能檢查輕觸覺(jué)和針刺覺(jué)，感覺(jué)缺失0分，減退1分，正常2分第15頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月1、感覺(jué)檢查：檢查28對(duì)皮節(jié)的輕觸覺(jué)和針刺覺(jué)以確定感覺(jué)平面C2枕骨粗隆C3鎖骨上窩C4肩鎖關(guān)節(jié)的頂部C5肘前窩外側(cè)C6拇指近節(jié)背側(cè)皮膚C7中指近節(jié)背側(cè)皮膚C8小指近節(jié)背側(cè)皮膚T1肘前窩內(nèi)側(cè)T2腋窩頂部T3第3肋間T4第4肋間(乳線)T5第5肋間(在T4-T6的中點(diǎn))T6第6肋間(劍突水平)T7第7肋間(在T6-T8的中點(diǎn))T8第8肋間(在T6-T10的中點(diǎn))T9第9肋間(在T8-T10的中點(diǎn))T10第10肋間(臍)T11第11肋間(在T10-T12的中點(diǎn))T12腹股溝韌帶中點(diǎn)L11T12與L2之間的1/2處L2大腿前中部L3股骨內(nèi)髁L4內(nèi)踝L5第3跖趾關(guān)節(jié)足背側(cè)S1足跟外側(cè)S2腘窩中點(diǎn)S3坐骨結(jié)節(jié)S4-5肛門周圍(作為1個(gè)平面)第16頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月頸髓胸髓腰髓骶髓C5肘前外側(cè)T4乳頭線L2大腿前方中點(diǎn)S1足外側(cè)C6拇指T6劍突L3股骨內(nèi)髁S2大腿后側(cè)C7中指T10臍L4踝內(nèi)側(cè)

S3坐骨結(jié)節(jié)C8小指T12腹股溝韌帶中點(diǎn)L5足背第3跖趾關(guān)節(jié)S4、5肛周感覺(jué)檢查還應(yīng)行肛門指診檢查肛門外括約肌感覺(jué)，記錄有無(wú)，以確定完全/不完全癱瘓第17頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月-從雙側(cè)肢體各10個(gè)肌節(jié)中選擇各10塊關(guān)鍵肌肉，按頭尾順序檢查，肌力按六級(jí)記錄運(yùn)動(dòng)檢查C5屈肘肱二頭肌L2屈髖髂腰肌C6伸腕橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌L3伸膝股四頭肌C7伸肘肱三頭肌L4踝背伸脛骨前肌C8中指屈指指深屈肌L5背伸拇趾足母長(zhǎng)伸肌T1小指外展小指展肌S1踝跖屈腓腸肌、比目魚肌還應(yīng)通過(guò)肛門指診檢查肛門外括約肌的收縮力第18頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月3、神經(jīng)反射檢查：腱反射不對(duì)稱是N損害的重要定位體征淺反射——腹壁反射、提睪反射、跖反射、肛門反射深反射——肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、球海綿體反射、膝腱反射、跟腱反射病理反射——Hoffmann征、Babinski征、Oppenhei征、Gordon征、Chaddock征、Gonda征、髕陣攣、踝陣攣、總體反射第19頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月脊髓損傷程度

完全性脊髓損傷（完全性截癱）:脊髓功能損傷

后損傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)完全喪失

不完全性脊髓損傷（不完全性截癱）:損傷平面以下運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)仍有部分保存第20頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月脊髓損傷程度確定：ASIA分級(jí)(國(guó)際脊髓損傷協(xié)會(huì))

級(jí)別 臨床表現(xiàn)

A完全性損傷骶段（S4—S5）無(wú)任何感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能B不完全損傷損傷平面以下包括骶段有感覺(jué)但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能C不完全損傷損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌

肌力3級(jí)以下

D不完全損傷損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌

肌力3級(jí)或以上E正常 感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能正常第21頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月肌力的分級(jí)0級(jí)肌肉完全麻痹，肌肉完全無(wú)收縮力Ⅰ級(jí)肌肉有輕微收縮，但無(wú)肢體活動(dòng)Ⅱ級(jí)肢體能在床上平行移動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力，故不能抬起Ⅲ級(jí)肢體能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力Ⅳ級(jí)肢體能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱Ⅴ級(jí)正常肌力，運(yùn)動(dòng)自如第22頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月感覺(jué)障礙

1、淺感覺(jué)：痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)

2、深感覺(jué)：位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、平衡覺(jué)

3、大腦皮質(zhì)感覺(jué)：實(shí)體覺(jué)第23頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月胸腰骨折由于胸腰椎段位于相對(duì)固定的胸椎與活動(dòng)度大的腰椎之間，從功能上作為運(yùn)動(dòng)應(yīng)力支點(diǎn)而更易于損傷。臨床上占所有脊柱骨折、脫位90%以上，其中70%以上發(fā)生于胸、腰段（以第12胸椎、第1腰椎為最多）。除了骨結(jié)構(gòu)損傷外，胸腰椎骨折經(jīng)常伴有脊髓，圓錐，馬尾的損傷，引起截癱甚至死亡，并可嚴(yán)重影響內(nèi)臟的解剖和生理變化第24頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月輔助檢查X線：確定骨折部位CT：發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊及椎間盤MRI：對(duì)判斷脊髓損傷極有價(jià)值，如早期的水腫、出血等以及各種病理變化第25頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月

急救(6～8小時(shí)是治療的黃金時(shí)間

,掌握搬運(yùn)的正確方法，以免加重頸髓損傷)復(fù)位固定功能鍛煉盡早減壓、穩(wěn)定脊柱治療原則

第26頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月如何搬運(yùn)病人傷員雙下肢并攏伸直，木板放于傷員一側(cè)，三人用手將其平托至木板上，或用滾動(dòng)法，確保脊柱處平直狀態(tài)。頸部損傷時(shí)，專人固定頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸、軀干一起搬動(dòng)。禁止扭曲或旋轉(zhuǎn)頭頸部。禁止一人抬腳、一人抬頭或摟抱、背馱式。第27頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月第28頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月非手術(shù)治療

適應(yīng)癥：脊髓震蕩、脊髓休克、無(wú)脊髓受壓治療方法：

1、緊急救治

2、藥物：減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損傷

(甲潑尼龍沖擊療法者)3、固定和局部制動(dòng)：輕者頸托固定制動(dòng)、枕頜吊帶牽引、重者顱骨牽引

4、其他:低溫療法、高壓氧治療

第29頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月第30頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月手術(shù)治療目的恢復(fù)脊柱解剖序列

解除脊髓壓迫

重建脊柱穩(wěn)定性

-

1）脊柱骨折復(fù)位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者2）影像性顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫脊髓3）截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性出血者4）伴有椎間盤突出或血腫

壓迫脊髓

手術(shù)指征第31頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月術(shù)前護(hù)理

1.心理護(hù)理

2.牽引護(hù)理

3.病人術(shù)前準(zhǔn)備1）完善各項(xiàng)術(shù)前檢查：肝腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、血凝、心電圖檢查等等。

2）頸前路術(shù)式氣管推移訓(xùn)練：2-4指在皮外插入切口的內(nèi)脹鞘與血管神經(jīng)鞘的間隙處，術(shù)前3d～5d開始，開始10min～20min，逐漸達(dá)到30min～60min，2-3次d，氣管食道鞘推移過(guò)中線。牽拉不合要求，術(shù)中氣管和食管會(huì)損傷。

第32頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月

術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理

1、體位搬運(yùn)患者保持頸部自然中立位，切忌扭轉(zhuǎn)，過(guò)伸過(guò)屈，去枕平臥，頸兩旁用沙袋固定，24小時(shí)后改頸圍固定和制動(dòng)。

2、病情觀察

1）生命體征的觀察給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及患者意識(shí)狀態(tài)。持續(xù)低流量吸氧。

2）觀察傷口的滲血及滲液情況：術(shù)后2小時(shí)內(nèi)特別注意傷口部位的出血情況，短時(shí)間出血量多，應(yīng)及時(shí)的報(bào)告醫(yī)生處理，有引流管者保持通暢。第33頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月3）、觀查患者的吞咽情況與進(jìn)食情況：頸前路手術(shù)24-48小時(shí)后，咽部水腫反應(yīng)逐漸消退，疼痛減輕，患者吞咽與進(jìn)食情況逐漸改善。如疼痛加重，則有植骨塊滑脫的可能，應(yīng)及時(shí)的檢查和采取措施。3、飲食護(hù)理頸前路術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)以流質(zhì)飲食為宜，可囑患者多食冰冷食物，如冰磚、雪糕，以減輕咽喉部的與滲血，飲食從流質(zhì)、半流質(zhì)逐步過(guò)渡到普食。可給高蛋白、高維生素、低脂飲食。第34頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月

（二）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理1.脊髓或神經(jīng)根損傷：器械不當(dāng)直接撞擊、壓迫脊髓,植骨塊陷入，植骨塊嵌插不牢,術(shù)中一旦發(fā)生脊髓損傷，應(yīng)暫停手術(shù)，立即應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)的松龍及脫水藥物，按急性脊髓損傷處理。嚴(yán)重者可引起癱瘓加重及四肢癱。2.術(shù)后頸部血腫：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)頸部腫脹、呼吸困難，于床邊行緊急切口開放減壓血腫清除，以免呼吸驟停。3.喉返神經(jīng)、喉頭水腫、氣管痙攣：術(shù)后出