糖尿病足綜合治療指南

糖尿病足綜合治療指南從診斷到預防的全面管理策略目錄糖尿病足治療原則01治療方案選擇02具體治療措施03抗生素使用指導04減壓與潰瘍保護05預防工作重要性06標準住院日建議07入院路徑標準08目錄檢查項目選擇09藥物治療方案10出院標準11變異及原因分析1201糖尿病足治療原則綜合因素考慮01血管造影與重建的時機在糖尿病足治療中，當趾壓力或經(jīng)皮氧分壓低于特定閾值且潰瘍未改善時，需考慮進行下肢血管造影和重建術(shù)，以恢復血流并促進愈合。02截肢術(shù)的決策因素截肢術(shù)是控制感染擴散和創(chuàng)建功能性殘余足的重要手段，其決策需綜合考慮組織壞死、血管閉塞平面及患者年齡和重要臟器功能等因素。03足潰瘍減壓與預防策略TCC是足潰瘍減壓的首選方法，但需根據(jù)患者具體情況調(diào)整，同時強調(diào)對高風險腳的識別、定期檢查、教育、穿合適鞋和及時治療前兆病變的重要性。權(quán)威指南依據(jù)01國際指南概覽《國際糖尿病足工作組糖尿病足病預防與治療指南》等權(quán)威文獻，為糖尿病足的預防、治療提供了科學依據(jù)，強調(diào)了多學科合作的重要性。中國防治策略《中國糖尿病足防治指南（2019版）》結(jié)合中國實際情況，提出了針對性的糖尿病足防治策略，旨在降低糖尿病足的發(fā)生率和提高治療效果。綜合醫(yī)學評估《綜合醫(yī)學評估和合并癥評估；糖尿病醫(yī)療治療標準-2022》強調(diào)了對糖尿病患者進行全面醫(yī)學評估的重要性，以制定個性化治療方案，減少并發(fā)癥風險。020302治療方案選擇護理加強010203監(jiān)測生命體征和血糖通過定期監(jiān)測中心靜脈壓、血氣分析和尿量，以及加強深靜脈血栓栓塞癥等風險的預防措施，確保糖尿病患者的生命體征和血糖水平得到有效控制。維持代謝和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定通過積極維持生命體征，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及改善水腫和營養(yǎng)不良，確保糖尿病患者的代謝和內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定，促進健康恢復。內(nèi)科治療中的特別注意事項在內(nèi)科治療中，特別注意停用二甲雙胍前進行碘造影成像檢查，并在檢查后48小時重新評估eGFR，以確保糖尿病患者的安全和治療效果。心血管風險降低01停止吸煙的重要性吸煙是心血管疾病的主要風險因素之一，停止吸煙能顯著降低心臟病和中風的風險，尤其對老年或危重癥患者而言，戒煙是改善心血管健康的首要步驟。02血壓控制標準對于老年或危重癥患者，適當?shù)难獕嚎刂浦陵P重要，將血壓控制在140/90mmHg以下，可以有效減少心血管事件的發(fā)生，保護心臟健康。03他汀類藥物與抗血小板治療他汀類藥物能有效降低膽固醇，預防動脈粥樣硬化；而抗血小板治療，如阿司匹林或氯吡格雷的使用，可防止血栓形成，兩者結(jié)合使用，為降低心血管風險提供了雙重保障。03具體治療措施內(nèi)科處理方式010203監(jiān)測與支持治療通過持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征和關鍵生理參數(shù)，內(nèi)科處理方式強調(diào)對患者進行實時評估和支持，確保電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)狀態(tài)，為患者提供全面的護理。血糖管理血糖管理是內(nèi)科處理中的重要環(huán)節(jié)，通過設定合理的血糖控制目標并調(diào)整降糖方案，旨在避免低血糖風險，同時保持血糖水平在安全范圍內(nèi)，特別是對于重癥患者?？垢腥局委熆垢腥局委焸?cè)重于經(jīng)驗性選用抗生素并進行病原微生物培養(yǎng)及藥物敏感性測試，根據(jù)測試結(jié)果調(diào)整抗生素使用，以針對性地對抗感染，提高治療效果。外科手術(shù)干預01清創(chuàng)術(shù)的實施清創(chuàng)術(shù)是一種外科手術(shù)，旨在清除傷口內(nèi)的異物和壞死組織，通常在傷后第三天進行，適用于無手術(shù)禁忌癥且局部無明顯水腫的患者。03血管重建術(shù)的重要性血管重建術(shù)是針對嚴重肢體缺血患者的一種外科干預，通過重建血管來恢復血液供應，主要適用于無明顯全身毒血癥的患者，對考慮出院者尤為重要。切開引流與術(shù)前術(shù)后護理切開引流是處理深部感染的有效手段，需配合細菌培養(yǎng)和藥敏試驗；同時，完善的術(shù)前準備和細致的術(shù)后護理是確保手術(shù)成功和患者恢復的關鍵步驟。0204抗生素使用指導合理使用抗生素抗生素使用原則抗生素的使用應根據(jù)感染的嚴重程度和可能的致病微生物進行個體化考慮，以實現(xiàn)抗菌譜最窄、使用時間最短、不良反應最少、成本最低和安全性最高。輕度感染處理對于無感染或輕度淺表組織感染，可以不用抗生素或經(jīng)驗性口服針對革蘭陽性球菌的抗生素7~10天，并觀察創(chuàng)面變化，避免不必要的抗生素使用。重度感染處理中度、重度感染或深部組織感染需要初期經(jīng)驗性抗生素方案，根據(jù)可能的致病微生物來確定，特別是金黃色葡萄球菌和綠膿桿菌等耐藥菌株，需選擇更廣譜的抗生素方案。010203個性化療程設計010203評估病情嚴重程度通過精確評估糖尿病足的嚴重程度，為患者匹配合適的醫(yī)療機構(gòu)和科室，確保每位患者都能得到最適合其病情的治療和護理。制定治療方案根據(jù)患者的具體情況和《中國糖尿病足臨床實踐建議》等指南，個性化選擇治療方案，確保治療既符合醫(yī)學標準又貼合患者個體差異。監(jiān)測和調(diào)整治療通過持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征和病情變化，靈活調(diào)整治療方案，及時進行必要的手術(shù)或轉(zhuǎn)診，以應對病情的動態(tài)變化，確保治療效果。05減壓與潰瘍保護創(chuàng)面管理局部創(chuàng)面處理局部創(chuàng)面處理涉及術(shù)前檢查、術(shù)中探查和術(shù)后護理，通過超聲、X線等手段明確損傷范圍，選擇合適引流方式，并采用濕性環(huán)境及輔助治療技術(shù)促進愈合?？股厥褂每股厥褂们靶柽M行病原微生物培養(yǎng)及藥敏試驗，確保方案個體化，特別關注重癥感染患者，以減少抗藥性風險，提高治療效果。外科治療外科治療包括創(chuàng)面處理、血管造影重建和截肢術(shù)等，通過皮膚移植、皮瓣轉(zhuǎn)移等技術(shù)閉合創(chuàng)面，同時考慮肌腱處理，以恢復功能和減輕疼痛。減壓措施使用全接觸石膏全接觸石膏（TCC）作為治療足底潰瘍的首選方法，通過均勻分散壓力，有效減輕足部負擔，促進潰瘍愈合?？紤]其他支具當TCC不適用或患者不適應時，可選用臨時鞋類、個性化定制鞋墊和鞋等輔助工具，以適應不同患者的需求，實現(xiàn)減壓效果。限制活動對于某些情況，限制站立和行走時間成為必要的減壓措施，通過減少足部負擔，幫助緩解癥狀，防止?jié)儛夯?6預防工作重要性出院前預防教育識別有風險的腳通過評估患者既往病史、社會接觸頻率、教育水平及足部狀況，如感覺受損和足畸形等，早期識別出高風險的腳，為后續(xù)預防措施奠定基礎。01定期檢查有風險的腳對于已識別出的高風險腳，實施定期的足部檢查，旨在及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應措施，防止足部問題惡化，減少潰瘍和截肢的風險。02患者及家屬的教育通過教育患者及其家屬關于飲食、運動、血糖監(jiān)測等自我管理知識，增強他們對糖尿病足病預防的認識，提高自我管理能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率。03避免疾病復發(fā)01血糖控制通過設定合理的血糖目標值并調(diào)整降糖方案，可以有效避免糖尿病足的復發(fā)，維持血糖穩(wěn)定是預防并發(fā)癥的關鍵步驟。03心血管疾病風險管理停止吸煙和使用他汀類藥物，以及考慮使用抗血小板藥物，可以顯著降低心血管疾病的風險，從而減少糖尿病足復發(fā)的可能性。出院后管理確?；颊叱鲈汉笥羞m當?shù)目股刂委熀蜏p壓方案，以及創(chuàng)面治療指導和門診隨訪計劃，對于防止糖尿病足復發(fā)至關重要。0207標準住院日建議平均住院天數(shù)住院天數(shù)的推薦范圍根據(jù)醫(yī)療建議，平均住院天數(shù)應控制在21至23天之間，這一范圍考慮了大多數(shù)病例的恢復周期，旨在優(yōu)化治療與成本效益。住院天數(shù)的靈活調(diào)整盡管有推薦的住院天數(shù)，但醫(yī)生需根據(jù)患者的具體病情和恢復情況靈活調(diào)整住院時長，確保每位患者都能得到最適宜的治療和護理。影響住院天數(shù)的因素患者的年齡、疾病嚴重程度、并發(fā)癥的存在以及個人體質(zhì)等都會影響住院天數(shù)，醫(yī)生需要綜合這些因素來決定最合適的住院時長。醫(yī)療條件考量診斷依據(jù)糖尿病足的診斷需參考多項國際和國內(nèi)指南，確保診斷的準確性和科學性，為后續(xù)治療提供堅實的理論和實踐基礎。分類和分級系統(tǒng)根據(jù)當?shù)貙嶋H情況選擇適合的糖尿病足分類和分級系統(tǒng)，如Meggitt-Wagner分級和Texas大學分類系統(tǒng)，以便更精確地評估病情嚴重程度。住院標準確定糖尿病足患者的住院標準，包括重度感染、復雜中度感染等條件，確?；颊吣茉谶m當?shù)尼t(yī)療機構(gòu)接受及時有效的治療。08入院路徑標準診斷編碼神經(jīng)病變診斷編碼當糖尿病足主要由神經(jīng)病變引起時，根據(jù)糖尿病類型選擇相應的診斷編碼，如1型或2型糖尿病性夏科關節(jié)病及足潰瘍和周圍神經(jīng)病。感染因素診斷編碼若糖尿病足主要由感染引起，應進入糖尿病下肢感染路徑，并選擇相應的疾病編碼，區(qū)分1型或2型糖尿病性下肢感染。缺血因素診斷編碼對于主要由缺血引起的糖尿病足，應根據(jù)情況選擇糖尿病性足潰瘍和周圍血管病的診斷編碼，涵蓋1型、2型糖尿病及無特定類型的情況。路徑選擇標準病情嚴重程度病情嚴重程度是決定患者是否需轉(zhuǎn)診至高度專業(yè)化糖尿病足治療中心的關鍵因素，特別是對于危重、進展迅速或復雜難愈的病例。醫(yī)療機構(gòu)診治水平醫(yī)療機構(gòu)的診治水平直接影響患者的治療效果，中到重度病情的患者應被轉(zhuǎn)診至具有較高糖尿病足診治水平的綜合性醫(yī)院，以獲得更專業(yè)的治療。分級診治與特殊情況處理分級診治確保患者根據(jù)病情緩急被正確收治，同時在遇到特殊情況如急性并發(fā)癥時，能夠靈活調(diào)整治療路徑，確保患者得到及時有效的治療。01020309檢查項目選擇必要檢查項目感染指標檢查通過血常規(guī)、C-反應蛋白（CRP）、血沉（ESR）和降鈣素原等指標，評估患者是否存在感染及其嚴重程度，為后續(xù)治療提供依據(jù)。心血管功能與凝血功能評估高敏肌鈣蛋白輔助評估心功能，D二聚體檢查凝血功能，這些檢查有助于了解患者的心血管健康狀況及血液凝固狀態(tài)，對治療方案的制定至關重要。影像學與血管檢查足踝部X線片、CT和MRI檢查可揭示骨骼結(jié)構(gòu)問題，而下肢血管超聲、踝肱指數(shù)（ABI）等檢查則專注于血管健康，共同為診斷提供全面視角?？蛇x檢查項目血培養(yǎng)與藥物敏感試驗對于全身毒血癥表現(xiàn)且疑似菌血癥的患者，在入院后首次使用抗生素前、寒戰(zhàn)時或治療后進行多次血培養(yǎng)及藥物敏感試驗，以確診并指導治療。肌電圖檢查針對嚴重下肢和足部畸形、肌力下降嚴重、感覺異常嚴重的患者，通過肌電圖檢查輔助判斷周圍神經(jīng)病變的節(jié)段和嚴重程度，為治療提供依據(jù)。足底壓力檢測對于神經(jīng)性潰瘍患者，建議進行足底壓力檢測，以評估足部受壓情況，為預防和治療足部并發(fā)癥提供重要信息。10藥物治療方案降糖藥物選擇胰島素治療的啟動對于糖尿病足活動期患者，尤其是血糖控制不佳者，應立即采用胰島素治療，通過皮下注射或胰島素泵持續(xù)給藥，以迅速控制血糖水平。降糖藥物的合理選用在糖尿病足前期及非活動期，無禁忌證情況下，可選用二甲雙胍、DPP-4抑制劑等藥物，這些藥物不僅有助于降低血糖，還能減輕體重，間接減少足部壓力。特殊人群的藥物使用注意事項對于肥胖糖尿病患者和有截肢風險的患者，在選擇SGLT-2抑制劑等藥物時需謹慎，考慮到其可能增加腿部和足部截肢的風險，需要在醫(yī)生的指導下慎重使用。大血管危險因素治療個體化降壓治療方案針對高血壓患者，通過選用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等藥物，實現(xiàn)血壓的個性化控制，以降低大血管風險。動脈粥樣硬化治療策略對于動脈粥樣硬化患者，首選高強度他汀類藥物進行治療，若患者不能耐受，則采用中等強度他汀類藥物結(jié)合依折麥布的方案，旨在降低心血管事件的風險。高尿酸血癥的管理通過檢測24小時尿排出量，為高尿酸血癥患者選擇抑制尿酸生成或促尿酸排出的藥物，目標是將血尿酸控制在300μmol/L以下，減少尿酸相關的血管損害。11出院標準創(chuàng)面愈合情況01創(chuàng)面愈合過程創(chuàng)面愈合是一個復雜的生物過程，涉及炎癥反應、新生組織形成和組織重塑等階段。了解這一過程有助于評估治療效果和預測恢復時間。03影響愈合因素創(chuàng)面愈合受多種因素影響，包括患者年齡、健康狀況、創(chuàng)面大小和深度以及是否存在感染等。這些因素共同決定了愈合的速度和質(zhì)量。愈合監(jiān)測重要性定期監(jiān)測創(chuàng)面愈合情況對于調(diào)整治療方案和預防并發(fā)癥至關重要。醫(yī)療專業(yè)人員通過觀察創(chuàng)面變化來評估治療的有效性。02滿足條件出院手術(shù)與病情穩(wěn)定當患者已完成所有急需的手術(shù)，且糖尿病足（DF）病情顯示出穩(wěn)定性，如創(chuàng)面無急性炎癥、無明顯深部組織破壞及嚴重缺血時，可考慮出院。血糖與并發(fā)癥控制出院前需確?；颊叩难撬揭堰_到個體化標準，并且其他糖尿病相關并發(fā)癥和合并癥得到控制，近期內(nèi)無需進一步治療或可通過轉(zhuǎn)診處理。院外管理與后續(xù)計劃出院條件包括患者能在院外獲得必要的監(jiān)護和處理，以及有明確的后續(xù)管理計劃，涵蓋抗生素治療、減壓方案、創(chuàng)面治療指導和門診隨訪等。01020312變異及原因分析治療路徑變更急性并發(fā)癥的影響當患者出現(xiàn)低血糖昏迷、高滲性昏迷等急性并發(fā)癥時，需立即調(diào)整治療路徑，采取緊急救治措施，這可能導致原計劃的治療路徑被退出或延長。急性合并癥的處理面對急性心肌梗死、心衰等急性合并癥，必須根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案，按照相應的治療指南進行處理，這種突發(fā)情況往往需要退出或延長原定的治療路徑。慢性并發(fā)癥的考量嚴重糖尿病慢性并發(fā)癥如糖尿病腎病的出現(xiàn)