脾切除護(hù)理配合

關(guān)于脾切除護(hù)理配合脾的解剖脾是人體最大的淋巴器官，色暗紅，質(zhì)軟而脆。分前、后端；上、下緣；內(nèi)、外側(cè)面，內(nèi)側(cè)面凹陷，稱臟面，其中央有脾門。出入脾門的血管、神經(jīng)、淋巴管等由結(jié)締組織包裹在一起稱脾蒂。脾上緣有2-3個脾切跡，可作為脾觸診的體征及其他腫物的鑒別指證。脾位于左季肋區(qū)的外側(cè)，第9-11肋的深面，其長軸與第10肋一致。正常時(shí)脾前緣不超出肋弓，當(dāng)脾腫大時(shí)，在肋下可觸及。第2頁,共24頁，星期六，2024年，5月脾外側(cè)面與膈相貼;脾門處鄰胰尾；前上方鄰胃；后下方與左腎和左腎上腺相鄰；下方與結(jié)腸左曲相近。脾為腹膜內(nèi)位器官，由數(shù)條韌帶與周圍器官相連。脾門與胃底之間有脾胃韌帶；脾門與左腎前面之間有脾腎韌帶；脾前端與結(jié)腸左曲之間有脾結(jié)腸韌帶第3頁,共24頁，星期六，2024年，5月

脾動脈是腹腔最大的分支，沿胰上緣自右向左走行，沿途分支分布于胰，行至脾腎韌帶內(nèi)達(dá)脾門，在其附近分出胃短動脈和胃網(wǎng)膜左動脈，最后分2-3個終支經(jīng)脾門入脾。脾靜脈管徑較脾動脈粗一倍，在脾門處由2-6個屬支匯合而成，位于脾動脈的后下方，行于胰體后上方的溝中，在胰頸的后方與腸系膜上靜脈匯合成肝門靜脈，肝門靜脈的血有20%-40%來自脾，故對肝門靜脈高壓患者行脾切除可減輕肝門靜脈系的壓力，也可減輕紅細(xì)胞的破壞。

脾的神經(jīng)主要來自脾叢，沿脾動脈走行分布。脾的淋巴回流至脾門、胰尾處淋巴結(jié)，其輸出管沿脾動脈向右注入腹腔淋巴結(jié)。第4頁,共24頁，星期六，2024年，5月適應(yīng)癥脾切除常見的指證有：（1）無法修補(bǔ)的外傷性脾破裂。（2）血液?。ㄈ缦忍烊苎渣S疸、免疫性（先天性）血小板減少性紫癜、血小板減少性紫癜、原發(fā)性脾性中性粒細(xì)胞減少癥、脾性各型血細(xì)胞減少癥）。（3）脾臟的囊腫和腫瘤。（4）某些其他疾病，如繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)等等。第5頁,共24頁，星期六，2024年，5月器械護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備器械護(hù)士準(zhǔn)備：大衣包、敷料包、開腹包、盆包、大尾紗、電刀、吸引器、黃膠管、引流袋、導(dǎo)尿包、1，4，7，10號慕絲線、PDS.如做門奇靜脈聯(lián)合斷流術(shù)應(yīng)用胃腸包、25吻合器、荷包鉗、荷包線.第6頁,共24頁，星期六，2024年，5月麻醉及體位全身麻醉病人取仰臥位。將手術(shù)臺傾斜為頭高腳地位，以助于脾臟暴露。第7頁,共24頁，星期六，2024年，5月手術(shù)準(zhǔn)備常規(guī)備皮。有門脈高壓或血小板計(jì)數(shù)低下的病人，如血小板減少性紫癜，不要放置胃管，以免引起出血。但在其他有手術(shù)指證的病人，可插胃管，以避免胃膨脹、改善術(shù)野暴露。第8頁,共24頁，星期六，2024年，5月手術(shù)切口常用兩種切口：長的正中直切口，從劍突到臍水平，或左肋緣下斜切口。但對于伴有膽囊結(jié)石的病人，宜采取正中切口。這樣在順利完成脾切除后，便于切除病變膽囊。第9頁,共24頁，星期六，2024年，5月脾臟及周圍的解剖關(guān)系第10頁,共24頁，星期六，2024年，5月探查腹腔，脾的大小及活動度第11頁,共24頁，星期六，2024年，5月將胃向內(nèi)側(cè)牽拉后，用電刀切開胃脾韌帶無血管區(qū)，可直接進(jìn)入小網(wǎng)膜囊。大彎鉗游離胃脾韌帶中幾條血管，切斷，四號鉗線結(jié)扎，充分暴露脾動脈。沿胰腺上緣可捫及彎曲走行的脾動脈。第12頁,共24頁，星期六，2024年，5月小心切開覆蓋脾動脈的腹膜，用長直角鉗經(jīng)脾動脈下游離血管，以便結(jié)扎。脾靜脈僅靠脾動脈下。將一根四號絲線從動脈下滑過，小心結(jié)扎，另一端用小圓針?biāo)奶柧€縫扎。牢固結(jié)扎脾動脈后，在兩把小彎止血鉗間斷切斷其余的胃脾韌帶（避免損傷胃壁）。第13頁,共24頁，星期六，2024年，5月第14頁,共24頁，星期六，2024年，5月為避免術(shù)后胃擴(kuò)張引發(fā)出血，胃大彎血管均需縫合、結(jié)扎，且縫針要穿過部分胃壁組織。另外，胃脾韌帶通長有數(shù)根血管自脾門向近胃底部的高位胃壁走行。在脾下緣的胃脾韌帶內(nèi)，長碰到數(shù)根相當(dāng)粗大的血管，即胃網(wǎng)膜左動、靜脈。在其胃側(cè)及脾側(cè)分別用大彎鉗夾閉，長組織剪刀剪斷，七號絲線結(jié)扎。

第15頁,共24頁，星期六，2024年，5月術(shù)者伸入左手將脾臟盡力拖向切口。脾臟與腹壁或左膈之間可能存在致密粘連，但在切斷無血管的粘連即胃脾韌帶后，脾臟通常能游離出來。脾臟游離后，術(shù)者用手指拖住脾臟邊緣，暴露脾腎韌帶并將其小心切開。將左手食指插進(jìn)腹膜切口，用此手指沿脾臟表面鈍性分離，脾緣即可輕松游離出來。第16頁,共24頁，星期六，2024年，5月脾臟后緣游離后，即可將脾臟完全搬出腹腔。第17頁,共24頁，星期六，2024年，5月將脾臟游離并搬出切口外后，在兩把大彎鉗間剪斷胃結(jié)腸韌帶（此操作避免損傷結(jié)腸）。血管鉗夾得組織用四號慕絲線結(jié)扎，縫扎。術(shù)者用左手將脾牽向內(nèi)側(cè)，若胰尾伸延至脾門，可鈍性解剖將胰尾與脾血管分離，以免結(jié)扎脾蒂時(shí)傷及胰尾。胃結(jié)腸韌帶第18頁,共24頁，星期六，2024年，5月切除脾臟將脾托出切口外面，即刻向脾窩內(nèi)堵塞2-3塊干大尾紗，既可止血，又可防止脾又重新滑回腹腔。然后清理脾蒂周圍的結(jié)締組織，將脾門動、靜脈分別結(jié)扎切斷（近端血管需結(jié)扎加縫扎）。如脾較大，脾蒂較厚，則應(yīng)在脾門處用3把大止血鉗平行鉗夾脾蒂，在遠(yuǎn)端兩把鉗間切斷，在余下兩把止血鉗近端用十號慕絲線結(jié)扎，然后再在兩把鉗間四號線小圓針縫扎一道。第19頁,共24頁，星期六，2024年，5月第20頁,共24頁，星期六，2024年，5月止血、檢查脾切除后（特別是門靜脈高壓癥脾切除后），腹膜后和脾膈韌帶、脾腎韌帶處，常有撕裂的曲張靜脈滲血，造成術(shù)后膈下積血、繼發(fā)感染和膈下膿腫，故術(shù)中出血點(diǎn)要一一結(jié)扎止血。特別是在膈面和左腎上極后腹膜處，要用左手將胃向右側(cè)推開，再用長持針器夾針間斷縫合出血點(diǎn)。此外，還需將胰尾部創(chuàng)面縫合（中圓針七號線）并用后腹膜縫合覆蓋。然后將大網(wǎng)膜放在左腎區(qū)和脾窩內(nèi)，以建立側(cè)支循環(huán)，還有利于結(jié)腸脾曲的復(fù)位。

有門靜脈高壓癥的病人，在脾切除之后，需再測一次門靜脈壓力，和術(shù)前對比，以估計(jì)療效。

第21頁,共24頁，星期六，2024年，5月引流、縫合由于病人肝功能較差，凝血功能不佳，即使術(shù)中止血徹底，術(shù)后仍有可能發(fā)生創(chuàng)面滲血，甚至術(shù)后發(fā)熱和膈下感染，應(yīng)在脾窩處和胰尾處常規(guī)放置引流物。打幾丁糖防止粘連。中角針七號線固定引流管，普迪斯縫合腹膜、前鞘，中圓針一號線縫合皮下，中角針?biāo)奶柧€縫皮。第22頁,共24頁，星期六，2024年，5月術(shù)中注意事項(xiàng)脾切除術(shù)（尤其是緊急脾切除術(shù)）中，最易發(fā)生的兩種嚴(yán)重并發(fā)癥是大出血和附近臟器損傷。在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，應(yīng)特別留意，避免發(fā)生。當(dāng)因血液病而行脾切除時(shí)，切脾前后都要仔細(xì)尋找副脾，常規(guī)按以下順序搜尋副脾：A,脾門區(qū)；B,脾腎韌帶；C,大網(wǎng)膜；D,胰尾周圍的腹膜后區(qū)；E,脾結(jié)腸韌