腦器質(zhì)性精神疾病

關(guān)于腦器質(zhì)性精神疾病

腦器質(zhì)性精神障礙基本概念常見綜合征：①譫妄、②癡呆、③遺忘綜合征CCMD-3器質(zhì)性精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)常見器質(zhì)性精神障礙：①阿爾茨海默?。ˋlzheimer’sdisease,AD）②血管性癡呆（VasculardementiaVD)③顱腦外傷所致的精神障礙④顱內(nèi)感染所致的精神障礙⑤病毒性腦炎（Virusencephalitis）⑥化膿性腦膜炎（purulentmeningitis）⑦結(jié)核性腦膜炎（tuberculousmeningitis）⑧腦膿腫（brainabscess）⑨顱內(nèi)腫瘤所致精神障礙⑩梅毒所致精神障礙⑾癲癇性精神障礙、第2頁,共102頁，星期六，2024年，5月基本概念腦器質(zhì)性精神障礙是由于腦部已發(fā)現(xiàn)的明顯的病理形態(tài)和病理生理改變?nèi)缱冃?、感染、?chuàng)傷、腦腫瘤、腦血管疾病、癲癇等引起的精神障礙。

第3頁,共102頁，星期六，2024年，5月基本概念軀體疾病所致精神障礙是由腦以外的軀體疾病引起的，如軀體感染、內(nèi)臟疾病等腦器質(zhì)性精神障礙與軀體疾病所致精神障礙不能截然分開第4頁,共102頁，星期六，2024年，5月診斷腦器質(zhì)性精神障礙可根據(jù)下列情況有引起精神障礙的腦部疾病、腦損傷或腦功能不全的證據(jù)腦病變和精神癥狀發(fā)作有時(shí)間上的關(guān)系精神障礙可因原發(fā)性腦部疾病的變化而發(fā)生相應(yīng)的變化精神癥狀不是由其他病因引起（如家族遺傳史或應(yīng)激等誘發(fā)因素）第5頁,共102頁，星期六，2024年，5月二、常見綜合征譫妄（delirium）:是一組表現(xiàn)為急性、一過性、廣泛性的認(rèn)知障礙，尤其以意識(shí)障礙為主要特征。因急性起病、病程短暫、病變發(fā)展迅速，故又稱為急性腦病綜合征（acutebrainsyndrome）第6頁,共102頁，星期六，2024年，5月譫妄的病因顱內(nèi)病變：癲癇及癲癇發(fā)作后的狀態(tài)；腦外傷（尤其是腦震蕩）；顱內(nèi)感染：腦炎、腦膜炎、腦膿腫；腦血管?。褐刖W(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫、腦梗塞、顱內(nèi)血管炎；顱內(nèi)腫瘤藥物及其他物質(zhì)中毒成癮性藥物或物質(zhì)戒斷：戒酒、戒毒、鎮(zhèn)靜安眠藥戒斷第7頁,共102頁，星期六，2024年，5月譫妄的病因（續(xù)）內(nèi)分泌功能失調(diào)（亢進(jìn)或低下）垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺皮質(zhì)內(nèi)臟疾病肝：肝性腦病腎：尿毒癥性腦病、透析性譫妄肺：缺氧、二氧化碳過多；肺性腦病心血管疾病心力衰竭、心律紊亂、低血壓第8頁,共102頁，星期六，2024年，5月譫妄的病因（續(xù)）代謝障礙及營養(yǎng)不良維生素B1缺乏、煙酸缺乏、營養(yǎng)不良、水及電解質(zhì)平衡失調(diào)、血糖過高或過低、血葉啉病感染性疾病伴發(fā)熱物理因素致病電擊、日輻射病、凍傷、手術(shù)后的狀態(tài)第9頁,共102頁，星期六，2024年，5月譫妄的發(fā)病機(jī)制誘發(fā)因素：親人喪亡、環(huán)境變遷膽堿能假說：血漿抗膽堿藥物濃度腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)異常：內(nèi)啡肽、乙酰膽堿腦氧化代謝異常（降低）：腦電波慢活動(dòng)、乙酰膽堿合成減少腦充血、水腫：此種是可逆的，多數(shù)預(yù)后較好第10頁,共102頁，星期六，2024年，5月譫妄的臨床表現(xiàn)老年病房、急診室、重病監(jiān)護(hù)室中，譫妄很常見住院病人的譫妄發(fā)生率5～15%

麻醉外科手術(shù)后發(fā)生率高達(dá)50%

在美國，55歲以上患病率為1.1%。譫妄易感人群老年人、兒童，有腦損傷史者、酒精依賴者。第11頁,共102頁，星期六，2024年，5月譫妄的特征意識(shí)障礙：神志恍惚、注意力不集中，對(duì)周圍環(huán)境與事物的清晰度降低等（環(huán)境意識(shí)障礙）晝夜節(jié)律變化：晝輕夜重定向障礙：對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)人物定向障礙記憶障礙：即刻記憶和近記憶障礙最明顯，尤其對(duì)新近事物難以識(shí)記第12頁,共102頁，星期六，2024年，5月譫妄的特征睡眠-覺醒周期不規(guī)律，白天嗜睡，晚上失眠，癥狀好轉(zhuǎn)后可有遺忘感知障礙：可出現(xiàn)感覺過敏、錯(cuò)覺和幻覺?；糜X出現(xiàn)率為40%~70%，以視幻覺最見精神運(yùn)動(dòng)障礙：興奮躁動(dòng)，呈紊亂性精神運(yùn)動(dòng)性興奮或精神運(yùn)動(dòng)性抑制，如緘默、木僵第13頁,共102頁，星期六，2024年，5月譫妄的特征（續(xù)）情緒障礙：可出現(xiàn)焦慮、抑郁、憤怒。受幻覺影響可產(chǎn)生繼發(fā)性的片斷妄想、沖動(dòng)行為植物神經(jīng)功能障礙：如皮膚潮紅或蒼白，多汗或無汗、瞳孔、心跳、血壓、體溫改變等癥狀波動(dòng)性大，通常是晚上重些，有人稱為“日落效應(yīng)”（sundowneffect）第14頁,共102頁，星期六，2024年，5月診斷典型的臨床癥狀可做出診斷意識(shí)障礙急性起病定向障礙波動(dòng)性認(rèn)知功能損害借助血液、X光、EEG檢查排除抑郁癥其他精神疾病第15頁,共102頁，星期六，2024年，5月治療病因治療：針對(duì)原發(fā)腦部器質(zhì)性疾病治療支持治療：維持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充營養(yǎng)對(duì)癥治療：精神癥狀選用氟哌啶醇，癲癇發(fā)作，睡眠障礙可用苯二氮卓類藥物治療第16頁,共102頁，星期六，2024年，5月（二）癡呆癡呆（dementia）是指較嚴(yán)重的、持續(xù)的認(rèn)知障礙。臨床上以緩慢出現(xiàn)的智能減退為主要特征，伴有不同程度的人格改變，而沒有意識(shí)障礙。因起病緩慢、病程較長，故又稱為慢性腦病綜合癥（chronicbrainsyndrome）.第17頁,共102頁，星期六，2024年，5月癡呆患病率：年齡愈大，患病率愈高；65歲以上的老人患中、重度癡呆約占3%～5%，而80歲以上在20%或更高。例如在上海，65歲以上老年人患病率在4.69%。第18頁,共102頁，星期六，2024年，5月癡呆的病因腦變性?。浩べ|(zhì)：AD、Pick病皮質(zhì)下：Huntington病、巴金森氏病、wilson病腦血管?。憾喟l(fā)梗塞性癡呆、頸動(dòng)脈閉塞、顱內(nèi)狀動(dòng)脈炎顱內(nèi)感染：各種腦炎、腦膜腦炎、神經(jīng)梅毒、艾滋病性腦炎、克一雅氏病，路易體癡呆顱腦外傷：頭部外傷、拳擊者腦病第19頁,共102頁，星期六，2024年，5月癡呆的病因顱內(nèi)占位病變：腫瘤、慢性硬膜下血腫、慢性腦膿腫內(nèi)分泌疾?。喊仙喜　煨谰C合癥、高胰島素血癥、甲狀腺功能低下、垂體功能減退、甲腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能減退代謝性腦?。焊嗡?、腎衰、肺衰竭、透析性癡呆、惡性腫瘤的遠(yuǎn)處影響、慢性電解質(zhì)紊亂第20頁,共102頁，星期六，2024年，5月癡呆的病因（續(xù)）缺氧性腦病：麻醉后缺氧、慢性肺功能不全、心臟停搏營養(yǎng)缺乏：VitB1、煙酸、維生素B12、葉酸中毒缺氧：酒精、重金屬、一氧化碳、藥物、缺氧其他：正常壓力腦積水、類肉瘤病、血葉啉病癡呆統(tǒng)調(diào)資料：AD——50%，AD+VD——20%，VD——20%，其它——10%。第21頁,共102頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)起病多緩慢、隱匿，記憶障礙，虛構(gòu)（confabulation)思維障礙：思維緩慢、貧乏、理解力、判斷力差定向力障礙：時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向障礙語言障礙：用詞困難、命名不能、語言重復(fù)、刻板，不連貫，重度癡呆者表現(xiàn)緘默人格改變：主動(dòng)性差、退縮、沖動(dòng)、幼稚行為等社會(huì)功能受損：日常生活不能自理第22頁,共102頁，星期六，2024年，5月診斷癡呆的診斷包括兩個(gè)步驟：詳細(xì)了解病史、家族史，確定癡呆的有無弄清癡呆的病因借助相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查和神經(jīng)系統(tǒng)影像檢查及智能測定，以明確診斷第23頁,共102頁，星期六，2024年，5月鑒別診斷（一）抑郁與癡呆的區(qū)別抑郁癡呆抑郁在前，癡呆在后癡呆在前，抑郁在后發(fā)病較快，發(fā)展迅速較緩慢情緒較恒定，不受環(huán)境影響而波動(dòng)易變動(dòng)，有欣快智能障礙多為部分，有明顯夸大，不恒定智能大多全面障礙，影響生活，恒定表情抑郁，乏力表情淡漠無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征有輕度存在定向力正常嚴(yán)重影響定向有躁狂抑郁發(fā)作史無抗抑郁劑治療有效抗抑郁劑治療無效第24頁,共102頁，星期六，2024年，5月鑒別診斷（二）假性癡呆與真性癡呆的區(qū)別：假性癡呆真性癡呆病前大多有精神疾病史有或無起病較快，有明確起病日期起病緩慢，難以明確起病日期發(fā)病后，病情發(fā)展快病情發(fā)展較緩慢對(duì)疾病關(guān)心、焦慮，訴述詳細(xì)無所謂，訴述不主動(dòng)且模糊對(duì)認(rèn)知缺陷不采取補(bǔ)償措施以記筆記、備忘錄等補(bǔ)償檢查時(shí)不合作，癥狀夸張一般能合作對(duì)同樣難度的作業(yè)，有時(shí)能勝任，有時(shí)不能勝任基本一致檢查結(jié)果與實(shí)際行動(dòng)表現(xiàn)不相稱檢查結(jié)果與實(shí)際行動(dòng)表現(xiàn)相稱第25頁,共102頁，星期六，2024年，5月治療病因治療：查出病因者，應(yīng)針對(duì)病因治療支持治療：補(bǔ)充營養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡對(duì)癥治療：精神癥狀給予副作用小的抗精神病藥物治療，如奧氮平、維思通，抑郁者可選用氟西汀、曲唑酮等護(hù)理：提供安全舒適的生活環(huán)境，提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者給家庭帶來的負(fù)擔(dān)第26頁,共102頁，星期六，2024年，5月遺忘綜合癥（amnesticsyndrome)遺忘綜合癥又稱柯薩可夫氏綜合癥（korsakoffsyndrome)，是由腦器質(zhì)性病理改變所導(dǎo)致的一種選擇性或局灶性認(rèn)知功能障礙，以近事記憶障礙為主要特征，無意識(shí)障礙，智能均相對(duì)完好。第27頁,共102頁，星期六，2024年，5月病因酒精濫用導(dǎo)致維生素B6缺乏下丘腦后部和近中線結(jié)構(gòu)的大腦損害雙側(cè)海馬、乳頭體、穹窿、視丘內(nèi)背側(cè)核群損害。其他：心臟停搏所致的缺氧，一氧化碳中毒，血管性疾病，腦炎、第三腦室腫瘤、腦外傷、外科手術(shù)等。第28頁,共102頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)記憶障礙：主要是近記憶障礙錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)：捏造生動(dòng)詳細(xì)的情節(jié)來彌補(bǔ)記憶缺損定向障礙（嚴(yán)重者）認(rèn)知障礙和技能相對(duì)保持完好社交和職業(yè)功能下降癡呆的診斷及鑒別診斷見P65頁。第29頁,共102頁，星期六，2024年，5月CCMD-3器質(zhì)性精神障礙

診斷標(biāo)準(zhǔn)器質(zhì)性精神障礙是一組由腦部疾病或軀體疾病導(dǎo)致的精神障礙。由腦部疾病導(dǎo)致的精神障礙，包括腦變性疾病、腦血管病、顱內(nèi)感染、腦外傷、腦瘤等所致精神障礙。軀體疾病導(dǎo)致的精神障礙只是原發(fā)軀體疾病癥狀的組成部分，也可與感染、中毒性精神障礙又稱為癥狀性精神障礙。第30頁,共102頁，星期六，2024年，5月癥狀標(biāo)準(zhǔn)有軀體、神經(jīng)系統(tǒng)及實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)有腦病、腦損傷或可引起腦功能障礙的軀體疾病，并至少有下列一項(xiàng)：

1）智能損害綜合征

2）遺忘綜合征

3）人格改變

4）意識(shí)障礙第31頁,共102頁，星期六，2024年，5月癥狀標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）5）精神病性癥狀如幻覺、妄想、緊張綜合征等

6）解離（轉(zhuǎn)換）綜合征

7）情感障礙綜合征如躁狂綜合征、抑郁綜合征等

8）神經(jīng)癥樣綜合征如焦慮綜合征、情感脆弱綜合征等第32頁,共102頁，星期六，2024年，5月癥狀標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：日常生活或社會(huì)功能受損病程標(biāo)準(zhǔn)；精神障礙的發(fā)生、發(fā)展，以及病程與原發(fā)器質(zhì)性疾病相關(guān)排除標(biāo)準(zhǔn)：缺乏精神障礙由其他原因（如精神活性物質(zhì)）引起的足夠證據(jù)第33頁,共102頁，星期六，2024年，5月阿爾茨海默病

（Alzheimer’sdisease,AD）由AloisAlzheime于1907年首次描述一組病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病多起病于老年期、潛隱起病病程緩慢且不可逆以智能損害為主第34頁,共102頁，星期六，2024年，5月AD流行病學(xué)AD的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，女性多于男性65歲以上老年人患病率4~7%80歲以上老年人患病率20%85歲以上老年人患病率50%癡呆尸檢：50%~70%為AD65歲以上老年人，AD的發(fā)病率為1％第35頁,共102頁，星期六，2024年，5月AD 的發(fā)病危險(xiǎn)因素年老（65歲以前舊稱老年前期癡呆或早老年性癡呆）癡呆家族史21—三體綜合征家族史(Down綜合征)腦外傷史（拳擊）抑郁癥史低教育水平第36頁,共102頁，星期六，2024年，5月AD病理皮質(zhì)彌漫性萎縮，腦溝回增寬和腦室擴(kuò)大，老年斑（senileplagues）神經(jīng)原纖維纏結(jié)（neurofibrillartangles,NFT）AD毀壞中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元（杏仁核、海馬、大腦皮質(zhì)）與毀壞區(qū)域有關(guān)的各種功能（較高學(xué)習(xí)能力、記憶、推理行為）診斷AD的兩個(gè)主要依據(jù):SP.NFT.第37頁,共102頁，星期六，2024年，5月AD分子遺傳學(xué)研究第21號(hào)染色體21q11.2～21q21區(qū)的β淀粉蛋白前體（APP）基因第14號(hào)染色體14q24.3區(qū)的早老素1（PS1）基因第1號(hào)染色體1q31～42區(qū)的早老素2（PS2）基因第19號(hào)染色體19q13～13.2區(qū)的載脂蛋白E（APOE）基因。第38頁,共102頁，星期六，2024年，5月AD的病因和發(fā)病機(jī)理神經(jīng)原纖維纏結(jié)（NFT）老年斑（SP）載脂蛋白E（APOE）乙酰膽鹼及其他神經(jīng)遞質(zhì)的改變APP基因突變是AD的主要致病原因;PS1、PS2基因與早發(fā)家族性AD有關(guān);APOEe4等位基因與遲發(fā)性、散發(fā)性AD相關(guān)。第39頁,共102頁，星期六，2024年，5月發(fā)病機(jī)理—NFT神經(jīng)元纖維纏結(jié)（NFT）可存在于正常腦在AD病人，NFT的量增多存在于神經(jīng)元的細(xì)胞漿內(nèi)表示毀壞了的細(xì)胞結(jié)構(gòu)第40頁,共102頁，星期六，2024年，5月發(fā)病機(jī)理—SP老年斑可見于腦及其血管組織中其核心是β-淀粉樣蛋白，周圍是毀壞了的神經(jīng)纖維，其數(shù)目與病情嚴(yán)重程度相平行第41頁,共102頁，星期六，2024年，5月發(fā)病機(jī)理—APOE載脂蛋白E的功能運(yùn)載膽固醇，由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生APOE的基因位于第19號(hào)染色體APOE有三種等位基因變種（2，3與4），(19號(hào))APOE4是晚發(fā)型AD致病危險(xiǎn)因素之一FAD:21號(hào)APP基因.14號(hào).1號(hào)(早老素1.2)第42頁,共102頁，星期六，2024年，5月發(fā)病機(jī)理—乙酰膽堿及其他神經(jīng)遞質(zhì)的改變不少神經(jīng)通路被破壞乙酰膽堿↓去甲腎上腺素、腎上腺素、血清素、5-羥胺、谷氨酸↓生長抑素↓第43頁,共102頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)起病隱匿、持續(xù)性、進(jìn)行性、無緩解病程平均8-10年，個(gè)別達(dá)15年以上典型主訴為記憶減退兩種基本類型：認(rèn)知和非認(rèn)知癥狀第44頁,共102頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)：

認(rèn)知和非認(rèn)知癥狀認(rèn)知癥狀：記憶減退言語障礙定向不全計(jì)算能力受損判斷和問題解決能力受損失語、失認(rèn)或失用非認(rèn)知癥狀：抑郁、焦慮精神病性癥狀（幻覺、妄想）非精神病性破壞行為第45頁,共102頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)（輕度）近記憶障礙為首發(fā)及最明顯癥狀學(xué)習(xí)新知識(shí)困難時(shí)間定向困難計(jì)算能力減退思維遲緩，思考問題困難焦慮、抑郁（輕度）個(gè)人生活基本能自理人格改變：孤獨(dú)、自私、主動(dòng)性差。第46頁,共102頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)（中度）記憶障礙加重，丟三落四，可有錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)遠(yuǎn)記憶力障礙時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙言語功能障礙（無序、空洞、贅述）命名不能失認(rèn)以面容認(rèn)知不能（鏡象障礙）第47頁,共102頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)（中度續(xù)）失用個(gè)人生活的料理，需家人幫助精神和行為障礙（被竊，嫉妒、睡眠倒錯(cuò)、行為紊亂）第48頁,共102頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)（重度）糊涂（不知道自己的姓名、年齡、不認(rèn)識(shí)親人）言語障礙（自語、單調(diào)、重復(fù)、刻板等）日常生活自理能力完全喪失、大小便失禁原始性反射（強(qiáng)握、吸吮反射）神經(jīng)系統(tǒng)體征：肌張力增高、肢體屈曲嚴(yán)重癡呆第49頁,共102頁，星期六，2024年，5月AD的診斷只有通過腦組織直接檢查才能肯定診斷老年期或老年前期發(fā)生的進(jìn)行性認(rèn)知障礙近記憶障礙，繼而出現(xiàn)智力減退、定向障礙和人格改變實(shí)驗(yàn)室及神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查排除可引起癡呆的各種疾病（參考P67～68頁）。第50頁,共102頁，星期六，2024年，5月AD的鑒別診斷應(yīng)與下列疾病鑒別血管性癡呆維生素B1缺乏惡性貧血神經(jīng)梅毒（麻痹性癡呆）正常壓力腦積水（癡呆、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁）第51頁,共102頁，星期六，2024年，5月AD的鑒別診斷（續(xù)）應(yīng)與下列疾病鑒別腦腫瘤(頭痛、嘔吐、視乳突水腫及精神癥狀)匹克氏病巴金森氏病（肌強(qiáng)直、動(dòng)作少、靜止性震顫）第52頁,共102頁，星期六，2024年，5月AD的治療改善認(rèn)知功能的藥物多那培佐（安理申）石杉?jí)A甲哈伯因維生素E（有抗氧化作用，對(duì)AD有幫助）第53頁,共102頁，星期六，2024年，5月AD的治療對(duì)癥處理：焦慮、抑郁苯二氮卓類，SSRI癲癇病卡馬西平、丙戊酸鈉精神癥狀?yuàn)^乃靜、利培酮、奧氮平非藥物治療重點(diǎn)是護(hù)理第54頁,共102頁，星期六，2024年，5月血管性癡呆

（VasculardementiaVD)由腦血管病所致男性多于女性危險(xiǎn)因素:高血壓、高血糖、高血脂、冠狀動(dòng)脈疾病、房顫、吸煙、高齡，既往卒中史等第55頁,共102頁，星期六，2024年，5月VD的臨床表現(xiàn)起病相對(duì)較急病程呈階梯式惡化，波動(dòng)性大可出現(xiàn)夜間精神紊亂、人格改變少見早期自知力存在情緒抑郁、不穩(wěn)、情感失控等既往有TIA發(fā)作史及危險(xiǎn)因素局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征記憶缺損不重第56頁,共102頁，星期六，2024年，5月VD的治療與預(yù)防首先要控制VD的危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、肥胖等）；房顫和頸A狹窄：華法林；抗血小板聚集：小劑量阿斯匹林；改善循環(huán)，血管舒張劑：銀杏葉制劑；精神癥狀：選用副作用小的藥物。第57頁,共102頁，星期六，2024年，5月顱腦外傷所致的精神障礙顱腦外傷較為常見持續(xù)的心理功能缺損為主—記憶障礙情緒障礙與無力狀態(tài)器質(zhì)性因素、個(gè)體的神經(jīng)類型、素質(zhì)特點(diǎn);外傷后的心理、社會(huì)因素（對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)）第58頁,共102頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)—急性精神障礙意識(shí)障礙：短暫，個(gè)別超過數(shù)小時(shí)腦外傷后急性障礙：精神混亂狀態(tài)、譫妄記憶障礙：腦外傷后遺忘（PTA）——順行性遺忘、逆行性遺忘第59頁,共102頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)—慢性精神障礙智能障礙：遺忘綜合征、癡呆（嚴(yán)重程度與PTA的長短有關(guān)）人格改變：情緒不穩(wěn)、易怒、自我為中心腦震蕩后綜合征：類神經(jīng)衰弱癥狀、索賠腦外傷后精神癥狀:類精神分裂癥、情感癥狀等第60頁,共102頁，星期六，2024年，5月治療急性階段治療：神經(jīng)外科處理外傷性譫妄：慎用抗精神病藥物幻覺、妄想、興奮：可用苯二氮卓類藥物、奮乃靜、奧氮平人格改變：行為矯正治療其它：如工作問題、訴訟賠償?shù)鹊?1頁,共102頁，星期六，2024年，5月顱內(nèi)感染所致的精神障礙概念：顱內(nèi)感染所致的精神障礙是一組因各種生物性病原體直接侵入腦組織所致的腦功能障礙，或因身體其他部位病原體感染所產(chǎn)生的毒素，缺氧或變態(tài)反應(yīng)所致腦功能紊亂引起精神障礙的總稱。第62頁,共102頁，星期六，2024年，5月顱內(nèi)感染分類局限于蛛網(wǎng)膜下腔—腦膜炎局限于腦實(shí)質(zhì)—腦炎局限于腦或腦膜并形成包圍區(qū)——腦膿腫第63頁,共102頁，星期六，2024年，5月病毒性腦炎（Virusencephalitis）

臨床表現(xiàn)以單純皰疹病毒性腦炎最為常見發(fā)病無季節(jié)性與區(qū)域性（散腦）多為急性或亞急性起病發(fā)熱、頭痛、嘔吐、虛弱無力（呼吸及消化道癥狀）意識(shí)障礙、定向障礙、大小便失禁視乳突水腫，頸項(xiàng)強(qiáng)直癲癇發(fā)作第64頁,共102頁，星期六，2024年，5月病毒性腦炎臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征：顱神經(jīng)麻痹、瞳孔改變、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、肢體癱瘓等；大、小便失禁，昏迷或呈去皮質(zhì)狀態(tài)精神癥狀：意識(shí)障礙，定向障礙，精神運(yùn)動(dòng)性興奮、木僵、幻覺、妄想等腦脊液：蛋白細(xì)胞數(shù)輕度增高、糖、氧化物正常。IgG增高腦電圖：彌漫性改變或局限性改變預(yù)后較好，重癥死亡率為22、4—60%,復(fù)發(fā)率為10%，可以遺留輕重不等神經(jīng)損害體征第65頁,共102頁，星期六，2024年，5月病毒性腦炎的治療病因治療：用無環(huán)鳥苷，阿昔洛韋，更昔洛韋等抗病毒治療對(duì)癥治療：高燒—降溫顱高壓—脫水、激素支持治療：補(bǔ)充液體、維持水電介質(zhì)、酸堿平衡加強(qiáng)護(hù)理：預(yù)防繼發(fā)性感染和褥瘡第66頁,共102頁，星期六，2024年，5月化膿性腦膜炎

（purulentmeningitis）常見病原菌—腦膜炎雙球菌，肺炎雙球菌、鏈球菌、葡萄球菌、流感桿菌、大腸桿菌等感染途徑:血行傳播、附近感染直接蔓延，病原菌直接入侵臨床表現(xiàn)：起病急劇，具有高熱、劇烈頭痛、背痛、嘔吐及腦膜刺激征等癥狀（Kernig’ssign)第67頁,共102頁，星期六，2024年，5月化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)：皮膚、粘膜出血性瘀點(diǎn)和瘀斑。精神癥狀以急性腦器質(zhì)性綜合征最常見神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：癲癇發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、震顫、吞咽困難、顱神經(jīng)損害、肢體軟癱、腱反射遲鈍、跖反射呈背屈狀、項(xiàng)強(qiáng)、克氏征、角弓反張等第68頁,共102頁，星期六，2024年，5月化膿性腦膜炎治療病因治療：大劑量青霉素2400萬單位/日，作首選。氨芐青霉素，也可根據(jù)病菌來選擇對(duì)癥治療：脫水、激素、抗癲癇藥、興奮躁動(dòng)用氟哌啶醇支持療法：糾正水電平衡，防止酸中毒，加強(qiáng)護(hù)理，防止發(fā)生合并癥第69頁,共102頁，星期六，2024年，5月結(jié)核性腦膜炎

（tuberculousmeningitis）病因由結(jié)核桿菌侵入腦膜所致主要癥狀；發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征和顱神經(jīng)損害等癥狀精神癥狀；前驅(qū)期有情緒障礙（不穩(wěn)、易繳惹），后期也可能有認(rèn)知障礙與人格改變腦脊液：壓力升高，蛋白增高，糖、氮化物含量降低，細(xì)胞數(shù)中度增高，以淋巴細(xì)胞為主第70頁,共102頁，星期六，2024年，5月結(jié)核性腦膜炎治療抗癆治療：異煙肼+鏈霉素，病重加對(duì)氨水楊酸（PAS）、維生素B6腎上腺皮質(zhì)激素+抗癆藥能減輕炎癥反應(yīng)和滲出物，緩解腦水腫。防止粘連，降低死亡率，減少后遺癥支持及對(duì)癥治療：臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，抗癲癇和消除腦水腫興奮躁動(dòng)—氟哌啶醇肌注第71頁,共102頁，星期六，2024年，5月腦膿腫（brainabscess）主要由葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌所致。途徑：血液、頭部感染直接蔓延入腦。臨床表現(xiàn)：1）頭痛、嘔吐、抽搐、譫妄和腦膜刺激癥狀；2）顱高壓征：頭痛、嘔吐、視乳突水腫，血壓增高、脈搏緩慢、嗜睡淡漠、遲鈍、抑郁等；第72頁,共102頁，星期六，2024年，5月腦膿腫臨床表現(xiàn)

3）腦定位癥狀：偏盲、遺忘、命名性失語、共濟(jì)失調(diào)，震顫、癲癇發(fā)作、顱神經(jīng)損害、偏癱等

4）頭顱CT、MRI檢查治療：抗生素控制感染（廣譜），降低顱內(nèi)壓，治療原發(fā)性病灶手術(shù)：膿腫穿刺抽膿，手術(shù)切除膿腫對(duì)癥治療：癲癇—抗癲癇藥治療躁動(dòng)興奮—氟哌啶醇肌注第73頁,共102頁，星期六，2024年，5月顱內(nèi)腫瘤所致精神障礙顱內(nèi)腫瘤可損害正常腦組織壓迫鄰近腦實(shí)質(zhì)或腦血管，造成顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的病理癥狀，癲癇發(fā)作或精神癥狀。部份顱內(nèi)腫瘤者早期缺乏神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征，而只有精神癥狀，易導(dǎo)致誤診，延誤病人的治療。在天幕上生長的腫瘤較天幕下腫瘤易產(chǎn)生精神癥狀。第74頁,共102頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)精神癥狀的產(chǎn)生：主要與腫瘤的性質(zhì)、部位、生長速度、有無顱內(nèi)高壓及患者的個(gè)性特征有關(guān)智能障礙：注意不集中、記憶減退、思維遲緩、類似癡呆幻覺：枕葉—原始性視幻覺顳葉—復(fù)雜的幻視、幻聽、幻嗅、幻味頂葉—幻觸、運(yùn)動(dòng)性幻覺其他精神癥狀：包括焦慮、抑郁、躁狂、類分裂樣或神經(jīng)癥癥狀第75頁,共102頁，星期六，2024年，5月局限性癥狀額葉腫瘤人格改變（前中央回腫瘤）記憶和智能障礙思維貧乏（前額葉的凸面受累）意志減退定位表現(xiàn)：頭和眼球常轉(zhuǎn)向病變的對(duì)側(cè)，強(qiáng)握、摸索癥狀第76頁,共102頁，星期六，2024年，5月局限性癥狀顳葉腫瘤：大多沒有定位體征智能減退人格改變癲癇發(fā)作類躁狂、抑郁癥樣類分裂癥樣癥狀鉤回發(fā)作（幻嗅、幻味）對(duì)側(cè)偏盲或1/4視野缺損第77頁,共102頁，星期六，2024年，5月局限性癥狀頂葉腫瘤較少出現(xiàn)精神癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：體征多于精神癥狀神經(jīng)系統(tǒng)體征：實(shí)體覺缺失.失用癥優(yōu)勢半球；言語障礙，失用、手指失認(rèn)、左右定向障礙、不能辨認(rèn)手指、不能繪畫、書寫等非優(yōu)勢半球：視覺空間知覺障礙，穿衣失用癥，地點(diǎn)定向障礙等第78頁,共102頁，星期六，2024年，5月局限性癥狀枕葉腫瘤較少出現(xiàn)精神癥狀原始性視幻覺，復(fù)雜的視幻覺偶伴有遺忘、癡呆或其他精神癥狀神經(jīng)體征：視野缺損，對(duì)側(cè)同向偏盲，主側(cè)半球腫瘤出現(xiàn)不認(rèn)識(shí)看到的物體和顏色第79頁,共102頁，星期六，2024年，5月局限性癥狀間腦腫瘤指發(fā)生在間腦，即丘腦、下丘腦、第三腦等鄰近的腫瘤第三腦室附近腫瘤：遺忘綜合征、類似癡呆間腦.中腦腫瘤：嗜睡、停經(jīng)、陽痿、尿崩征、貪食下丘腦腫瘤：與神經(jīng)性厭食癥相似第80頁,共102頁，星期六，2024年，5月局限性癥狀胼胝體腫瘤較早亦較多引起精神癥狀胼胝體前部—以情感障礙為主胼胝體后部—智能缺損更為突出還可以出現(xiàn)情感淡漠、定向障礙、記憶減退、人格改變、木僵、癡呆等第81頁,共102頁，星期六，2024年，5月局限性癥狀垂體腫瘤顱高壓征.視覺障礙精神癥狀（由于腫瘤擴(kuò)展到第三腦室、顳葉、額葉）繼發(fā)性內(nèi)分泌障礙（垂體嗜堿性細(xì)胞瘤一柯興氏病，嗜酸性細(xì)胞瘤一肢端肥大癥）人格和行為的改變類似顳葉鉤回發(fā)作視交叉受壓—象限性偏盲、偏盲

第82頁,共102頁，星期六，2024年，5月局限性癥狀天幕下腫瘤亦稱后顱窩腫瘤（小腦、小腦橋腦角、腦干腫瘤）較少產(chǎn)生精神癥狀顱高壓征較早出現(xiàn)記憶力減退，思維遲緩情緒障礙、意識(shí)模糊、人格改變及其他精神癥狀第83頁,共102頁，星期六，2024年，5月診斷詳細(xì)準(zhǔn)確的采集病史仔細(xì)的軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查相關(guān)的檢查：腦電圖、腦超聲、CT、MRI、SPECT及腦血管造影等第84頁,共102頁，星期六，2024年，5月治療神經(jīng)外科手術(shù)治療保守治療：放療、化療抑制腦瘤生長和擴(kuò)散對(duì)癥處理：顱高壓一脫水劑精神癥狀：奮乃靜、氟哌啶醇支持療法：補(bǔ)充營養(yǎng)、補(bǔ)充電介質(zhì)等第85頁,共102頁，星期六，2024年，5月梅毒所致精神障礙20世紀(jì)初期，梅毒所致精神障礙很常見20世紀(jì)末期，梅毒再次流行神經(jīng)精神癥多樣化，無特異性梅毒病變范圍廣，腦脊髓膜、血管及腦脊髓均可愛累第86頁,共102頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)一期梅毒：主要表現(xiàn)局部潰瘍，可伴有情緒焦慮、緊張、沮喪等反應(yīng)二期梅毒：初次感染后6-24周，中樞神經(jīng)系統(tǒng)可能受累，可出現(xiàn)梅毒性腦膜炎三期梅毒：首次感染后5年內(nèi)出現(xiàn)良性梅毒瘤，心血管和神經(jīng)梅毒神經(jīng)性梅毒，除腦膜刺激征外，可以出現(xiàn)淡漠、易激惹和情緒不穩(wěn)及人格改變、記憶和注意障礙第87頁,共102頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)初次感染后4-7年內(nèi)，可發(fā)生典型的亞急性腦膜血管性梅毒病人可有妄想、易激惹、人格改變和認(rèn)知功能障礙—癡呆脊髓癆：初次感染梅毒后20-25年內(nèi)，典型特征有阿羅氏瞳孔（瞳孔縮小，邊緣不整齊，對(duì)光反射消失、調(diào)節(jié)反射存在），性功能障礙、尿失禁、兩側(cè)小腿閃電樣疼痛、肌強(qiáng)力減退、下肢腱反射消失，共濟(jì)失調(diào)、觸覺及深感覺遲鈍或缺失第88頁,共102頁，星期六，2024年，5月麻痹性癡呆在感染后15-20年內(nèi)出現(xiàn)典型病程常表現(xiàn)為隱匿起病構(gòu)音障礙，腱反射亢進(jìn)、癲癇發(fā)作記憶障礙，易激惹、情緒波動(dòng)，人格改變癡呆：欣快、幼稚的自夸和夸大妄想、本能亢進(jìn)神經(jīng)體征：粗大震顫、構(gòu)音不清、共濟(jì)失調(diào)、腱反射亢進(jìn)等第89頁,共102頁，星期六，2024年，5月診斷有多個(gè)性伴侶及早期梅毒感染史年齡30-50歲腦功能衰弱癥狀、人格改變、智能障礙神經(jīng)系統(tǒng)體征血液.腦脊液康華反應(yīng)（+）第90頁,共102頁，星期六，2024年，5月治療驅(qū)梅治療：青霉素、土霉素、紅霉素防止赫氏反應(yīng)，加用強(qiáng)的松對(duì)癥處理：抗精神病藥和抗抑郁藥應(yīng)用第91頁,共102頁，星期六，202