護(hù)理文件書寫質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)1

護(hù)理文件書寫質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容項目檢查內(nèi)容分值考核標(biāo)準(zhǔn)體溫單（24）1、眉欄、頁碼填寫完整、正確2一處不符扣2分2一處不符扣2分3、新入院病人每日至少測4次體溫（2分），發(fā)熱、危重及手術(shù)后病人每日至少測4次（2分），連續(xù)測量3天（1分）44、一般病人每日測2次體溫（2分）；高熱病人每日至少測體溫6次（2分），體溫正常后連續(xù)測3天（1分）45、各種特殊標(biāo)記測繪正確26、一般病人每周測一次血壓和體重2缺少一項扣1分7、呼吸線以下欄目填寫正確4填寫錯誤,缺少一處扣2分8、點圓線直、無間斷、無漏項、無超格（每項1分）2一處不符合扣一分9、頁面整潔，無涂改及破損2涂改，破損一處扣2分醫(yī)囑單（18）1、眉欄、頁碼填寫完整、正確2一處不符扣2分2、長期醫(yī)囑處理及時、正確4不及時不正確不得分3、臨時醫(yī)囑執(zhí)行及時、正確44、藥敏試驗結(jié)果標(biāo)記及時、正確35、執(zhí)行醫(yī)囑簽字正規(guī)、清晰可辨，日期、時間準(zhǔn)確3缺一處扣3分,字跡潦草一處扣2分,提前簽名扣5分6、頁面整潔，無遺漏及破損2涂改，破損一處扣2分醫(yī)囑執(zhí)行單（18）1、眉欄、頁碼填寫完整、正確2涂改，破損一處扣2分2、醫(yī)囑分類執(zhí)行正確、及時4不及時不正確不得分3、醫(yī)囑執(zhí)行后簽名及時、字跡工整2缺一處扣2分,字跡潦草一處扣1分,提前簽名扣3分4、頁面整潔，字跡清楚無涂改及破損，抄寫準(zhǔn)確，書寫規(guī)范5一處不符合要求扣2分5、病人轉(zhuǎn)入、手術(shù)、出院、重整、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑用紅筆標(biāo)記3一處無標(biāo)識或標(biāo)記不正確扣1分6、特殊用藥標(biāo)記清楚，停藥有標(biāo)17、病人出院有標(biāo)識識1護(hù)理記錄單（40）1、眉欄、頁碼填寫完整、正確2涂改，破損一處扣2分2、入院評估全面，有護(hù)理計劃、實施措施及效果評價6一處不符合扣2分3、記錄反映病情動態(tài)變化和護(hù)理的連續(xù)，體現(xiàn)?？铺攸c64、有生理、心理方面的觀察記錄35、有特殊檢查、治療、用藥、輸血、高熱病人等記錄及時，記錄內(nèi)容與醫(yī)囑一致3一處不符合扣3分6、病人外出記錄清楚，與體溫單填寫時間相符2一處不符合扣2分7、記錄頻次符合要求28、記錄內(nèi)容真實、客觀（2分），病情、治療、護(hù)理重點突出（4分）醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)用確切（2分）8一處不符合扣相應(yīng)分值9、出入量日間小結(jié)、24時小時總結(jié)準(zhǔn)確，填寫符合要求2一處不符合扣2分10、書寫格式符合要求，簽名清晰24合計100注：每次現(xiàn)場至少查看5份病歷，每份病歷滿分100分，80分合格，合格率≥90%。護(hù)理質(zhì)量檢查整改通知存在問題：原因分析：整