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文檔簡介

護理文件書寫質量評價標準內容項目檢查內容分值考核標準體溫單（24）1、眉欄、頁碼填寫完整、正確2一處不符扣2分2一處不符扣2分3、新入院病人每日至少測4次體溫（2分），發(fā)熱、危重及手術后病人每日至少測4次（2分），連續(xù)測量3天（1分）44、一般病人每日測2次體溫（2分）；高熱病人每日至少測體溫6次（2分），體溫正常后連續(xù)測3天（1分）45、各種特殊標記測繪正確26、一般病人每周測一次血壓和體重2缺少一項扣1分7、呼吸線以下欄目填寫正確4填寫錯誤,缺少一處扣2分8、點圓線直、無間斷、無漏項、無超格（每項1分）2一處不符合扣一分9、頁面整潔，無涂改及破損2涂改，破損一處扣2分醫(yī)囑單（18）1、眉欄、頁碼填寫完整、正確2一處不符扣2分2、長期醫(yī)囑處理及時、正確4不及時不正確不得分3、臨時醫(yī)囑執(zhí)行及時、正確44、藥敏試驗結果標記及時、正確35、執(zhí)行醫(yī)囑簽字正規(guī)、清晰可辨，日期、時間準確3缺一處扣3分,字跡潦草一處扣2分,提前簽名扣5分6、頁面整潔，無遺漏及破損2涂改，破損一處扣2分醫(yī)囑執(zhí)行單（18）1、眉欄、頁碼填寫完整、正確2涂改，破損一處扣2分2、醫(yī)囑分類執(zhí)行正確、及時4不及時不正確不得分3、醫(yī)囑執(zhí)行后簽名及時、字跡工整2缺一處扣2分,字跡潦草一處扣1分,提前簽名扣3分4、頁面整潔，字跡清楚無涂改及破損，抄寫準確，書寫規(guī)范5一處不符合要求扣2分5、病人轉入、手術、出院、重整、轉科醫(yī)囑用紅筆標記3一處無標識或標記不正確扣1分6、特殊用藥標記清楚，停藥有標17、病人出院有標識識1護理記錄單（40）1、眉欄、頁碼填寫完整、正確2涂改，破損一處扣2分2、入院評估全面，有護理計劃、實施措施及效果評價6一處不符合扣2分3、記錄反映病情動態(tài)變化和護理的連續(xù)，體現(xiàn)?？铺攸c64、有生理、心理方面的觀察記錄35、有特殊檢查、治療、用藥、輸血、高熱病人等記錄及時，記錄內容與醫(yī)囑一致3一處不符合扣3分6、病人外出記錄清楚，與體溫單填寫時間相符2一處不符合扣2分7、記錄頻次符合要求28、記錄內容真實、客觀（2分），病情、治療、護理重點突出（4分）醫(yī)學術語應用確切（2分）8一處不符合扣相應分值9、出入量日間小結、24時小時總結準確，填寫符合要求2一處不符合扣2分10、書寫格式符合要求，簽名清晰24合計100注：每次現(xiàn)場至少查看5份病歷，每份病歷滿分100分，80分合格，合格率≥90%。護理質量檢查整改通知存在問題：原因分析：整

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