胸痛-快速診療方

關(guān)于胸痛—快速診療方非心源性胸痛帶狀皰疹性疼痛臨床表現(xiàn)：多種多樣，均有前驅(qū)癥狀，伴全身癥狀，低熱、乏力、食欲不振，在將要發(fā)疹部位，先有神經(jīng)痛、癢感或皮膚過敏，以神經(jīng)痛突出，1-4天后局部出現(xiàn)紅斑，丘疹，沿某一周圍神經(jīng)排列疼痛性質(zhì)：持續(xù)性或間斷性銳痛、刺痛、燒灼痛、鈍痛等部位：典型主訴為單側(cè)疼痛，沿某一周圍神經(jīng)分部，以胸段（肋間神經(jīng)）最為多見第2頁,共19頁，星期六，2024年，5月肋軟骨炎引起胸痛是一種良性病變，可發(fā)生于任何年齡，多發(fā)于40歲以下的年輕人，無性別差異，不典型“心絞痛”患者在行冠狀動(dòng)脈造影排除冠心病后，約10%患者被診為肋軟骨炎，急診就診的胸痛患者中有30%是肋軟骨炎，可有創(chuàng)傷、感染或其他因素引起，通常很難找到確切病因。第3頁,共19頁，星期六，2024年，5月肋軟骨炎胸痛特點(diǎn)通常主訴刀割樣鈍痛，也有將這種痛描述為酸痛或壓迫痛部位：往往累計(jì)鄰近胸骨的多個(gè)關(guān)節(jié)，最常累及第二到第五肋關(guān)節(jié)，超過90%或有多個(gè)肋關(guān)節(jié)受累范圍：位于出現(xiàn)炎癥的肋關(guān)節(jié)區(qū)域，呈彌漫分布，由于多位于胸骨左側(cè)并向左胸或左臂放射，不少患者誤以為得了心臟病時(shí)間：因人而異，通常數(shù)天到數(shù)周，約一半自行緩解，絕大多數(shù)正常生活不受影響觸診：絕大多數(shù)都會(huì)有胸壁觸痛，這是診斷肋軟骨炎的重要體征第4頁,共19頁，星期六，2024年，5月縱隔氣腫引起胸痛縱膈氣腫原因：1、肺泡壁破裂2、縱隔內(nèi)氣道破裂3、頸部氣體進(jìn)入縱隔（氣管切開、甲狀腺術(shù)后、扁桃體切除）沿頸深筋膜間隙可進(jìn)入縱隔4、腹腔氣體進(jìn)入：胃腸穿孔、人工氣腹，可沿膈肌主動(dòng)脈裂空和食道裂孔周圍疏松結(jié)締組織進(jìn)入體征：突發(fā)性尖銳刺痛感，區(qū)域常大于手掌大小，位于胸骨后或心前區(qū)，也可放射至頸背部及左上肢，疼痛可隨體位變化而緩解，深呼吸、咳嗽、吞咽動(dòng)作可加重疼痛，直立姿勢或前傾可緩解，除疼痛外約一半可有呼吸困難第5頁,共19頁，星期六，2024年，5月胸膜炎引起胸痛特征：尖銳、定位明確的疼痛，隨呼吸運(yùn)動(dòng)而加重，通常位于一側(cè)胸壁，可反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重胸痛可持續(xù)數(shù)小時(shí)，慢性的胸痛不適可持續(xù)數(shù)月，胸痛隨呼吸而加重，咳嗽、打哈欠、大笑等可加重，維持淺慢呼吸及限制胸壁活動(dòng)可減輕，部分患者側(cè)臥位可緩解因病因不一，伴隨癥狀多變：發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)痛、呼吸困難、咳嗽等第6頁,共19頁，星期六，2024年，5月氣胸特征突發(fā)性疼痛，呈“切割樣疼痛”，繼發(fā)性氣胸比自發(fā)性氣胸更劇烈，位于氣胸一側(cè)，持續(xù)一般1-2小時(shí)，一般短于24小時(shí)，如伴發(fā)胸膜炎則胸痛隨呼吸運(yùn)動(dòng)加重少數(shù)無明顯自覺癥狀，約半數(shù)有氣短，其他包括咳嗽、全身不適等第7頁,共19頁，星期六，2024年，5月急性肺栓塞急性者表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸骨后壓榨及緊縮感、胸痛位于胸骨后，進(jìn)展為肺梗死后胸痛可出現(xiàn)在胸部任何部位嚴(yán)重呼吸困難持續(xù)數(shù)分鐘，隨之持續(xù)數(shù)小時(shí)的輕至中度呼吸困難直到有效治療減輕或緩解胸部不適癥狀隨時(shí)間延長逐漸自行緩解檢查：心動(dòng)過速、呼吸急促、焦慮，D-二聚體（方法簡單可靠，但敏感度低）《500ug/L可基本排除，心電圖、肺CT等第8頁,共19頁，星期六，2024年，5月“餐館冠心病”通常發(fā)生在餐館里，但任何人、任何地方均可發(fā)生，初看類似心臟病發(fā)作，其實(shí)不然，吞咽食物時(shí)食物誤入咽喉部堵住上氣道引起窒息猝死出現(xiàn)“胸痛”表現(xiàn)，為進(jìn)食時(shí)突然用手抓或指向咽喉部，同時(shí)無法呼吸、說話或咳嗽，手抓向咽喉部通常出現(xiàn)痛苦窘迫的癥狀“胸痛”部位：常常為患者用手指向咽喉部餐館、酒吧、租住屋為常見場所，高危人群：醉酒，需他人喂食的殘障者，伴神經(jīng)疾患如帕金森、癡呆、卒中等第9頁,共19頁，星期六，2024年，5月胃食管反流胃食管反流引起的胸痛有時(shí)很像心絞痛或心肌梗死引起的胸痛。臨床上，有些食管源性疼疼痛與心肌缺血造成的胸痛癥狀是極為相似的。一般未成年人，且多為肥胖者。男性與女性發(fā)病率基本相等特點(diǎn)：主訴多有前胸痛伴消化不良、燒心、前胸緊束感或壓迫感等癥狀部位：多數(shù)位于胸骨后，部分位于劍突下方過程：可持續(xù)幾分鐘、幾小時(shí)或幾天壓痛：胸壁無壓痛誘因：飽餐后平臥，多見于肥胖者。進(jìn)食柑橘類水果等食物，也可誘發(fā)或加重癥狀發(fā)生。與疲勞、運(yùn)動(dòng)無關(guān)緩解：服用抗酸藥可以緩解或減輕，可與心肌缺血鑒別，但不絕對(duì)伴隨癥狀：反酸最簡單也是優(yōu)先考慮的診斷試驗(yàn)為抗反流抑酸的經(jīng)驗(yàn)性治療，可避免進(jìn)行更多的診斷測試第10頁,共19頁，星期六，2024年，5月心源性胸痛一、冠狀動(dòng)脈造影正?；蚧菊５男募」Ｋ琅c胸痛特點(diǎn)同心肌梗死類似誘因：多數(shù)患者難以明確，但最常見誘因可有以下：1、劇烈體力活動(dòng)或強(qiáng)烈精神刺激2、心房顫動(dòng)血栓脫落導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈栓塞3、懷孕婦女或產(chǎn)后階段出現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈自發(fā)夾層4、吸食可卡因會(huì)刺激血小板聚集，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣及心肌耗氧量增大5、少數(shù)患者大量飲酒同樣會(huì)誘發(fā)此類心肌梗死第11頁,共19頁，星期六，2024年，5月自發(fā)夾層：懷孕或產(chǎn)后，激素分泌和血流動(dòng)力學(xué)改變使患者血管的中膜減弱，更易發(fā)生自發(fā)夾層，當(dāng)造影時(shí)許多夾層可能已痊愈。心尖球樣綜合征：患者多表現(xiàn)為急性應(yīng)激事件后的劇烈胸痛，心電圖可表現(xiàn)為ST段抬高，伴心肌損傷標(biāo)記物改變，但造影正常。這類患者左室造影時(shí)可以發(fā)現(xiàn)左室呈類似燒瓶圓底和窄瓶頸樣的形狀。無很好辦法，對(duì)癥和支持療法是通用手段，長期應(yīng)用ACEI、利尿劑及B受體阻滯劑對(duì)于預(yù)后可能或有一定幫助第12頁,共19頁，星期六，2024年，5月X綜合征與胸痛X綜合征：指有典型的勞力性心絞痛癥狀或心絞痛樣不適癥狀或心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果呈陽性，而冠狀動(dòng)脈造影正常者，同時(shí)需除外合并冠狀動(dòng)脈痙攣和心肌病可能與下列因素有關(guān)1、冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備能力降低2、內(nèi)皮功能異常3、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常4、雌激素水平低下5、其他：如存在疼痛感知異常第13頁,共19頁，星期六，2024年，5月X綜合征特點(diǎn):勞力性心絞痛，少數(shù)安靜休息時(shí)也可發(fā)作，含服硝酸甘油效果不佳診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、有勞力性心絞痛癥狀2、心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果為陽性（ST段缺血性下移>0.1mv）；或動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測過程中出現(xiàn)至少1次ST段缺血性下移>0.1mm3、冠狀動(dòng)脈造影正常，無自發(fā)或誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣第14頁,共19頁，星期六，2024年，5月急性心包炎與胸痛疼痛是心包炎最常見的癥狀，但也有少部分患者沒有疼痛，如風(fēng)濕性心包炎往往是隱匿性的，多數(shù)風(fēng)濕性心包炎患者沒有疼痛感覺特點(diǎn)：1、性質(zhì)多樣：刺痛、鈍痛、酸痛、悶痛，從臨床最常見為胸膜性刺痛。典型者起病迅速，發(fā)作突然，若將疼痛輕度分為1-10級(jí)，心包炎疼痛多輕于5級(jí)2、部位多見于胸骨后后哦左胸前或上腹部，常表現(xiàn)為心前區(qū)點(diǎn)片狀分布的疼痛第15頁,共19頁，星期六，2024年，5月急性心包炎3、初發(fā)者持續(xù)半小時(shí)到1天不等，呈持續(xù)性發(fā)作的表現(xiàn)。非甾體抗炎藥治療后可縮短至數(shù)分鐘至1-2小時(shí)4、胸痛往往在斜躺、身體活動(dòng)或者深吸氣后會(huì)加劇，不少患者因害怕疼痛而無意識(shí)的進(jìn)行短淺呼吸，疼痛發(fā)作突然，有時(shí)會(huì)在睡夢中痛醒，醒后采用坐位或前傾位體位會(huì)使疼痛緩解。5、最具有診斷意義體征就是心包摩擦音6、經(jīng)典表現(xiàn)是彌漫性ST段抬高第16頁,共19頁，星期六，2024年，5月服用可卡因引起的胸痛由于可卡因易于提純且吸食方便，相對(duì)其他毒品價(jià)格低廉，成為最常吸食毒品。胸痛是吸食可卡因人群最常見癥狀，由于患者隱瞞吸毒史，常常造成臨床誤診或漏診吸食可卡因?qū)е碌男呐K病主要包括心絞痛、心肌梗死、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心律失常、肺水腫和主動(dòng)脈瘤，嚴(yán)重可能引起猝死。吸食可卡因引起的胸痛，主要還是考慮可卡因相關(guān)的心肌缺血和心肌梗死所造成，吸毒后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生心肌梗死的概率是一般人的24倍第17頁,共19頁，星期六，2024年，5月胸痛特點(diǎn)1、性質(zhì)：持續(xù)性刺痛或壓榨樣，類似心絞痛2、伴隨癥狀：心慌、出汗，偶爾惡心，由于吸毒者痛閾相對(duì)較低，他們對(duì)疼痛主訴往往更強(qiáng)烈3、吸食后1小時(shí)內(nèi)最易出現(xiàn)胸痛，因?yàn)榇藭r(shí)血中可卡因濃度時(shí)最