【胸部】呼吸系統(tǒng)影像診斷學(xué)課件

呼吸系統(tǒng)影像診斷學(xué)**學(xué)習(xí)要點本節(jié)應(yīng)了解、熟悉和掌握的知識點：⒈了解肺曲菌病的臨床病理與影像學(xué)表現(xiàn)⒉了解肺隱球菌病的臨床病理與影像學(xué)表現(xiàn)

**肺真菌病肺真菌病又稱肺霉菌病，是因人體抵抗力低下，真菌侵入所引起的肺部疾病。真菌種類繁多，但對人體致病者僅十余種，按致病部位可分為淺部真菌和深部真菌。深部真菌絕大多數(shù)皆可引起肺部病變。常見的有曲菌、念珠菌、奴卡菌、放線菌、新型隱球菌等。這些真菌廣泛存在于自然界中，為腐物寄生菌，有的則寄生于正常人體內(nèi)。

影系呼吸第九節(jié)**

正常人體對真菌有較強抵抗能力，因此肺部真菌病少見。下述因素可能引發(fā)肺真菌病：①機體抵抗力降低；②口腔衛(wèi)生不佳；③生活和職業(yè)關(guān)系，接觸較多真菌孢子物；④濫用抗生素，菌群失調(diào)致真菌感染；⑤長期應(yīng)用激素機體免疫功能低下；⑥惡性腫瘤、嚴重?zé)齻虼笫中g(shù)后，免疫功能低下。**感染途徑：

①內(nèi)源性感染：正常人口腔和上呼吸道內(nèi)寄生的真菌侵入肺部引起感染。

②外源性感染：吸入真菌孢子到肺部而致病。

③繼發(fā)性感染：其他部位感染的真菌播散到肺部或膈下病變蔓延到肺部。

**肺內(nèi)的病理變化：過敏反應(yīng)、急性炎癥、化膿性病變、慢性肉芽腫形成、空洞形成、纖維化和鈣化。肺真菌病的擴散方式有：直接侵犯、淋巴播散、血行播散。**

肺真菌病的影像學(xué)表現(xiàn)主要有：

1．散在性小結(jié)節(jié)：大小不一，小如粟粒，大如蠶豆，密度均勻、邊緣清楚的圓形陰影，大多數(shù)肺真菌病有此種表現(xiàn)。

2．斑片狀影：多在肺中下部，形態(tài)大小不一，邊緣清楚或模糊，可相互融合呈地圖狀，伴有肺紋理增多增強。

3．肺段或葉實變：斑片影可融合為實變影，侵犯一個肺段或肺葉，似大肺葉炎的表現(xiàn)。**4．腫塊及空洞：腫塊常多發(fā)，密度較高，其內(nèi)可見多處中心壞死所致不規(guī)則含氣小膿腔。單發(fā)腫塊周圍可見暈輪樣改變，稱為“暈輪征”，為曲菌感染的早期表現(xiàn)。5．真菌球：多見于曲菌病。空洞內(nèi)邊緣光整的球形影，與洞或腔壁之間見新月狀空隙，稱為“空氣半月征”。6．其他：縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大、侵犯胸膜時引起胸腔積液或膿胸，胸膜肥厚粘連。侵犯縱隔及心包時，形成縱隔膿腫或心包炎。病程較長者有纖維性病灶和鈣化灶。**

除肺曲菌病的曲菌球和暈輪征具一定特征性外，其他肺真菌病影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特征性，診斷困難，以下幾點提示肺真菌病的診斷：①肺部病灶存在時間長，缺乏常見疾病的特征，鑒別中也無其他疾病應(yīng)有的臨床癥狀時；②動態(tài)觀察病灶變化不大，或雖有變化但不符合一般炎癥、結(jié)核等病的演變規(guī)律時；③有長期大量應(yīng)用抗生素、激素、免疫抑制劑等類藥物史，提示本病的可能，**肺真菌病包括：

肺曲菌病aspergiIlosis肺隱球菌病cryptococcosis

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肺曲菌病aspergiIlosis又稱肺弗狀菌病，肺部最常見的真菌病。主要致病菌為煙曲菌。煙曲菌孢子在城市和農(nóng)村的空氣中到處皆有，吸入其孢子不一定致?。罅课肟梢鸺毙詺夤苎?、支氣管炎或肺炎。曲菌常寄生在人上呼吸道．痰培養(yǎng)中常見。但很少使健康人致?。恢挥性诼圆∪嗣庖吖δ艿拖聲r，才入侵肺部發(fā)病?？煞譃榫窒扌秃颓忠u型。**一病理與臨床：局限型常繼發(fā)于肺內(nèi)的空洞或空腔，在繁殖過程中。菌絲、纖維素、細胞碎屑及粘液互相混合常形成曲菌球。發(fā)生于支氣管者則由于過敏反應(yīng)．支氣管粘稠分泌物增多、滯留在支氣管內(nèi)形成粘液栓塞。侵襲型為曲菌引起的肺部炎癥、化膿及肉芽腫性病變，病變范圍較廣泛。臨床癥狀表現(xiàn)多樣，有的無臨床癥狀；有的起病急，有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血等酷似急性肺炎。有的起病緩慢，低熱、盜汗、咳嗽、咳膿痰帶血，病情時好時壞，頗似肺結(jié)核。**二影像表現(xiàn)：肺曲菌病以曲菌球最具特征，平片見位于肺空洞或空腔內(nèi)的類圓形致密影，直徑約3～4cm，密度較均勻，邊緣較光整。其內(nèi)可有斑點鈣化或邊緣鈣化。由于不侵及洞壁，曲菌球在洞內(nèi)是孤立的，隨體位變化菌球位置改變并總是處于近地側(cè)。在球與洞壁之間可見新月形空隙稱空氣半月征。上肺尖后段多見。支氣管粘液栓塞多見于肺上葉，呈柱狀致密影。肺組織可實變和不張。侵襲型曲菌病主要表現(xiàn)為肺野的單或多發(fā)斑片影或肺葉或段的實變。**

CT表現(xiàn)為薄壁空洞或空腔內(nèi)的孤立球形灶，邊緣光滑銳利，大小不等，通常可見空氣半月征。曲苗球呈軟組織密度，增強檢查無強化。支氣管粘液嵌塞表現(xiàn)為柱狀致密影。侵襲型曲菌病感染早期，可出現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫塊影，其周圍可有暈輪征（halosign：在結(jié)節(jié)或腫塊灶周圍見環(huán)繞的較低密度區(qū)域形似暈輪，為周圍出血所致）。其他表現(xiàn)有小葉性實變或小葉融合性影，多發(fā)球形病灶伴空洞形成及肺門淋巴結(jié)腫大

。**鑒別診斷：念珠菌可在原已存在空腔內(nèi)繁殖，形成的菌絲塊也可產(chǎn)生類似征象。結(jié)節(jié)(腫塊)的暈輪征也對侵襲型肺曲菌病的診斷具有重要意義。慢性曲菌感染可形成纖維結(jié)節(jié)性病變，并可產(chǎn)生空洞，需與肺結(jié)核鑒別。兩肺多發(fā)斑片狀影者尚需與支氣管肺炎鑒別。多次痰檢找到曲菌有助于本病的診斷。**顯微鏡下的曲霉菌**過敏性支氣管肺曲菌病病機：變態(tài)反應(yīng)病變部位：支氣管，肺致敏原：曲菌臨床表現(xiàn)：哮喘，嗜酸細胞增多CT：中心性支氣管擴張，粘液嵌塞**過敏性支氣管肺曲霉菌病43/M哮喘**治療二個月后43/M哮喘**顯微鏡下的支氣管內(nèi)粘液嵌塞高倍鏡下的菌絲**曲霉菌球常見于凈化空洞，含氣囊腫中肺厚壁空洞，內(nèi)含活動的結(jié)節(jié)影，長期存在可鈣化10%未經(jīng)治療可吸收****霉菌球的標本**仰臥位俯臥位霉菌球的活動**慢性壞死型曲菌病68/M，慢支，反復(fù)咳血**侵入性肺曲霉菌病見于嚴重的免疫抑制病人，病情重，不及時治療可致死亡。早期僅呈急性氣管支氣管炎。典型的ＣＴ表現(xiàn)：肺內(nèi)結(jié)節(jié)或圓形實變影并周圍環(huán)狀磨玻璃影（日暈征）。病變進一步發(fā)展或吸收期結(jié)節(jié)影內(nèi)可出現(xiàn)空氣新月征。**侵入型曲霉菌病

42/M急性白血病**侵入型曲霉菌病低倍鏡下見血管受侵**侵入型曲霉菌病34/M，AIDS，多發(fā)結(jié)節(jié)及日暈征**侵入型曲霉菌病治療后的空氣新月征**隱球菌肺感染

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免疫抑制**

肺隱球菌病

cryptococcosis新型隱球菌感染所引起，呈亞急或慢性感染。此菌為土壤、牛乳、鴿糞和水果等的腐生菌，感染途徑為吸入。除肺部病變之外，常侵犯腦和腦膜。**病理與臨床：正常人吸入孢子很快被消滅。如吸入孢子較多則可發(fā)病；或病原體在肺內(nèi)存活較長時間而不致病，當(dāng)機體抵抗力低下時才引起感染。免疫功能無異常的病人，肺內(nèi)發(fā)生非干酪性肉芽腫，可為局灶性或廣泛性的小肉芽腫。而免疫功能抑制的病人則肺內(nèi)發(fā)生炎癥．肺泡腔內(nèi)充滿粘稠液體。病灶中心可有壞死而形成空洞，但化膿、纖維化及鈣化少見。**

本病可與結(jié)核或霍奇金病合并存在。長期接受激素、抗癌藥或廣譜抗生素治療的病人易誘發(fā)本病。肺部病變雖屬原發(fā)，但多數(shù)沒有明顯呼吸道和全身癥狀。可有輕度咳嗽、低熱、少量粘稠痰，很少有血痰或其他呼吸道癥狀。侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)后即有慢性腦膜炎、腦膜腦炎癥狀出現(xiàn)。多見于40~～60歲，也可見于其他年齡。**

二影像表現(xiàn)：X線表現(xiàn)為兩肺單個或多個大小不等的斑片、結(jié)節(jié)或圓形炎性浸潤影，邊緣較清楚。有時只見支氣管周圍炎癥。慢性肺部病灶可為孤立性小空洞周圍無炎癥反應(yīng)，有時可見鈣化。肺門和縱隔淋巴結(jié)一般無腫大。免疫功能低下的病人或晚期病例病變可有播散，表現(xiàn)為廣泛的肺實變影，甚至發(fā)生血行播散肺內(nèi)出現(xiàn)粟粒狀病灶。CT表現(xiàn)也缺乏特征性。**隱球菌肺感染**隱球菌肺感染F/61咳嗽咳痰20天糖尿病**隱球菌肺感染**鑒別診斷：本病影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特征性，難以與其他感染性病變鑒別。因為本病較易同時侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，故在上述肺部改變伴有腦和腦膜癥狀時，應(yīng)想到本病的可能性。痰中找到新型隱球菌的圓形厚壁孢子，有助于肺內(nèi)新型隱球菌病的診斷。

**第十一節(jié)原因不明性肺疾病

一、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化二、結(jié)節(jié)病三、韋格肉芽腫

**學(xué)習(xí)要點本節(jié)應(yīng)了解、熟悉和掌握的知識點：⒈熟悉特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的臨床病理與影像學(xué)表現(xiàn)⒉熟悉結(jié)節(jié)病的臨床病理與影像學(xué)表現(xiàn)⒊熟悉韋格肉芽腫的臨床病理與影像學(xué)表現(xiàn)

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一、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化

本病為原因不明的彌漫性纖維性肺泡炎，又稱Hamman_Rlch綜合征，為肺泡壁損傷所引起的非感染性炎性反應(yīng)，近年來認為系免疫性疾病，可能與遺傳有關(guān)。原因不明性肺疾病之一**

（一）病理與臨床：急性期肺泡內(nèi)皮細胞和基底膜損害，末梢氣腔和間質(zhì)內(nèi)蛋白樣物質(zhì)滲出，常有透明膜形成，繼而淋巴和單核細胞滲入肺間質(zhì)及氣腔。肺泡內(nèi)皮細胞再生覆蓋于滲出物表面并整合入肺間質(zhì)，肺泡壁增厚，膠原纖維機化。肺間質(zhì)纖維化逐漸加重。晚期廣泛纖維化使組織嚴重破壞，肺縮小變硬。毛細血管網(wǎng)和終末氣道被破壞。纖維化區(qū)內(nèi)可有直徑數(shù)毫米至2cm的囊氣腔---代償性擴張的終末氣道。**

本病多見于中年，男、女無差別。多數(shù)起病隱匿，初期無任何癥狀。漸出現(xiàn)進行性呼吸困難和干咳，其進展速度因人而異。快者1～2年內(nèi)即可出現(xiàn)發(fā)紺和杵狀指，并發(fā)肺心病。慢者可十幾年無明顯缺氧癥狀，但最終出現(xiàn)缺氧及肺心病。本病易合并肺部感染，此時可有發(fā)熱、咳嗽及咳痰。反復(fù)感染可加快肺纖維化進程。肺功能檢查呈限制性通氣障礙及程度不同的低氧血癥。**

（二）影像表現(xiàn)：胸部X線平片，病變早期可無異常，或僅見兩肺中下野細小網(wǎng)織陰影，當(dāng)發(fā)展到一定程度出現(xiàn)不對稱性、彌漫性網(wǎng)狀、條索狀及結(jié)節(jié)狀陰影，可擴展至上肺野。晚期結(jié)節(jié)影增大，同時伴有廣泛厚壁蜂窩狀影稱為蜂窩肺?？刹l(fā)阻塞性肺氣腫。若囊腫破裂可發(fā)生自發(fā)性氣胸。肺纖維化嚴重時可發(fā)生肺動脈高壓、肺源性心臟病。

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CT能更早發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化及其分布，因此用于早期診斷及鑒別診斷。病變早期，兩下肺后外基底段見小葉狀輕度密度增高影，呈磨玻璃樣及實變影，可見含氣支氣管影，支氣管血管束增粗。實變影可相互融合成段甚或肺葉實變。間質(zhì)增厚表現(xiàn)為與胸膜面垂直的細線影，長1～2cm，寬約lmm，多見于肺下葉，也可見于其他部位。兩肺中內(nèi)帶小葉間隔增厚則表現(xiàn)為分支狀細線影。胸膜下5mm內(nèi)與胸壁內(nèi)面平行的弧線影，長5～10cm，多見于兩下肺后外部。**也可為蜂窩狀影，為數(shù)毫米至2cm不等的圓或橢圓形含氣囊腔，壁薄而清晰，主要見于兩肺胸膜下區(qū)。小葉中心性肺氣腫表現(xiàn)為散在的直徑2-4mm的圓形低密度區(qū)，無明確邊緣，多見于肺外圍，但隨病變發(fā)展可逐漸見于肺中央部。有時胸膜下可見直徑1～2cm大小的圓形或類圓形肺氣囊。中小支氣管擴張．多為柱狀擴張．可伴支氣管扭曲、并攏。****

肺間質(zhì)纖維化，縱隔窗未見異常。**特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（圖）**特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（圖）**（三）鑒別診斷：

類風(fēng)濕肺病的廣泛性肺間質(zhì)纖維化，最后發(fā)展為蜂窩肺，與特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化相似。但前者有漸進性壞死結(jié)節(jié)即肉芽腫及胸腔積液表現(xiàn)，有別于特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化。

紅斑狼瘡表現(xiàn)以心肌炎心臟增大、間質(zhì)性肺炎、盤狀肺不張和胸腔積液等為特征，與特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化不同。

硬皮病肺間質(zhì)纖維化晚期可出現(xiàn)蜂窩肺，如有皮膚改變及食管張力減低或狹窄等表現(xiàn)，則有助于硬皮病的診斷。**

二、結(jié)節(jié)病sarcoidosis

原因不明的多系統(tǒng)肉芽腫性疾病。一般為良性經(jīng)過，可累及淋巴結(jié)、肺、胸膜、皮膚、骨骼、眼、脾、肝、腮腺及扁桃體等器官。原因不明性肺疾病之二**（一）病理與臨床：病理學(xué)特征為多數(shù)器官的非干酪性肉芽腫。淋巴結(jié)受累后腫大，但相互間一般不融合。兩肺門淋巴結(jié)最易受累，次為氣管旁和主動脈弓旁淋巴結(jié)。肺內(nèi)病變主要沿支氣管血管周圍結(jié)締組織鞘及小葉間隔蔓延，故肺內(nèi)肉芽腫主要分布在肺間質(zhì)。肉芽腫單個直徑均在0.4mm以下，通常胸膜下肺間質(zhì)內(nèi)肉芽腫更為密集。小肉芽腫病灶可融合成大結(jié)節(jié)。急性發(fā)病者肉芽腫大多經(jīng)治療消退或自行消退。慢性發(fā)病者常導(dǎo)致進行性肺纖維化。**結(jié)節(jié)病可見于任何年齡，但以20～40歲女性較多。病程進展緩慢，輕者可無癥狀。臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)常不相稱——肺部改變重而臨床癥狀輕微，乃本病的特點之一。常見癥狀為咳嗽，少量粘痰、乏力、低熱、盜汗、納差及胸悶等。其他有肝脾腫大、皮膚結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)疼痛、腮腺腫大、外周淋巴結(jié)腫大及眼部癥狀等。實驗室檢查Kveim試驗陽性，ACE(血管緊張素轉(zhuǎn)化酶)升高，血、尿鈣升高。**

（二）影像表現(xiàn)：平片縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大為結(jié)節(jié)病最常見表現(xiàn)，約半數(shù)病人縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大為唯一異常表現(xiàn)。多組淋巴結(jié)腫大是其特點，兩側(cè)肺門對稱性淋巴結(jié)腫大且狀如土豆為本病的典型表現(xiàn)。通常肺門淋巴結(jié)的腫大比其他部位更顯著。很少只有縱隔淋巴結(jié)而無肺門淋巴結(jié)腫大。此種腫大的淋巴結(jié)一般在6～12個月期間可自行消退，恢復(fù)正常；或在肺部出現(xiàn)病變過程中縮小、靜止或消退，為結(jié)節(jié)病的發(fā)展規(guī)律

。**

結(jié)節(jié)病的肺部病變多發(fā)生在淋巴結(jié)病變之后。最常見的改變?yōu)閮煞螐浡跃W(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，但肺尖或肺底少或無。結(jié)節(jié)大小不一，多為1～3mm，其次為圓形病變，直徑約10～15mm，密度均勻，邊緣較清楚。單發(fā)者類似良性占位或周圍型肺癌，多發(fā)者酷似肺轉(zhuǎn)移瘤。此外節(jié)段性或小葉性浸潤類似肺部炎性病變，一般伴或不伴胸膜腔內(nèi)淋巴結(jié)病變。少數(shù)表現(xiàn)為單純粟粒狀，頗似急性粟粒型肺結(jié)核。以纖維性病變?yōu)橹髡?，不易與其他原因所致的肺纖維化區(qū)別，且可引起多種繼發(fā)性改變。