老年人的藥物治療

老年人的藥物治療

成年人門診處方藥的使用隨著患者年齡大幅增加?！?5歲人群中，90％每周至少使用1種藥物，＞40％每周至少使用5種不同的藥物，12％的患者每周至少使用≥10中不同藥物。女性服用更多的藥物，特別是精神活性藥物和關(guān)節(jié)炎藥物。年老體弱、住院及護(hù)理之家的患者服用藥物最多，通常情況下護(hù)理之家的患者常規(guī)服用7到8種不同藥物。

為老人提供安全、有效的藥物治療是有挑戰(zhàn)性的，原因如下：1、他們比其他年齡組患者服用更多的藥物，增加了藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險，也很難堅(jiān)持服藥。

2、他們常有慢性病影響了藥物反應(yīng)。

3、他們的生理儲備是降低的，由于急、慢性疾病，可能進(jìn)一步降低。

4、老化改變了藥效學(xué)和藥代動力學(xué)。

5、他們可能不太能夠獲得或負(fù)擔(dān)藥物。有2個主要途徑優(yōu)化老年人的藥物治療：1、使用合適的藥物發(fā)揮最大的效益2、避免藥物不良反應(yīng)

因?yàn)樗幬锊涣挤磻?yīng)的風(fēng)險高，處方用藥過量是老年治療中的主要問題，但是合適藥物的處方用量不足也應(yīng)該避免。

藥代動力學(xué)是身體對藥物反應(yīng)的最佳定義，包括吸收、跨體腔分布、代謝和排泄。隨著老化，許多藥物的代謝和排泄降低，需要調(diào)整藥物劑量。毒性反應(yīng)形成時間長，因?yàn)殚L期使用的藥物往往要增加約5～6個半衰期才會產(chǎn)生毒性反應(yīng)。例如某些苯二氮?類藥物（地西泮、氟西泮、利眠寧）在許多老年人中的半衰期長達(dá)96h；毒性反應(yīng)可能在開始治療后的數(shù)天或數(shù)周才會出現(xiàn)。老年人的藥代動力學(xué)吸收盡管小腸的表面積隨年齡增加降低，胃排空減緩以及胃內(nèi)pH值增加，這些影響藥物吸收的變化對臨床上大多數(shù)藥物來說無關(guān)緊要。分布隨著老化，體內(nèi)的脂肪常會增加，身體總水降低。高度脂溶性的藥物（如地西泮）的藥物分布容積隨脂肪的增加而增加，可能延長其消除半衰期。血清白蛋白、α1酸糖蛋白隨年齡增加而降低，但這些變化對血清藥物結(jié)合的臨床影響目前還不清楚。患者急病或營養(yǎng)不良的患者，快速的血清白蛋白降低，可能因?yàn)檠逵坞x藥物的增加而增加藥物（如苯妥因或華法林）反應(yīng)。肝臟代謝隨著年齡的增長許多通過肝臟P450酶代謝的能力是減弱的。對于經(jīng)肝臟代謝減弱的藥物（見

衰老對藥物代謝*和消除的影響），清除率通常會減少30％～40％。理論上講，因?yàn)檫@個比例藥物的維持劑量也應(yīng)減少；但是藥物代謝率個體差異很大，需要根據(jù)個人情況而定。多級代謝（非合成和合成反應(yīng)）藥物的肝臟清除率在老年人中更容易延長（見

代謝

）。通常，對于需要結(jié)合反應(yīng)參與代謝的藥物，典型的是與葡萄糖醛酸結(jié)合的藥物，年齡對其清除率的影響有限。腎臟消除30歲后，肌酐清除率評價每十年下降8ml/（min?1.73m2）；然而年齡相關(guān)的下降個體差異很大。盡管因?yàn)槔夏耆送ǔ＜∪饬枯^少，產(chǎn)生較少的肌酐，GFR下降，但血清肌酐水平常保持在正常范圍內(nèi)。小管功能的下降常與小球功能的下降平行。這些變化降低了某些藥物的腎臟消除率（見

衰老對藥物代謝*和消除的影響）。臨床意義取決于腎臟消除占全身總消除的比例和藥物的治療指數(shù)（最大耐受劑量與最小有效劑量的比值）。肌酐清除率（有計(jì)算機(jī)程序或公式（如Cockcroft-Gault公式見

肌酐清除率

）測量或估計(jì)。因?yàn)槟I功能是動態(tài)的，藥物的維持劑量應(yīng)該根據(jù)患者患病或脫水，或近期從脫水中恢復(fù)來調(diào)整。衰老對藥物代謝*和消除的影響類別肝臟代謝下降腎臟代謝下降消炎止痛藥右旋丙氧，布洛芬哌替啶，嗎啡萘普生—抗生素—丁胺卡那霉素，環(huán)丙沙星，慶大霉素呋喃妥因，鏈霉素，妥布霉素心血管藥物氨氯地平，地爾硫?利多卡因?，硝苯地平普萘洛爾，奎尼丁茶堿，維拉帕米N-乙酰普魯卡因，卡托普利地高辛，依那普利，賴諾普利普魯卡因，喹那普利利尿劑—阿米洛利呋塞米氫氯噻嗪氨苯喋啶精神活性藥物阿普唑侖?，利眠寧地昔帕明?，地西泮米帕明，去甲替林曲唑酮，三唑侖?利哌酮其他左旋多巴金剛烷胺，氯磺丙脲，西咪替丁格列苯脲，鋰，胃復(fù)安，雷尼替丁*老化對藥物肝臟代謝的影響是有爭議的，列出的是大多數(shù)研究結(jié)果。?對男性有影響，而不是女性。

藥效學(xué)是指藥物對身體的作用或身體對藥物的反應(yīng)；受受體結(jié)合、受體后效應(yīng)和化學(xué)作用的影響。老年人類似藥物濃度對作用靶點(diǎn)的作用（靈敏度）較年輕人更大或更?。ㄒ?/p>

衰老對藥物反應(yīng)的影響）。差異可能由于藥物-受體相互作用的變化、受體后反應(yīng)或自適應(yīng)穩(wěn)態(tài)效應(yīng)引起，在體弱患者中，通常是由于器官的病理變化引起。老年患者對抗膽堿藥物的作用特別敏感。許多藥物（如三環(huán)類抗抑郁藥，大部分非選擇性抗組胺藥、一些精神活性藥物、阿托品樣作用的抗帕金森藥物，許多OTC安眠藥和感冒制劑）都是抗膽堿能的。老年人，尤其癡呆患者，特別容易出現(xiàn)這些藥物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）不良反應(yīng)，可能變得意識更加混亂，昏昏欲睡。抗膽堿能藥物也常引起便秘、尿潴留（尤其是良性前列腺增生的老年男性）、視力模糊、體位性低血壓、口干。即便是低劑量，這些藥物也能通過抑制出汗增加中暑的風(fēng)險。

老年人的藥效學(xué)

衰老對藥物反應(yīng)的影響類別藥物作用衰老的影響止痛藥阿司匹林急性胃十二指腸黏膜損傷?嗎啡急性鎮(zhèn)痛效果↑噴他佐辛鎮(zhèn)痛效果↑抗凝藥物肝素PTT?華法林PT↑支氣管擴(kuò)張劑沙丁胺醇支氣管擴(kuò)張↓異丙托溴銨支氣管擴(kuò)張?心血管藥物腺苷分鐘通氣量和心率反應(yīng)?擴(kuò)張靜脈?血管緊張素II受體阻斷劑BP下降↑地爾硫?急性降壓作用↑多巴胺增加肌酐清除率↓依那普利急性降壓作用↑非洛地平降壓作用↑組胺擴(kuò)張靜脈?異丙腎上腺素增加心率↓增加射血分?jǐn)?shù)↓擴(kuò)張靜脈↓硝酸甘油擴(kuò)張靜脈?去甲腎上腺素急性血管收縮?去氧腎上腺素急性靜脈收縮?急性升壓作用?哌唑嗪急性降壓作用?普萘洛爾減慢心率?噻嗎洛爾減慢心率?維拉帕米急性降壓作用，心臟傳導(dǎo)作用↑利尿劑布美他尼增加尿流量和Na排泄↓呋塞米高峰利尿反應(yīng)的大小和潛伏期↓口服降糖藥格列苯脲慢性降糖作用?甲苯磺丁脲急性降糖作用↓精神活性藥物地西泮鎮(zhèn)靜↑苯海拉明精神運(yùn)動功能↑氟哌啶醇急性鎮(zhèn)靜↑咪達(dá)唑侖EEG活動↑鎮(zhèn)靜↑替馬西泮姿勢搖擺↑精神運(yùn)動作用↑鎮(zhèn)靜↑硫噴妥鈉麻醉?三唑侖鎮(zhèn)靜?其他阿托品胃排空障礙?左旋多巴副作用↑胃復(fù)安鎮(zhèn)靜??=不變；↑=增加；↓=減少。藥物相關(guān)問題包括1.不良反應(yīng)2.無效

藥物不良反應(yīng)是有害的，不舒服的，危險的。常見的例子是鎮(zhèn)靜過度、精神錯亂、幻覺、跌倒和出血。≥65歲的門診患者中，藥物不良反應(yīng)平均每1000年人發(fā)生50起。老年患者因藥物不良反應(yīng)住院的比率（≈17％）是青壯年患者（4％）的4倍。

老年人藥物相關(guān)問題

藥物不良反應(yīng)可發(fā)生于任何患者，但是老年人的某些特征使得他們更易發(fā)生。比如，老年人常服用多種藥物（多重用藥），在藥代動力學(xué)和藥效學(xué)方面有年齡相關(guān)的改變；這兩點(diǎn)都會增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險。

但是，老年患者中幾乎90％的藥物不良反應(yīng)病例被認(rèn)為是可以預(yù)防的（相較于青壯年患者中只有24％）。常涉及某些特定種類的藥物。護(hù)理之家中的患者，可預(yù)防不良反應(yīng)的藥物常為非典型抗精神病藥物、華法林、抗抑郁藥及鎮(zhèn)靜催眠藥。社區(qū)居住的老年人，最常見的例子是使用降糖藥物、NSAIDs及苯二氮?類藥物。

一、藥品相關(guān)問題的原因老年人中，通常藥物不良反應(yīng)的原因、無效原因或這兩者的原因都是可預(yù)防的（見

藥品相關(guān)問題的可預(yù)防原因）。其中的原因一些涉及患者與醫(yī)療保健人員的溝通不足（特別是在醫(yī)療保健轉(zhuǎn)換的時候）。藥品相關(guān)問題的可預(yù)防原因分類定義藥物相互作用藥物的使用可能由于藥物-藥物、藥物-食物、藥物-補(bǔ)充劑或藥物-疾病的相關(guān)作用，導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)或療效降低監(jiān)測不足使用了正確藥物，但是沒有監(jiān)測患者的并發(fā)癥、療效或兩者都未監(jiān)測的一種醫(yī)療問題藥物選擇不當(dāng)使用不太合適的藥物進(jìn)行藥物治療的一種醫(yī)療問題治療不當(dāng)沒有醫(yī)學(xué)正當(dāng)理由，給予患者藥物治療患者缺乏醫(yī)從性針對醫(yī)療問題處方了正確的藥物，但患者沒有服用用藥過量正確的藥物治療用量太多的一種醫(yī)療問題用藥劑量不足正確的藥物治療用量太少的一種醫(yī)療問題未治療的醫(yī)療問題一種醫(yī)療問題需要藥物治療，但沒有給予藥物不適當(dāng)?shù)乃幬锂?dāng)一種藥物的潛在弊處大于益處時，這種藥物是不合適的。藥物使用不當(dāng)包括1.選擇不合適的藥物、劑量、給藥頻率及治療療程2.治療重復(fù)3.沒有考慮藥物的相互作用及藥物的合理適應(yīng)證4.合適藥物的急性處理方案被錯誤地繼續(xù)使用（可能發(fā)生在患者從一個醫(yī)療點(diǎn)轉(zhuǎn)移到另一個的過程中）

不適當(dāng)?shù)乃幬镆鸬牟涣挤磻?yīng)占急診≥65歲患者的3％；抗凝藥、抗血小板藥物、治療糖尿病藥物及治療指數(shù)較窄的藥物占到其中的一半，3種藥物-華法林、地高辛和胰島素占到了三分之一。因此，一些藥物在老年人中應(yīng)該特別關(guān)注（見

老年人需要關(guān)注的藥物種類

）。一些藥物是用問題，應(yīng)該避免在老年人中使用；一些應(yīng)該特別小心地使用。Beers標(biāo)準(zhǔn)（見

老年人的高危藥物（基于Beers標(biāo)準(zhǔn)）

）根據(jù)藥物種類列出了老年不適當(dāng)?shù)乃幬?；也有其他類似的明?xì)表。但是沒有應(yīng)該在老年人中應(yīng)用藥物的類似明細(xì)表；醫(yī)生必須針對每個患者衡量益處和治療風(fēng)險。

盡管有Beers和其他的標(biāo)準(zhǔn)，老年人的不適當(dāng)藥物還是被處方著；一般來說，約20％社區(qū)居住的老年人至少使用一種不適當(dāng)藥物。在這些患者中，住院的風(fēng)險上升。療養(yǎng)院的患者，不適當(dāng)用藥增加了住院和死亡的風(fēng)險。針對住院患者的一項(xiàng)研究表明，27.5％的患者被處方不適當(dāng)藥物。一些不適當(dāng)?shù)乃幬锸强梢缘玫降腛TC；醫(yī)生應(yīng)特別詢問患者OTC藥物的使用情況，告知其藥物可能導(dǎo)致的潛在問題。解決老年人中不合理用藥的情況需要更多地避免使用一些藥物，注意一些需要關(guān)注的藥物類別?；颊叩恼w藥物療法也需要評估其潛在的益處和弊處。用藥過量如果醫(yī)生沒有考慮到影響藥代動力學(xué)和藥效學(xué)的年齡相關(guān)改變，可能給予老年患者過量的合理藥物。腎功能損害的患者應(yīng)該調(diào)整經(jīng)腎清除藥物的劑量，這個問題在老年人中很常見。盡管劑量應(yīng)該個體化考量，但通常來說老年人的用藥劑量應(yīng)該更小。一般來說，如果一種藥物的治療指數(shù)較低或一種藥物的使用可能惡化另一種狀態(tài)，應(yīng)該從通常成年人劑量的三分之一或半量開始服用。然后在耐受范圍內(nèi)加大劑量以達(dá)到預(yù)期效果。當(dāng)劑量增加時，應(yīng)該評估患者的不良反應(yīng)，條件允許可監(jiān)測藥物濃度。用藥過量也可發(fā)生在藥物相互作用增加了目前使用的藥物的劑量或不同的醫(yī)生處方藥物，沒有注意到其他醫(yī)生處方了相同的或類似的藥物。用藥劑量不足合適的藥物可能用藥劑量不足-沒有為了達(dá)到最大效用使用。用藥劑量不足可增加發(fā)病率和死亡率，降低生活治療。醫(yī)生應(yīng)該使用足量的藥物，有指針時使用多重藥物方案。老年人中用藥劑量不足的藥物包括治療抑郁癥、Alzheimer病、疼痛（如阿片類藥物）、心力衰竭、MI后（β受體阻斷劑）、房顫（華法林）、高血壓、大小便失禁的藥物以及預(yù)防青光眼、流感和肺炎球菌感染的藥物。阿片類：醫(yī)生往往因?yàn)榭紤]到藥物不良反應(yīng)（如鎮(zhèn)靜、便秘、譫妄）以及藥物依賴的問題，不愿給患有腫瘤或其他慢性疼痛的疾病的患者處方阿片類藥物。處方了的阿片類藥物劑量也常不足。阿片類藥物用藥劑量不足對老年患者可能意味著不必要的痛苦和不適；老年患者比青壯年患者更可能報告疼痛管理的不足。β受體阻斷劑：有MI病史的患者，甚至是老年患者并發(fā)癥（如，合并心力衰竭、肺部疾病或糖尿病）發(fā)生的風(fēng)險也很高，這類藥物可以降低死亡率。

降壓藥：根據(jù)老年人高血壓治療（包括單純收縮期高血壓）指南，降壓治療是有益處的（降低卒中和主要心血管事件的風(fēng)險）。然而研究表明，老年人常不控制血壓。治療Alzheimer病藥物：乙酰膽堿酯酶抑制劑和NMDA（N-甲基-d-天冬氨酸）受體拮抗劑已被證明對Alzheimer病患者有益。有多大的益處目前尚不清楚，但應(yīng)給予患者及家屬機(jī)會對此類藥物的使用作出明智的決定。藥物-疾病相互作用無論哪個年齡層，治療一種疾病的藥物都可能加重另一種疾病，但是這種相互作用在合并有多重疾病的老年人應(yīng)特別引起關(guān)注。區(qū)分是疾病的影響還是細(xì)微的藥物不良反應(yīng)的影響是困難的，可能導(dǎo)致處方串。處方串一種藥物的不良反應(yīng)被誤讀為一種新的疾病的癥狀或體征，并處方出新的藥物去治療，這種新的不必要的藥物可能引起額外的不良反應(yīng)，可能誤讀為另一種疾病，再次被不必要地治療，以此類推即為處方串。許多藥物的不良反應(yīng)與老年人常見疾病引起的癥狀或由于衰老而發(fā)生的改變類似。舉例如下：抗精神病藥物可引起類似帕金森病的癥狀。在老年人中，因?yàn)檫@些癥狀，可能當(dāng)作帕金森病診斷與治療，可能導(dǎo)致抗帕金森藥物的不良反應(yīng)（如體位性低血壓、譫妄）膽堿酯酶抑制劑（如多奈哌齊）可能處方給癡呆癥的患者。這些藥物可導(dǎo)致腹瀉或大小便失禁。患者隨即可能被處方抗膽堿能藥物（如奧昔布寧）。隨后增加不必要的藥物，增加了藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險和藥物-藥物相互作用。更好的辦法是減少膽堿酯酶抑制劑的劑量或考慮換用治療癡呆的不同機(jī)制的其他藥物（如美金剛）。老年人的處方問題中應(yīng)時?？紤]新的癥狀體征的發(fā)生時由于藥物治療的原因引起的可能性。藥物-藥物相互作用

因?yàn)槔夏耆顺７枚喾N藥物，他們特別容易受到藥物-藥物相互作用的影響。老年人還常服用中草藥及其他膳食補(bǔ)充劑，并不告知他們的醫(yī)生。中草藥可能與處方藥有相互作用，導(dǎo)致不良反應(yīng)。比如，銀杏葉提取物與華法林同時服用可能增加出血的風(fēng)險，圣約翰草與SSRI同服可能增加血清素綜合征的風(fēng)險。因此，醫(yī)生應(yīng)該特別詢問患者膳食補(bǔ)充劑，包括中草藥和維生素補(bǔ)充劑的使用情況。老年人的藥物-藥物相互作用與整體人群的略有不同。老年人中某些藥物（如二氯醛比林、苯乙哌啶酮、利福平）誘導(dǎo)的細(xì)胞色素P-450藥物代謝下降；因此老年人的藥物代謝改變（增加）可能不太明顯。同時使用≥1種類似毒性的藥物可能增加風(fēng)險或發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。≥1種類似毒性的藥物可能增加風(fēng)險或發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。監(jiān)測不足監(jiān)測藥物的使用包括：記錄一種新藥的適應(yīng)證在醫(yī)療記錄中保持記錄患者目前所使用的藥物監(jiān)測治療目標(biāo)的完成情況和新藥的其他反應(yīng)為了觀察療效和不良反應(yīng)監(jiān)測必要的實(shí)驗(yàn)室檢查對于需要繼續(xù)使用的藥物，定期審查這些措施對老年患者特別重要。特別是新處方的藥物，缺乏密切的監(jiān)測會增加藥物不良反應(yīng)和藥物無效的風(fēng)險。健康照顧資金管理局專家共識已制定監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，作為藥物利用評審標(biāo)準(zhǔn)的一部分。該標(biāo)準(zhǔn)關(guān)注的重點(diǎn)在于不適當(dāng)?shù)膭┝炕虔煶獭⒅貜?fù)治療以及可能的藥物相互作用。溝通不良

在轉(zhuǎn)接時（從一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至另一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)）醫(yī)療信息的溝通不良會導(dǎo)致高達(dá)50％的用藥錯誤和高達(dá)20％的住院期間藥物不良反應(yīng)?；颊叱鲈汉螅≡浩陂g開始服用的僅需在住院期間服用的用藥方案（如苯二氮?類藥物、大便軟化劑、抗酸藥）可能由另一個不愿與之前醫(yī)生溝通的醫(yī)生繼續(xù)不必要地處方。相反，入住健康保健機(jī)構(gòu)時，缺乏溝通，可能導(dǎo)致無意遺漏了需要維持服用的藥物?；颊呷狈︶t(yī)從性在非住院治療的老年人中，藥物的有效性往往因?yàn)榛颊呷狈︶t(yī)從性而大打折扣。醫(yī)從性受多種因素影響，不單單是年齡本身。一半的老年患者不按醫(yī)囑服藥，通常服用小于處方劑量（醫(yī)從性不足）。此外，還可能因?yàn)椋?.經(jīng)濟(jì)和身體的限制，使得難以購買藥物2.老年癡呆癥，可能難以遵醫(yī)囑服藥3.使用多重藥物4.使用的藥物必須每天分多次服用5.對藥物的作用缺乏了解

劑量過于頻繁，使用多重藥物都可能使用藥方案過于復(fù)雜，患者不易按照醫(yī)囑服用。醫(yī)生應(yīng)該評估患者遵守用藥方案的能力（如靈活度、手部力量、認(rèn)知、視覺能力），盡量滿足他們的局限性。藥劑師和護(hù)士通過提供教育，檢查處方藥物對老年患者進(jìn)行幫助。藥劑師可以注意患者是否有按時繼續(xù)開藥或者處方中有無不合邏輯或不正確來識別這些問題。二、預(yù)防

1、開始新藥使用之前

為了降低老年人的藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險，醫(yī)生應(yīng)該在開始使用新藥之前做到以下幾點(diǎn)：考慮非藥物治療記錄每種新