護理診斷及專項措施

1、營養(yǎng)失調：低于機體需要量【護理辦法】

1、監(jiān)測并記錄病人進食量

2、按醫(yī)囑使用可以增長病人食欲藥物

3、依照病人病因制定相應護理辦法及飲食籌劃

4、勉勵恰當活動以增長營養(yǎng)物質代謝和作用，從而增長食欲5、防止餐前發(fā)生不高興或痛苦事件；提供良好就餐環(huán)境2、體液局限性【護理辦法】

1、評價病人體液局限性因素和達到液體攝入量辦法。

2、記錄出入量

3、監(jiān)測血漿電解質水平、血尿素氮、尿和血漿滲入壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。

4、密切觀測患者病情，考慮與否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起液體喪失。3、便秘【護理辦法】

1、多吃含纖維素豐富食物及水果

2、勉勵每天至少喝1500~ml液體（水、湯、飲料）。

3、勉勵病人恰當活動以刺激腸蠕動增進排便。

5、要強調避免排便時用力，以防止生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。

6、病人排便期間，提供安全而隱蔽環(huán)境，并避免干擾。

7、交待也許會引起便秘藥物。

8、指引病人進行腹部按摩輔助腸蠕動將增進最佳排便型態(tài)。

9、向病人解釋長期使用緩瀉劑后果。

10、記錄大便次數(shù)和顏色、形狀。對小朋友、孕婦、老年人，依照不同因素制定相應辦法。

4、腹瀉【護理辦法】

1、評估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。

2、依照致病因素采用相應辦法，減少腹瀉。

3、觀測并記錄病人肛門皮膚狀況，有無里急后重感。

4、評估病人脫水體征。

5、注意消毒隔離，防止交叉感染。

6、提供飲食指引，逐漸增長進食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉飲食。7、按醫(yī)囑給病人用關于藥物。

8、按醫(yī)囑給病人補足液體和熱量。

9、告訴病人有也許導致腹瀉藥物。

10、指引病人良好衛(wèi)生生活習慣。5、尿失禁【護理辦法】

1、評估尿失禁因素2、增進排尿：保證排便時舒服而不受干擾。

3、保持會陰部皮膚清潔干燥4、評估病人參加膀胱功能再訓練籌劃潛力（結識、參加意愿、變化行為意愿）。

5、必要時，遵醫(yī)囑予以導尿。6、心理護理：向病人解釋尿失禁可以治愈或是可以控制，增強患者戰(zhàn)勝疾病信心。

6、睡眠型態(tài)紊亂【護理辦法】

1、安排有助于睡眠/休息環(huán)境，如：

（1）保持周邊環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。

（2）關閉門窗，拉上窗簾。

（3）病室內溫度、濕度適當，被子厚度適當。

（4）關上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。

2、建立與此前相類似比較規(guī)律活動和休息時間表：

（1）在病情容許狀況下，恰當增長白天身體活動量。

（2）盡量減少白天睡眠次數(shù)和時間。

3、減少對病人睡眠干擾：

（1）在病人休息時間減少不必要護理活動。

（2）如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿。

4、和病人制定白天活動時間表。

5、提供增進睡眠辦法，如：

（1）減少睡前活動量。

（2）睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。

（3）熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。

（4）緩和疼痛，予以舒服體位。

（5）聽輕音樂，予以娛樂性讀物。

（6）指引病人使用放松技術，如：緩慢深呼吸、全身肌肉放松等。

（7）起居有規(guī)律。

6、考慮病人晚間必要活動，如：把便器放在病人床頭。

7、遵醫(yī)囑給安定并評價效果。

8、對焦急病人：

（1）增長病人與工作人員互相信任。

（2）陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面狀況，使其放心。

（3）避免與也處在焦急狀況病人接觸。

（4）擬定病人與否需要鎮(zhèn)定催眠藥。

7、有廢用綜合征危險【護理辦法】

1、協(xié)助互換身體姿勢，經(jīng)常從一側翻向另一側。

2、勉勵做深呼吸和控制咳嗽練習。

3、維持常規(guī)排便型態(tài)。

4、防止壓瘡：

5、進行關節(jié)活動鍛煉（次數(shù)依個體狀況而定）。

8、軀體移動障礙【護理辦法】

1、指引病人對沒受影響肢體實行積極全關節(jié)活動鍛煉。

（1）對患肢實行被動全關節(jié)活動鍛煉。

（2）從積極全關節(jié)活動鍛煉到功能性活動規(guī)定逐漸進行。

2、解說活動重要性。

3、勉勵病人使用健側手臂從事自我照顧活動，并協(xié)助患側被動活動。

4、臥床期間協(xié)助病人生活護理。

5、勉勵恰當使用輔助器材。

6、勤翻身，保持皮膚完整，防止墜積性肺炎。

7、防止便秘9、意識障礙

1、

建立并保持呼吸道普通，取側臥位并頭偏向一側，及時清理呼吸道及口鼻腔分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。

2、定期檢測生命體征，按醫(yī)囑嚴密觀測體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大小及對光反射，動態(tài)檢測與評估格拉斯意識障礙指數(shù)及反映限度，理解意識狀況，發(fā)生變化及時告知醫(yī)生，按規(guī)定記好特別護理記錄。3、

恰當肢體活動，定期予以肢體被動活動與按摩，保持肢體功能位。

4、維持水電解質平衡，予以營養(yǎng)支持，計錄出入量，不能經(jīng)口進食患者必要時予以鼻飼5、維持正常排泄，注意觀測病人尿量及排便狀況，必要時遵醫(yī)囑予以藥物治療。保持會陰部清潔，每日會陰沖洗。6、減少顱內壓：無禁忌抬高床頭，遵醫(yī)囑予以脫水劑7、安全護理，躁動患者應加以床擋或約束帶約束10、知識缺少缺少***知識

【護理辦法】

1、評估患者缺少哪方面知識，予以解釋或指引。

2、做好入院宣教及疾病有關知識指引

3、使用各種辦法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、書面材料、錄像。講述內容要進一步淺出，從熟悉、詳細知識到不太熟悉或抽象概念過渡。

4、記錄學習進步狀況，對學習效果予以必定和勉勵。

11、語言溝通障礙【護理辦法】

1、和病人建立非語言溝通信息。

（1）運用紙和筆、字母、手勢、眨眼、點頭、鈴聲。

（2）使用帶圖或文字小卡片表達慣用短語。

（3）勉勵病人運用姿勢和手勢指出想要東西。

2、把信號燈放在病人手邊。

3、勉勵病人說話，病人進行嘗試和獲得成功時予以表揚。

4、當病人有興趣試溝通要耐心聽。

5、每日進行非語言溝通訓練。

6、與病人交流時，使用簡潔語句，語速放慢，重復核心詞。

7、訓練語言表達能力，從簡樸字開始，循序漸進。

8、提供病人認字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。

9、勉勵熟悉病人狀況家屬陪伴，可以與醫(yī)護人員有效溝通。

10、用語言表達病人對不能溝通失望感，并解釋護士和病人雙方都需要有耐心。

11、把某些溝通技巧教給其密友，以改進交流和溝通。

12、運用能增進聽力和理解因素，如面對面，減少背景噪音，運用接觸或手勢協(xié)助交流。12、自理缺陷【護理辦法】1、急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進食、大小便及個人衛(wèi)生等生活護理。2、將病人經(jīng)常使用物品放在易拿取地方。3、將呼喊器放在病人手邊，聽到鈴響及時予以答復。4、指引病人及家屬制定并實行切實可行康復籌劃，協(xié)助病人進行力所能及自理活動。5、做好患者心理護理，增強患者戰(zhàn)勝疾病信心

13、焦急/恐驚【護理辦法】

1、評估焦急限度及因素。

2、協(xié)助病人結識焦急，學習或解決問題，做好心理護理。

3、轉移患者注意力，減輕焦急辦法（如：聽音樂、放松訓練、按摩）14、有感染危險【護理辦法】

1、擬定潛在感染部位。

2、監(jiān)測病人受感染癥狀、體征。

3、監(jiān)測病人化驗成果。

4、指引病人/家屬結識感染癥狀、體征。

5、協(xié)助病人/家屬找出會增長感染危險因素。

6、協(xié)助病人/家屬擬定需要變化生活方式和籌劃。

7、指引并監(jiān)督搞好個人衛(wèi)生；對病人進行保護性隔離各項辦法；加強各種管道護理，仔細觀測各種引流管及敷料消毒日期，保持管道暢通，觀測引流液性質。

8、各種操作嚴格執(zhí)行無菌技術，避免交叉感染。

9、給病人供應足夠營養(yǎng)、水分和維生素。

10、依照病情指引病人做恰當活動，保持對的體位。

11、觀測病人生命體征及有無感染臨床體現(xiàn)（如發(fā)熱、尿液混濁、膿性排泄物等）15、清理呼吸道無效【護理辦法】

1、保持室內空氣新鮮，每日通風2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。

2、保持室溫在18~22℃，濕度在50%~60%。

3、經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒服體位。

4、如果有痰鳴音，協(xié)助病人咳嗽。

5、排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內。

6、向病人解說排痰意義，指引她有效排痰技巧：

7、如果咳嗽無效，必要時備吸引器8、遵醫(yī)囑予以床旁霧化吸入和濕化吸氧，防止痰液干燥。

9、遵醫(yī)囑給藥，注意觀測藥物療效和藥物副作用。

10、做口腔護理11、保持呼吸道暢通，如果分泌物不能被清除，預測病人與否需要氣管插管。16、有皮膚完整性受損危險

【護理辦法】

1、評估病人皮膚狀況。

2、維持足夠體液攝入以保持體內充分水分。

3、制定翻身表，至少2小時翻身拍背。

4、病情容許，勉勵下床活動。

5、避免局部長期受壓，翻身避免托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。

6、避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。

7、使用壓力緩和工具：質量好泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。

17、體溫升高【護理辦法】1、監(jiān)測病人體溫變化，查找引起患者體溫升高因素。2、體溫>37.5℃以上，即采用降溫辦法，物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰塊、冰帽、冰毯，遵醫(yī)囑用藥。3、降溫30分鐘后復測體溫并記錄。4、勉勵病人多飲水，進食清淡、易消化、高熱量飲食，以補充機體消耗熱量和水分。18、疼痛【護理辦法】1、評估疼痛性質、部位、持續(xù)時間等。2、向病人解釋引起疼痛因素，指引病人避免疼痛誘發(fā)因素。3、密切觀測有無心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。4、指引病人采用放松技術，如深呼吸、全身肌肉放松。缺氧。5、遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛解決。19、吞咽障礙【護理辦法】1、觀測病情變化，理解吞咽困難因素，實行對癥護理，告訴患者注意事項，并做好解釋工作，配合醫(yī)生做出對的判斷2、依照病情勉勵患者進流質或半流質，但應少食多餐，避免粗糙，過冷、過熱和有刺激食物，3、依照醫(yī)囑靜脈補充調價營養(yǎng)4、心理護理，心理上予以安慰，耐心地向患者講明疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及康復過程，協(xié)助患者理解病情，對的指引進食辦法及應配合體位，消除病人恐驚心理，使病人積極地進食，配合治療，以期改進吞咽困難癥狀。5、加強基本護理：口腔護理20、有誤吸危險【護理辦法】評估患者與否存