冠心病伴高血壓患者的血壓管理

冠心病伴高血壓患者的血壓管理61.7%

李靜，李希，高巖等.中國冠心病患者血壓控制現(xiàn)狀調(diào)查.中國心血管雜志.2011,16(3):161-165冠心病伴高血壓發(fā)病率高中國冠心病患者血壓控制現(xiàn)狀調(diào)查顯示，61.7%的冠心病患者合并高血壓ACTION研究顯示

合并高血壓升高冠心病患者心血管危險

安慰劑組心血管事件發(fā)生率情況（例數(shù)/100患者/年)高血壓組血壓正常組高血壓組/正常血壓組心血管死亡1.160.691.68心肌梗死1.561.211.29心力衰竭0.780.501.56腦卒中1.810.971.87致殘性腦卒中0.770.262.962009薈萃分析：降壓治療的心腦獲益顯著BMJ2009;338:b1665147項(xiàng)隨機(jī)研究的薈萃分析：評價降壓藥在心血管病預(yù)防中的作用SBP下降10mmHg/DBP下降5mmHg冠心病事件研究數(shù)相對風(fēng)險(95%CI)相對風(fēng)險(95%CI)0.79(0.72to0.86)0.76(0.68to0.86)0.79(0.62to1.00)251213研究數(shù)相對風(fēng)險(95%CI)相對風(fēng)險(95%CI)0.54(0.45to0.65)0.65(0.53to0.80)0.66(0.56to0.79)2637130.50.711.420.50.711.42治療更好

安慰劑更好治療更好安慰劑更好無血管疾病史有冠心病史有卒中病史卒中事件冠心病伴高血壓患者的治療除了降壓之外還應(yīng)重視其它獨(dú)立危險因素的干預(yù)優(yōu)化藥物治療A：抗血小板治療ACEIB：β阻滯劑，控制血壓C：治療膽固醇異常和戒煙D：糖尿病管理和飲食E：運(yùn)動教育危險因素干預(yù)降壓降糖降脂戒煙改變生活方式盡管高血壓已明確為冠心病的獨(dú)立危險因素，但冠心病合并高血壓患者血壓管理仍存在爭議血壓控制目標(biāo)？適宜藥物選擇？不同類型冠心病患者，血壓管理策略有何不同？是否存在對IHD有確切二級預(yù)防的降壓藥物？降壓獲益來自于單純降壓本身還是降壓藥物的降壓外的保護(hù)作用？2015年AHA/ACC/ASH聯(lián)合發(fā)布“冠心病患者高血壓治療的科學(xué)聲明”AHA：美國心臟學(xué)會ACC：美國心臟病學(xué)會ASH：美國高血壓學(xué)會冠心病合并高血壓患者血壓控制目標(biāo)？J型曲線：冠心病患者，血壓控制并非越低越好

MesserliFH,etal.AnnInternMed.2006Jun20;144(12):884-93.主要終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)60DBP(mmHg)>60-70>70-80>80-90>90-100>100-110>110對INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血壓患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，舒張壓與主要終點(diǎn)事件的發(fā)生呈現(xiàn)J型曲線，且在84mmHg時事件發(fā)生率最低。冠心病患者舒張壓不要低于60mmHg冠心病高血壓的最佳血壓窗SBP119.3mmHgSBP133.5mmHgACCORD研究：強(qiáng)化降壓未能給CVD風(fēng)險的患者帶來進(jìn)一步的心血管獲益(非致死性MI、非致死性腦卒中、心血管死亡)NEnglJMed2010.AHA/ACC/ASH(2015)科學(xué)聲明：

冠心病伴高血壓的血壓目標(biāo)值降壓目標(biāo)值（mmHg)適用情況推薦等級/證據(jù)級別＜150/9080歲以上Ⅱa/B＜140/90CADⅠ/AACSⅡa/CHFⅡa/B＜130/80CADⅡb/C既往有心梗、卒中、TIA、PAD等患者Ⅱb/CHypertension.2015Mar31.pii:HYP.0000000000000018.降壓過程中需防止舒張壓<60mmHg，尤其是糖尿病患者及年齡＞60歲的患者（Ⅱa，C）冠心病合并高血壓患者降壓藥物的選擇？冠心病患者降壓藥物選擇藥物種類UAACSHFβ受體阻滯劑111ACEI/ARB1*1*1利尿劑1#1#1#非二氫吡啶類CCB2&2&二氫吡啶類CCB22醛固酮受體拮抗劑221硝酸鹽類122*ACEI/ARB尤其適用于既往心梗史，或伴發(fā)左室功能不全、心衰、糖尿病、CKD的患者#優(yōu)選氯噻酮。伴有心衰或CKD（GFR＜30mL·min·m2）應(yīng)使用噻嗪類利尿劑&

β受體阻滯劑禁忌或不耐受者，可用非二氫吡啶類CCB替代，但如果存在左心室功能障礙或HF，則不能使用，合用β受體阻滯劑和非二氫吡啶類CCB應(yīng)謹(jǐn)慎。Hypertension.2015Mar31.pii:HYP.0000000000000018.注：1—優(yōu)先選用，2—加用，或替代藥物或有特殊適應(yīng)癥不同類型冠心病患者，血壓管理策略有何不同？穩(wěn)定性心絞痛患者的血壓管理建議治療藥物包括：β阻滯劑用于心梗病史者，ACEI/ARB用于心梗病史、左室收縮功能障礙、糖尿病或CKD患者以及噻嗪類利尿劑（Ⅰ,A）對于無心梗病史、左室收縮功能障礙、糖尿病或CKD患者也可采用β阻滯劑、ACEI/ARB、噻嗪類利尿劑聯(lián)合治療（Ⅱa,B）β阻滯劑禁忌或不耐受者，可用非二氫吡啶類CCB替代，除非存在左心室功能障礙或HF（Ⅱa,B），合用β阻滯劑和非二氫吡啶類CCB應(yīng)謹(jǐn)慎，可能增加顯著性心動過緩和心衰風(fēng)險（Ⅱa,B）穩(wěn)定性心絞痛患者的血壓管理建議4.使用β阻滯劑、ACEI/ARB后，血壓仍不達(dá)標(biāo)，可加

用長效CCB，穩(wěn)定性心絞痛的降壓目標(biāo)值為＜140/90

mmHg(Ⅰ,A),更低的降壓目標(biāo)值（＜130/80mmHg）

對部分冠心病、既往卒中/TIA病史、冠心病等危癥

患者也可考慮（Ⅱb,B）5.高血壓患者應(yīng)用抗血小板或抗凝藥物并無特殊禁忌，

未控制的嚴(yán)重高血壓患者接受抗血小板或抗凝藥物

時應(yīng)盡快控制血壓，以降低出血性卒中風(fēng)險（Ⅱa,C）ACS患者的血壓管理建議無β阻滯劑禁忌證的ACS患者起始降壓治療應(yīng)包括一種β1選擇性且無內(nèi)在擬交感活性的β阻滯劑。β阻斷劑通?？诜o藥，且應(yīng)在起病24小時內(nèi)給予（

Ⅰ,A

），若患者存在嚴(yán)重高血壓或缺血表現(xiàn)，可考慮靜脈給予β阻滯劑（

Ⅱa，B），存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定或失代償性心衰的患者應(yīng)暫緩β阻斷劑治療，直至病情穩(wěn)定（Ⅰ,A

）2.前壁心梗、持續(xù)高壓、存在左室功能障礙或心衰以

及合并糖尿病者，加用ACEI（Ⅰ,A）或ARB

（Ⅰ,B）3.以上兩藥聯(lián)用后仍不能控制心絞痛或血壓，可加用長效

二氫吡啶類CCB（Ⅱa，B）4.醛固酮拮抗劑可用于已接受β

阻斷劑和ACEI/ARB治療

的合并左室功能障礙、心衰或糖尿病的心梗后患者，但

血肌酐升高或血鉀升高者禁用（Ⅰ,A）

5.合并心衰或CKD且eGFR＜30ml/min的ACS患者首選袢

利尿劑（Ⅰ,B）6.血流動力學(xué)穩(wěn)定的ACS患者血壓目標(biāo)值為＜140/90mmHg(Ⅱa,C),出院時將血壓控制于＜130/80mmHg(Ⅱb,C),應(yīng)

緩慢降壓，避免DBP＜60mmHg導(dǎo)致冠脈灌注下降或加

重缺血缺血性心衰患者的血壓管理建議高血壓合并心衰的治療策略應(yīng)包括多種危險因素的綜合管理（Ⅰ，C）。2.應(yīng)給予ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑治療

（Ⅰ，A）噻嗪類利尿劑有助于控制血壓和降低容量負(fù)荷，嚴(yán)重

心衰或eGFR＜30ml/min者可換成袢利尿劑，但其降壓

作用不如噻嗪類，利尿劑應(yīng)與ACEI/ARB、β受體阻滯

劑聯(lián)用（Ⅰ，C）缺血性心衰患者的血壓管理建議4.研究顯示ARB和ACEI在EF降低的心衰患者中療效相

當(dāng)，且均可有效降壓（Ⅰ，A）5.醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯和依普利酮對心衰有效，

應(yīng)用于EF＜40%的心衰患者，醛固酮受體拮抗劑與ACEI/ARB聯(lián)用或用于腎功能不全者嚴(yán)密監(jiān)測血鉀6.難治性高血壓患者，可聯(lián)用醛固酮受體拮抗劑和噻

嗪類利尿劑（Ⅰ，A）7.合并EF保留的心衰患者，建議控制血壓（Ⅰ,A），

合并房顫者應(yīng)控制室率，減輕肺淤血和外周水腫

（Ⅰ,C）8.高血壓合并EF保留心衰患者可用β阻滯劑、ACEI/ARB或CCB減輕心衰癥狀（Ⅱb,C）9.在IHD患者中，伴急性肺水腫的高血壓急診降壓

原則與ST段抬高或非ST段抬高心?；颊呦嗤?/p>

（Ⅰ,A），如果血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)待心衰穩(wěn)定

后開始治療。10.高血壓合并EF降低的心衰患者應(yīng)避免使用非二氫吡

啶類CCB；僅在其他藥用至最大耐受量仍不能控制

血壓時應(yīng)用α受體阻斷劑，非類固醇類抗炎藥也應(yīng)慎

用（Ⅱa,B）11.DBP升高且伴有心肌缺血的冠心病心衰患者，應(yīng)緩慢

降壓。脈壓增大的老年高血壓患者降壓治療應(yīng)關(guān)注過

低DBP（＜60mmHg），80歲以上老年患者應(yīng)檢測立

位血壓改變，避免SBP＜130mmHg和DBP＜65mmHg是否存在對IHD有確切二級預(yù)防的降壓藥物？對于一級預(yù)防，降壓臨床試驗(yàn)薈萃分析表明，降低血壓本身對合并高血壓的IHD患者的意義大于所應(yīng)用的降壓藥物種類，所以沒有明顯證據(jù)表明哪種降壓藥物起始治療在IHD一級預(yù)防方面更具有優(yōu)勢然而，對于IHD、CKD及卒中復(fù)發(fā)患者的二級預(yù)防，不是所有的藥物證明是優(yōu)選或具有相同的獲益水平IHD——缺血性心臟病聲明繼續(xù)強(qiáng)調(diào)β受體阻滯劑在冠心病治療中的基礎(chǔ)地位，包括心絞痛、心梗史和左室功能障礙患者中的應(yīng)用聲明同時建議，RAAS抑制劑（ACEI/ARB）應(yīng)用于所有心梗患者，以預(yù)防或改善心衰，延緩CKD進(jìn)展注：ARB通常用于ACEI不耐受患者RAAS系統(tǒng)參與動脈粥樣硬化的機(jī)制AngⅡ引起血管收縮、導(dǎo)致高血壓，繼發(fā)性引起動脈粥樣硬化AngⅡ促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖與血管重構(gòu)RAAS抗纖溶系統(tǒng)AngⅡ引起內(nèi)皮細(xì)胞依賴性舒血管功能減弱AngⅡ?qū)е卵装Y作用促進(jìn)氧化應(yīng)激ACEI/ARB在冠心病伴高血壓的治療益處ACEI/ARB在冠心病高血壓的治療獲益明顯改善及恢復(fù)血管內(nèi)皮功能，抑制神經(jīng)激素的激活，擴(kuò)張血管，降低血壓調(diào)節(jié)內(nèi)源性纖溶，防治血栓形成防止心臟重塑，改善心功能，并有抗動脈粥樣硬化作用VALIANT研究結(jié)果顯示，ARB降低心梗合并左室功能障礙和/或心衰患者的遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險及心血管事件發(fā)生風(fēng)險與ACEI相當(dāng)NEnglJMed2003;349:1893-906.復(fù)合心血管終點(diǎn)：心血管死亡、再發(fā)心梗、因心衰入院纈沙坦

vs

卡托普利，P=0.20纈沙坦

vs

卡托普利P=0.98降壓獲益來自于單純降壓本身還是降壓藥物的降壓外的保護(hù)作用？聲明中沒有明確提及，但從二級預(yù)防降壓藥物推薦上可以看到一些線索對于IHD、CKD及卒中復(fù)發(fā)患者的二級預(yù)防，不是所有的藥物證明是優(yōu)選或具有相同的獲益水平各種靶器官損害相互影響

以蛋白尿?yàn)槔芯勘砻?，尿白蛋白升高增加冠心病的發(fā)生風(fēng)險及死亡風(fēng)險MiettinenHetal.Stroke.1996;27:2033–2039.1.00.90.80.70.60.500102030405060708090中風(fēng)冠心病P<0.001發(fā)生率(%)CV生存曲線月ABCOverall:P<0.001010203040A:U-Prot<150mg/LB:U-Prot150–300mg/LC:U-Prot>300mg/LU-Prot：尿白蛋白濃度ESH/ESC2013vs.2007

更強(qiáng)調(diào)要關(guān)注MAU等無癥狀性靶器官損害標(biāo)志物更新：需更加關(guān)注無癥狀性靶器官損害對臨床事件的預(yù)測價值，包括心臟，血管，腎臟，眼和腦需增加以靶器官損害為導(dǎo)向高血壓治療的關(guān)注靶器官損害標(biāo)志物：包括MAU，PWV，LVH和頸動脈斑塊MAU：微量白蛋白尿PWV：脈搏波速度LVH：左心室肥大G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013對靶器官損害檢查的推薦（一）推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平心臟建議所有高血壓患者進(jìn)行心電圖（ECG）檢查，排除左心室肥厚（LVH），左心房擴(kuò)張心律失?；蚱渌泊娴男呐K疾病ⅠB建議所有曾發(fā)生或醫(yī)生建議進(jìn)行檢查的主要心律失常類型的高血壓患者進(jìn)行長時間ECG監(jiān)測；若有運(yùn)動誘發(fā)性的心律失常，需進(jìn)行運(yùn)動負(fù)荷心電圖檢查ⅡaC當(dāng)需要完善心血管風(fēng)險的評估，再次明確ECG對LVH，左心房擴(kuò)張或其他可能存在的心臟共存疾病的診斷時，進(jìn)行超聲心動圖檢查ⅡaB對于有心梗病史的患者，建議進(jìn)行運(yùn)動負(fù)荷心電圖檢查；如果可能或結(jié)果模糊，建議進(jìn)行成像運(yùn)動負(fù)荷檢查（負(fù)荷超聲心動圖，心臟壓力核磁共振顯像）ⅠC動脈需考慮，特別是在老年人中，應(yīng)用頸動脈超聲檢查有無動脈內(nèi)膜增厚或無癥狀性動脈粥樣硬化的存在ⅡaB考慮進(jìn)行頸-股脈搏波速度（PWV）檢查已確定有無大動脈硬化ⅡaB為檢測外周動脈疾?。≒AD），建議評估踝臂指數(shù)(ABI)ⅡaBG.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013對靶器官損害檢查的推薦（二）推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平腎臟建議所有高血壓患者檢測血肌酐和腎小球?yàn)V過率（GFR）的評估ⅠB建議所有高血壓患者通過試紙檢測尿蛋白ⅠB尿微量白蛋白推薦現(xiàn)場尿液檢查，并評估與尿肌酐排泄率的關(guān)系ⅠB眼底鏡檢查對于難以控制或難治性高血壓患者建議進(jìn)行視網(wǎng)膜檢查，以排除有無出血、滲出或視乳頭水腫，這些均與心血管風(fēng)險增加相關(guān)ⅡaC輕中度且無糖尿病的高血壓患者不建議做視網(wǎng)膜檢查，年輕患者例外ⅢC腦對于有認(rèn)知功能障礙的高血壓患者，建議進(jìn)行腦部核磁共振或電腦斷層掃描以排除有無靜息性腦梗，腔梗，微小出血或腦白質(zhì)病變ⅡbC所有高血壓患者均要進(jìn)行eGFR檢測和微量白蛋白尿（MAU）檢測G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013對MAU患者的用藥推薦推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平所有種類的降壓藥均可用于糖尿病患者，但當(dāng)糖尿病患者合并有蛋白尿或微量白蛋白尿時，更推薦RAS抑制劑

ⅠARAS抑制劑比其他種類降壓藥降低蛋白尿更有效，推薦有蛋白尿或微量白蛋白尿的高血壓合并慢性腎臟病患者使用ⅠA對于慢性腎臟病的高血壓患者，常需要聯(lián)合用藥才能達(dá)到目標(biāo)血壓，建議RAS抑制劑和其他種類降壓藥聯(lián)用ⅠA盡管兩種RAS抑制劑聯(lián)用能更好的降低蛋白尿，但并不推薦ⅢA不推薦醛固酮抑制劑用于慢性腎臟病患者，特別是與RAS抑制劑聯(lián)用，因?yàn)檫@樣會增加腎功能降低和高血鉀的風(fēng)險ⅢCG.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357我國專家對白蛋白尿控制的推薦意見對于伴MAU的高血壓和糖尿病患者，既要強(qiáng)調(diào)血壓和(或)血糖達(dá)標(biāo)，也要強(qiáng)調(diào)尿蛋白排泄量的達(dá)標(biāo)。MAU陽性者：起始治療6-12個月內(nèi)，蛋白尿水平下降30%以上；最終目標(biāo)是降至正常水平：尿白蛋白與肌酐比值（UA