肺部感染并呼吸衰竭病人的疑難病例討論急診內(nèi)科2018.3.20課件

肺部感染并呼吸衰竭病人疑難病例討論

急診內(nèi)科徐麗麗查房目的學(xué)習(xí)肺部感染并呼吸衰竭的相關(guān)知識(shí)了解肺部感染并呼吸衰竭病人的相關(guān)護(hù)理討論疾病護(hù)理措施是否全面，得當(dāng)定義肺部感染指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。二、分類：

按動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHgPaCO2降低或正常Ⅱ型呼衰：PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg按起病急緩急性呼衰：突發(fā)致病因素所致慢性呼衰：慢性疾病所致，以

COPD最常見(jiàn)按發(fā)病機(jī)制泵衰竭：主要表現(xiàn)為Ⅱ型呼衰肺衰竭：主要表現(xiàn)為Ⅰ型呼衰病因氣道阻塞性病變〔慢性阻塞性肺氣腫嚴(yán)重哮喘〕肺血管病變〔肺栓塞〕神經(jīng)肌肉病變(重癥肌無(wú)力)肺組織疾病〔肺結(jié)核、肺水腫〕胸廓與胸膜病變〔氣胸、胸廓畸形〕三、病因四、發(fā)病機(jī)制1.肺通氣功能障礙2.通氣/血流比例失調(diào)3.肺動(dòng)-靜脈樣分流增加4.彌散障礙5.氧耗量增加五、臨床表現(xiàn)1.呼吸困難2.發(fā)紺3.精神、神經(jīng)病癥4.血液循環(huán)系統(tǒng)5.消化和泌尿系統(tǒng)病癥6.酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂缺O(jiān)2、CO2潴留對(duì)機(jī)體的影響對(duì)中樞神經(jīng)的影響缺氧：反響遲鈍煩躁意識(shí)障礙腦水腫CO2潴留：失眠、煩躁CO2麻醉對(duì)心臟、循環(huán)的影響使HRBp,心腦血管舒張，肺小動(dòng)脈收縮對(duì)呼吸的影響缺氧刺激外周化學(xué)感受器通氣量CO2潴留刺激中樞化學(xué)感受器急性CO2潴留出現(xiàn)Kusmaul呼吸;[CO2]>12%〔PaCO2>80mmHg〕時(shí)呼吸中樞抑制缺O(jiān)2、CO2潴留對(duì)機(jī)體的影響對(duì)肝腎和造血系統(tǒng)的影響缺氧致組織損害PaO2

、PaCO2>50mmHg時(shí)腎血管痙攣低PaO2使腎EPO分泌增多，繼發(fā)RBC增加，增加循環(huán)血粘度 對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響

常引起代酸和高血鉀癥慢性呼衰常伴低氯血癥血?dú)夥治隹纱_定電解質(zhì)酸堿失衡類型！根本資料床號(hào)：1床姓名：許俊蘭性別：女年齡：59歲診斷：肺部感染合并呼吸衰竭簡(jiǎn)要病史患者因“胸悶氣促半月，暈厥一次〞于2021-02-27入EICU，于轉(zhuǎn)入我科?；颊呒韧小案哐獕?、高血壓性心臟病、心律失常〞病史多年，入院半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促、無(wú)胸痛、心慌，就診于桐城市中醫(yī)院門(mén)診，予丹紅靜滴治療，兩天前在靜滴丹紅時(shí)突發(fā)暈厥一次，被送至桐城市人民醫(yī)院，胸部CT提示雙側(cè)胸腔積液，肺部感染，血?dú)夥治觯篜H：7.18PCO2：126.6nnol/LPO2:62mmol/L。入院后出現(xiàn)嗜睡，予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，控制血壓等治療，患者意識(shí)好轉(zhuǎn)。3.18患者心率快，最高180次/分，呼吸急促，血氧飽和度下降，醫(yī)囑予強(qiáng)心、利尿、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，后心率在130-150次/分，血氧飽和度維持在95%。入院查體T：36℃，P：100次/分R：20次/分，BP:137/80mmHg。體格檢查：患者神志清，精神差，雙眼球結(jié)膜水腫，皮膚鞏膜無(wú)黃染，雙下肺呼吸音低，房顫律，無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢輕度水腫。輔助檢查輔助檢查

輔助檢查

輔助檢查

輔助檢查

入院診斷肺部感染II型呼吸衰竭雙側(cè)胸腔積液高血壓3級(jí)患者入院后予吸氧，患者入科時(shí)予高流量濕化給養(yǎng)，3.7改為普通鼻導(dǎo)管吸氧。積極抗感染，入科時(shí)予美羅培南抗感染，3.9改為哌拉西林他唑巴坦，3.11改阿奇霉素+左氧氟沙星。靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉，糾正電解質(zhì)紊亂平喘、化痰，氨溴索靜滴化痰治療。護(hù)胃制酸，泮托拉唑護(hù)胃治療。利尿等對(duì)癥支持治療。護(hù)理問(wèn)題及診斷清理呼吸道無(wú)效與肺部感染所致痰液增多。氣體交換受損與肺部感染、肺泡通氣量缺乏、胸腔積液有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與疾病消耗活動(dòng)無(wú)耐力與長(zhǎng)期臥床營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床焦慮與呼吸困難、缺乏疾病知識(shí)有關(guān)便秘與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量有關(guān)。潛在并發(fā)癥：感染性休克一、清理呼吸道無(wú)效護(hù)理目標(biāo)：病人咳嗽減輕，痰液變稀，保持呼吸道通暢。護(hù)理措施：1.提供適宜的病房環(huán)境：室溫18-22℃，濕度50-60﹪，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。2.定時(shí)巡視病人，聽(tīng)診肺部呼吸音，定時(shí)予以翻身拍背，由外向內(nèi)，由下而上。3.密切觀察痰的顏色、性狀、量、氣味及其咳嗽的頻率等。如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.保持人工氣道通暢、濕化，給予滅菌注射用水濕化。5.遵醫(yī)囑正確使用止咳、化痰藥，注意用藥反響。滴注喘定時(shí)應(yīng)注意滴速，觀察有無(wú)出現(xiàn)不良反響。6.做好口腔護(hù)理，每日2次。7.更換體位時(shí),防止氣管導(dǎo)管過(guò)度牽拉，扭曲。效果評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)痰液增多，痰液能及時(shí)咳出。二、氣體交換受損護(hù)理目標(biāo)：患者能維持正常氣體交換，疾病未加重。護(hù)理措施：1.保持室內(nèi)溫濕度適宜，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次15-30分鐘。定時(shí)開(kāi)空氣消毒機(jī)。2.高流量吸氧3.嚴(yán)密觀察患者的生命體征，持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度。4.予半臥位，定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)有效咳痰。5監(jiān)測(cè)血?dú)?，及時(shí)掌握病人情況。效果評(píng)價(jià)：患者疾病未加重，各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定。三、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未出現(xiàn)明顯消瘦護(hù)理措施：1.監(jiān)測(cè)患者的生命體征，電解質(zhì)，白蛋白，血紅蛋白水平。2.飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白〔優(yōu)質(zhì)蛋白〕、高維生素飲食，補(bǔ)充適宜的水份、防止便秘、腹瀉；少食多餐。3.遵醫(yī)囑使用白蛋白靜滴，以及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。4.注意水電解質(zhì)的補(bǔ)充,準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。效果評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)明顯消瘦。四、活動(dòng)無(wú)耐力與長(zhǎng)期臥床營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：保證足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入，病人體重和水、電解質(zhì)平衡得以維持。

護(hù)理措施：1、鼓勵(lì)病人在能耐受的活動(dòng)范圍內(nèi)，堅(jiān)持身體活動(dòng)。2、根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動(dòng)，以減少能量消耗。3、飲食上給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。5、對(duì)于長(zhǎng)期臥床病人：①向病人講解活動(dòng)對(duì)身體恢復(fù)的重要意義；②鼓勵(lì)病人翻身，預(yù)防長(zhǎng)期臥床容易引起的并發(fā)癥；③抬高床頭，讓病人坐起；④病情允許時(shí)，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者神志清楚，絕對(duì)臥床休息五、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：防止壓瘡形成護(hù)理措施：1.保持床單位及皮膚清潔枯燥，及時(shí)更換衣服、紙尿褲及床單。2.加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處，為患者取良肢位。3.給予高蛋白，高維生素，富熱量的流質(zhì)飲食。4.每日溫水擦浴，促進(jìn)血液循環(huán)。禁用刺激性洗潔用品。5.靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)效果評(píng)價(jià)：患者無(wú)壓瘡形成，皮膚完整性良好。六、焦慮與呼吸困難、缺乏疾病知識(shí)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬相關(guān)疾病知識(shí)了解加深，憂慮減輕。護(hù)理措施：1.保持病室的安靜舒適，防止干擾。2.向患者做好疾病相關(guān)知識(shí)宣教、配合治療及護(hù)理的必要性。3.多與患者溝通，做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，建立信心減輕焦慮情緒。4.多巡視患者，留意其主訴，了解其需求，且盡量滿足。效果評(píng)價(jià)：患者及家屬對(duì)疾病的了解加深，能積極配合治療。七、便秘與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者排便正常護(hù)理措施：患者3.7訴排便困難，遵醫(yī)囑予聚乙二醇散劑通便治療，患者未再訴排便困難，病癥緩解。囑多食富含纖維素食物。效果評(píng)價(jià)：患者每日一次大便，未出現(xiàn)便秘。八、潛在并發(fā)癥：感染性休克護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生護(hù)理措施：1.密切監(jiān)測(cè)病情變化①生命體征：T不升，P細(xì)速，Bp↓，脈壓變?、谝庾R(shí)狀態(tài)：模糊、昏迷③皮膚黏膜：指端變冷，花斑④出入量：尿量減少，尿比重↓2.監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血?dú)夥治?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，報(bào)告醫(yī)生，配合處理。3.加強(qiáng)生活護(hù)理，根底護(hù)理。4.絕對(duì)臥床休息。效果評(píng)價(jià)：患者治療期間無(wú)出現(xiàn)感染性休克等并發(fā)癥。八、健康指導(dǎo)：1、

絕對(duì)臥床休息，病情恢復(fù)后，應(yīng)按照醫(yī)生及護(hù)士的指導(dǎo)進(jìn)行活動(dòng)，防止因活動(dòng)所造成呼吸困難等不良后果。2、

配合氧療，了解氧療在疾病治療中的作用，同時(shí)注意不要自行調(diào)整氧流量。〔1-2升/分〕3、

飲食上以高蛋白、高維生素，易消化飲食為宜。呼吸困難嚴(yán)重時(shí)，宜少食多餐。4、

盡可能地將痰液咳出，并在護(hù)士指導(dǎo)下，進(jìn)行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。5、

預(yù)防感冒、戒煙，戒酒。6、

出院后，繼續(xù)防止誘因，可按出院指導(dǎo)進(jìn)行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，盡量防止與呼吸道感染患者接觸，減少感染的時(shí)機(jī)7、

假設(shè)有咳嗽加劇，痰液增多和變黃，氣急加重等變化，應(yīng)盡早就醫(yī)。一：如何緩解患者的胸悶病癥胸悶是一種主觀感覺(jué)，即呼吸費(fèi)力或氣不夠用。輕者假設(shè)無(wú)其事，重者那么覺(jué)得難受，似乎被石頭壓住胸膛，甚至發(fā)生呼吸困難。一：如何緩解患者的胸悶病癥治療要點(diǎn)

緩解期：呼吸肌功能訓(xùn)練；對(duì)癥處理；加強(qiáng)免疫力；中醫(yī)中藥治療。急性期：積極控制感染通暢氣道，糾正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸衰竭和心力衰竭處理并發(fā)癥?！咀o(hù)理措施】〔一〕一般護(hù)理1．休息與體位急性期應(yīng)臥床休息，保證病人充分睡眠，促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)。胸悶呼吸困難嚴(yán)重者，取半臥位或坐位。緩解期活動(dòng)應(yīng)量力而行，以不引起疲勞、不加重病癥為度。2．飲食護(hù)理高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化飲食。水腫、少尿病人應(yīng)限制水與鈉的攝入?！咀o(hù)理措施】3.精神心理治療：即調(diào)整心態(tài)、放松精神、消除顧慮，培養(yǎng)樂(lè)觀豁達(dá)的性格，保持良好情緒，良好的情緒有利于神經(jīng)系統(tǒng)與各器官、系統(tǒng)的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，使機(jī)體的生理代謝處于最正確狀態(tài)，從而反響性地增強(qiáng)大腦細(xì)胞的活力，改善神經(jīng)功能。4.體質(zhì)鍛煉：體育運(yùn)動(dòng)能調(diào)節(jié)和改善大腦的興奮與抑制過(guò)程，調(diào)整大腦功能，另外，運(yùn)動(dòng)能明顯改變?nèi)说那榫w，堅(jiān)持長(zhǎng)期鍛煉，能增強(qiáng)體質(zhì)、心血管功能改善，自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能增強(qiáng)，使植物神經(jīng)功能恢復(fù)?！咀o(hù)理措施】【護(hù)理措施】【護(hù)理措施】〔二〕病情觀察遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、幅度變化。觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質(zhì)、顏色、量有無(wú)心悸、胸悶、水腫及少尿。定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓?。密切觀察病人有無(wú)頭痛、胸悶、氣短煩躁、晝睡夜醒、意識(shí)狀態(tài)改變等表現(xiàn)?！咀o(hù)理措施】〔三〕治療配合1、氧療護(hù)理遵醫(yī)囑給予氧療。Ⅱ型呼吸衰竭者，應(yīng)持續(xù)低流量〔1～2L/min〕、低濃度〔25%～29%〕吸氧急性氣急發(fā)紺者，4～6L/min呼吸衰竭患者予高流量呼吸濕化治療【護(hù)理措施】2．用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予用藥并觀察不良反響①鎮(zhèn)靜麻醉劑：重癥呼吸衰竭病人應(yīng)防止使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。②呼吸興奮劑：觀察有無(wú)惡心嘔吐、煩躁、面紅、肌肉震顫等不良反響。③使用排鉀利尿劑：監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，有無(wú)腹脹、四肢無(wú)力。④洋地黃類藥物：持慎重