導(dǎo)管的留置和并發(fā)癥防治課件

導(dǎo)管的留置和并發(fā)癥防治體會(huì)長期導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治血液透析血管通路類型臨時(shí)性血管通路直接穿刺法動(dòng)脈-靜脈外瘺無袖套導(dǎo)管（臨時(shí)導(dǎo)管）長期性血管通路帶袖套中心靜脈導(dǎo)管永久性血管通路動(dòng)靜脈內(nèi)瘺移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自體血管移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺異體血管移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺人工血管移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺長期導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治臨時(shí)導(dǎo)管臨床應(yīng)用急診透析藥毒物中毒預(yù)計(jì)短時(shí)透析者（3周左右）內(nèi)瘺手術(shù)成熟期的過度長期導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治長期導(dǎo)管臨床應(yīng)用

經(jīng)皮下隧道留置的帶滌綸套導(dǎo)管可以使用數(shù)月至數(shù)年。它的安裝及更換操作簡單，留置后即可使用，勿需穿刺，對血流動(dòng)力學(xué)影響不大，主要適應(yīng)征有以下幾個(gè)方面。

1．不能建立長久性動(dòng)靜脈瘺管，并不能進(jìn)行腎移植的患者

2．

腎移植前過渡期的患者。

3．

對于一小部分生命期有限的尿毒癥患者。

4．

長久性瘺管尚處于成熟期而急需血液透析的患者。

5．

患有嚴(yán)重動(dòng)脈血管病的患者。

6．

低血壓而不能維持動(dòng)靜脈瘺管血流量的患者。

7．

心力衰竭不能耐受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者。

8．害怕疼痛強(qiáng)烈要求置管者長期導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治長期導(dǎo)管臨床應(yīng)用益處

1．

適用于任何病人。

2．

可以在多部位留置。

3．

不需要成熟時(shí)間。

4．

不需要穿刺。

5．

對血流動(dòng)力學(xué)影響很小。

6．

插管的置入和更換簡單易行。

7．

使用時(shí)間長，可以使用數(shù)月甚至數(shù)年。

8．

容易糾正血栓形成的并發(fā)癥缺點(diǎn)

1．

由于感染和血栓形成的高發(fā)病率。

2．

穿刺部位靜脈的狹窄和梗阻。

3．

外表不美觀，也不舒適。

4．

血流速度可能不足，需要延長透析時(shí)間。

5．與內(nèi)瘺相比應(yīng)用時(shí)間較短。

長期導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治置管前評價(jià)（一）可能影響因素關(guān)聯(lián)病史既往靜脈插管史產(chǎn)生中心靜脈狹窄起搏器安裝史導(dǎo)致中心靜脈狹窄血管通路史通路再次失敗的可能影響患者生存的致病因素患者的預(yù)期壽命心臟瓣膜病或修補(bǔ)術(shù)某些通路的感染率增高上肢、頸部、胸部手術(shù)或外傷史與之相關(guān)的血管損傷限制了可行的通路將要腎移植可建立暫時(shí)血管通路長期導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治置管前評價(jià)（二）可能影響因素關(guān)聯(lián)體格檢查水腫的評價(jià)靜脈回流障礙雙上肢粗細(xì)的比較靜脈流量不足或梗阻側(cè)支靜脈的顯現(xiàn)靜脈阻塞中心靜脈插管的跡象插管導(dǎo)致靜脈狹窄上肢、頸部、胸部手術(shù)或外傷的跡象可能有血管損傷、中心靜脈狹窄長期導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治置管相關(guān)檢查血常規(guī)凝血功能電解質(zhì)傳染病檢測血管彩色多普勒胸片可能要進(jìn)行的檢查CTA靜脈造影長期導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治留置導(dǎo)管的部位最佳留置部位是右側(cè)頸內(nèi)靜脈其他可選擇的部位：右側(cè)頸外靜脈、左側(cè)頸內(nèi)和頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈、經(jīng)腰部至下腔靜脈只有當(dāng)頸內(nèi)和頸外靜脈不能使用時(shí)才使用鎖骨下靜脈考慮自身或人造血管內(nèi)瘺手術(shù)者最好不用鎖骨下靜脈最好不在有內(nèi)瘺或準(zhǔn)備做內(nèi)瘺的一側(cè)使用靜脈置管長期導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治上腔靜脈及屬支長期導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治長期導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治臨時(shí)導(dǎo)管的置入部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈方法物品準(zhǔn)備確定穿刺點(diǎn)消毒、鋪巾、麻醉5ml注射器試穿穿刺針沿試穿路徑穿刺入靜脈置入引導(dǎo)導(dǎo)絲置入導(dǎo)管抽血順利后封管、固定導(dǎo)管

長期導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治穿刺示意長期導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治長期導(dǎo)管的置入（以頸內(nèi)靜脈為例）穿刺部位位置偏下方法穿刺并留置導(dǎo)絲于靜脈內(nèi)建立隧道撕脫鞘引導(dǎo)下置入導(dǎo)管調(diào)整位置、固定導(dǎo)管長期導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治長期導(dǎo)管的置入（以頸內(nèi)靜脈為例）導(dǎo)管尖端位置長期導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治穿刺并發(fā)癥出血、血腫誤入動(dòng)脈空氣栓塞血胸、氣胸動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、假性動(dòng)脈瘤神經(jīng)損傷長期導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)管功能不良深靜脈狹窄或閉塞長期導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)病機(jī)制：研究表明幾乎所有的留置導(dǎo)管均有微生物繁殖，這些微生物通常停留在生物膜層，代謝活躍，生命力強(qiáng)，而且在插管后24h即可存在。從導(dǎo)管取樣培養(yǎng)的細(xì)菌數(shù)與這些導(dǎo)管發(fā)生感染的危險(xiǎn)性是有關(guān)聯(lián)的。寄存于導(dǎo)管生物膜層的微生物只有一小部分會(huì)引起敗血癥，而感染的發(fā)生取決于導(dǎo)管表面微生物的數(shù)量是否超過一定閾值。感染途徑

外源性血源性種植/輸注液體的污染醫(yī)源性微生物學(xué)

引起感染的重要微生物為皮膚表面的微生物，特別是表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、芽孢桿菌及棒狀桿菌主要臨床表現(xiàn)

出口或隧道感染導(dǎo)管相關(guān)菌血癥

長期導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治出口處或隧道感染臨床表現(xiàn)局部感染癥狀，血培養(yǎng)陰性預(yù)防

患者方面：注意自身衛(wèi)生，保持局部清潔，注意皮膚勿破損醫(yī)護(hù)方面:無菌觀念，尤其于圍手術(shù)期。治療

出口處感染：加強(qiáng)換藥，至少每日一次；局部抗生素應(yīng)用等隧道感染:除局部處理外，尚需非腸道應(yīng)用抗生素。

長期導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治導(dǎo)管相關(guān)菌血癥臨床表現(xiàn)

1.可有全身癥狀或不伴有全身癥狀；

2.從導(dǎo)管中抽出物的培養(yǎng)菌落數(shù)超過同期外周血培養(yǎng)的5倍以上即可診斷。

3.與透析關(guān)系密切預(yù)防

護(hù)士平時(shí)的護(hù)理操作非常重要！！

上機(jī)前后導(dǎo)管接口處嚴(yán)格消毒過程中保持與外界的清潔隔離避免管口長期暴露于空氣中避免交叉污染預(yù)防性抗生素封管有爭議枸櫞酸封管

長期導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治導(dǎo)管相關(guān)菌血癥使用導(dǎo)管透析的注意事項(xiàng)導(dǎo)管的管帽或血路連接裝置在操作前應(yīng)當(dāng)在碘伏中浸泡至少3~5分鐘，并干燥后再使用管腔應(yīng)當(dāng)保持無菌為了避免交叉污染，管腔不能直接暴露在空氣中，適用前應(yīng)當(dāng)用管帽或注射器封閉在取下管帽或接通透析器時(shí)，病人應(yīng)當(dāng)戴口罩在取下管帽或接通透析器時(shí)，工作人員應(yīng)當(dāng)戴手套、手術(shù)口罩或面罩導(dǎo)管換藥時(shí)醫(yī)護(hù)人員和病人均應(yīng)當(dāng)戴口罩或面罩長期導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治導(dǎo)管相關(guān)菌血癥治療

抗生素選擇:藥敏結(jié)果未出時(shí)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇。首先考慮對葡萄球菌和鏈球菌有效抗生素抗生素封管:

感染早期僅有透析時(shí)熱源反應(yīng)時(shí)療效佳不宜長期單獨(dú)應(yīng)用，最好每日封管

與肝素?zé)o反應(yīng)抗生素:頭孢唑啉、林可霉素、克林霉素、頭孢孟多等與肝素有反應(yīng)藥物也可單獨(dú)使用，每日一次，并與尿激酶配合使用抗生素全身應(yīng)用推薦從導(dǎo)管輸注方式抗生素應(yīng)用期間尿激酶間斷封管抗生素應(yīng)用時(shí)間要足夠（3周）

長期導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治感染后再次置管拔管指征抗生素治療無效，全身癥狀持續(xù)36小時(shí)患者臨床狀態(tài)不穩(wěn)定導(dǎo)管的再次置入抗生素療程完成后，血培養(yǎng)陰性至少48小時(shí)導(dǎo)絲引導(dǎo)下原位更換導(dǎo)管的時(shí)機(jī)和原則血中保持殺菌抗生素濃度治療穩(wěn)定，沒有癥狀局部無感染全身抗感染治療換管前后定期監(jiān)測血細(xì)菌培養(yǎng)長期導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治導(dǎo)管功能不良定義在常規(guī)的治療時(shí)間內(nèi)導(dǎo)管不能提供足夠的血流量來達(dá)到充分的透析，或者靜脈壓力明顯增高影響透析。原因

導(dǎo)管內(nèi)血栓形成

留置導(dǎo)管處中心靜脈血栓形成或狹窄導(dǎo)管外纖維鞘形成（纖維蛋白包裹導(dǎo)管外端）導(dǎo)管內(nèi)纖維鞘形成（纖維蛋白附著導(dǎo)管內(nèi)壁）導(dǎo)管尖部位置不良長期導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治導(dǎo)管功能不良導(dǎo)管血栓形成預(yù)防大于治療??！下機(jī)后封管操作規(guī)范沖凈附壁殘血正壓下封管

定期預(yù)防性尿激酶溶栓治療抗凝藥物的應(yīng)用

防止感染長期導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治導(dǎo)管功能不良溶栓治療（一）尿激酶的使用草案（A方案）盡量吸出導(dǎo)管內(nèi)肝素用3ml或更小注射器緩慢注射尿激酶5000u/ml，共1ml進(jìn)入阻塞的導(dǎo)管如果需要，按管腔容量用生理鹽水稀釋尿激酶，然后緩慢注入導(dǎo)管并將其充滿每隔10分鐘，追加0.3ml鹽水，共2次，把有活性的尿激酶推向?qū)Ч苓h(yuǎn)端抽吸導(dǎo)管如有必要，重復(fù)上述步驟長期導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治導(dǎo)管功能不良溶栓治療（二）尿激酶的使用草案（B方案）盡量吸出導(dǎo)管內(nèi)肝素用3ml或更小注射器緩慢注射濃度為5000u/ml的尿激酶進(jìn)入阻塞的導(dǎo)管充滿管腔30分鐘后抽吸導(dǎo)管，必要時(shí)重復(fù)以上步驟長期導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治導(dǎo)管功能不良導(dǎo)管內(nèi)纖維鞘形成尿激酶溶栓：20000u/h,持續(xù)6小時(shí)導(dǎo)管內(nèi)灌注或透析過程中持續(xù)3小時(shí)給予250000u。勒除器進(jìn)行纖維蛋白鞘剝離導(dǎo)管外纖維鞘形成通過股靜脈用勒除器進(jìn)行纖維蛋白鞘剝離拔除導(dǎo)管（謹(jǐn)防纖維鞘脫落）導(dǎo)管尖