醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量考核評(píng)價(jià)細(xì)則課件

山西省醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量考核評(píng)價(jià)細(xì)則醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量考核評(píng)價(jià)細(xì)則一、制定背景

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心兩規(guī)一標(biāo)的頒布山西省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年）山西省優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)細(xì)則（2014年）為了加強(qiáng)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心規(guī)范管理，保證醫(yī)療器械的使用安全，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式，延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，提高消毒供應(yīng)中心服務(wù)水平。醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量考核評(píng)價(jià)細(xì)則二、制定依據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心兩規(guī)一標(biāo)（2009年）山西省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年）山西省優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)細(xì)則（2014年）山西省醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2011年）醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量考核評(píng)價(jià)細(xì)則三、制訂成員山西省消毒供應(yīng)專業(yè)專家組成員山西省醫(yī)院感染管理專家組成員山西省護(hù)理管理專家組成員醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量考核評(píng)價(jià)細(xì)則四、制定宗旨嚴(yán)格遵照國(guó)家頒布的法律法規(guī)；完善考核項(xiàng)目；細(xì)化考核細(xì)則；優(yōu)化檢查方法；達(dá)到督導(dǎo)及時(shí)整改的作用；醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量考核評(píng)價(jià)細(xì)則五、制定原則以醫(yī)院消毒供應(yīng)中心兩規(guī)一標(biāo)中“應(yīng)”該達(dá)到的要求為最低標(biāo)準(zhǔn)；以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審原則劃分檔次；融入消毒供應(yīng)中心?？铺厣膬?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；重視上級(jí)部門監(jiān)管及評(píng)價(jià)；體現(xiàn)質(zhì)量控制的持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量考核評(píng)價(jià)細(xì)則六、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)說明

評(píng)價(jià)采用ABCDE五檔表示：A－優(yōu)秀B－良好C－合格D－不合格E-不適用評(píng)定原則是C條款任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”，即為“D”，未達(dá)“C”不評(píng)“B”；B條款任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“B”，未達(dá)“B”不評(píng)“A”；A條款任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“A”。醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量考核評(píng)價(jià)細(xì)則七、單項(xiàng)否決項(xiàng)目

存在下列任意一項(xiàng)，不再進(jìn)行評(píng)價(jià)，視為不合格。1）未實(shí)行采取集中管理的方式，對(duì)醫(yī)院所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械（包括外來醫(yī)療器械）、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)的。2）對(duì)清洗后的器械、器具和物品未進(jìn)行清洗質(zhì)量、消毒效果及滅菌效果監(jiān)測(cè)的。醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量考核評(píng)價(jià)細(xì)則八、內(nèi)容解讀分為三個(gè)部分：護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、科室管理共設(shè)置二十一條項(xiàng)目。其中帶“★”為核心條款,共5條。醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量考核評(píng)價(jià)細(xì)則（一）護(hù)理管理（7條）基本要求評(píng)價(jià)要點(diǎn)檔次評(píng)價(jià)方法1-1實(shí)行工作目標(biāo)管理，并有效落實(shí)【C】C1.查看相關(guān)資料。2.訪談人員的知曉情況。3.查看職能部門監(jiān)管記錄及改進(jìn)措施。1.科室有工作中長(zhǎng)期規(guī)劃和年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致；有年度計(jì)劃與總結(jié)及具體實(shí)施方案。2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃、方案的主要內(nèi)容?！綛】符合“C”，并B有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有落實(shí)情況的總結(jié)及評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，并A有上級(jí)職能部門規(guī)劃、計(jì)劃、方案落實(shí)情況的追蹤對(duì)規(guī)規(guī)劃、計(jì)劃、方案進(jìn)行分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。護(hù)理部根據(jù)情況，調(diào)研不同層級(jí)及崗位人員醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量考核評(píng)價(jià)細(xì)則（一）護(hù)理管理基本要求評(píng)價(jià)要點(diǎn)檔次評(píng)價(jià)方法1-2人力配備滿足工作需求，重視人文環(huán)境建設(shè)，對(duì)工作人員實(shí)施“人文關(guān)懷”【C】C1.查看工作人員花名冊(cè)、崗位證書。

2.查看人力調(diào)配方案及崗位任職條件的相關(guān)資料。3.實(shí)地查看工作環(huán)境，訪談人員滿意度。1.

按照科學(xué)管理、按需設(shè)崗、保障產(chǎn)品安全和工作質(zhì)量的原則合理設(shè)置工作崗位，并根據(jù)消毒供應(yīng)中心的工作量及各崗位需求，科學(xué)、合理配置具有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士、消毒員和其他工作人員。2.有人力資源彈性調(diào)配實(shí)施方案。3.根據(jù)崗位職責(zé)，明確崗位所需工作人員的任職條件。4.消毒員經(jīng)過特種設(shè)備壓力作業(yè)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，持證上崗；60%以上的護(hù)士參加省級(jí)護(hù)士崗位培訓(xùn)，并取得上崗證。5.重視工作環(huán)境的改善?！綛】符合“C”，并B1.人員結(jié)構(gòu)合理，與崗位的任職條件相匹配。2.根據(jù)工作任務(wù)實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。3.工作人員有良好的工作環(huán)境?！続】符合“B”，并A1.能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)和崗位需求，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。2.工作人員執(zhí)行上級(jí)部門調(diào)配指令，效果良好。3.工作人員對(duì)工作環(huán)境滿意。提供相關(guān)證書滿意度調(diào)查至少達(dá)到90%以上排班表醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量考核評(píng)價(jià)細(xì)則（一）護(hù)理管理基本要求評(píng)價(jià)要點(diǎn)檔次評(píng)價(jià)方法1-3根據(jù)工作要求進(jìn)行崗位培訓(xùn)【C】C1.查看培訓(xùn)計(jì)劃。2.查看培訓(xùn)考核的記錄。3.查看落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃的監(jiān)督、評(píng)價(jià)記錄，改進(jìn)措施有效。1.消毒供應(yīng)中心工作人員應(yīng)當(dāng)接受與其崗位職責(zé)相應(yīng)的崗位培訓(xùn)，正確掌握相關(guān)知識(shí)與技能。重視繼續(xù)教育工作，根據(jù)專業(yè)進(jìn)展，開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，更新知識(shí)，確保滿足崗位需求。2.崗位培訓(xùn)計(jì)劃體現(xiàn)分級(jí)分層及消毒供應(yīng)工作特點(diǎn)，培訓(xùn)內(nèi)容滿足工作人員職業(yè)發(fā)展需要?！綛】符合“C”，并B對(duì)崗位培訓(xùn)有考核及效果評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，并A對(duì)培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)情況有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。護(hù)理部、科室理論與操作滿意度調(diào)查醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量考核評(píng)價(jià)細(xì)則（一）護(hù)理管理基本要求評(píng)價(jià)要點(diǎn)檔次評(píng)價(jià)方法1-4落實(shí)績(jī)效考核

【C】C1.查看績(jī)效考核制度及記錄。

2.訪談人員的知曉情況。3.訪談工作人員對(duì)績(jī)效考核滿意情況。1.科室有績(jī)效考核制度及細(xì)則。2.工作人員知曉相關(guān)內(nèi)容。【B】符合“C”，并B1.績(jī)效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)理人員查詢，知曉率≥80％

。2.落實(shí)績(jī)效考核制度。【A】符合“B”，并：A績(jī)效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，調(diào)動(dòng)工作人員積極性?？己擞涗洕M意度調(diào)查醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量考核評(píng)價(jià)細(xì)則（一）護(hù)理管理基本要求評(píng)價(jià)要點(diǎn)檔次評(píng)價(jià)方法1-5有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度，有針對(duì)安全(不良)事件案例原因分析及改進(jìn)機(jī)制【C】C1.查看不良事件上報(bào)流程和制度及報(bào)告登記情況。2.訪談人員知曉情況。3.查看督查資料。1.實(shí)行非懲罰性不良事件報(bào)告制度，有工作人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。2.有工作人員主動(dòng)報(bào)告不良事件的教育培訓(xùn)。3.有多種途徑便于工作人員報(bào)告安全(不良)事件?！綛】符合“C”，并B1.應(yīng)用不良事件案例原因分析結(jié)果，修訂工作制度或完善工作流程并落實(shí)培訓(xùn)。2.工作人員對(duì)安全(不良)事件報(bào)告制度的知曉率100％?！続】符合“B”，并A科室對(duì)修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。制度體現(xiàn)制度、流程、途徑等學(xué)習(xí)記錄醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量考核評(píng)價(jià)細(xì)則（一）護(hù)理管理基本要求評(píng)價(jià)要點(diǎn)檔次評(píng)價(jià)方法1-6深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)【C】C1.查看優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的相關(guān)資料。2.實(shí)地查看具體服務(wù)舉措。3.查看追蹤評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)的資料。1.開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，有方案及相關(guān)資料。2.有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度，定期對(duì)臨床科室開展?jié)M意度調(diào)查，滿意度達(dá)到90%以上?！綛】符合“C”，并B1.針對(duì)特殊科室有專項(xiàng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)方案。2.科室對(duì)滿意度調(diào)查有記錄并對(duì)臨床科室提出的問題及建議有分析、對(duì)策。3.職能部門對(duì)消毒供應(yīng)中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)有監(jiān)管，并定期開展?jié)M意度調(diào)查?！続】符合“B”，并A1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施有效，效果良好。2.優(yōu)質(zhì)護(hù)理覆蓋全院100%的科室。3.對(duì)滿意度調(diào)查的問題有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄?？剖殷w現(xiàn)主管部門體現(xiàn)主管部門及科室體現(xiàn)抽查方案提到的措施調(diào)研臨床科室醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量考核評(píng)價(jià)細(xì)則（一）護(hù)理管理基本要求評(píng)價(jià)要點(diǎn)檔次評(píng)價(jià)方法1-7電子質(zhì)量信息追溯系統(tǒng)滿足工作需求【C】C實(shí)地查看信息化管理系統(tǒng)的建設(shè)及使用情況。有電子質(zhì)量信息追溯系統(tǒng)。【B】符合“C”，并B信息追溯系統(tǒng)可追蹤至使用科室?！続】符合“B”，并A1.信息系統(tǒng)不斷完善，滿足質(zhì)量追溯需求。2.信息追溯系統(tǒng)可追蹤至使用患者。查看追溯資料模擬追溯醫(yī)院支持力度查看功能/模塊醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量考核評(píng)價(jià)細(xì)則（二）醫(yī)院感染管理（7條）基本要求評(píng)價(jià)要點(diǎn)檔次評(píng)價(jià)評(píng)法2-1建筑布局合規(guī)范要求★1【C】C1.實(shí)地查看各項(xiàng)內(nèi)容。2.抽查3名工作人員對(duì)潔污區(qū)分開流程規(guī)定的知曉與履職情況。3.查看監(jiān)督檢查的記錄。4.查看成效評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)的具體措施。1.消毒供應(yīng)中心與醫(yī)院的規(guī)模、任務(wù)和發(fā)展規(guī)劃相適應(yīng)；新建、改（擴(kuò)）建消毒供應(yīng)中心，其建筑設(shè)計(jì)須符合相關(guān)要求。2.消毒供應(yīng)中心相對(duì)獨(dú)立，周圍環(huán)境清潔、無污染源。3.內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。4.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。5.工作人員知曉潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求?！綛】符合“C”，并B1.分別設(shè)置輔助區(qū)域和工作區(qū)域。輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。2.消毒供應(yīng)中心宜接近手術(shù)室、產(chǎn)房或臨床科室，或與手術(shù)室有物品直接傳遞專用通道。不宜建在地下室或半地下室。3.遵循空氣由潔到污、物品由污到潔的原則。檢查包裝及滅菌區(qū)保持空氣清潔，減少塵埃、纖狀物等污染。4.污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間應(yīng)設(shè)實(shí)際屏障。去污區(qū)與檢查包裝及滅菌區(qū)之間應(yīng)設(shè)物品傳遞通道，并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。5.緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，采用非手觸式水龍頭開關(guān)或速干手消毒劑。無菌物品存放區(qū)內(nèi)不設(shè)洗手池。檢查、包裝及滅菌區(qū)的專用潔具應(yīng)采用封閉式設(shè)計(jì)。6.工作區(qū)域溫度、濕度、機(jī)械通風(fēng)的換氣次數(shù)、照明等符合

WS310.1的相關(guān)要求。7.工作區(qū)域的天花板、墻壁應(yīng)無裂隙，不落塵；地面應(yīng)防滑、易清洗、耐腐蝕；地漏應(yīng)采用防返溢式。污水應(yīng)集中至醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。8.職能部門對(duì)上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷。【A】符合“B”，并A1.職能部門對(duì)科室落實(shí)感染控制制度的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2.感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。占地面積、開展功能職能部門與科室均有資料逐一查看每個(gè)項(xiàng)目醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量考核評(píng)價(jià)細(xì)則（二）醫(yī)院感染管理基本要求評(píng)價(jià)要點(diǎn)檔次評(píng)價(jià)方法2-2實(shí)行集中管理模式★2【C】C1.查看消毒供應(yīng)中心管理體系及職能部門相關(guān)職責(zé)資料。2.實(shí)地查看5個(gè)科室的所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品的集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)情況。3.實(shí)地查看物資、水電氣供應(yīng)情況。4.查看相關(guān)職能部門監(jiān)管資料。1.消毒供應(yīng)中心實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，并有監(jiān)督。2.護(hù)理管理部門、醫(yī)院感染管理部門、人事管理部門、設(shè)備及后勤管理等部門，應(yīng)在各自職權(quán)范圍內(nèi)，對(duì)消毒供應(yīng)中心的管理履行相關(guān)職責(zé)。3.采取集中管理方式，對(duì)全院所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。內(nèi)鏡、口腔診療器械的清洗消毒符合國(guó)家相關(guān)規(guī)范要求。外來醫(yī)療器械由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一清洗、消毒、滅菌。4.相關(guān)部門保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，能夠及時(shí)處理。【B】符合“C”，并B1.在相關(guān)職能部門的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2.現(xiàn)場(chǎng)檢查物資、水電氣供應(yīng)，符合管理規(guī)范要求?！続】符合“B”，并A相關(guān)職能部門對(duì)制度的執(zhí)行有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。特殊項(xiàng)目十個(gè)流程管理模擬演練普通外科手術(shù)室、?？剖中g(shù)室、腔鏡科室、口腔科、病區(qū)等醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量考核評(píng)價(jià)細(xì)則基本要求評(píng)價(jià)要點(diǎn)檔次評(píng)價(jià)方法2-3院感指標(biāo)監(jiān)測(cè)符合相關(guān)要求【C】C1.查看監(jiān)測(cè)記錄。2.查看整改措施及落實(shí)情況。3.查看持續(xù)改進(jìn)的記錄。定期監(jiān)測(cè)院內(nèi)感染控制各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)，監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)有記錄?！綛】符合“C”，并B對(duì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)中存在的問題有分析，制訂改進(jìn)措施并落實(shí)?！続】符合“B”，并A對(duì)改進(jìn)措施進(jìn)行評(píng)價(jià)，用監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)體現(xiàn)改進(jìn)成效。（二）醫(yī)院感染管理空氣、物表、手表、消毒液等查看相關(guān)資料醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量考核評(píng)價(jià)細(xì)則（二）醫(yī)院感染管理基本要求評(píng)價(jià)要點(diǎn)檔次評(píng)價(jià)方法2-4清洗、消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)符合規(guī)范要求★3【C】C1.查看相關(guān)技術(shù)操作規(guī)范。2.查看監(jiān)測(cè)程序與規(guī)范及判定標(biāo)準(zhǔn)。3.訪談工作人員知曉情況并實(shí)地查看工作人員執(zhí)行情況。4.查看原始記錄與監(jiān)測(cè)報(bào)告。5.查看滅菌合格率統(tǒng)計(jì)及職能部門監(jiān)管、評(píng)價(jià)資料及整改意見。1.有清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。2.有清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測(cè)的程序與規(guī)范，判定標(biāo)準(zhǔn)。3.工作人員知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行?！綛】符合“C”，并B1.定期對(duì)清潔劑、消毒劑、洗滌用水、潤(rùn)滑劑、包裝材料等進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查結(jié)果應(yīng)符合WS310.1的要求。2.定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)材料的質(zhì)量檢查，包括抽查衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件及有效期等，檢查結(jié)果應(yīng)符合要求。3.做好設(shè)備維護(hù)與保養(yǎng)，遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊(cè)對(duì)清洗消毒器、滅菌器進(jìn)行日常清潔和檢查。4.按要求對(duì)壓力蒸汽滅菌器、干熱滅菌器及低溫滅菌器等滅菌設(shè)備進(jìn)行監(jiān)測(cè)、校驗(yàn)、維護(hù)及保養(yǎng)，并詳實(shí)記錄各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果。5.對(duì)器械、器具和物品的清洗質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)及定期抽查，檢查結(jié)果應(yīng)符合WS310.3的要求。監(jiān)測(cè)結(jié)果詳實(shí)記錄。出現(xiàn)清洗質(zhì)量問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)查找原因進(jìn)行整改。6.對(duì)清洗消毒器進(jìn)行日常每批次監(jiān)測(cè)，并詳實(shí)記錄，監(jiān)測(cè)方法符合要求。對(duì)清洗消毒器的清洗效果應(yīng)每年進(jìn)行監(jiān)。7.對(duì)消毒質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，濕熱消毒應(yīng)記錄每次消毒的溫度與時(shí)間或A0值，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合WS310.2的要求。每年檢測(cè)清洗消毒器的主要性能參數(shù)，檢測(cè)結(jié)果符合要求。8.化學(xué)消毒應(yīng)根據(jù)化學(xué)消毒劑的種類特點(diǎn)，定期監(jiān)測(cè)消毒劑的濃度、消毒時(shí)間和消毒時(shí)的溫度，并記錄，結(jié)果符合該消毒劑的規(guī)定。9.消毒后直接使用物品每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)方法及監(jiān)測(cè)結(jié)果符合GB15982的要求。10.滅菌質(zhì)量采用物理、化學(xué)和生物監(jiān)測(cè)法進(jìn)行，監(jiān)測(cè)方法及結(jié)果應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)要求。監(jiān)測(cè)不合格的滅菌物品不得發(fā)放，并應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直至監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求。12.滅菌植入物及植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，生物監(jiān)測(cè)合格后，方可發(fā)放。緊急情況植入型器械滅菌時(shí)，應(yīng)執(zhí)行WS310.3相關(guān)要求。13.科室對(duì)上述清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)落實(shí)到位，并有原始記錄與監(jiān)測(cè)報(bào)告?！続】符合“B”，并A1.清洗、消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)達(dá)到相關(guān)規(guī)范，滅菌合格率100%。2.職能部門對(duì)落實(shí)情況有監(jiān)管、評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?？梢岳斫鉃橛梢?guī)范衍生為科室擬定的操作項(xiàng)目提供原始報(bào)告及記錄資料采用微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，如：呼吸機(jī)管路查看滅菌合格率統(tǒng)計(jì)及滅菌質(zhì)量不合格上報(bào)情況醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量考核評(píng)價(jià)細(xì)則（二）醫(yī)院感染管理基本要求評(píng)價(jià)要點(diǎn)檔次評(píng)價(jià)方法2-5質(zhì)量監(jiān)測(cè)過程的記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整【C】C1.查看監(jiān)測(cè)制度及監(jiān)測(cè)記錄。2.查看專人負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)工作資料。3.查看職能部門監(jiān)管、評(píng)價(jià)資料及整改意見。1.有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)制度。2.專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作。【B】符合“C”，并B1.建立清洗、消毒、滅菌操作的過程記錄，內(nèi)容包括：

清洗消毒器和滅菌器運(yùn)行參數(shù)，打印資料或記錄。2.記錄滅菌器每次運(yùn)行情況，包括滅菌日期、滅菌器編號(hào)、批次號(hào)、裝載的主要物品、滅菌程序號(hào)、主要運(yùn)行參數(shù)、操作員簽名或代號(hào)，及滅菌質(zhì)量的監(jiān)測(cè)結(jié)果等，并存檔。3.對(duì)清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的日常監(jiān)測(cè)和定期監(jiān)測(cè)進(jìn)行記錄。

記錄應(yīng)具有可追溯性，清洗、消毒監(jiān)測(cè)資料和記錄的保存期應(yīng)≥6個(gè)月，滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)資料和記錄的保留期應(yīng)≥3年。4.滅菌包外應(yīng)有標(biāo)識(shí)，

使用者應(yīng)檢查并確認(rèn)包內(nèi)化學(xué)指示物是否合格、器械干燥、潔凈等，合格后方可使用。同時(shí)將包外標(biāo)識(shí)留存或記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單上。5.清洗消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)符合監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)要求，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求?！続】符合“B”，并A1.按照“監(jiān)測(cè)制度”對(duì)工作質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)和定期監(jiān)測(cè)，有記錄。2.相關(guān)職能部門對(duì)科室落實(shí)監(jiān)測(cè)制度的成效有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。提供原始報(bào)告或記錄資料記錄內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整整體監(jiān)管并有監(jiān)管記錄監(jiān)測(cè)項(xiàng)目齊全提供監(jiān)管及落實(shí)整改內(nèi)容的資料醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量考核評(píng)價(jià)細(xì)則（二）醫(yī)院感染管理基本要求評(píng)價(jià)要點(diǎn)檔次評(píng)價(jià)方法2-6建立和完善召回管理體系【C】C1.查看召回制度及流程。2.訪談工作人員對(duì)召回制度及流程的知曉情況。3.查看召回事件的處理、改進(jìn)與監(jiān)管記錄。1.建立物品召回制度及流程。

2.工作人員知曉相關(guān)制度及流程。【B】符合“C”，并B1.對(duì)召回事件的處理情況進(jìn)行總結(jié)、記錄，并向相關(guān)管理部門匯報(bào)。2.職能部門對(duì)物品召回有監(jiān)管與記錄?！続】符合“B”，并A對(duì)召回事件的整改措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，并能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。相關(guān)職能部門及科室均需提供相關(guān)資料查看相關(guān)資料現(xiàn)場(chǎng)考核工作人員醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量考核評(píng)價(jià)細(xì)則（二）醫(yī)院感染管理基本要求評(píng)價(jià)要點(diǎn)檔次評(píng)價(jià)方法2-7落實(shí)手衛(wèi)生制度★4【C】C1.實(shí)地查看手衛(wèi)生制度、設(shè)施及手衛(wèi)生宣教、圖示。2.查看手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄。3.查看職能部門及科室督導(dǎo)、檢查記錄，及總結(jié)、反饋和改進(jìn)情況的資料。4.實(shí)地查看工作人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。1.有手衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。

2.手衛(wèi)生設(shè)施完善，有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒等）的宣教、圖示。3.對(duì)工作人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并B1.職能部門有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行監(jiān)督、檢查、總結(jié)、反饋、有改進(jìn)措施。2.有職能部門及科室對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施。3.工作人員洗手正確率≥90%?！続】符合“B”，并A1.手衛(wèi)生依從性≧95%。2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，洗手方法正確率≥95%。查看資料查看記錄考核工作人員醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量考核評(píng)價(jià)細(xì)則（三）科室管理（7條）基本要求評(píng)價(jià)要點(diǎn)檔次評(píng)法3-1設(shè)備設(shè)施配置落實(shí)到位★5【C】C1.實(shí)地查看設(shè)備設(shè)施配置情況。2.實(shí)地查看設(shè)備設(shè)施使用情況。3.實(shí)地查看工作人員職業(yè)防護(hù)措施落實(shí)情況。4.查看職能部門的監(jiān)管記錄、存在問題的改進(jìn)及評(píng)價(jià)。1.根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（CSSD）的規(guī)模、任務(wù)及工作量，合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施，滿足工作需要。2.配備污物回收器具、分類臺(tái)、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設(shè)備及相應(yīng)清洗用品等。3.配有帶光源放大鏡的器械檢查臺(tái)、包裝臺(tái)、器械柜、敷料柜、包裝材料切割機(jī)、醫(yī)用熱封機(jī)及清潔物品裝載設(shè)備等。4.配備壓力蒸汽滅菌器、無菌物品裝/卸載設(shè)備。5.配備無菌物品存放設(shè)施及運(yùn)送器具等。6.有冷熱自來水、軟水、純化水或蒸餾水供應(yīng)。自來水水質(zhì)應(yīng)符合GB5749的規(guī)定。純化水應(yīng)每日進(jìn)行監(jiān)測(cè)，電導(dǎo)率≤15uS/cm(25℃)。7.消毒劑、潤(rùn)滑劑、清潔劑等符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。8.包裝材料符合GB/T19633的要求。紡織品還應(yīng)符合WS310.1的相關(guān)要求。9.消毒滅菌監(jiān)測(cè)材料有衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件或安全檢測(cè)報(bào)告，質(zhì)量和來源可追溯，在有效期內(nèi)使用。自制測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)包應(yīng)符合《消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)要求。10.根據(jù)工作崗位的不同需要，配置相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品，包括圓帽、口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋、護(hù)目鏡、面罩等。去污區(qū)應(yīng)配置洗眼裝置。

【B】符合“C”，并B1.配備機(jī)械清洗消毒設(shè)備。2.根據(jù)需要配備滅菌蒸汽發(fā)生器、干熱滅菌和低溫滅菌裝置。各類滅菌設(shè)備應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并設(shè)有配套的輔助設(shè)備。3.根據(jù)器械的材質(zhì)、污染物種類，選擇適宜的清潔劑并能正確使用，使用時(shí)有相關(guān)參數(shù)的監(jiān)測(cè)及記錄。4.工作人員能夠正確使用防護(hù)用品?！続】符合“B”，并A1.相關(guān)職能部門對(duì)上述內(nèi)容有監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題有改進(jìn)措施。2.對(duì)改進(jìn)措施落實(shí)情況有評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有效果。按照內(nèi)容逐一查看考核穿脫流程查看資料醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量考核評(píng)價(jià)細(xì)則（三）科室管理基本要求評(píng)價(jià)要點(diǎn)檔次評(píng)價(jià)方法3-2制度、職責(zé)、流程及應(yīng)急預(yù)案健全【C】C1.查看規(guī)章制度、崗位職責(zé)、工作流程與應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。2.訪談工作人員對(duì)崗位職責(zé)的知曉情況。3.考核2項(xiàng)工作流程執(zhí)行情況。4.查看應(yīng)急預(yù)案演練記錄。5.查看上述資料的修訂完善情況。1.科室有規(guī)章制度、崗位職責(zé)、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。B2.工作人員知曉上述內(nèi)容?！綛】符合“C”，并1.規(guī)章制度、崗位職責(zé)、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全，具有?？铺厣?。2.崗位職責(zé)、工作流程符合規(guī)范要求。3.應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)及演練。【A】符合“B”，并A規(guī)章制度、崗位職責(zé)、工作流程與應(yīng)急預(yù)案及時(shí)修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。查看目錄及具體內(nèi)容現(xiàn)場(chǎng)抽考醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量考核評(píng)價(jià)細(xì)則（三）科室管理基本要求評(píng)價(jià)要點(diǎn)檔次評(píng)價(jià)方法3-3物品回收、清洗、消毒的操作流程符合要求【C】C1.實(shí)地查看工作人員操作流程執(zhí)行情況。2.查看存在問題與缺陷的改進(jìn)資料。3.查看相關(guān)職能部門檢查督導(dǎo)記錄及科室整改情況。1.收送物品時(shí)，潔污分開，密閉運(yùn)送。不在診療場(chǎng)所對(duì)污染器械、器具和物品清點(diǎn)交接。2.被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，使用者應(yīng)雙層封閉包裝并表明感染性疾病名稱，由消毒供應(yīng)中心單獨(dú)回收處理。3.回收工具每次使用后應(yīng)清洗、消毒，干燥備用。4.在污染區(qū)對(duì)回收的器械、器具和物品進(jìn)行清點(diǎn)、核查，根據(jù)器械、物品材質(zhì)、精密程度進(jìn)行分類。5.器械清洗、消毒流程及方法應(yīng)符合WS310.2的相關(guān)要求。消毒劑和清潔劑濃度比例達(dá)標(biāo)，并能正確使用及按規(guī)定更換。

6.物品干燥處理方法正確，不應(yīng)使用自然干燥方法進(jìn)行干燥?！綛】符合“C”，并B1.物品回收、清洗、消毒的操作流程符合規(guī)范要求，并有質(zhì)量控制過程的記錄。2.對(duì)物品回收、清洗、消毒過程中存在的問題與缺陷有記錄，并有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.對(duì)改進(jìn)措施落實(shí)情況有評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有效。2.相關(guān)職能部門定期對(duì)消毒供應(yīng)中心物品回收、清洗、消毒流程的執(zhí)行情況有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。A現(xiàn)場(chǎng)查看或考核查看記錄內(nèi)容查看監(jiān)管資料查看相關(guān)資料實(shí)地考核至少1名工作人員醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量考核評(píng)價(jià)細(xì)則（三）科室管理基本要求評(píng)價(jià)要點(diǎn)檔次評(píng)價(jià)方法3-4物品檢查包裝的操作流程符合要求【C】C1.實(shí)地查看工作人員操作流程執(zhí)行情況。2.實(shí)地抽查3個(gè)待滅菌物品清洗質(zhì)量及包裝情況。3.查看存在問題與缺陷的改進(jìn)資料。4.查看相關(guān)職能部門檢查督導(dǎo)記錄及科室整改情況。1.采用目測(cè)或用帶光源的放大鏡對(duì)干燥后的每件器械、器具、物品進(jìn)行檢查。器械表面及關(guān)節(jié)、齒牙處光潔無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑，功能完好，無損毀；穿刺針配套，針尖銳利無鉤、針梗通暢無彎曲；帶電源器械進(jìn)行絕緣性能等安全性檢查。2.器械與敷料分室包裝。器械包內(nèi)物品齊全、配置適用、擺放合理。物品包裝松緊適宜、體積及重量符合WS310.2相關(guān)要求。3.器械維護(hù)、保養(yǎng)方法正確，不得使用石蠟油等非水溶性產(chǎn)品作為潤(rùn)滑劑。4.手術(shù)器械應(yīng)擺放在籃框或有孔的盤中進(jìn)行配套包裝，應(yīng)采用閉合式包裝方法，由兩層包裝材料分2次包裝。剪刀和血管鉗等軸節(jié)類器械不應(yīng)完全鎖扣，有蓋的器皿應(yīng)開蓋，摞放的器皿間應(yīng)用吸濕布、紗布或醫(yī)用吸水紙隔開，管腔類物品應(yīng)盤繞放置，保持管腔通暢。5.開放式的儲(chǔ)槽不應(yīng)用于滅菌物品的包裝。紡織品包裝材料應(yīng)一用一清洗，無污漬，燈光檢查無破損，并有使用次數(shù)的記錄。6.按規(guī)范要求封包及使用滅菌化學(xué)指示物。硬質(zhì)容器應(yīng)設(shè)置安全閉鎖裝置，無菌屏障完整性破壞時(shí)應(yīng)可識(shí)別。醫(yī)用熱封機(jī)在每日使用前應(yīng)檢查參數(shù)的準(zhǔn)確性和閉合完好性并記錄。7.滅菌物品包裝的標(biāo)識(shí)應(yīng)包括：物品名稱、包裝者、滅菌器編號(hào)、滅菌批次、滅菌日期和失效日期。標(biāo)識(shí)應(yīng)具有可追溯性?！綛】符合“C”，并

B1.物品檢查包裝的操作流程符合規(guī)范要求，并有質(zhì)量控制過程的記錄。2.對(duì)物品檢查包裝過程中存在的問題與缺陷有記錄，并有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并A1.對(duì)改進(jìn)措施落實(shí)情況有評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有效。2.相關(guān)職能部門定期對(duì)消毒供應(yīng)中心檢查包裝流程的執(zhí)行情況有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。現(xiàn)場(chǎng)查看或考核1名工作人員現(xiàn)場(chǎng)抽檢查看相關(guān)資料查看監(jiān)管資料醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量考核評(píng)價(jià)細(xì)則（三）科室管理基本要求評(píng)價(jià)要點(diǎn)檔次評(píng)價(jià)方法3-5物品滅菌的操作流程符合要求【C】C1.實(shí)地查看工作人員安全檢查及操作流程執(zhí)行情況。2.查看存在問題與缺陷的改進(jìn)資料。3.查看相關(guān)職能部門檢查督導(dǎo)記錄及科室整改情況。1.滅菌設(shè)備每天運(yùn)行前進(jìn)行安全檢查，預(yù)真空（包括脈動(dòng)真空）滅菌器應(yīng)進(jìn)行B-D試驗(yàn)，確定設(shè)備完好方可使用。2.根據(jù)待滅菌物品選擇適宜的滅菌設(shè)備和滅菌程序。物品滅菌時(shí)裝載量及擺放方法符合規(guī)范要求。3.無菌物品按要求進(jìn)行卸載，每批次應(yīng)對(duì)滅菌過程進(jìn)行確認(rèn)。【B】符合“C”，并

B1.物品滅菌的操作流程符合規(guī)范要求，并有質(zhì)量控制過程的記錄。2.對(duì)物品滅菌過程中存在的問題與缺陷有記錄，并有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并A1.對(duì)改進(jìn)措施落實(shí)情況有評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有效。2.相關(guān)職能部門定期對(duì)消毒供應(yīng)中心滅菌流程的執(zhí)行情況有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持