血液凈化在臨床中的應用

關于血液凈化在臨床中的應用血液凈化概論血液凈化有關概念血液凈化是把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置,除去其中某些致病物質,凈化血液,達到治療疾病的目的,這個過程即為血液凈化。血液凈化相關術語

血液透析(HD)

血液灌流(HP)

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）連續(xù)性血液凈化治療（CBP）血漿置換(PE)

第2頁,共38頁，星期六，2024年，5月1、體外循環(huán)設備第3頁,共38頁，星期六，2024年，5月血液凈化的目的

清除血液中的有害物質，主要清除方式有：彌散、對流及吸附，不同的凈化模式清除原理不同：HD——彌散

CRRT——對流及部分吸附

HP、IA——吸附

同時，不同物質被清除的方式也不同，小分子物質彌散效果好，中大分子物質則以對流及吸附效果好。

所以，根據(jù)不同的臨床需要，甚至在病情的不同階段，選擇恰當?shù)闹委熌Ｊ?。目前血液凈化技術日臻成熟，并且不斷衍生出新的治療技術和模式，已成為治療急、慢性腎功能衰竭、多器官衰竭、敗血癥、藥物與毒物中毒，以及多種免疫性疾病的主要治療方法。

第4頁,共38頁，星期六，2024年，5月血液透析血液透析的原理：是將血液引出體外，經過裝有透析器的體外循環(huán)裝置。在血液與透析液之間借半透膜（透析膜）進行水和溶質的交換，血液中的水和小分子毒素（尿毒癥毒素包括肌酐、尿素、鉀等）進入透析液而被清除，透析液中堿基和鈣等則進入血液，從而達到清除水和毒素，維持水、電解質和酸堿平衡的目的。

利用彌散清除溶質的原理

第5頁,共38頁，星期六，2024年，5月第6頁,共38頁，星期六，2024年，5月彌散

彌散是溶質通過半透膜的一種方式，主要驅動力是濃度差。在一個限定的分布空間，半透膜兩側的物質有達到相同濃度的趨勢。第7頁,共38頁，星期六，2024年，5月第8頁,共38頁，星期六，2024年，5月血液透析療法的適應癥:急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭藥物以及毒物的中毒第9頁,共38頁，星期六，2024年，5月急性腎功能衰竭：目前認為一旦ARF診斷成立，尿量在短期內不能迅速增多，又無禁忌時即應開始“早期預防性的和充分性”的透析治療，特別是高分解代謝型ARF，以期降低病死率。早期預防性透析指在并發(fā)癥出現(xiàn)之前即進行透析治療。透析指征：①急性肺水腫；

②高鉀血癥（血清鉀≥6。5mmol/L或心電圖提示高鉀）；

③高分解代謝型，即每日尿素氮上升≥14.3mmol/L（40mg/dl）、肌酐上升≥177μmol/L（2mg/dl）、鉀上升≥1-2mmol/L、血清HCO-3下降≥2mmol/L；

④如為非高分解代謝型，但有少尿或無尿2天以上、血肌酐≥442μmol/L（約5mg/dl）、肌酐清除率≦7—10ml/min、血尿素氮≥21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2結合率≦13mmol/L；⑤有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識障礙等；

⑥誤型輸血者，游離血紅蛋白≥800mg/l。

第10頁,共38頁，星期六，2024年，5月慢性腎功能衰竭：尚無統(tǒng)一標準肌酐清除率10ml/min左右透析指征：①血尿素氮≥28.6mmol/L（80mg/dl）；②血肌酐≥707.2μmol/L（8mg/dl）；③高鉀血癥；④有代謝性酸中毒；⑤有尿毒癥癥狀；⑥有水鈉潴留（浮腫、高血壓、左心衰竭等癥狀）；

⑦并發(fā)貧血、心包炎、高血壓、消化道出血等。第11頁,共38頁，星期六，2024年，5月

藥物以及毒物的中毒：水溶性藥物或毒物中毒，如甲醇，乙醇，水楊酸等，血液透析效果好。

第12頁,共38頁，星期六，2024年，5月血液透析療法的相對禁忌癥①

休克或低血壓（高壓低于80mmHg）者；②

大手術后3天內或有嚴重出血者；③

嚴重貧血；④

嚴重心律失常、心肌功能不全或冠心?。虎?/p>

嚴重高血壓；⑥

嚴重感染；⑦

晚期腫瘤；⑧

極度衰竭、臨危患者；

⑨高齡患者。第13頁,共38頁，星期六，2024年，5月血液灌流（hemoperfusion,HP）

血液灌流指的是將患者的血液引出體外，通過灌流器中吸附劑的吸附作用清除外源性和內源性毒物、藥物以及代謝廢產物，從而達到凈化血液的目的。但是不能夠清除體內多余的水份，不能夠糾正電解質以及酸堿平衡紊亂。目前主要用于藥物以及毒物中毒、聯(lián)合血液透析治療尿毒癥并發(fā)癥、肝性腦病、某些感染性疾病的內毒素吸附等。

第14頁,共38頁，星期六，2024年，5月第15頁,共38頁，星期六，2024年，5月原理：

活性炭：特點:吸附速度快、吸附容量高，但吸附選擇性低、機械強度差。活性炭與血液接觸會引起血液有形成份（如紅細胞、白細胞及血小板）的破壞，同時有碳微粒的脫落引起微血管栓塞的危險。目前，通過包裹技術解決了這一難題。包裹材料有火棉膠、白蛋白、白蛋白—火棉膠、丙烯酸水凝膠、聚甲基丙烯酸羥乙基酯、甲基丙烯酸、聚乙烯醇縮丁醛、醋酸纖維素、尼龍、硅及膠聯(lián)明膠。活性炭的吸附能力主要取決于活性炭的微孔結構，其吸附是非特異性的，影響活性炭吸附的因素有：1、活性炭的比表面積；2、溶質的分子量大?。?、分子的結構；4、溫度；5、pH值：pH值降低有利于帶負電荷溶質的吸附，反之，有利于帶正電荷溶質的吸附。第16頁,共38頁，星期六，2024年，5月

樹脂:合成樹脂是一類具有網狀立體結構的高分子聚合物，由苯乙烯（或丙烯酸酯）與二乙烯苯通過懸浮聚合制成環(huán)狀共聚體。在苯乙烯骨架上帶有極性交換基團的稱為離子交換樹脂，不帶有交換基團的稱為吸附樹脂。臨床上常用的為吸附樹脂，而很少用離子交換樹脂，因為后者容易吸附極性大、溶于水的物質，對電解質的平衡有一定的影響。第17頁,共38頁，星期六，2024年，5月

吸附劑的吸附譜：吸附劑清除毒物的效能主要取決于吸附劑與毒物的親和力。血液灌流可清除與蛋白質或脂類相結合而為一般血液透析所不能清除的物質?；钚蕴颗c大孔樹脂的吸附譜包括：1、安眠藥：如巴比妥類、格魯米特、甲喹酮、地西泮、甲丙氨酯和水和氯醛等；2、解熱鎮(zhèn)痛藥：如水楊酸類和對乙酰氨基酚等；3、三環(huán)類抗抑郁劑：如丙咪嗪和阿米替林等；4、洋地黃、某些抗癌藥和異煙脛等；5、有機磷和有機氯等；6、毒蕈類；7、尿毒癥毒素和可能導致肝性腦病的代謝毒物等。第18頁,共38頁，星期六，2024年，5月血液灌流的處方：

1、建立血管通路

2、抗凝

3、血流量：100—150ml/min4、治療時間：取決于所用吸附材料的吸附能力和飽和速度?；钚蕴?—3小時接近飽和，若有必要可在2小時后更換灌流器，但一次最好不超過6小時。對于中毒量較大，而且引起中毒的藥物或毒物為親脂性（如巴比妥類）的患者，治療后藥物或毒物會重新從脂肪組織釋放入血，引起中毒癥狀，所以，間隔24小時再行HP治療，一般經過2—3次即可。

第19頁,共38頁，星期六，2024年，5月

血液灌流的臨床應用：一、急性藥物和毒物中毒水溶性藥物或毒物：血液透析效果好脂溶性或與蛋白結合的藥物或毒物中毒：HP效果好表.血液灌流能夠清除的藥物分類藥物安眠藥巴比妥類、導眠能、安眠酮、安定、冬眠靈、利眠寧解熱鎮(zhèn)痛藥阿斯匹林、撲熱息痛抗抑郁藥阿米替林、丙咪嗪、三環(huán)類抗抑郁藥心血管類藥地高辛、硫氮桌酮、雙異丙吡胺、美多心安、普魯卡因酰胺、喹尼丁、心痛定、卡托普利?？咕帒c大霉素、異煙肼、氨芐青霉素、克林霉素抗腫瘤藥阿霉素、甲氨喋呤茶堿類醇類毒蕈百草枯重鉻酸鉀有機磷、有機氯第20頁,共38頁，星期六，2024年，5月

血液灌流的指征：1、

血漿藥物濃度已達致死濃度；2、

藥物或毒物有繼續(xù)再吸收的可能；3、

嚴重中毒導致低換氣、低體溫、低血壓，盡管經積極搶救，病情仍繼續(xù)惡化，或內科治療無效者；4、

長時間昏迷伴有肺炎或已有嚴重的慢性肺部疾患者；5、

有肝臟、心臟、腎臟功能不全致排泄藥物能力降低者；血液灌流的療效評價：藥物或毒物的清除率臨床效果注意：血液灌流只清除毒物本身，不能糾正毒物引起的病理生理改變，與解毒藥物的作用機制完全不同。第21頁,共38頁，星期六，2024年，5月連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）

連續(xù)性血液凈化治療（CBP）

連續(xù)性血液凈化治療（CBP）：是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質的治療方式的總稱。隨著該項技術的不斷成熟和應用范圍的日趨擴大，其名稱和方式也在不斷變革，從最早的CRRT（腎臟疾病）到現(xiàn)在的CBP（非腎臟疾?。粡倪B續(xù)24小時到日間或間斷CRRT，更能切合實際解決極危重患者的臨床問題。第22頁,共38頁，星期六，2024年，5月第23頁,共38頁，星期六，2024年，5月對流

對流是溶質通過半透膜的另一種方式，在跨膜壓差作用下，溶質及溶劑一起通過半透膜。第24頁,共38頁，星期六，2024年，5月第25頁,共38頁，星期六，2024年，5月連續(xù)性血液凈化治療（CBP）的特點：

1、血流動力學穩(wěn)定

2、糾正酸堿紊亂

3、溶質清除率高

4、營養(yǎng)支持

5、清除炎性介質

第26頁,共38頁，星期六，2024年，5月連續(xù)性血液凈化治療（CBP）的適應證容量負荷過多：維持性血透患者清除溶質酸堿和電解質紊亂非腎臟疾病

第27頁,共38頁，星期六，2024年，5月臨床應用一CRRT治療腎臟替代治療的指征：①

威脅生命的指征：高血鉀、酸中毒、肺水腫；②

尿毒癥并發(fā)癥；③

控制溶質水平；④

清除液體；

⑤調節(jié)酸堿和電解質平衡。腎臟支持治療的指征：①

營養(yǎng)補充；②

充血性心力衰竭時清除液體；③

敗血癥時調節(jié)細胞因子的平衡；④

腫瘤化療時清除磷與尿酸；⑤

治療ARDS時的呼吸性酸中毒；

⑥MODS時的液體平衡。第28頁,共38頁，星期六，2024年，5月二、CBP在非腎臟疾病中的應用（一）、全身炎癥反應綜合征（SIRS）

（二）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）（三）、多器官功能障礙綜合征（MODS）（四）、擠壓綜合征（五）、乳酸酸中毒（六）、急性壞死性胰腺炎

（七）、心肺旁路

（八）、慢性心力衰竭

第29頁,共38頁，星期六，2024年，5月血漿置換(PE)血漿置換是利用體外循環(huán)除去患者血液中的致病因子的一種治療方法。這些致病因子包括:尿毒癥毒素、循環(huán)毒素、自身抗體、免疫復合物、大量低密度脂蛋白、副蛋白等。第30頁,共38頁，星期六，2024年，5月第31頁,共38頁，星期六，2024年，5月

血漿置換的方法:

單重血漿置交換療法（PE）雙重血漿交換療法（DFPP）第32頁,共38頁，星期六，2024年，5月單重血漿交換療法（PE）是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除，補充同等置換量的替代液，包括FFP（新鮮冷凍血漿）或白蛋白溶液以達到治療的目的。替代液種類：①

4～5%人血白蛋白溶液（HAS）：價格昂貴，不含電解質，無引起肝炎的危險。②

新鮮血漿（RFP）：含有凝血因子、補體和白蛋白，但有引起肝炎的危險。③

新鮮冰凍血漿（FFP）：含有凝血因子、補體和白蛋白，但有引起肝炎的危險。第33頁,共38頁，星期六，2024年，5月

優(yōu)點：1、使用FFP時補充凝血因子；

2、含有致病物質的血漿全部被排除。缺點：1、由于使用了別人的血漿，因此可能會