血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)新進(jìn)展

關(guān)于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)新進(jìn)展血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是危重病患者循環(huán)功能監(jiān)測(cè)的重要組成部分

無(wú)創(chuàng)傷性:血壓(NIBP)監(jiān)測(cè)、心臟超聲心動(dòng)圖檢查、心電圖(ECG)、二氧化碳(CO2)部分重復(fù)吸入法測(cè)量心輸出量、經(jīng)食管超聲多普勒法測(cè)量心輸出量第2頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月

創(chuàng)傷性:有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、肺毛細(xì)血管楔壓監(jiān)測(cè)、心排血量監(jiān)測(cè)、血管阻力監(jiān)測(cè)、脈搏輪廓分析連續(xù)心輸出血量監(jiān)測(cè)(PICCO)、動(dòng)脈脈搏波形法連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（APCO）第3頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月

臨床作用與意義第4頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月危重癥臨床信息系統(tǒng)第5頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓(NIBP)第6頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月心電監(jiān)護(hù)心率與心律監(jiān)測(cè)通過(guò)有線或無(wú)線裝置將病人心電圖信息輸入床旁和(或)中央監(jiān)護(hù)臺(tái)的示波裝置。標(biāo)Ⅱ?qū)?lián)是最常用的監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)，因易見(jiàn)P波。發(fā)現(xiàn)致命性與潛在致命性心律失常；發(fā)現(xiàn)可能影響血流動(dòng)力功能的心律失常；及時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇、直流電復(fù)律或除顫、心臟電起搏或抗心律失常藥物治療，中止和預(yù)防發(fā)作。第7頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月超聲血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第8頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月

可對(duì)心臟舒縮功能、心壁運(yùn)動(dòng)情況、瓣膜活動(dòng)、瓣口大小、血流速度與方向、有無(wú)栓子、心肌缺血等進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè)。其優(yōu)點(diǎn)為：成像更清晰、測(cè)量更準(zhǔn)確、連續(xù)而無(wú)創(chuàng)且影響因素較少，但昂貴的設(shè)備投入和彩色超聲心動(dòng)圖技術(shù)的熟練程度又限制了其在圍手術(shù)期的應(yīng)用。第9頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月部分CO2重復(fù)吸入法心輸出量監(jiān)測(cè)(NICO)

菲克定律，是描述氣體擴(kuò)散現(xiàn)象的宏觀規(guī)律，這是生理學(xué)家菲克（Fick）于1855年發(fā)現(xiàn)的。包括兩個(gè)內(nèi)容：（1）早在1855年，菲克就提出了：在單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)垂直于擴(kuò)散方向的單位截面積的擴(kuò)散物質(zhì)流量（稱(chēng)為擴(kuò)散通量Diffusionflux，用J表示）與該截面處的濃度梯度成正比，也就是說(shuō)，濃度梯度越大，擴(kuò)散通量越大。這就是菲克第一定律。（2）菲克第二定律是在第一定律的基礎(chǔ)上推導(dǎo)出來(lái)的。菲克第二定律指出，在非穩(wěn)態(tài)擴(kuò)散過(guò)程中，在距離x處，濃度隨時(shí)間的變化率等于該處的擴(kuò)散通量隨距離變化率的負(fù)值。第10頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月

根據(jù)Fick原理，部分CO2重復(fù)吸入法采用主氣流式紅外線法，以CO2流量傳感器(雙薄膜氣動(dòng)控制類(lèi)型重復(fù)呼吸閥)來(lái)測(cè)定相關(guān)心肺功能指標(biāo)。NICO在臨床上常應(yīng)用于心臟移植等各類(lèi)手術(shù)麻醉的心肺功能監(jiān)測(cè)、無(wú)創(chuàng)測(cè)量心輸出量、結(jié)合體循環(huán)阻力指導(dǎo)液體治療及藥物的使用、快速指導(dǎo)最佳通氣設(shè)置等。第11頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月NICO監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)包括無(wú)創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)，判斷血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，指導(dǎo)患者液體治療，使用血管活性及心肌興奮藥物有量化依據(jù)；協(xié)助呼吸管理，在麻醉手術(shù)及危重癥治療中，連續(xù)不斷地全面監(jiān)測(cè)患者的心肺功能；協(xié)助判斷撤機(jī)；降低有創(chuàng)導(dǎo)管引起的感染、導(dǎo)管破裂等并發(fā)癥。第12頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)組成換能器將物理信號(hào)（如壓力、溫度、光）轉(zhuǎn)換為電信號(hào)放大器匯集電信號(hào)，通過(guò)電纜傳遞給顯示設(shè)備顯示器管道及沖洗系統(tǒng)保持通暢、壓力袋、肝素第13頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月第14頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月CVP的測(cè)定裝置第15頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月中心靜脈導(dǎo)管定位第16頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月Swan-Ganz導(dǎo)管結(jié)構(gòu)第17頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月Swan-Ganz導(dǎo)管放置第18頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月Swan-Ganz導(dǎo)管放置第19頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月PAWP波形第20頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月Swan-Ganz導(dǎo)管定位第21頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月Swan-Ganz的異常位置Swan-Ganz導(dǎo)管位置異常極其常見(jiàn)，發(fā)生率可達(dá)25%。第22頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月Swan-Ganz導(dǎo)管并發(fā)癥導(dǎo)管打結(jié)氣囊破裂瓣膜損傷血小板減少癥心動(dòng)過(guò)緩血栓形成導(dǎo)管移位第23頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月脈搏輪廓分析連續(xù)心輸出血量監(jiān)測(cè)(PiCCO)shock20第24頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月PiCCO是將經(jīng)肺溫度稀釋技術(shù)與動(dòng)脈搏動(dòng)曲線分析技術(shù)相結(jié)合，采用成熟的溫度稀釋法測(cè)量單次CO，并通過(guò)分析動(dòng)脈壓力波型曲線下面積與CO存在的相關(guān)關(guān)系，獲取連續(xù)CO。與傳統(tǒng)Swan-Ganz導(dǎo)管不同之處為，PiCCO技術(shù)從中心靜脈導(dǎo)管注射冰水，在大動(dòng)脈(通常是股動(dòng)脈)內(nèi)測(cè)量溫度-時(shí)間變化曲線，因而可測(cè)量全心的相關(guān)參數(shù)，而不僅以右心代表全心；第25頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月

更為重要的是其所測(cè)量的全心舒張末期容積(GEDV)、胸腔內(nèi)血容積(ITBV)能更充分反映心臟前負(fù)荷的變化；而且通過(guò)PiCCO測(cè)得的每搏輸出量變異(SVV)代表每搏輸出量的變化情況，是判斷血管容積的一個(gè)有效指標(biāo)，當(dāng)測(cè)量得到的SVV>13%時(shí)，同時(shí)結(jié)合臨床表現(xiàn)可進(jìn)行有效的容量治療。其他測(cè)得的脈壓變異(PPV)代表脈壓(PP)的變化情況，對(duì)于機(jī)械通氣患者的臨床意義與SVV相似第26頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月PiCCO的應(yīng)用中應(yīng)注意該技術(shù)禁用于股動(dòng)脈移植和穿刺部位嚴(yán)重?zé)齻幕颊?，?duì)存在心內(nèi)分流、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈狹窄者及肺葉切除和體外循環(huán)等手術(shù)易出現(xiàn)測(cè)量偏差，當(dāng)中心靜脈導(dǎo)管置入股靜脈時(shí)，應(yīng)該注意校正第27頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月動(dòng)脈脈搏波形法連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)(APCO)APCO是2005年誕生的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法，由Flotrac傳感器和Vigileo監(jiān)測(cè)儀兩部分組成。該監(jiān)測(cè)方法通過(guò)Flotrac傳感器采集患者外周動(dòng)脈壓力波形，結(jié)合患者年齡、性別、身高、體重、體表面積所得到的SV進(jìn)行運(yùn)算分析，從而得到心輸出量／心排指數(shù)(C0／CI)、每搏量／每搏指數(shù)(sv／svi)、外周血管阻力／外周血管阻力指數(shù)(SVR／SVRI)、每搏量變異度(SVV)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)第28頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月FloTrac系統(tǒng)配置Vigileo儀器心排量FloTrac

傳感器(外周動(dòng)脈)外周動(dòng)脈穿刺連接管路設(shè)置參數(shù)及調(diào)零開(kāi)始監(jiān)測(cè)第29頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月APCO監(jiān)測(cè)原理依然是以CO=PR×SV公式為基礎(chǔ)。在運(yùn)算中，Sv是σap

與χ的乘積，其中，σap代表動(dòng)脈壓力標(biāo)準(zhǔn)差，是評(píng)估脈搏壓的指標(biāo)，χ是通過(guò)對(duì)動(dòng)脈波形分析得出的函數(shù)，與患者的年齡、性別、體表面積及血管順應(yīng)性等相關(guān)，是評(píng)估患者個(gè)體不同情況下血管張力的指標(biāo)，σap與每搏輸出量成正比，與主動(dòng)脈順應(yīng)性成反比。因此，APCO監(jiān)測(cè)技術(shù)是通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)模型，將血流與動(dòng)脈壓力聯(lián)系起來(lái)，血管阻力與順應(yīng)性直接影響心臟泵功能的有效性，而血管張力是每搏輸出量與動(dòng)脈壓力之間關(guān)系的主要決定因素。基于以上理論，通過(guò)Flotrac公式，即APCO=PR×(σap×χ)計(jì)算瞬時(shí)的CO。監(jiān)測(cè)過(guò)程中，SV值每20秒自動(dòng)更新一次。第30頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月FloTrac參數(shù)標(biāo)簽參數(shù)范圍/單位CO

心排量1－20L/minScvO2**

中心靜脈血氧飽和度0－99%SvO2**混合靜脈血氧飽和度0－99%CI心指數(shù)0－20L/min/m2SV每搏量0－300ml/beatSVI每搏指數(shù)0-200ml/beat/m2SVV每搏量變異度0-99%SVR全身血管阻力0－3，000dynes-sec/cm5(0－300.0kPa-sec/l)SVRI全身血管阻力指數(shù)0－6，000dn-s/cm5(0－600.0kPa-sec/l)第31頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月SVV是應(yīng)用Flotrac／Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測(cè)循環(huán)相關(guān)指標(biāo)中的一項(xiàng)重要指標(biāo)。SVV通過(guò)(SVmax-SVmin)／SVmean計(jì)算得到，在反映患者前負(fù)荷狀態(tài)的同時(shí)，還能及時(shí)、準(zhǔn)確地反映液體治療反應(yīng)，成為功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)之一第32頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月

利用Flotrac／Vigileo系統(tǒng)，可以通過(guò)直接地測(cè)定中心靜脈血氧飽和度(Scv02)，經(jīng)過(guò)運(yùn)算結(jié)果評(píng)價(jià)患者的氧供耗狀態(tài)，使醫(yī)師更及時(shí)了解患者機(jī)體氧供耗狀態(tài)，從而作出快速、準(zhǔn)確的處理第33頁(yè),共35頁(yè)，星期六，2024年，5月FlotracVigileo的局限性

與傳統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段相比，也存在著自身的局限性。首先，F(xiàn)lotrac/Vigileo在監(jiān)