生命體征的評估與護理課件

生命體征的評估和護理經(jīng)八路社區(qū)衛(wèi)生服務中心樊靜嫻生命體征的評估與護理4生命體征是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱是護理人員最常收集的、也是最基本的最重要的資料，具有重要的臨床意義生命體征的評估與護理4體溫的觀察與護理基本概念正常體溫及其生理變化異常體溫的觀察與護理體溫的測量生命體征的評估與護理4基本概念體溫：是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點：相對穩(wěn)定而又均勻且較皮膚溫度高肝臟體核溫度最高，溫度在38℃左右；腦產(chǎn)熱量較多，也接近38℃皮膚溫度也稱體表溫度受環(huán)境溫度和衣著情況的影響且低于體核溫度生命體征的評估與護理4正常體溫及其生理變化通常直腸溫度>口腔溫度>腋下溫度口溫、腋溫、肛溫的正常值

部位平均溫度

腋窩36.7℃

口腔37℃

直腸37.5℃生命體征的評估與護理4體溫的產(chǎn)生與散失體溫的形成：糖、脂肪、蛋白質氧化分解釋放的能量，50%以上迅速轉化為熱能，其余貯存于三磷酸腺苷（ATP)內(nèi)，再轉化為熱能產(chǎn)生熱量的主要因素有：食物氧化及基礎代謝、骨骼肌運動、交感神經(jīng)興奮、甲狀腺素分泌增多、體溫升高散熱方式：輻射、傳導、對流、蒸發(fā)生命體征的評估與護理4體溫的生理調(diào)節(jié)自主性體溫調(diào)節(jié)：外周溫度感受器、中樞溫度感受器→體溫調(diào)節(jié)中樞（下丘腦的前部、后部）→散熱、產(chǎn)熱→體溫維持在調(diào)定點。行為性體溫調(diào)節(jié)：是對自主性體溫調(diào)節(jié)的補充。生命體征的評估與護理4影響體溫的生理因素晝夜差異：正常人體溫在24h內(nèi)呈周期性波動，清晨2～6時最低，午后2～8時最高；年齡：嬰幼兒、青少年體溫略高；老年人略低于成年人;新生兒尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境影響性別差異：女性比男性高0.3℃;排卵后體溫上升；肌肉活動：藥物影響：壓力：生命體征的評估與護理4異常體溫的觀察與護理體溫過高及其護理體溫過低及其護理生命體征的評估與護理4體溫過高即發(fā)熱：指機體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。標準：當腋下溫度超過37℃或口腔溫度超過37.5℃，一晝夜體溫波動在1℃以上可稱為發(fā)熱原因：感染性與非感染性生命體征的評估與護理4臨床分度以口腔溫度為例，發(fā)熱程度可劃分為：低熱37.3～38.0℃中等熱38.1～39.0℃高熱39.1～41.0℃超高熱41℃以上最高耐受溫度約為40.6～41.4℃，43℃時很少存活；直腸溫度持續(xù)升高超過41℃可引起永久性的腦損傷；高熱持續(xù)在42℃以上2～4h可導致休克或嚴重并發(fā)癥生命體征的評估與護理4臨床過程體溫上升期：特點是產(chǎn)熱大于散熱。體溫驟升或漸升。主要表現(xiàn)是皮膚蒼白、畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚干燥、可伴有寒戰(zhàn)；高熱持續(xù)期：特點是產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡。主要表現(xiàn)是皮膚潮紅、灼熱；口唇、皮膚干燥；呼吸深而快；心率加快；頭痛、頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力、尿少；退熱期：特點是散熱大于產(chǎn)熱，體溫恢復正常。體溫驟退或漸退至正常水平。驟退型者大量出汗，體液大量喪失，皮膚潮濕，易出現(xiàn)血壓下降、脈搏細速、四肢厥冷等虛脫或休克現(xiàn)象生命體征的評估與護理4熱型將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構成了體溫曲線，各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型稽留熱：體溫持續(xù)在39～40℃左右，24h波動范圍不超過1℃。多見于肺炎球菌性肺炎、傷寒等。弛張熱：體溫在39℃以上，24h內(nèi)溫差達1℃以上，體溫最低時仍高于正常水平。常見于敗血癥、風濕熱等。生命體征的評估與護理4間歇熱：體溫驟然升高至39℃以上，然后下降至正常或正常以下，再反復發(fā)作。常見于瘧疾。不規(guī)則熱：體溫在24h中變化不規(guī)則，持續(xù)時間不定。常見于流行性感冒、癌性發(fā)熱。生命體征的評估與護理4熱型分析不規(guī)則熱稽留熱生命體征的評估與護理4熱型分析間歇熱馳張熱生命體征的評估與護理4體溫過高的護理可選用物理降溫或藥物降溫方法定時測體溫：普通病人每天測量1次；新收病人每天測量3次，發(fā)熱病人每天測量4次，高熱時應每4h測量一次；新收3天后或體溫恢復正常3天后，每天1次飲食：鼓勵病人多飲水，以每日3000ml為宜清潔：口腔、皮膚安全：防墜床、舌咬傷心理護理與健康教育：生命體征的評估與護理4體溫過低概念：低于正常體溫原因：散熱過多產(chǎn)熱減少：體溫調(diào)節(jié)中樞受損：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不良，如顱腦外傷、脊髓受損；藥物中毒，如麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑；重癥疾病等。生命體征的評估與護理4分期及臨床過程輕度：32～35℃中度：30～32℃重度：＜30℃：瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23～25℃皮膚蒼白，發(fā)抖、血壓降低、心跳、呼吸頻率減慢、血壓降低、尿量減少，意識障礙甚至昏迷

生命體征的評估與護理4體溫過低的護理保暖：去除病因：加強監(jiān)測生命體征：至少每小時測量一次，直至恢復至正常且穩(wěn)定，注意呼吸、脈搏、血壓的變化心理護理與健康教育：生命體征的評估與護理4體溫的測量體溫計的種類與構造體溫計的消毒與檢查體溫的測量方法生命體征的評估與護理4體溫計的種類與構造生命體征的評估與護理4體溫計的消毒與檢查消毒：1、單獨消毒：用后浸泡于消毒液，用前清水沖洗后擦干2、集體消毒：初步浸泡消毒5分鐘→清水沖洗后擦干→浸泡消毒30分鐘→清水沖洗后擦干，備用生命體征的評估與護理4脈搏的觀察與護理概念：在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化，導致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為脈搏正常脈搏及生理變化異常脈搏的觀察與護理脈搏有測量生命體征的評估與護理4脈搏的產(chǎn)生心臟竇房結的自律細胞發(fā)出興奮沖動→心臟各部→心臟收縮→左心室將血射入主動脈→主動脈內(nèi)壓力驟然升高→動脈管壁擴張；心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮動脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈脈搏生命體征的評估與護理4正常脈搏及生理變化脈率：每分鐘脈搏搏動的次數(shù)。正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60～100次／分。正常情況下，脈率和心率是一致的，當脈率微弱難以測定時，應測心率。脈率受許多因素影響1、年齡2、性別3、體形4、活動5、其他生命體征的評估與護理4正常脈搏及生理變化脈律：指脈搏的節(jié)律性，反映左心室的收縮情況，正常脈律是跳動均勻規(guī)則，間隔時間相等脈搏的強弱：脈搏的強弱取決于動脈充盈度和周圍血管的阻力有關，正常情況下每搏強弱相同動脈壁的情況：觸診實可感覺到動脈壁的性質生命體征的評估與護理4異常脈搏的觀察（脈率異常）心動過速：成人脈率每分鐘超過100次。常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、心力衰竭、血容量不足等。一般體溫每升高1℃，成人脈率約增加10次／分，兒童則增加15次／分。心動過緩：成人脈率每分鐘少于60次。常見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸等生命體征的評估與護理4異常脈率分析

心動過速心動過緩生命體征的評估與護理4脈搏異常的觀察（節(jié)律異常）間歇脈：在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇（代償間歇）。每次正常脈搏后漏一次搏動，稱二聯(lián)律，每兩次正常脈搏后漏一次搏動稱三聯(lián)律。發(fā)生機制是心臟異位起搏點過早地發(fā)生沖動而引起心臟搏動提早出現(xiàn)脈搏短絀：在單位時間內(nèi)脈率少于心率。其特點是心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等。發(fā)生機制是由于心肌收縮力強弱不等，有些心輸出量少的搏動可產(chǎn)生心音，但不能引起周圍血管的搏動生命體征的評估與護理4異常脈搏的護理休息：增加臥床休息時間，減少體力活動。給氧：備齊抗心率失常藥觀察病情和用藥反應，指導按時服藥健康教育：情緒穩(wěn)定，戒煙酒，勿用力排便。生命體征的評估與護理4ThankYou!生命體征的評估與護理4血壓的觀察與護理相關概念正常血壓及其生理變化異常血壓的觀察與護理生命體征的評估與護理4相關概念血壓：是血管內(nèi)流動的血液對血管壁的側壓力，一般所說的血壓是指體循環(huán)的動脈血壓收縮壓：在心室收縮時，動脈血壓上升達到的最高值。舒張壓：在心室舒張末期，動脈血壓下降達到的最低值脈壓：收縮壓與舒張壓之差平均動脈壓：在一個心動周期中，動脈血壓的平均值。約等于舒張壓＋1/3脈壓或1/3收縮壓＋2/3舒張壓生命體征的評估與護理4血壓的形成與決定因素心臟射血和外周阻力是形成血壓的基本因素；左心室射出的血量（60～80ml／次）僅1/3流向外周，其余2/3暫時貯存于主動脈和大動脈內(nèi)，形成較高的收縮壓；心室舒張，主動脈和大動脈管壁彈性回縮推動血液繼續(xù)流動，維持一定的舒張壓高度影響血壓的因素：每搏輸出量、心率、外周阻力、循環(huán)血量、血管容積、主動脈和大動脈管壁彈性。生命體征的評估與護理4血壓升降的因素年齡、性別、體型、情緒：晝夜節(jié)律：清晨最低，黃昏最高；體位：立位血壓高于坐位血壓，坐位血壓高于臥位血壓，這與重力引起的代償機制有關；生命體征的評估與護理4身體不同部位：一般右上肢高于左上肢，其原因是右側肱動脈來自主動脈弓的第一大分支無名動脈，而左側肱動脈來自主動脈的第三大分支左鎖骨下動脈，由于能量消耗右側血壓比左側高10～20mmHg(1.33～2.67kPa)；下肢血壓高于上肢20～40mmHg(2.67～5.33kPa），和股動脈的管徑較肱動脈為粗，血流量大有關。生命體征的評估與護理4血壓水平的定義與分類生命體征的評估與護理4血壓異常的護理監(jiān)測血壓變化：定時、定部位、定體位、定血壓計；觀察病情；休息；情緒；飲食：易消化、低脂、低膽固醇、高維生素、富含纖維、低鹽、清淡；健康教育；生命體征的評估與護理4呼吸的觀察與護理概述正常呼吸及生理變化異常呼吸的觀察與護理生命體征的評估與護理4正常呼吸正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16～18次／分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力。呼吸與脈搏的比例為１:４生命體征的評估與護理4異常呼吸頻率異常：呼吸過速：呼吸頻率超過24次／分，也稱氣促。見于發(fā)熱、疼痛、甲狀腺功能亢進等。一般體溫每升高1℃，呼吸頻率大約增加3～4次／分。呼吸過緩：呼吸頻率低于12次／分，見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等。生命體征的評估與護理4異常呼吸深度異常深度呼吸：又稱庫斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等

淺快呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣。可見于呼吸肌麻痹、某些肺與胸膜疾病，也可見于瀕死的病人生命體征的評估與護理4異常呼吸節(jié)律異常：潮式呼吸：又稱陳－施呼吸，指呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉為淺慢，再經(jīng)一段呼吸暫停（5～30s）后，又開始重復以上的周期性變化。潮式呼吸的周期可長達30s至2min。多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及巴比妥類藥物中毒。機理是由于呼吸興奮性降低，只有當缺氧嚴重、二氧化碳積聚到一定程度，才刺激呼吸中樞，使呼吸恢復或加強，當積聚的二氧化碳呼出后，呼吸中樞又失去有效的興奮，呼吸又再次減弱繼而暫停。生命體征的評估與護理4異常呼吸間斷呼吸：又稱畢奧呼吸，表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時間后又開始呼吸，如此反復交替。即呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。其產(chǎn)生機制同潮式呼吸，但比潮式呼吸更為嚴重，預后更為不良，常在臨終前發(fā)生點頭呼吸：呼吸中樞衰竭表現(xiàn)嘆氣式呼吸：臨終前表現(xiàn)生命體征的評估與護理4節(jié)律異常的呼吸潮式呼吸間停呼吸生命體征的評估與護理4異常呼吸聲音異常：蟬鳴樣呼吸：喉頭水腫，細支氣管、小支氣管堵塞；鼾聲呼吸：大支氣管有分泌物阻塞，多見于昏迷病人;生命體征的評估與護理4異常呼吸呼吸困難：病人主觀上感覺空氣不足，表現(xiàn)為呼吸費力，可出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動、端坐呼吸輔助呼吸機參與呼吸活動，而客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度、和節(jié)律的改變。吸氣性呼吸困難：特點是吸氣顯著困難，吸氣時間延長，有明顯的三凹征--即胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)凹陷。常見于喉頭水腫、異物和腫瘤等。呼氣性呼吸困難：特點是呼氣費力、呼氣時間延長，見于支氣管哮喘和阻塞性肺病?；旌闲院粑щy：特點是吸氣呼氣均費力，呼吸頻率增加。常見于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大片肺不張、大量胸腔積液等

生命體征的評估與護理4異常呼吸的護理評估：休息：飲食；保證充足水分，記24小時出入量保持呼吸道通暢；氧療：心理護理與健康教育；生命體征的評估與護理4保持呼吸道通暢叩擊：從外向內(nèi)，從下向上震顫：體位引流：患肺處于高位，引流的支氣管開口向下有效咳嗽：坐位或半坐位→屈膝，雙手或枕頭支托胸腹部→深吸氣后屏