胰腺炎病案分析課件

病案分析16區(qū)2016.9.17胰腺炎病案分析CASE

患者女，35歲，昨晚進(jìn)食油膩食物6小時(shí)后，出現(xiàn)中上腹持續(xù)性脹痛，逐漸加重，伴嘔吐一次，吐后疼痛不緩解，且向腰背部放射，于今晨出現(xiàn)陣發(fā)性加劇，急診入院。

體檢：T38.2℃，P98次/分，R20次/分，BP110/80mmHg，上腹正中壓痛，Murphy(-)，腹脹，腸鳴音1-2次/分，余無異常。胰腺炎病案分析青年女性，有飽餐史

突發(fā)持續(xù)性中上腹痛，向后腰部放射，伴惡心、嘔吐。

中等度發(fā)熱，中上腹局限性壓痛病史特點(diǎn)痛、嘔、熱胰腺炎病案分析你可以判斷這個(gè)病人可能是什么疾病么？膽囊炎？急性胃腸炎？胃潰瘍？胰腺炎病案分析進(jìn)一步檢查1.血常規(guī)2.監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶、血脂肪酶變化。

3.肝腎功，電解質(zhì)，血?dú)夥治觥?/p>

4.CRP。

5.腹部B超。

6.胸片。

7.如疑有并發(fā)癥，需復(fù)查CT，并加做增強(qiáng)CT胰腺炎病案分析進(jìn)一步檢查胰腺彌漫性增大、增厚邊界不清楚內(nèi)部回聲稀少，回聲強(qiáng)度減低

胰腺炎病案分析診斷初步判斷為：急性胰腺炎依據(jù)：1、臨床表現(xiàn)：腹痛、惡心、嘔吐2、B超：胰腺彌漫性增大胰腺炎病案分析確診依據(jù)詢問既往史進(jìn)一步檢查：血、尿淀粉酶，脂肪酶、CT胰腺炎病案分析實(shí)驗(yàn)室檢查既往有膽結(jié)石反復(fù)發(fā)作史血淀粉酶:1253U/L尿淀粉酶:622U/L脂肪酶：2369U/L血糖12.78mmol/L血鈣1.90／L胰腺炎病案分析問題：為什么血淀粉酶、脂肪酶都升高了，尿淀粉酶正常？血淀粉酶正常值是多少？升高多少可以確診胰腺炎？胰腺炎病案分析血淀粉酶升高通過胰腺組織的自身消化，使胰組織壞死，導(dǎo)致淀粉酶大量釋放入血，從而血淀粉酶升高。尿淀粉酶升高淀粉酶分子小，易通過腎小球從尿排出，因?yàn)檠矸勖干?，從而?dǎo)致尿淀粉酶升高。胰腺炎病案分析血清淀粉酶一般起病6-12小時(shí)開始升高，24小時(shí)內(nèi)超過正常上限3倍，48小時(shí)達(dá)高峰，而后逐漸下降，持續(xù)約3-5天。尿淀粉酶約在起病48小時(shí)后開始升高。血淀粉酶準(zhǔn)確性高，影響因素小，尿淀粉酶僅供參考。

血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性胰腺炎病案分析淀粉酶測(cè)定血淀粉酶

診斷標(biāo)準(zhǔn)：≥500蘇氏單位尿淀粉酶

診斷標(biāo)準(zhǔn)：≥1000蘇氏單位胰腺炎病案分析問題：病人既往沒有糖尿病史，為什么病人血糖很高？胰腺炎病案分析外分泌部：胰液胰腺內(nèi)分泌部：a細(xì)胞分泌胰高血糖素b細(xì)胞分泌胰島素b細(xì)胞被破壞分泌胰島素的功能也就降低胰島a細(xì)胞也有破壞胰高血糖素分泌也減少，但是升糖激素并不止一種，糖皮質(zhì)激素以及生長(zhǎng)激素都有升血糖作用，而降糖的激素僅有胰島素一種而已。故胰腺炎患者血糖是升高的，升高程度與胰島破壞程度相關(guān)胰腺炎病案分析CT檢查胰腺炎病案分析正常胰腺CT平掃

胰腺體、尾部膽囊肝右葉脾腸管下腔靜脈膈腳腹主動(dòng)脈胰腺炎病案分析CT平掃胰腺脾右腎肝下腔靜脈腹主動(dòng)脈膽囊胃急性單純性胰腺炎胰腺炎病案分析急性單純性胰腺炎CT對(duì)比增強(qiáng)掃描胰腺胃膽囊肝下腔靜脈腹主動(dòng)脈脾靜脈左腎脾胰腺炎病案分析（1）假性囊腫：多在急性胰腺炎起病2周后發(fā)生，4-6周成熟胰腺炎病案分析（2）胰腺膿腫：可發(fā)生在急性胰腺炎4周后。患者高熱不退，白細(xì)胞持續(xù)升高，腹痛加重，高淀粉酶血癥，CT見膿腫邊界不清，低密度影，內(nèi)可見氣泡胰腺炎病案分析（3）胰腺壞死感染：多出現(xiàn)在急性胰腺炎2周后胰腺炎病案分析診斷：中醫(yī)診斷：腹痛西醫(yī)診斷：膽源性胰腺炎胰腺炎病案分析病史、臨床表現(xiàn)提出鑒別診斷安排輔助檢查診斷步驟初步診斷

綜合分析急性胰腺炎痛、嘔、熱

血淀粉酶CT胰腺炎病案分析病人目前存在哪些問題？觀察重點(diǎn)是什么？胰腺炎病案分析與胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)疼痛與禁食、胃腸減壓有關(guān)體液不足胰腺炎病案分析腹痛是急性胰腺炎最重要的體征，也是診斷急性胰腺炎的主要依據(jù)和線索。腹痛常位于中上腹，可能偏左或偏右，呈持續(xù)或持續(xù)性加劇，可向腰背部放射。約80%的急性胰腺炎患者有惡心、嘔吐和腹脹。血清淀粉酶增高是急性胰腺炎較特異性的診斷指標(biāo)。尿淀粉酶增高稍晚。CT對(duì)急性胰腺炎的診斷而后分型，是否有并發(fā)癥和合并膽結(jié)石均有重要診斷價(jià)值。在急性水腫性胰腺炎，胰腺均勻性腫大；胰周有積液或膿腫時(shí)可出現(xiàn)液性暗區(qū)。胰外積液，其原因是胰腺位于腹膜的疏松組織中，當(dāng)發(fā)生急性炎癥時(shí)，大量的炎性滲液積聚于胰腺周圍，并在腹膜后間隙蔓延，引起廣泛的組織壞死，也可進(jìn)入腹腔引起腹腔積液，也可向腎旁間隙擴(kuò)散，累及腎前筋膜，使之增厚。1.該患者病史中支持該診斷的癥狀、表現(xiàn)有哪些？胰腺炎病案分析為什么診斷是膽源性胰腺炎？胰腺炎病案分析什么原因誘發(fā)該患者的急性胰腺炎？為什么？誘因進(jìn)食油膩食物脂肪攝入過多脂肪酶和磷脂酶A的合成增加，同時(shí)油膩食物刺激胰液素和縮膽囊素分泌胰液分泌增加，胰液排泄不暢胰管內(nèi)壓力增大胰小管和胰腺破裂胰蛋白酶原滲入組織間隙，被組織液激活，從而導(dǎo)致胰腺組織的自身消化急性胰腺炎機(jī)理胰腺炎病案分析急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制？Ⅰ.胰腺分泌增加。暴飲暴食引起胰液分泌增加，使胰管內(nèi)壓力增大，導(dǎo)致胰小管和胰腺破裂，使胰蛋白酶原滲入組織間隙，被組織液激活，使其他蛋白水解酶被大量激活，激活的蛋白酶對(duì)胰腺本身進(jìn)行自我消化，引起胰腺的炎癥和壞死。Ⅱ.胰液排泄受阻。胰導(dǎo)管阻塞導(dǎo)致胰液潴留，大量胰蛋白酶原自我激活；膽汁及胰液返流，促使腸激酶沖入胰導(dǎo)管Ⅲ.胰腺的血液循環(huán)障礙。Ⅳ.生理性胰酶抑制作用減弱。本患者急性胰腺炎的主要原因胰腺炎病案分析膽石、感染、蛔蟲Oddi括約肌水腫、痙攣十二指腸壺腹部出口梗阻膽道內(nèi)壓力

胰管內(nèi)壓力膽汁逆流入胰管胰管粘膜完整性受損急性胰腺炎消化酶胰腺炎病案分析【病因與發(fā)病機(jī)制】

引起急性胰腺炎的病因較多，我國(guó)以膽道疾病為常見病因，西方國(guó)家則以大量飲酒引起的多見。胰腺炎病案分析臨床上可分為輕癥急性胰腺炎（MAP）和重癥急性胰腺炎（SAP）胰腺炎病案分析【臨床表現(xiàn)】

輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis,MAP）：

臨床多見，以胰腺水腫為主，病情常呈自限性，預(yù)后良好。

重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP）：

少數(shù):常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高。

胰腺炎病案分析治療1.監(jiān)護(hù)

2.禁食、補(bǔ)液，維持循環(huán)血量，注意控制血糖、維持電解質(zhì)和酸堿平衡。

3.胃腸減壓

4.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：可選擇生長(zhǎng)抑素或其類似物（奧曲肽）5.營(yíng)養(yǎng)支持：先行腸外營(yíng)養(yǎng)，病情趨緩后盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

6.中醫(yī)中藥治療。胰腺炎病案分析

為何需要禁食、胃腸減壓?胃腸減壓禁食原因⑴減輕患者嘔吐、腹痛、腹脹；⑵減少胰液分泌；⑶降低胰管內(nèi)壓力，利于胰液排泄。⑴減少對(duì)胃腸刺激，從而減少胃腸分泌，使胰液分泌減少，緩解炎癥；⑵減少食物進(jìn)入胃、小腸，減少阻塞，利于胰液排泄。內(nèi)容對(duì)象項(xiàng)目胃腸減壓是利用負(fù)壓吸引和虹吸的原理，將胃管自口腔或鼻腔插入，通過胃管將積聚于胃腸道的氣體及液體吸出，減壓。胰腺炎病案分析Ⅰ.降低酸性，可抑制胃酸分泌，進(jìn)而抑制胰液分泌。Ⅱ.降低胰酶活性，減少其繼續(xù)對(duì)組織傷害、保護(hù)組織，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。為何需要抑酸治療？胰腺炎病案分析抗生素抗感染是否為急性胰腺炎的必要治療手段？急性胰腺炎本屬化學(xué)性感染，使用抗生素非必要。但若與膽道疾病有關(guān)或疑合并感染則必須使用。關(guān)鍵是判斷患者屬于輕型還是重型急性胰腺炎。（1）輕型AP：僅引起極輕微的臟器紊亂，臨床恢復(fù)順利，沒有明顯的腹膜炎體征及嚴(yán)重代謝紊亂的臨床表現(xiàn)?？刹皇褂每股亍＃?）重型AP：急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等并發(fā)癥。重型AP則視并發(fā)癥的有無和多少選擇不同的藥物。下列情況下應(yīng)及時(shí)使用抗生素：①膽源性患者伴有明顯感染征象②Ranson診斷指標(biāo)

=3項(xiàng)陽性者③任何需要外科手術(shù)治療者④合并吸入性肺炎和尿路感染等綜合分析本患者為重型急性胰腺炎，應(yīng)使用抗生素。胰腺炎病案分析急性胰腺炎時(shí)，合理的營(yíng)養(yǎng)支持的原則是什么？（1）減輕胰腺負(fù)擔(dān)，減少胰液分泌。急性期禁食，限制脂肪、蛋白質(zhì)的攝入量，減輕胰腺負(fù)擔(dān)，避免胰腺損傷加重。（2）補(bǔ)充必需營(yíng)養(yǎng)。如靜脈輸液，補(bǔ)足血容量，維持能量供應(yīng)。病情緩解，癥狀基本消失后，可給予無脂高碳水化合物流質(zhì)。病情逐漸穩(wěn)定后，飲食量可改為低脂肪半流質(zhì)。（3）維持電解質(zhì)平衡。注意靜脈輸液補(bǔ)充電解質(zhì)，維持酸堿平衡。胰腺炎病案分析護(hù)理問題根據(jù)以上評(píng)估提出以下護(hù)理問題：1、疼痛:與胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)。2、有體液不足的危險(xiǎn):與嘔吐、禁食、胃腸減壓、出血壞死有關(guān)。3、焦慮：與缺乏知識(shí)，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：MODS、感染、出血5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與不能有口進(jìn)食和丟失過多有關(guān)。6、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不足、組織間積水、血管收縮和臥床不能活動(dòng)有關(guān)。胰腺炎病案分析護(hù)理措施1、臥床休息：讓患者保持舒適的體位，并常變動(dòng)。斜坡臥位可以使腹腔滲出液流向盆腔，利于局限引流，減少毒素吸收。側(cè)臥位膝關(guān)節(jié)屈曲可以減輕腹部肌肉的張力減少疼痛。2、禁食：使胰腺處于“休息”狀態(tài)，減少胃酸進(jìn)入十二指腸，減少胰腺的分泌，同時(shí)減少麻痹腸梗阻的發(fā)生。禁食期間要做好口腔護(hù)理。胰腺炎病案分析3、胃腸減壓：排出胃腸道內(nèi)的積氣和液體，減輕腹脹、腹痛。同時(shí)避免消化液進(jìn)入十二指腸刺激胰腺分泌。胃腸減壓是重要的治療手段，要保證最佳的引流效果。一般的胃管置入長(zhǎng)度為45-55cm，正好到達(dá)胃的賁門，要選擇粗的硅膠胃管，防止食物殘?jiān)氯?，置入長(zhǎng)度可再進(jìn)5-10cm，利于引流。減壓過程中注意保持引流通暢，觀察引流液量、顏色。胰腺炎病案分析4、解痙鎮(zhèn)痛：一般首選抗膽堿能藥物，具有解痙止痛和抑制胰腺分泌的作用。常用的藥物有：阿托品、山莨菪堿、哌替啶等。禁用嗎啡，以免引起oddi（肝胰壺腹）括約肌痙攣。胰腺炎病案分析5、預(yù)防低血容量性休克和水、電解質(zhì)平衡紊亂。應(yīng)密切觀察體溫，脈搏、呼吸、血壓、神志、皮膚黏膜狀況和腹部體征的變化，準(zhǔn)確記錄24h出入液量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量。積極補(bǔ)充體液及電解質(zhì)，維持有效循環(huán)血量。每日或不定期地檢查血、尿淀粉酶值及血清電解質(zhì)等指標(biāo)。

胰腺炎病案分析6、營(yíng)養(yǎng)支持：重癥急性胰腺炎又是可產(chǎn)生一系列異常代謝的炎癥，包括高代謝、高分解、高血糖、高血脂、低蛋白血癥、低鈣和低鎂等。因此在此期間腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）是保證營(yíng)養(yǎng)支持的最佳途徑。PN可改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。胰腺炎病案分析7、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡：重癥胰腺炎往往引起循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的功能改變，造成水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂密切監(jiān)測(cè)尿量、尿糖、血生化、血鈣、血尿淀粉酶、肝功能和血?dú)夥治龅取Ｒ认傺撞“阜治?、嚴(yán)密觀察治療效果及藥物不良反應(yīng)：觀察止疼藥物的效果及副作用。指導(dǎo)并協(xié)助患者采取非藥物止痛方法，如松弛療法。胰腺炎病案分析9、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔、濕潤(rùn)

。10、加強(qiáng)皮膚護(hù)理：每天擦拭皮膚，保持皮膚清潔干燥，貼電極片的皮膚不容忽視。11、預(yù)防感染：監(jiān)測(cè)病人體溫和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作嚴(yán)格無菌。胰腺炎病案分析11、心理護(hù)理：重癥胰腺炎患者因發(fā)病急、病情重、腹痛腹脹明顯，多有不同程度的焦慮、恐懼。做好患者的心理安慰和家屬的心理指導(dǎo)。12、做好健康教育：疾病知識(shí)認(rèn)識(shí)，疾病誘因，飲食指導(dǎo)，自我病情觀察，定期隨訪。胰腺炎病案分析重點(diǎn)觀察（1）、生命體征：及早發(fā)現(xiàn)休克，重癥胰腺炎可繼發(fā)多種并發(fā)癥，最常見的并發(fā)癥是休克。重癥胰腺炎可使胃腸道黏膜防御能力減弱，易引起應(yīng)激性潰瘍而致出血。注意觀察生命體征、意識(shí)、尿量、嘔吐物、胃液及大便的變化，監(jiān)測(cè)水、鉀、鈉、鈣、酸堿度等變化。當(dāng)患者脈搏細(xì)速，>120次/min，血壓尚在正常范圍內(nèi)，常表明已處于休克代償期，胰腺炎病案分析（2）、腹部情況：嚴(yán)重者因腸麻痹而明顯腹脹，并有“癥征分離”特點(diǎn)，即病情發(fā)展很重伴休克時(shí)，腹痛反而不明顯。在觀察病情變化時(shí)，必須注意這一點(diǎn)。應(yīng)15-30min詢問1次患者腹痛的性質(zhì)和程度，并檢查腹部體征，觀察嘔吐的次數(shù)、液量和顏色并詳細(xì)記錄。每班測(cè)量腹圍，聽腸鳴音，了解腹脹程度。配合中藥鼻飼和灌腸。如患者出現(xiàn)腹痛加重、低血鈣常提示病情加重。胰腺炎病案分析為何胰腺炎患者的血鈣會(huì)降低？Ⅰ.胰腺釋放出的酶進(jìn)入脂肪組織，使脂肪分解，分解出的脂肪酸與Ca2+結(jié)合，大量消耗Ca2+。Ⅱ.胰腺炎刺激甲狀腺分泌降鈣素。Ⅲ.大量嘔吐，腹腔內(nèi)大量液體，使患者常有脫水、低血鉀、低血鈣等電解質(zhì)紊亂。胰腺炎病案分析（3）、警惕急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的發(fā)生：急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生原因主要是胰腺壞死，胰腺破壞后釋放出的磷酯酶A對(duì)肺造成直接損害。應(yīng)特別重視早期ARDS的觀察。故應(yīng)嚴(yán)密觀察和記錄呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及伴隨癥狀，血氧飽和度及血?dú)夥治鼋Y(jié)果等。