胰腺腫瘤分類及診療

胰腺腫瘤分類及診療胰腺腫瘤包括胰腺導(dǎo)管腺癌、胰腺漿液性腫瘤、胰腺黏液性囊性腫瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤、腺泡細(xì)胞腫瘤、胰腺母細(xì)胞瘤、胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。胰腺導(dǎo)管腺癌最主要的病因是吸煙，病變多發(fā)生于胰頭部；發(fā)生于胰腺體部和尾部的癌被發(fā)現(xiàn)時(shí)更常為進(jìn)展期癌，預(yù)后更差。胰腺黏液性囊性腫瘤患者男女比為1:20,95%以上腫瘤位于體尾部。胰腺母細(xì)胞瘤不常見(jiàn)，絕大多數(shù)多發(fā)生于10歲以下兒童。胰腺實(shí)性-假乳頭狀腫瘤該腫瘤90%發(fā)生于女性，平均年齡28歲；10%發(fā)生于男性平均年齡35歲良性惡性前病變

惡性腺泡細(xì)胞囊腺瘤(acinarcellcystadenoma，ACA)的典型特征包括上皮細(xì)胞明顯腺泡分化、與主胰管系統(tǒng)無(wú)關(guān)、缺乏明顯的細(xì)胞異型性、局灶性或彌漫性胰腺受累及預(yù)后良好，即沒(méi)有任何不可控制的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移傾向的生物學(xué)行為。目前全世界僅幾十例報(bào)道漿液性囊腺瘤

預(yù)后良好，通常建議對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)和隨訪，當(dāng)腫瘤最大徑>6cm應(yīng)積極手術(shù)治療，即使腫瘤最大徑<6cm，若出現(xiàn)以下危險(xiǎn)因素亦應(yīng)行手術(shù)治療：(1)相關(guān)癥狀(如腹痛、腫塊壓迫、黃疸、嘔吐等)；(2)腫瘤位于胰頭部；（3）無(wú)法完全排除惡變；(4)出現(xiàn)侵襲性表現(xiàn)，如腫瘤侵犯周圍組織(血管、胰周淋巴結(jié)等)。。高危因素指：(1)出現(xiàn)相關(guān)癥狀(如腹痛、腫塊壓迫、黃疸、嘔吐等)；(2)腫瘤位于胰頭部；(3)無(wú)法完全排除惡變；(4)出現(xiàn)侵襲性表現(xiàn)，如腫瘤侵犯周圍組織等；高危因素b指：(1)腫瘤最大徑>3cm；(2)有壁結(jié)節(jié)；(3)主胰管擴(kuò)張>10mm；(4)胰液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)高度異型細(xì)胞；(5)引起相關(guān)癥狀；(6)腫瘤快速生長(zhǎng)≥2mm/年；(7)CAl9-9水平高于正常值胰腺癌流行病學(xué)2008：WHO統(tǒng)計(jì)，全球發(fā)病率占13位，死亡率排第7位。2013：美國(guó)統(tǒng)計(jì)，每年新發(fā)病例男性排第10位，女性排第9位。2012：中國(guó)，發(fā)病率排第7位，死亡率排第6位。全球呈快速上升趨勢(shì)。NCCN指南推薦等級(jí)Category1：有高級(jí)別證據(jù)支持，所有專家達(dá)成共識(shí)推薦；Category2A：有較低級(jí)別證據(jù)支持，所有專家達(dá)成共識(shí)推薦；Category2B：有較低級(jí)別證據(jù)支持，部分專家達(dá)成共識(shí)推薦；Category3：任何級(jí)別證據(jù)支持，存在較大爭(zhēng)議。除有特別標(biāo)識(shí)外，本指南均為Category2A級(jí)別推薦。一.概述本指南僅適用于胰腺導(dǎo)管上皮來(lái)源的惡性腫瘤(胰腺癌)一.概述臨床表現(xiàn)

影像學(xué)檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查組織病理學(xué)與細(xì)胞學(xué)檢查血清生化學(xué)檢查免疫學(xué)檢查

(腫瘤相關(guān)抗原CEA、CA199等)腹部超聲CTMRI內(nèi)鏡超聲PET-CTERCP等“金標(biāo)準(zhǔn)”檢查技術(shù)腹部超聲

初篩檢查：梗阻部位，病變性質(zhì)等作出初步評(píng)估；可顯示肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，膽囊脹大，胰頭部占位病變等。敏感性及特異性不高，診斷價(jià)值有限。CT疑有胰腺腫瘤病人的首選影像學(xué)檢查。平掃＋增強(qiáng)（胰腺動(dòng)態(tài)薄層增強(qiáng)掃描及三維重建）能準(zhǔn)確描述腫瘤大小、部位及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特別是與周圍血管的結(jié)構(gòu)關(guān)系等。MRI與CT同等重要，參數(shù)要求同CT。在排除及檢測(cè)肝轉(zhuǎn)移病灶方面，敏感性及特異性優(yōu)于CT。檢查技術(shù)內(nèi)鏡超聲優(yōu)于普通超聲，可發(fā)現(xiàn)＜1cm腫瘤，對(duì)評(píng)估大血管受侵犯程度敏感性高；是目前對(duì)胰頭癌TN分期最敏感檢查手段；可作為評(píng)估腫瘤可切除性的可靠依據(jù)；準(zhǔn)確性受操作者技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)水平影響較大。PET-CT不可替代胰腺CT或MRI；作為補(bǔ)充，對(duì)排除及檢測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面具有優(yōu)勢(shì)；對(duì)原發(fā)病灶較大、疑有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、及CA19-9顯著增高者，推薦應(yīng)用。MRCPERCPPTCDMRCP重點(diǎn)了解膽道系統(tǒng)全貌；ERCP/PTCD多用于術(shù)前減黃。檢查技術(shù)確診胰腺癌的唯一依據(jù)和“金標(biāo)準(zhǔn)”影像診斷明確無(wú)需病理：對(duì)于影像學(xué)診斷明確、具有手術(shù)指征者，行切除術(shù)前無(wú)需病理學(xué)診斷；亦不應(yīng)因等待病理學(xué)診斷而延誤手術(shù)。放化療者必須有病理：對(duì)于擬行新輔助化療或病灶不可切除擬行放化療者，治療前需明確病理學(xué)診斷。檢查技術(shù):病理組織病理學(xué)與細(xì)胞學(xué)標(biāo)本取材

手術(shù)

脫落細(xì)胞學(xué)檢查

穿刺活檢術(shù)

直視下活檢獲取診斷可靠方法

胰管細(xì)胞刷檢胰液收集檢查腹腔積液化驗(yàn)等

超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率可達(dá)80%

腹腔鏡探查不建議常規(guī)應(yīng)用檢查技術(shù)：病理內(nèi)科外科影像科病理科腫瘤科介入科放療科護(hù)理等多學(xué)科綜合治療模式MDT治療在MDT模式下，完成診斷及鑒別診斷，評(píng)估病灶的可切除性。肝臟腫大胰腺癌可切除性的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1可切除（resectable）可能切除（borderlineresectable）不可切除（unresectable)治療1可切除（resectable）2可能切除（borderlineresectable）無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。影像學(xué)檢查顯示腸系膜上靜脈或門靜脈形態(tài)結(jié)構(gòu)正常。腹腔動(dòng)脈干、肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈周圍脂肪境界清晰。無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腸系膜上靜脈或門靜脈局限受累，狹窄、扭曲或閉塞，但其遠(yuǎn)近端正常，可切除重建。腫瘤包裹胃十二指腸動(dòng)脈或肝動(dòng)脈局限性包裹，但未浸潤(rùn)至腹腔動(dòng)脈干。腫瘤緊貼腸系膜上動(dòng)脈，但未超過(guò)半周180?。治療3不可切除（resectable）胰頭癌：①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。②腸系膜上動(dòng)脈包裹>180?，腫瘤緊貼腹腔動(dòng)脈干。③腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。④主動(dòng)脈或下腔靜脈浸潤(rùn)或包裹。胰體尾癌：①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。②腸系膜上動(dòng)脈或腹腔動(dòng)脈干包裹>180?。③腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。④主動(dòng)脈受浸潤(rùn)。

手術(shù)切除范圍以外存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)視為不可切除

腹主動(dòng)脈旁、腹腔動(dòng)脈干周圍及腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（視為M1）治療標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)胰腺癌不同切除術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)的遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的全胰腺切除術(shù)擴(kuò)大的胰十二指腸切除術(shù)擴(kuò)大的遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù)擴(kuò)大的全胰腺切除術(shù)123456治療因標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式亦包括其他臟器切除，不建議再應(yīng)用“聯(lián)合臟器切除”之稱謂。上述擴(kuò)大的胰腺切除術(shù)式，標(biāo)本應(yīng)整塊切除(en-bloc)通過(guò)擴(kuò)大切除，應(yīng)做到肉眼切緣陰性(R0或R1)；擴(kuò)大切除術(shù)式的應(yīng)用指征目前尚缺乏高級(jí)別證據(jù)支持治療建議以距切緣1mm內(nèi)有無(wú)腫瘤浸潤(rùn)為判斷RO或R1切除的標(biāo)準(zhǔn)。距切緣1mm組織內(nèi)如有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，為R1切除；如無(wú)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，為R0切除。以1mm為判斷原則，R0與R1病人預(yù)后之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療胰腺癌術(shù)后輔助化療在防止或延緩腫瘤復(fù)發(fā)方面，效果確切，與對(duì)照組比較，可顯著改善病人預(yù)后，應(yīng)予積極開展實(shí)施。術(shù)后輔助化療方案推薦氟尿嘧啶類藥物或吉西他濱單藥治療，亦可考慮聯(lián)合方案化療(體能狀態(tài)良好)。輔助治療宜盡早開始，建議化療6周期。建議術(shù)后輔助放療對(duì)延緩復(fù)發(fā)、改善預(yù)后的作用尚存爭(zhēng)議，尚缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。切除術(shù)后的病人，術(shù)后2年內(nèi)應(yīng)每3～6個(gè)月隨診1次；實(shí)驗(yàn)室檢查包括：腫瘤標(biāo)記物、血常規(guī)及生化等；影像學(xué)檢查包括：超聲、X線及腹部CT等。治療緩解膽道及消化道梗阻，改善病人生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命時(shí)限。首選內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭膽道內(nèi)置入支架緩解黃疸合并有十二指腸梗阻無(wú)法內(nèi)鏡置入支架的病人，可行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管外引流(PTCD)治療腫瘤局部浸潤(rùn)可合并十二指腸梗阻；如腫瘤不可切除，預(yù)計(jì)生存期3～6個(gè)月以上，建議開腹或腹腔鏡下行胃空腸吻合術(shù)，可同時(shí)行空腸造口，以行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。預(yù)計(jì)生存期＜3個(gè)月，可嘗試內(nèi)鏡下支架植入治療對(duì)于不可切除的局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌，