心律失常課件

心律失常心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。1心律失常(3)目的要求1、掌握心律失常的分類。2、掌握各種心律失常的定義、ECG特點(diǎn)、主要臨床表現(xiàn)及其治療原則。3、掌握對心律失常病人的觀察、護(hù)理。4、熟悉心肌的主要生理特性。5、熟悉各種心律失常的病因。

2心律失常(3)第一節(jié)概述心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖:

由正常心電沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支和普肯耶纖維網(wǎng)

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心律失常(3)3.傳導(dǎo)系統(tǒng)：形成、傳導(dǎo)沖動(dòng)；組成上腔靜脈入口與右心房后壁交界處長10～20mm,寬2～3mm起搏細(xì)胞（P細(xì)胞）移行細(xì)胞（T細(xì)胞）組成供血，60％起源于右冠狀動(dòng)脈，40％起源于左冠狀動(dòng)脈

4心律失常(3)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)支配迷走神經(jīng)：抑制竇房結(jié)的自律性與傳導(dǎo)性，延長竇房結(jié)與周圍組織的不應(yīng)期，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)并延長其不應(yīng)期→心率減慢，傳導(dǎo)減慢交感神經(jīng)：作用與迷走神經(jīng)相反→心率增快，傳導(dǎo)加速5心律失常(3)心律失常(3)與心律失常有關(guān)的心電生理

心肌細(xì)胞有自律性、興奮性、傳導(dǎo)性凡是具有自律性心肌細(xì)胞的組織均稱為起搏點(diǎn)（pacemaker）竇房結(jié)是心肌中自律性最高的組織，每分鐘發(fā)出60～100次沖動(dòng)，成為心臟的正常起搏點(diǎn)。

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心律失常(3)心律失常的分類

按心律失常發(fā)生的原理分：（一）沖動(dòng)形成異常：1、竇性心律失常：如竇性心動(dòng)過緩、竇性心動(dòng)過速、竇性心律不齊、竇性停搏、病竇綜合征等。2、異位心律：如過早搏動(dòng)、逸搏、心動(dòng)過速和心房、心室的撲動(dòng)、纖顫等。（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常：如房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征等。

7心律失常(3)

[發(fā)病機(jī)制]1、沖動(dòng)形成異常

（1）自律性機(jī)制竇房結(jié)自律性增高或減低，則產(chǎn)生竇速或竇緩。當(dāng)竇房結(jié)的功能被抑制時(shí)，低于竇房結(jié)自律性的起搏點(diǎn)便發(fā)生沖動(dòng)，形成逸搏或逸搏節(jié)律。當(dāng)竇房結(jié)以外的起搏點(diǎn)自律性增高，超過竇房結(jié)發(fā)生沖動(dòng)的頻率而控制了心臟搏動(dòng)時(shí)，則產(chǎn)生異位性心動(dòng)過速。8心律失常(3)（2）觸發(fā)活動(dòng)：是指心房、心室與希氏束、浦氏組織在動(dòng)作電位后產(chǎn)生除極活動(dòng)，稱為后除極。若后除極的振幅增高并達(dá)閾值，便可引起心臟的反復(fù)激動(dòng)，持續(xù)的反復(fù)激動(dòng)即構(gòu)成快速性心律失常病因：心臟的局部出現(xiàn)兒茶酚胺濃度增高、低血鉀、高血鈣與洋地黃中毒9

心律失常(3)2、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常①傳導(dǎo)障礙：傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯、遞減性傳導(dǎo)、單向阻滯、單向傳導(dǎo)和不均勻傳導(dǎo)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常在臨床上常表現(xiàn)為各種傳導(dǎo)阻滯，分為竇房結(jié)性、房性、房室性及室內(nèi)性阻滯。其中以房室和室內(nèi)阻滯較為多見。傳導(dǎo)減慢是指局部的心肌輕度抑制，使竇房結(jié)的沖動(dòng)在下傳過程中傳導(dǎo)速度減慢，但激動(dòng)仍能下傳。最常見的類型有心動(dòng)過緩

8心律失常(3)②折返激動(dòng)：是所有的快速性心律失常最常見的發(fā)生機(jī)制，當(dāng)心臟在解剖或功能上存在雙重的傳導(dǎo)途徑時(shí)，激動(dòng)可沿一條途徑下傳，又從另一途徑返回，使在心臟內(nèi)傳導(dǎo)的激動(dòng)持續(xù)存在，并在心臟組織不應(yīng)期結(jié)束后再次興奮心房或心室，這種現(xiàn)象稱為折返激動(dòng)

9心律失常(3)α通道傳導(dǎo)緩慢但不應(yīng)期短。β通道傳導(dǎo)快而不應(yīng)期長A:竇性心律時(shí)沖動(dòng)沿β路徑傳至心室，PR間期正常，沖動(dòng)同時(shí)循α路徑前傳，但遭遇不應(yīng)期未能抵達(dá)希氏束B，房性期前收縮受阻于β路徑由α路徑傳至心室PR間期延長，由于傳導(dǎo)緩慢β路徑有足夠的時(shí)間恢復(fù)興奮性，沖動(dòng)經(jīng)逆向傳導(dǎo)返回心房完成單次折返，產(chǎn)生一個(gè)心房回波C心房回波再循α路徑前傳，折返持續(xù)，引起房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速10心律失常(3)心律失常(3)心律失常(3)心律失常的診斷病史體格檢查心電圖動(dòng)態(tài)心電圖及事件記錄器食道心電圖臨床電生理檢查心律失常(3)一、竇性心律失常由竇房結(jié)沖動(dòng)引起的心律稱為竇性心律，正常頻率為60-100次/分。正常心電圖特點(diǎn)：竇性P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、直立，在aVR倒置，P-R間期0.12-0.20s.17

心律失常(3)心律失常(3)1、竇性心動(dòng)過速

成人竇性心率超過100次/分稱為竇性心動(dòng)過速病因：（1）健康人可能；（2）使用阿托品、腎上腺素等藥物；（3）發(fā)熱、甲亢、貧血、心力衰竭等。病人可無癥狀或有心悸感。去除誘因，治療原發(fā)病。19心律失常(3)①竇性心律，節(jié)律整齊；②P波頻率超過100次／min，可達(dá)160次／min；③P-R間期＞0.12秒；④心電圖可伴有S-T段上斜型壓低及T波低平；⑤其發(fā)作與中止均為非突然性。

20心律失常(3)2、竇性心動(dòng)過緩（sinusbradycardia）成人竇性心率低于60次/分稱為竇性心動(dòng)過緩。病因（1）健康老年人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài)等；（2）服用洋地黃及抗心律失常藥物；（3）顱內(nèi)高壓、高血鉀、甲狀腺功能減退、阻塞性黃膽以及冠心病、心肌炎、心肌病等病理狀態(tài)。病人可有頭暈、乏力、胸痛等癥狀。有癥狀者首選人工心臟起搏，亦可用阿托品、異丙腎等藥物治療。21心律失常(3)心電圖特征：①竇性P波；②P波頻率＜60次／min；②P-R間期＞0.12秒；④多伴有呼吸性竇性心律不齊；⑤顯著竇性心動(dòng)過緩時(shí)常出現(xiàn)逸搏心律；⑥常伴有T波振幅降低、U波較明顯。

22心律失常(3)3、竇性停搏（SinusArrest）竇房結(jié)在一段長短不同的時(shí)間內(nèi)，不發(fā)生激動(dòng)，稱為竇性停搏，又稱為竇性靜止。病因：（1）強(qiáng)烈的迷走神經(jīng)反射所致，常見于咽部受刺激、氣管插管、按壓頸動(dòng)脈竇或眼球；（2）應(yīng)用洋地黃、奎尼丁副作用等藥物；（3）炎癥、缺血、損傷、退行性變等各種因素，損傷了竇房結(jié)自律細(xì)胞，造成竇性停搏。23

心律失常(3)心電圖特征：①竇律P-P間距顯著延長且無P波或P-QRS-T波群；②長P-P間距與基礎(chǔ)竇律P-P間距不呈倍數(shù)關(guān)系；③常出現(xiàn)交界性或室性逸博。

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心律失常(3)病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome)簡稱病竇綜合征，簡寫SSS。是由于竇房結(jié)及其周圍組織病變，導(dǎo)致其起搏與傳導(dǎo)功能障礙而引起的一組臨床綜合征。以老年人最為常見。臨床表現(xiàn)為頭昏、乏力、心悸、胸悶、黑朦、昏厥等。

25心律失常(3)心電圖可出現(xiàn)各種心律失常，在緩慢型和快速型心律失反復(fù)交替出現(xiàn)時(shí)，則稱為心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征(bradycardia-tachycardiasyndrome)，簡稱慢-快綜合征?？捎冒⑼衅?、異丙腎上腺素治療，但療效差。人工心臟起搏器治療?？色@得明顯療效。26

心律失常(3)二、期前收縮期前收縮又稱過早搏動(dòng)，簡稱早搏，是指在竇房結(jié)以外的異位起博點(diǎn)過早發(fā)放沖動(dòng)引起心臟收縮。病人可無癥狀，亦可有心悸或心跳暫停感，頻發(fā)室早可引起乏力、頭暈、甚至?xí)炟实取?7心律失常(3)病因早搏常見于健康人精神或體力過分疲勞、情緒緊張、激動(dòng)、過多吸煙飲酒或飲茶時(shí)；各種心臟?。ㄈ绻谛牟　L(fēng)心病、高心病、心肌病等）；藥物毒性作用（如洋地黃、奎尼丁、麻醉藥等）；電解質(zhì)紊亂（如高血鉀）亦可引起各種類型的心律失常。28心律失常(3)分類過早搏動(dòng)根據(jù)異位起博點(diǎn)的不同，可分為房性早搏、房室交界性早搏、室性早搏。二聯(lián)律：在每個(gè)竇性起博后出現(xiàn)一個(gè)早搏。三聯(lián)律：每兩個(gè)竇性起博后出現(xiàn)一個(gè)早搏。多源性早搏：在同一導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)形態(tài)各異的早搏。

29心律失常(3)心律失常(3)1、房性早搏心電圖特征：①提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)與竇性P波不同；②P’-R間期≥0.12秒；③P’后QRS波群形態(tài)多正常；④代償間歇不完全，即早搏前后的兩個(gè)R-R間期之和小于兩個(gè)正常R-R間期31心律失常(3)2、房室交界性早搏心電圖特征：①提前出現(xiàn)的QRS波群，形態(tài)多正常；②可見逆行的P’波（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置，aVR聯(lián)P波直立），可出現(xiàn)于QRS波之前、后或埋于QRS波群中；③P’-R間期<0.12秒或R-P’間期<0.20秒；④代償間歇完全。32心律失常(3)房室交界性早搏呈三聯(lián)心律

33心律失常(3)3、室性早搏心電圖特征：①提前出現(xiàn)的QRS波群之前無相關(guān)P波；②提前出現(xiàn)的QRS波群，形態(tài)異常，時(shí)限≥0.12秒；③T波與QRS波群主波方向相反；④代償間歇完全，即早搏前后的兩個(gè)R-R間期之和等于兩個(gè)正常R-R間期。34心律失常(3)臨床意義偶發(fā)多無臨床意義。以下室性早搏應(yīng)高度重視，及時(shí)予以處理：①頻發(fā)（＞6次/分或30次／小時(shí)）；持續(xù)呈聯(lián)律的；呈多源性或短陣心動(dòng)過速者；QRS波群畸形顯著或時(shí)限＞0.14秒者。

35心律失常(3)②急性心肌梗塞72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的室性早搏。③洋地黃或銻劑中毒。④低血鉀引起的室性早搏。⑤急性心肌炎。⑥奎尼丁暈厥、QT時(shí)間延長綜合征。⑦體外循環(huán)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)。36心律失常(3)治療要點(diǎn)①β受體阻滯劑，如心得安10～20mg，3－4次／日口服；②異搏定40～80mg，3－4次／日；③洋地黃類；④奎尼丁可先試用0.1g，以后0.2g，3－4次／日口服；37心律失常(3)⑤胺碘酮0.2g，3次／日，一周后漸減量；⑥慢心律0.1～0.2g，3次／日；⑦苯妥因鈉0.1g，3次／日；⑧利多卡因，靜注50－100mg；38心律失常(3)室性期前收縮房性期前收縮交界性期前收縮發(fā)生率最常見較常見少見P波無P′無或逆行P′QRS波畸形一般與竇性的QRS波相同T波改變有一般無明顯改變代償間期完全不完全完全三種期前收縮（早博）的鑒別心律失常(3)三、陣發(fā)性心動(dòng)過速陣發(fā)性心動(dòng)過速是一種陣發(fā)性的快速而有規(guī)律的異位心律，由三個(gè)或三個(gè)以上的連續(xù)性過早搏動(dòng)形成。大多有心悸、胸悶、乏力、頭暈、黑朦等癥狀，室性陣發(fā)性心動(dòng)過速時(shí)多有暈厥、呼吸困難、低血壓，甚至昏厥、抽搐、心絞痛等。陣發(fā)性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)心率一般為160~220次分，且多具突發(fā)突止的特點(diǎn)。

40心律失常(3)分類

根據(jù)異位起博點(diǎn)的部位，可分為房性、房室交界性和室性陣發(fā)性心動(dòng)過速，其中房性和房室交界性陣發(fā)性心動(dòng)過速在常規(guī)心電圖上難以區(qū)分，其臨床表現(xiàn)、意義和治療相近，故統(tǒng)稱為室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速41心律失常(3)1、室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速①心率達(dá)150~250次/分，節(jié)律規(guī)則；②P波常不易辨別；③QRS波群形態(tài)及時(shí)限正常；④S-T段壓低，T波倒置

42心律失常(3)(1)異位P波分辨不清，或是房性，或?yàn)榻唤缧浴Ｓ械臒oP波，有的有逆行P波。

(2)心室率常在160～（220）250次/分鐘，按脈搏或心臟聽診都無法測算到。

(3)在心電圖上R-R間期均勻整齊。

(4)QRS波群形態(tài)和正常竇性的QRS波型一樣，間期小于0.10秒。

(5)有ST-T改變，表現(xiàn)為心肌缺血的改變。

43心律失常(3)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速終止時(shí)心律失常(3)治療要點(diǎn)急性發(fā)作的治療：1．去除病因；2．刺激迷走神經(jīng)：深吸氣后屏氣，然后用力作呼氣動(dòng)作、刺激咽部誘發(fā)惡心、頸動(dòng)脈竇按摩(取仰臥位，按摩一側(cè)頸動(dòng)脈竇5～10s，切忌雙側(cè)同時(shí)按摩)、壓迫眼球等興奮迷走神經(jīng)的方法。

3．藥物治療①異搏定。②西地蘭。

45心律失常(3)4．同步直流電復(fù)律上述方法治療無效時(shí)，可考慮同步直流電復(fù)律（洋地黃中毒所致的心動(dòng)過速及有低血鉀者不宜使用）46心律失常(3)5.經(jīng)食道或直接心臟起搏6.射頻消融術(shù)預(yù)防復(fù)發(fā)發(fā)作頻繁的病人，可選用異搏定，心律平、或胺碘酮口服期維持。并應(yīng)避免發(fā)作的誘因。47心律失常(3)2、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速心電圖特征：①心率達(dá)140～220次/分，節(jié)律略不規(guī)則；②如出現(xiàn)P波，與QRS波無關(guān)；③QRS波寬大、畸形，時(shí)限≥0.12秒；④S-T段繼發(fā)性改變，T波倒置

48心律失常(3)治療要點(diǎn)無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性室速，如無癥狀及暈厥發(fā)作，無需治療。藥物治療：首選利多卡因50－100mg，稀釋后緩慢靜注，有效以后1－4mg/分，靜滴維持。49心律失常(3)電復(fù)律：病情危急時(shí)，立即應(yīng)用同步直流電復(fù)律。洋地黃中毒所致者，不宜用電復(fù)律，應(yīng)予藥物治療。50心律失常(3)陣發(fā)性心動(dòng)過速

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室性心動(dòng)過速心電圖特征陣發(fā)性房性心動(dòng)過速陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速頻率160~250次/分160~250次/分140~200次/分節(jié)律規(guī)則規(guī)則稍不齊P波異位P′波逆?zhèn)鱌′波可見到竇性P波QRS波窄＜0.10s＜0.10s寬≥0.12s陣發(fā)性心動(dòng)過速

（paroxysmaltachycardia）心律失常(3)四、撲動(dòng)與顫動(dòng)

當(dāng)自發(fā)性異位起博的頻率超過陣發(fā)性心動(dòng)過速的范圍時(shí)，形成撲動(dòng)或顫動(dòng)。多見于有器質(zhì)性心臟病、甲亢等疾病患者，也可見于酗酒、感染、洋地黃中毒等。根據(jù)異位起博的部位和頻率不同，可分為心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)；心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)。52心律失常(3)1、心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)心房撲動(dòng)時(shí)心房率達(dá)250~350次/分，節(jié)律多規(guī)整；心房顫動(dòng)時(shí)心房率達(dá)350~600次/分，節(jié)律絕對不整，有脈搏短絀。病人多有心悸、胸悶、乏力等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭、休克、暈厥或心絞痛等。53

心律失常(3)心房撲動(dòng)(atrialflutter)

心電圖特征：①竇性P波消失，代之以間隔均勻、形態(tài)相似撲動(dòng)波即F波（Fwave)；或鋸齒波(serratedwave),頻率250~350次/分；②QRS波形態(tài)正常，常與F波成固定比例；54心律失常(3)治療要點(diǎn)發(fā)作時(shí)心室率快的，宜用洋地黃治療。同步直流電復(fù)律：成功率達(dá)95％以上，有條件的宜首選。藥物轉(zhuǎn)復(fù)：口服奎尼丁或胺碘酮也可能終止其發(fā)作，反復(fù)發(fā)作者，需長期服用預(yù)防。55心律失常(3)心房顫動(dòng)心電圖特征：①竇性P波消失，代之以形態(tài)、振幅和間距絕對不規(guī)則的顫動(dòng)波即f波（fwave）,頻率350~600次/分；②心室率100~160次/分，R-R間期絕對不等；③QRS波群形態(tài)和振幅略有差異。56心律失常(3)心房顫動(dòng)

57心律失常(3)治療要點(diǎn)原發(fā)病治療洋地黃類：心室率快且癥狀明顯,首選西地蘭靜脈注射以減慢心室率。藥物復(fù)律：奎尼丁、胺碘酮同步直流電復(fù)律：抗凝治療：58心律失常(3)房撲(AF)房顫(Af)發(fā)生率低高心房激動(dòng)頻率bpm250~350350~600心房節(jié)律規(guī)則不規(guī)則“三消失”P、P-R間期、等電線三消失心房波F波波形“三相等”振幅間距f波波形“三不等”振幅間距QRS波室上性室上性，電壓不等R-R間距規(guī)則或呈比例絕對不規(guī)則心房撲動(dòng)和顫動(dòng)的鑒別心律失常(3)2、心室撲動(dòng)與顫動(dòng)是心室快速微弱無效的收縮、顫動(dòng)；是致命性的心律失常。一旦發(fā)生，病人可表現(xiàn)為意識喪失、抽搐、心跳呼吸停止，聽診心音消失、不能觸及脈搏、血壓測不到。必須立即組織搶救，挽救病人的生命60。心律失常(3)心電圖特征：①規(guī)律的、連續(xù)的和大幅度的“正弦曲線樣”心室波形，頻率150～300次／mim；②QRS波群與S-T段和T波難以區(qū)分。

61心室撲動(dòng)心律失常(3)心電圖特征：QRS波群、S-T段和T波完全消失，代之以形態(tài)不一、振幅不等和完全不規(guī)則的顫動(dòng)波，頻率為150～500次／min。62

心室顫動(dòng)(ventricularfibrillation)心律失常(3)治療立即就地心肺復(fù)蘇：盡快建立有效的呼吸循環(huán)通道，靜脈輸液通道。心電圖監(jiān)測。63心律失常(3)靜脈注射腎上腺素，必要時(shí)加用阿托品和利多卡因等其它復(fù)蘇藥物。無效者予以電擊除顫（非同步電復(fù)律）64心律失常(3)同時(shí)給予糾治酸鹼與電解質(zhì)平衡的失調(diào)，低氧血癥等治療措施對易發(fā)心室顫動(dòng)而藥物預(yù)防無效的高?；颊?，可置自動(dòng)除顫器。65心律失常(3)室撲(VF)室顫(Vf)心室節(jié)律失去正常QRS-T波群的特點(diǎn)快而無效的收縮心室激動(dòng)頻率200~250次／分200~250次／分心室波振幅大正弦波大小不等極不均勻的低小波轉(zhuǎn)歸常不能持久或很快恢復(fù)或轉(zhuǎn)為室顫很快轉(zhuǎn)為心臟停搏心室撲動(dòng)和顫動(dòng)心律失常(3)五、房室傳導(dǎo)阻滯是指竇性沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)過程中受到阻礙而引起的心律失常。受阻部位可發(fā)生在心房、房室結(jié)、房室束或雙束支等。房室傳導(dǎo)阻滯按阻滯的程度分為第一度、第二度（又分Ⅰ型和Ⅱ型）、第三度房室傳導(dǎo)阻滯。67心律失常(3)房室傳導(dǎo)阻滯可見于各種器質(zhì)性心臟病、迷走神經(jīng)張力過高、洋地黃等藥物中毒、電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能低下等。病人可因傳導(dǎo)阻滯的程度不同而分別表現(xiàn)為：無癥狀、心臟停搏感或心悸、疲乏、頭暈、氣急、暈厥、心力衰竭、甚至猝死等。68心律失常(3)1、第一度房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期>0.20秒；每個(gè)P波后均有QRS波群。69心律失常(3)2、第二度房室傳導(dǎo)阻滯①Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象：P-R間期逐漸延長，R-P間期逐漸縮短，直至QRS波群脫落，以后又周而復(fù)始地進(jìn)行；70心律失常(3)Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯文氏現(xiàn)象：P-R間期逐漸延長，R-P間期逐漸縮短，直至QRS波群脫落，以后又周而復(fù)始地進(jìn)行。71心律失常(3)II度房室傳導(dǎo)阻滯（I型）

72脫落心律失常(3)Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯又稱莫氏現(xiàn)象：P-R間期固定不變（正?；蚬潭ㄑ娱L），間歇性出現(xiàn)P波后QRS波群脫落73心律失常(3)3、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯又稱完全性房室傳導(dǎo)組滯：P波完全不能下傳；P波與QRS波群無關(guān)；P-P間隔相等，R-R間隔相等；P波頻率大于QRS波群頻率；QRS波群形態(tài)正常或增寬畸形

74心律失常(3)治療要點(diǎn)病因治療Ⅰ度與Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后好，無需特殊處理。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯和完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心室率在40次／分以上，無癥狀者，可不必治療，如心室率過緩可試給麻黃素、阿托品、異丙腎上腺素等。如癥狀明顯或發(fā)生過心原性昏厥，應(yīng)首選安置人工心臟起搏器。75心律失常(3)六、預(yù)激綜合征指心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的一部分或全部，或心室沖動(dòng)提前激動(dòng)心房的一部分或全部。常存在旁路或副傳導(dǎo)束：正常傳導(dǎo)途徑之外的一額外的特殊傳導(dǎo)途徑。多發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者，常有心動(dòng)過速反復(fù)發(fā)作的病史，一般預(yù)后良好。76心律失常(3)心電圖特點(diǎn)：（1）竇性P波，P-R間期<0.12秒；（2）QRS波群增寬，延長到0.11～0.16s；（3）QRS波群起始部頓挫模糊，形成預(yù)激波（Delta波或δ波），剩余的QRS圖形正常；（4）S-T段及T波方向與QRS主波方向相反。按胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群的形態(tài)，預(yù)激可分為A型和B型。A型的預(yù)激波和QRS波群在各胸導(dǎo)聯(lián)均向上，B型的預(yù)激波和QRS波群在V1導(dǎo)聯(lián)向下,在左胸導(dǎo)聯(lián)向上。

77心律失常(3)心律失常(3)預(yù)激癥群A型心律失常(3)預(yù)激癥群B型心律失常(3)治療要點(diǎn)不伴有明顯的癥狀者不需要電生理檢查或治療。藥物：（1）若心電圖示QRS波正常，P－R間期規(guī)則，其治療與一般室上性心動(dòng)過速相同，可選用異搏定、心律平，ATP等；

81心律失常(3)（2）若QRS波群異常而R－R間期顯著不規(guī)則，則應(yīng)疑及預(yù)激合并房顫，則應(yīng)選用心律平，普魯卡因酰胺，或奎尼丁和心得安合用，而禁用異搏定，洋地黃和ATP，因后三者可縮短旁道不應(yīng)期加速旁路傳導(dǎo)，甚至發(fā)生室顫。對經(jīng)常發(fā)作室上速，癥狀明顯者，宜行電生理檢查明確旁道部位后用電消融術(shù)，射頻消融術(shù)，或外科手術(shù)治療82心律失常(3)常見護(hù)理診斷1、焦慮：與預(yù)感健康受到威脅有關(guān)。2、舒適狀態(tài)改變：與心律失常引起胸悶、心悸、呼吸困難等不適有關(guān)。3、活動(dòng)無耐力：與心律失常導(dǎo)致的心輸出量減少有關(guān)。4、有猝死的危險(xiǎn)：與嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致心輸出量減少，引起心腦血供減少有關(guān)。5、知識缺乏：與缺乏康復(fù)保健等知識有關(guān)。

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心律失常(3)護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理評價(jià)1、病人能主動(dòng)交流，焦慮、恐懼等有所減輕。2、病人舒適感增加，胸悶、心悸、呼吸困難等癥狀有所改善。3、活動(dòng)耐力有所增加，病人基本生活需要得到滿足，4、病人無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。5、病人掌握脈搏、心律自我監(jiān)測的方法及疾病康復(fù)促進(jìn)知識。

84心律失常(3)護(hù)理措施

（一）調(diào)整情緒1、了解病人的思想動(dòng)態(tài)，給予必要的解釋和安慰，減輕病人的心理負(fù)擔(dān)。2、說明心律失常的可治性，消除病人的顧慮和悲觀情緒3、告知病人調(diào)節(jié)情緒的重要性，避免情緒激動(dòng)、過度精神緊張，以免誘發(fā)或加重心律失常。85

心律失常(3)（二）緩解不適1、臥床休息，以減少心肌耗氧量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。2、吸氧吸入，以改善機(jī)體缺氧癥狀。3、癥狀嚴(yán)重者應(yīng)立即建立靜脈通道，為用藥、搶救做好準(zhǔn)備。4、創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，減少和避免不良刺激，促進(jìn)身心休息。

86心律失常(3)（三）滿足基本需要

1、對較輕的心律失常病人，應(yīng)鼓勵(lì)其正常工作和生活，但須注意勞逸結(jié)合，避免過度勞累和劇烈運(yùn)動(dòng)。2、對較嚴(yán)重的心律失常病人，應(yīng)絕對臥床休息，協(xié)助做好生活護(hù)理87心律失常(3)（四）心電監(jiān)護(hù)

1、護(hù)士應(yīng)熟悉監(jiān)護(hù)儀的性能。2、正確并及時(shí)記錄病情變化

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心律失常(3)3、密切注意有無引起猝死的危險(xiǎn)征兆：①潛在引起猝死危險(xiǎn)的心律失常，如頻發(fā)性、多源性、成聯(lián)律的室性早搏或室性早搏落在前一個(gè)心搏T波上（RonT）、室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯等；89心律失常(3)心律失常(3)②隨時(shí)有猝死危險(xiǎn)的心律失常，如室性陣發(fā)性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、第三度房室傳導(dǎo)阻滯等。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，作出緊急處理。91心律失常(3)

常用抗心律失常藥物的應(yīng)用及護(hù)理心律失常(3)1．Ⅰ類——鈉通道阻滯藥

奎尼?。╭uinidine）

【適應(yīng)證】用于各種快速型心律失常。包括①房性和室性期前收縮；②轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)，轉(zhuǎn)復(fù)室上性和室性心動(dòng)過速；③預(yù)激綜合征。

【禁忌證】心力衰竭、低血壓、嚴(yán)重竇房結(jié)病變、高度房室傳導(dǎo)阻滯、妊娠。

【不良反應(yīng)】常見的有眩暈、耳鳴、精神失常等金雞納反應(yīng)，胃腸道反應(yīng)以及藥熱、皮疹等過敏反應(yīng)。奎尼丁暈厥多發(fā)生在用藥最初數(shù)天內(nèi)，屬特異性反應(yīng)，與藥物劑量無平行關(guān)系，可能與低鉀、心功能不全或?qū)Ρ舅幟舾杏嘘P(guān)。93

心律失常(3)利多卡因（lidocaine）

【適應(yīng)證】轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防室性快速性心律失常，如心肌梗死、強(qiáng)心苷中毒及外科手術(shù)等引起的室早、室內(nèi)性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)等。

【禁忌證】對利多卡因過敏者，高度房室傳導(dǎo)阻滯，心力衰竭等。

【不良反應(yīng)】較常見中樞癥狀，如嗜睡、頭暈、興奮、語言和吞咽困難，較大劑量出現(xiàn)煩躁不安，肌肉抽搐，低血壓及傳導(dǎo)阻滯等。

94心律失常(3)

2．Ⅱ類——β受體阻滯藥

β受體阻滯藥通過阻滯心肌細(xì)胞β受體而具抗心律失常作用。其電生理作用包括減慢舒張期自動(dòng)除極速度，抑制心臟自律性、傳導(dǎo)性，并縮短動(dòng)作電位時(shí)程。同時(shí)具有膜穩(wěn)定作用。95

心律失常(3)3．Ⅲ類——延長動(dòng)作電位時(shí)程藥

胺碘酮（amiodarone）

【適應(yīng)證】①房性心律失常，如心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)的轉(zhuǎn)復(fù)；②結(jié)性心律失常；③室性心律失常，包括室性期前收縮、室性心動(dòng)過速的治療，以及室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)的預(yù)防；④小劑量適用于伴器質(zhì)性心臟病的心律失常，如急性心肌梗死與心力衰竭等合并的室性心律失常。

【禁忌證】竇性心動(dòng)過緩和竇房阻滯；高度傳導(dǎo)阻滯；甲狀腺功能異常；碘過敏；妊娠期和哺乳期。

【不良反應(yīng)】不良反應(yīng)與劑量有關(guān)。常見心血管反應(yīng)有竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯及Q-T間期延長。本品長期應(yīng)用可見角膜褐色微粒沉著，通常無癥狀；少數(shù)患者發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)或減退及肝壞死；個(gè)別患者出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎或肺纖維化。96

心律失常(3)4．Ⅳ類——鈣通道阻滯藥

該類藥物主要通過阻滯慢鈣通道，減少鈣離子內(nèi)流而使竇房結(jié)的興奮性下降，房室結(jié)傳導(dǎo)性下降，不應(yīng)期延長。主要用于室上性心律失常的治療，為窄譜抗心律失常藥物。97

心律失常(3)維拉帕米（verapamil）

【適應(yīng)證】治療室上性和房室結(jié)折返引起的心律失常效果好，為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速首選藥。對急性心肌梗死、心肌缺血及強(qiáng)心苷中毒引起的室早有效。

【禁忌證】Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心功能不全、心源性休克病人等。