壓瘡的預(yù)防與護(hù)理.2.課件

壓瘡預(yù)防及護(hù)理費(fèi)縣人民醫(yī)院丁月華

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理壓瘡的定義壓瘡發(fā)生的原因壓瘡分期及護(hù)理壓瘡的預(yù)防主要內(nèi)容壓瘡易發(fā)生的部位壓瘡的定義壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。多發(fā)于長期臥床、脊髓損傷、慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病〔主要為腦血管疾病〕、體質(zhì)虛弱、各種消耗性疾病及老年患者。假設(shè)有低蛋白血癥、大小便失禁、骨折、營養(yǎng)不良、缺乏維生素、吸煙等更易發(fā)生。[壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素形成因素促成因素相關(guān)因素.壓瘡1、壓瘡的形成因素摩擦力剪切力壓力形成因素---1、壓力形成因素---2、剪切力剪切力是與組織外表平行的外力。由于剪切力可以使血管發(fā)生扭曲〔角度的變化〕甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪切力最常發(fā)生在患者取半臥位時(shí)。

剪切力存在時(shí)即使很小的壓力，壓迫時(shí)間短也會造成皮膚及軟組織的缺血性損害！形成因素---3、摩擦力病人皮膚干皺，床面不平整、床單潮濕而多皺容易產(chǎn)生摩擦力。摩擦力的影響：去除了皮膚外層的保護(hù)性角化層；增加了皮膚對壓力的敏感性；將表皮的淺層細(xì)胞從基底層細(xì)胞中別離導(dǎo)致皮膚充血、水腫、變性、出血、炎性細(xì)胞聚集及真皮壞死。2、壓瘡的促成因素感覺受損活動受限營養(yǎng)不良潮濕溫度2、促成因素3、壓瘡的相關(guān)因素年齡：老年患者心臟血管功能減退，毛細(xì)血管彈性減弱，末梢循環(huán)功能減退．局部受壓后更易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血缺氧。據(jù)統(tǒng)計(jì)40歲以上患者的壓瘡發(fā)生率為40歲以下患者的6-7倍。吸煙：煙草中的尼古丁使末梢血管痙攣，局部營養(yǎng)不良，增加了組織的壓瘡易感性。激應(yīng)：臨床發(fā)現(xiàn)急性損傷患者早期壓瘡發(fā)生率高。應(yīng)激狀態(tài)下激素大量釋放。中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌傳導(dǎo)系統(tǒng)紊亂，伴胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂，內(nèi)穩(wěn)態(tài)遭破壞，組織的抗壓能力降低。其他護(hù)理用具、體位、應(yīng)激情緒、精神壓抑、消沉、缺乏自我護(hù)理意念等也是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。1.仰臥位---壓瘡常見部位

6.7KPa2.側(cè)臥位---壓瘡常見部位

5.3—8.0KPa5.3—8.0KPa

6.7KPa3.俯臥位---壓瘡常見部位

4.坐位---壓瘡常見部位

人體小動脈端平均壓力4.3KPa10KPa壓力＋持續(xù)時(shí)間－－－－壓瘡

壓力〔kPa/mmHg〕持續(xù)時(shí)間組織損傷9.33/701~2h局部缺血9.33/70>2h不可逆損傷32/240間歇性緩解輕微變化壓瘡分期判斷標(biāo)準(zhǔn)〔2007年NPUAP〕Ⅰ期瘀血紅潤期Ⅱ期炎性浸潤期Ⅲ期淺表潰瘍期Ⅳ期壞死潰瘍期可疑的深部組織損傷〔SDTI〕難以分期的深部壓瘡〔Unstagebal〕壓瘡各期的護(hù)理措施Ⅰ期：特征皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑印、超過三十分鐘不消退。假設(shè)指壓紅斑印移開時(shí)，紅斑印不會消退。措施定時(shí)翻身，解除局部受壓

，改善局部血運(yùn)，去除危險(xiǎn)因素防止壓瘡進(jìn)展，可選用透明貼、減壓貼保護(hù)皮膚。Ⅱ期：特征表皮及真皮局部剝離，尚未穿透真皮層,傷口基地部呈潮濕粉紅狀〔疼痛、表皮破損、水泡小淺坑〕。措施防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染。未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。可外表噴灑潰瘍粉+水膠體敷料。壓瘡各期的護(hù)理措施Ⅲ期、全層組織缺失、可見皮下脂肪暴露、但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在、但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道Ⅳ期：全層組織缺失、伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道措施清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長

1、對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液

沖洗，以抑制厭氧菌的生長。2、感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。

3、對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生去除壞死組織,植皮修補(bǔ)缺損組織。

壓瘡各期的護(hù)理措施尾骶部Ⅳ期壓瘡〔肌腱、骨外露〕清創(chuàng)后Ⅲ期壓瘡Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用：1、存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上〔24-48h可使痂皮軟化〕。

2、滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口---⑴水凝膠〔清創(chuàng)〕+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料〔疑有或已經(jīng)存有感染的傷口〕。

3、紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長---⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋壓瘡各期的護(hù)理措施可疑深部組織損傷特征：局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或有瘀傷，或充血水皰。受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷措施：及時(shí)去除病因〔壓力或剪切力〕；做好評估，制定有效防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)壓瘡各期的護(hù)理措施壓瘡的預(yù)防分散壓力是首要的選擇有效的控制住四大因素預(yù)防壓瘡的最根本條件

針對產(chǎn)生壓瘡的最大原因：

分散壓力

消除剪切力減小摩擦力壓瘡的預(yù)防防止潮濕壓瘡的預(yù)防

護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)護(hù)理評估評估易患人群的評估老年人肥胖者水腫病人疼痛病人發(fā)熱病人石膏固定病人大小便失禁病人神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人使用鎮(zhèn)靜劑的病人身體衰弱、營養(yǎng)不佳者評估危險(xiǎn)因素的評估壓瘡評估量表壓瘡評估時(shí)間年齡>70歲建立---壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表壓瘡評估時(shí)間壓瘡的預(yù)防措施健康教育緩解或移除壓力源防止出現(xiàn)剪切力減輕皮膚摩擦做好皮膚護(hù)理改善機(jī)體營養(yǎng)健康教育

1、護(hù)士和家屬一起對壓瘡發(fā)生的可能性做出評估2、教給家屬有關(guān)皮膚護(hù)理的根本常識，了解皮膚護(hù)理的重要性3、讓病人和家屬變被動為主動，積積極參與自我護(hù)理緩解和解除壓力解除壓力是預(yù)防壓瘡的主要原那么，又是治療壓瘡的先決條件。最根本、最簡單有用的預(yù)防措施還是護(hù)理人員或家屬給病人翻身，或是病人自己定時(shí)變換體位。氣墊床?雅博Oasis4000三管交替減壓氣墊床組，等間距6條單管輪流泄氣，支撐皮膚外表，余12管支撐身體重量。?能根據(jù)患者的需求設(shè)定50-105mmHg壓力支持。

壓力預(yù)防的誤區(qū)使用氣圈預(yù)防壓瘡氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)阻礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。減少摩擦力和剪切力保持床頭低于30度角摩擦力預(yù)防的誤區(qū)頻繁、過度清潔皮膚；熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚；單獨(dú)搬動危重患者。對已壓紅的皮膚進(jìn)行按摩皮膚的管理干爽做好皮膚潮濕的管理體位側(cè)臥及床頭抬高不超過30度翻身與支托減壓敷料的應(yīng)用預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚枯燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、壞死。涂抹凡士林等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。改善機(jī)體營養(yǎng)1.良好的傷口愈合需要機(jī)體良好的營養(yǎng)狀況2.長期的營養(yǎng)不良可以增加傷口的感染，延長傷口愈合時(shí)間壓瘡護(hù)理的本卷須知1.交接病人時(shí)切勿忘記