多重耐藥菌監(jiān)測(cè)與防控

多重耐藥菌監(jiān)測(cè)與防控第一頁(yè)，共六十一頁(yè)。S：敏感〔sensitive〕R：耐藥〔resistance〕I：中敏〔intermediate〕N/R：結(jié)果不報(bào)告。臨床上不要考慮此藥MIC：最低抑菌濃度，能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的最低抗生素濃度。區(qū)別于紙片法抑菌圈〔越大越敏感〕對(duì)不同抗生素MIC沒有可比性。如大腸埃希菌對(duì)氨曲南MIC=8為敏感，對(duì)環(huán)丙沙星MIC=4即為耐藥。細(xì)菌藥敏報(bào)告局部代碼解釋第二頁(yè)，共六十一頁(yè)。BLAC：β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性ESBL：超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性NEG：陰性POS：陽(yáng)性第三頁(yè)，共六十一頁(yè)。第四頁(yè)，共六十一頁(yè)。敏感性：環(huán)丙沙星>厄他培南>丁胺卡那霉素?MIC中敏范圍：1-4；4-1616-64第五頁(yè)，共六十一頁(yè)。用于篩查MRS。頭孢西丁篩選第六頁(yè)，共六十一頁(yè)。可誘導(dǎo)的克林霉素葡萄球菌對(duì)克林霉素的耐藥包括兩種類型：結(jié)構(gòu)耐藥和誘導(dǎo)耐藥，后者通過(guò)一般的藥敏試驗(yàn)無(wú)法檢測(cè)。我們細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏報(bào)告中的“可誘導(dǎo)的克林霉素〞主要用于檢測(cè)葡萄球菌對(duì)克林霉素的誘導(dǎo)耐藥。當(dāng)該試驗(yàn)報(bào)告為陽(yáng)性時(shí)，說(shuō)明克林霉素極可能已產(chǎn)生誘導(dǎo)耐藥，即使藥敏結(jié)果顯示對(duì)克林霉素敏感，也不建議臨床大夫使用克林霉素。第七頁(yè)，共六十一頁(yè)?？肆置顾孛舾校烧T導(dǎo)的克林霉素陽(yáng)性不建議使用克林霉素第八頁(yè)，共六十一頁(yè)。可誘導(dǎo)的克林霉素N/R，Why？第九頁(yè)，共六十一頁(yè)。慶大霉素〔增效〕、鏈霉素〔增效〕在腸球菌感染〔如腸球菌心內(nèi)膜炎〕的治療中，單獨(dú)使用青霉素或氨芐西林往往會(huì)導(dǎo)致治療失敗，如與一定量的鏈霉素或慶大霉素連用，可以起到增效作用，提高臨床治愈率。如慶大霉素〔增效〕、鏈霉素〔增效〕報(bào)告結(jié)果為敏感時(shí)，說(shuō)明它們與青霉素、氨芐西林有協(xié)同作用，可以聯(lián)用；如報(bào)告結(jié)果為耐藥，則表示二者無(wú)協(xié)同作用，不建議聯(lián)用。第十頁(yè)，共六十一頁(yè)。腸球菌慶大霉素〔增效〕慶大霉素+青霉素第十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。多重耐藥菌監(jiān)測(cè)與防控根本概念常見種類臨床意義預(yù)防監(jiān)控第十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。引子2007年11月：美國(guó)政府調(diào)查報(bào)告，被稱為“超級(jí)病菌〞MRSA正在美國(guó)國(guó)內(nèi)蔓延，每年預(yù)計(jì)有超過(guò)9萬(wàn)人感染這一病菌，被列為世界三大最難解決感染性疾患第1位，年致死的人數(shù)可能超過(guò)艾滋病。2007年11月：新華社報(bào)告，上海發(fā)現(xiàn)“超級(jí)細(xì)菌〞。第十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022年8月11日?柳葉刀-感染?雜志披露英國(guó)、印度，巴基斯坦存在“超級(jí)細(xì)菌〞以來(lái)，在缺乏三個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，“超級(jí)耐藥菌〞疫情已經(jīng)在世界范圍內(nèi)流行。10月26日，我國(guó)發(fā)現(xiàn)三例“超級(jí)細(xì)菌〞感染病例：在寧夏的兩名新生兒和福建的一名老年死亡病例者身上，分別檢出了三株“超級(jí)耐藥菌〞。第十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。超級(jí)細(xì)菌的本質(zhì)是多重耐藥菌第十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。多重耐藥菌〔Multidrug-ResistantOrganism，MDRO〕概念：指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。三類而非三種。對(duì)某一抗生素天然耐藥不納入判斷標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)第十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。泛耐藥概念：泛耐藥〔pan-drugresistance,PDR〕對(duì)臨床使用的五類抗菌藥物都耐藥。一般僅對(duì)粘菌素和/或替加環(huán)素敏感。屬于多重耐藥菌多為非發(fā)酵菌。第十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。G-常用的抗菌藥物頭孢菌素類碳青酶烯類β-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑喹諾酮類氨基糖苷類第十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。細(xì)菌主要耐藥機(jī)制產(chǎn)生滅活酶，如ESBL；改變靶位蛋白改變外膜通透性，減少抗生素進(jìn)入；主動(dòng)外排增強(qiáng)，增加外流。第十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林葡萄球菌〔MRS〕耐萬(wàn)古霉素腸球菌〔VRE〕產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶〔ESBLs〕細(xì)菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌〔CRE〕、鮑曼不動(dòng)桿菌〔CRAB〕多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌〔MDR/PDR-PA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌需報(bào)告第二十頁(yè)，共六十一頁(yè)。MRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔methicillin-resistantStaphylococcusaureus〕的縮寫。具有耐受甲氧西林的能力，是院內(nèi)感染的重要病原菌之一。檢測(cè)方法：苯唑西林、頭孢西丁篩選試驗(yàn)第二十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。頭孢西丁篩選試驗(yàn)用于檢測(cè)金黃色葡萄球菌和路鄧葡萄球菌對(duì)青霉素酶穩(wěn)定型β-內(nèi)酰胺類抗生素〔如苯唑西林〕的藥敏性。頭孢西丁篩選苯唑西林報(bào)告POSRMRSPOSSMRSNEGRMRSNEGSMSS第二十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌界定：對(duì)苯唑西林耐藥和/或頭孢西丁篩選陽(yáng)性。對(duì)全部青霉素類、頭孢菌素類〔除頭孢洛林〕、碳青霉烯類和含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的藥物均不敏感，即使體外藥敏結(jié)果敏感，治療效果也不好。常常同時(shí)耐其他抗生素如氟喹諾酮類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類等。萬(wàn)古霉素作為臨床治療的最后防線。第二十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。該MRSA同時(shí)對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類耐藥第二十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶〔extended-spectrumbeta-lactamase〕可以水解滅活青霉素類、頭孢菌素〔主要為第三代頭孢菌素，如頭孢他啶等〕和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素〔如氨曲南〕通常不水解頭霉素類〔頭孢西丁、頭孢美唑等〕和碳青霉烯類〔亞胺培南、美羅培南等〕。其活性可以被克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦等β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制。ESBLs第二十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。初篩：對(duì)氨曲南或三代頭孢〔如頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松〕中的一種耐藥確證：頭孢噻肟與頭孢噻肟-克拉維酸MIC比值或頭孢他啶與頭孢他啶-克拉維酸MIC比值>4產(chǎn)ESBLs細(xì)菌檢測(cè)第二十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌特點(diǎn)對(duì)任何頭孢菌素和氨曲南都不敏感，即使體外藥敏結(jié)果為敏感，治療效果也是不好的。常同時(shí)對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類、四環(huán)素類也耐藥。需依賴碳青霉烯類藥物作為臨床治療的最后防線。第二十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。產(chǎn)ESBL無(wú)論體外藥敏結(jié)果如何，

對(duì)頭孢菌素類和氨曲南均報(bào)耐藥第二十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。耐萬(wàn)古霉素腸球菌〔VRE〕：糞腸球菌、屎腸球菌耐碳青霉烯類細(xì)菌：對(duì)亞胺培南和/或美羅培南耐藥，常見的有大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌〔MDR/PDR-PA)第二十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。多重耐藥銅綠假單胞菌〔MDR-PA)

臨床常用抗生素僅對(duì)氨基糖苷類敏感第三十頁(yè)，共六十一頁(yè)。MR-AB一旦對(duì)碳青霉烯類耐藥，供選擇的只有粘菌素和替加環(huán)素第三十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。乳山市人民醫(yī)院2022年第一、二、三季度多重耐藥菌檢出情況感染現(xiàn)狀第三十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。2005-2022年上海某醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南耐藥率變化18.6%41.9%32.2%44%59.3%

2006年

2007年

2008年

2009年

2005年WHY？耐藥菌、耐藥率逐年增加第三十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加〔抗生素選擇性壓力〕耐藥菌傳播增加第三十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。強(qiáng)效抗生素強(qiáng)效抗生素高耐藥基因多重耐藥泛耐藥耐藥菌產(chǎn)生增加第三十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。AntimicrobialResistance惡性循環(huán)耐藥性增加更廣譜抗菌藥物SusceptiblepathogenAntimicrobial-Resistant

PathogenAntimicrobialResistanceAntimicrobialUseInfection第三十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。耐藥菌傳播增加耐藥菌患者衛(wèi)生外表醫(yī)療外表易感患者工作人員手痰皮屑排泄物飛沫第三十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。上海市四家醫(yī)院碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌同源性分析圖譜注：M為標(biāo)準(zhǔn)參考物，A1-A14為A型，B1、B2為B型，C1為C型，D1為D型耐藥菌傳播增加第三十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。80株細(xì)菌可分為7型。A型67株〔83.8%〕，為主要克隆株，又分為8個(gè)亞型。B型5株，C型3株，D型2株，E、F、G型各1株。PFGE聚類分析圖第三十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。多重耐藥菌的危害增加疾病負(fù)擔(dān)病死率高我國(guó)醫(yī)院感染耐藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4%延長(zhǎng)住院日，影響床位周轉(zhuǎn)率增加住院費(fèi)用3~3.75倍影響醫(yī)療平安和質(zhì)量耐藥菌爆發(fā)隱患醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)增加威脅醫(yī)務(wù)人員的平安職業(yè)平安家人健康第四十頁(yè)，共六十一頁(yè)。我們還可將多重耐藥菌帶到清潔區(qū)金黃色葡萄球菌陽(yáng)性電梯開、關(guān)按鈕休息室寫字臺(tái)、衣柜門把手、電燈開關(guān)、水龍頭鮑曼不動(dòng)桿菌陽(yáng)性電梯間門把手電梯上、下按鈕寫字臺(tái)、衣柜、水龍頭第四十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。多重耐藥菌防控第四十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。第四十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。我國(guó)控制耐藥菌感染的措施2004年?抗菌藥物指導(dǎo)原則?2022年衛(wèi)生部發(fā)布關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知。2022年衛(wèi)生部發(fā)布關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知2022年衛(wèi)生部發(fā)布加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知。第四十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)?多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南〔試行〕?的通知〔2022年〕第四十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理〔一〕重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理：制定制度、防控措施〔二〕加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理：重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群〔三〕加大人員培訓(xùn)力度：提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)第四十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施〔一〕加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生〔重點(diǎn)〕〔二〕嚴(yán)格實(shí)施隔離措施〔重點(diǎn)〕第四十七頁(yè)，共六十一頁(yè)?！捕硣?yán)格實(shí)施隔離措施1.盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間應(yīng)當(dāng)有(藍(lán)色)隔離標(biāo)識(shí),床邊柜上備有快速手消毒液，醫(yī)療廢物專用箱。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。多重耐藥菌感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施。沒有條件實(shí)施單間隔離時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離。重點(diǎn)第四十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。2.與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品及時(shí)消毒處理。不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。3.診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)將多重耐藥菌感染患者安排在最后進(jìn)行；接觸體液、分泌物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套，必要時(shí)穿隔離衣，操作后進(jìn)行手衛(wèi)生。4.患者隔離期間需要定期監(jiān)測(cè)多重耐藥菌感染情況，直至連續(xù)3次〔每次間隔應(yīng)大于24h〕多重耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈方可解除隔離。第四十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。多重耐藥菌進(jìn)行專門標(biāo)記〔德國(guó)某醫(yī)院〕第五十頁(yè)，共六十一頁(yè)。〔三〕遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程

〔四〕加強(qiáng)清潔和消毒工作對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體外表〔如監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、聽診器、門把手、水龍頭開關(guān)等〕，采用適宜的消毒劑進(jìn)行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即消毒?；颊呱顝U物和診療過(guò)程中產(chǎn)生的廢物按醫(yī)療廢物處理出現(xiàn)多重耐藥菌感染爆發(fā)或者疑似爆發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次。第五十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。三、合理使用抗菌藥物：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素四、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)〔一〕加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)工作：及時(shí)送檢、主動(dòng)篩查〔二〕提高臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)能力：及時(shí)反響第五十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。第五十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。第五十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項(xiàng)措施預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者9嚴(yán)格掌握萬(wàn)古霉素應(yīng)用指證1接種疫苗2拔除導(dǎo)管6專家會(huì)診7治療感染，而非污染3針對(duì)性病