DB32T-慢性病健康管理服務(wù)規(guī)范 第1部分：總則

Q/LB.□XXXXX-XXXX目次TOC\o"1-1"\h\t"標(biāo)準(zhǔn)文件_一級(jí)條標(biāo)題,2,標(biāo)準(zhǔn)文件_附錄一級(jí)條標(biāo)題,2,"前言 II1范圍 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語(yǔ)和定義 14組織管理 24.1機(jī)構(gòu)設(shè)置 24.2人員要求 25場(chǎng)所設(shè)施 45.1安全要求 45.2環(huán)境標(biāo)識(shí) 45.3設(shè)施設(shè)備 46服務(wù)流程 67質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn) 78數(shù)據(jù)安全 8參考文獻(xiàn) 9前言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。DB32/TXXXX《慢性病健康管理服務(wù)規(guī)范》包括以下部分：第1部分：總則第2部分：慢性阻塞性肺疾病第3部分：高血壓第4部分：糖尿病第5部分：肺癌本文件是DB32/TXXXX《慢性病健康管理服務(wù)規(guī)范》的第1部分。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)提出并歸口。本文件起草單位：南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）、南京醫(yī)科大學(xué)、江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)、江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)、江蘇省疾病預(yù)防控制中心、江蘇亞寰軟件科技有限公司、蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院。本文件主要起草人：張群、李曉娜、趙馨、郭雯、欽佩、汪天培、余成嘯、刁慶慶、王建明、宋詞、商洪濤、許津、周衛(wèi)紅慢性病健康管理服務(wù)規(guī)范第1部分：總則范圍本文件規(guī)定了慢性病健康管理服務(wù)的組織管理、場(chǎng)所設(shè)施、服務(wù)流程和質(zhì)量改進(jìn)各要素對(duì)應(yīng)的業(yè)務(wù)活動(dòng)要求。本文件適用于江蘇省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)健康管理（體檢）的部門(mén)的慢性病健康管理服務(wù)。規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS444.1-2014醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者活動(dòng)場(chǎng)所及坐臥設(shè)施安全要求第1部分：活動(dòng)場(chǎng)所WS444.2-2014醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者活動(dòng)場(chǎng)所及坐臥設(shè)施安全要求第2部分：坐臥設(shè)施WS308醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全管理GB13495.1消防安全標(biāo)志第1部分：標(biāo)志GBZ130醫(yī)用X射線診斷放射防護(hù)要求術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

慢性病chronicdisease對(duì)不構(gòu)成傳染、具有長(zhǎng)期積累形成疾病形態(tài)損害的疾病的總稱。一旦防治不及，會(huì)造成經(jīng)濟(jì)、生命等方面危害。常見(jiàn)的慢性病主要有心腦血管疾病、惡性腫瘤、代謝性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等。

健康管理healthmanagement以現(xiàn)代健康概念和中醫(yī)治未病的思想為指導(dǎo)，運(yùn)用醫(yī)學(xué)、管理學(xué)等相關(guān)學(xué)科的理論、技術(shù)和方法，對(duì)個(gè)體或群體的健康狀況及影響健康的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面連續(xù)的檢測(cè)、評(píng)估和干預(yù)，實(shí)現(xiàn)以促進(jìn)人人健康為目的新型醫(yī)學(xué)服務(wù)過(guò)程。

健康體檢healthexamination是一種醫(yī)療行為，是通過(guò)醫(yī)學(xué)手段和方法對(duì)受檢者進(jìn)行身體檢查，了解受檢者健康狀況，早期發(fā)現(xiàn)疾病線索和健康隱患的診療行為。

健康體檢報(bào)告medicalexaminationreport是醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)健康管理（體檢）的部門(mén)給受檢者出具的醫(yī)學(xué)文書(shū)，包括健康體檢報(bào)告首頁(yè)、主檢報(bào)告、體格檢查記錄、實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告等。

健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估healthriskassessment通過(guò)對(duì)個(gè)體或群體的健康狀況、生活方式、環(huán)境因素等進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估和分析，確定可能產(chǎn)生的健康風(fēng)險(xiǎn)，并為制定針對(duì)性的健康干預(yù)計(jì)劃提供依據(jù)和指導(dǎo)。

健康干預(yù)healthintervention對(duì)影響健康的不良行為、不良生活方式及習(xí)慣等危險(xiǎn)因素以及導(dǎo)致的不良健康狀態(tài)進(jìn)行綜合處置的醫(yī)學(xué)措施與手段。包括健康咨詢與健康教育、營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)干預(yù)、心理與精神干預(yù)、健康風(fēng)險(xiǎn)控制與管理以及就醫(yī)指導(dǎo)等。組織管理機(jī)構(gòu)設(shè)置管理層管理層由中心主任及科室管理小組其他成員組成，負(fù)責(zé)健康管理（體檢）部門(mén)整體運(yùn)營(yíng)和管理，確保中心的發(fā)展方向和學(xué)科建設(shè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。健康體檢部由提供咨詢和導(dǎo)診服務(wù)的導(dǎo)檢員和負(fù)責(zé)健康體檢環(huán)節(jié)的醫(yī)務(wù)工作人員組成，主要包括內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科（婦科專業(yè)）、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科等物理檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查和放射科檢查等其他檢查，為受檢者完整的健康體檢服務(wù)。健康管理部由負(fù)責(zé)健康體檢之后的健康管理工作各環(huán)節(jié)的醫(yī)務(wù)工作人員組成，可以包括：體檢報(bào)告出具組、健康管理門(mén)診部、運(yùn)動(dòng)干預(yù)組、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組、心理干預(yù)組及隨訪工作組等。其他服務(wù)及支持部門(mén)對(duì)于健康體檢（管理）各環(huán)節(jié)工作提供保障與支持，主要包括人事行政部、信息部、客戶部/市場(chǎng)部、財(cái)務(wù)部及質(zhì)量與安全管理部。人員要求人員配備健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)配備對(duì)應(yīng)于健康管理各環(huán)節(jié)（健康體檢、健康管理等）的工作人員。健康體檢工作人員每個(gè)臨床檢查科室應(yīng)至少具有1名中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。醫(yī)技人員應(yīng)具有專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格及相應(yīng)崗位的任職資格。同時(shí)配備相應(yīng)護(hù)士和導(dǎo)檢人員。報(bào)告主檢工作人員應(yīng)至少具有2名內(nèi)科或外科副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)培訓(xùn)合格且在有效期內(nèi)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師作為專職主檢醫(yī)師。健康管理工作人員應(yīng)配備1名以上中級(jí)以上職稱的全科或各慢性病專科醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)慢性病健康管理工作。同時(shí)配備有營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)管理師、健康管理師等。其他人員應(yīng)配備專（兼）職的醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理人員、網(wǎng)絡(luò)信息管理員及統(tǒng)計(jì)人員。人員職責(zé)健康管理醫(yī)學(xué)科醫(yī)師健康管理醫(yī)學(xué)科醫(yī)師的工作職責(zé)包括：參與個(gè)性化健康體檢方案的制定；針對(duì)受檢者個(gè)體進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；解讀健康體檢報(bào)告；與健康管理師、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)管理師等一起制定健康管理干預(yù)計(jì)劃；做好?？妻D(zhuǎn)診對(duì)接協(xié)調(diào)工作。專科醫(yī)師健康管理的?？漆t(yī)師的工作職責(zé)包括：參與個(gè)性化健康體檢方案的制定；參與對(duì)應(yīng)專科的健康體檢工作；針對(duì)受檢者個(gè)體進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；參與報(bào)告主檢工作；解讀健康體檢報(bào)告；協(xié)同制定健康管理干預(yù)計(jì)劃；負(fù)責(zé)健康管理對(duì)象中慢性病患者的診治；必要時(shí)提出轉(zhuǎn)診治療意見(jiàn)。健康管理師健康管理師的工作職責(zé)包括：負(fù)責(zé)健康信息調(diào)查、健康評(píng)估及健康隨訪工作；建立健康檔案，與全科或?qū)？漆t(yī)師共同制定健康干預(yù)方案；給予健康管理對(duì)象個(gè)性化的指導(dǎo)與干預(yù)；動(dòng)態(tài)隨訪干預(yù)效果，適時(shí)調(diào)整干預(yù)計(jì)劃。營(yíng)養(yǎng)師健康管理的營(yíng)養(yǎng)師的工作職責(zé)包括：協(xié)同全科或?qū)？漆t(yī)師共同制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案；給予健康管理對(duì)象個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)與干預(yù)；動(dòng)態(tài)隨訪營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果，適時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃。運(yùn)動(dòng)管理師健康管理的運(yùn)動(dòng)管理師的工作職責(zé)包括：協(xié)同全科或?qū)？漆t(yī)師共同制定運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案；給予健康管理對(duì)象個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)與干預(yù)；動(dòng)態(tài)隨訪運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果，適時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)干預(yù)計(jì)劃。護(hù)師健康管理的護(hù)師的工作職責(zé)包括：參與相應(yīng)的健康體檢、慢性病篩查工作；參與構(gòu)建健康管理檔案；收集慢性病健康管理對(duì)象日常健康監(jiān)測(cè)信息；參與健康管理對(duì)象的隨訪工作；協(xié)助做好全科醫(yī)師、專科醫(yī)師、健康管理師等各方的協(xié)調(diào)溝通工作。人員服務(wù)要求工作人員應(yīng)著裝規(guī)范、儀容整潔，佩戴胸牌，胸牌內(nèi)容應(yīng)包括姓名、職務(wù)或職稱。工作人員應(yīng)禮貌熱情、舉止得體，熟悉健康管理流程、場(chǎng)地區(qū)域分布和檢查注意事項(xiàng)，提供常見(jiàn)問(wèn)題咨詢。場(chǎng)所設(shè)施安全要求健康管理場(chǎng)所內(nèi)的設(shè)施、物品、環(huán)境安全應(yīng)符合WS444.1-2014要求，坐臥設(shè)施安全應(yīng)符合WS444.2-2014要求。場(chǎng)所內(nèi)消防安全應(yīng)符合WS308要求；消防安全標(biāo)志應(yīng)符合GB13495.1要求。環(huán)境標(biāo)識(shí)健康管理中心各區(qū)域應(yīng)舒適、明亮、溫馨，通風(fēng)良好。公共區(qū)域應(yīng)配備飲水設(shè)備、休息座椅、衛(wèi)生間。各區(qū)域和診間應(yīng)設(shè)有清晰、準(zhǔn)確的標(biāo)識(shí)。特殊檢查注意事項(xiàng)應(yīng)明確標(biāo)識(shí)，如：婦科檢查和女性腔內(nèi)超聲檢查區(qū)域內(nèi)應(yīng)明示女性檢查注意事項(xiàng)；放射檢查場(chǎng)所的候診處應(yīng)明示放射防護(hù)知識(shí)的注意事項(xiàng)。提供視頻、廣播、展板及報(bào)刊等形式的健康宣傳內(nèi)容。設(shè)施設(shè)備健康體檢區(qū)用于健康體檢的總面積不少于400平方米，每個(gè)檢查室面積不少于6平方米，應(yīng)根據(jù)開(kāi)展的健康體檢項(xiàng)目配備健康體檢所需的儀器設(shè)備，各物理檢查科室和輔助儀器檢查項(xiàng)目獨(dú)立設(shè)置并有明顯標(biāo)識(shí)，條件具備時(shí)應(yīng)按性別分別設(shè)置。至少包括導(dǎo)檢與咨詢、一般檢查、物理檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助儀器檢查區(qū)域。導(dǎo)檢與咨詢區(qū)空間相對(duì)開(kāi)放，獨(dú)立設(shè)置，有明確的標(biāo)識(shí)。導(dǎo)檢負(fù)責(zé)健康體檢者的咨詢引導(dǎo)，專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行健康體檢前的個(gè)性化問(wèn)診和體檢項(xiàng)目的制定。一般檢查區(qū)能夠完成身高、體重、血壓、脈搏、腰圍、臀圍等檢查，配置完成相應(yīng)體檢項(xiàng)目所需的設(shè)備和器械。物理檢查區(qū)能夠分別完成內(nèi)科、外科、婦科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科檢查，配置完成相應(yīng)體檢項(xiàng)目所需的設(shè)備和器械。實(shí)驗(yàn)室檢查區(qū)應(yīng)具備血液和體液標(biāo)本采集和存放設(shè)施。輔助儀器檢查區(qū)應(yīng)分別設(shè)置心電圖、超聲和X線攝影檢查室，其中X線攝影檢查室面積及邊長(zhǎng)應(yīng)符合GBZ130要求，且必須配備醫(yī)、檢雙方的放射防護(hù)措施。慢病風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估區(qū)可配備呼吸疾病風(fēng)險(xiǎn)篩查、心腦血管風(fēng)險(xiǎn)篩查、糖尿病風(fēng)險(xiǎn)篩查、骨代謝風(fēng)險(xiǎn)篩查、肝臟疾病風(fēng)險(xiǎn)篩查等慢病風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估設(shè)備，以及營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)和心理評(píng)估設(shè)備。健康管理區(qū)應(yīng)設(shè)置專門(mén)的健康管理服務(wù)區(qū)域或健康管理門(mén)診，可包括接待、健康信息采集、健康管理全科或?qū)？圃\室、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)區(qū)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)區(qū)、隨訪中心等區(qū)域。結(jié)合各機(jī)構(gòu)實(shí)際情況設(shè)立服務(wù)區(qū)域范圍，開(kāi)展相應(yīng)慢性病健康管理服務(wù)工作，其中健康管理門(mén)診為必備物理區(qū)域，面積不少于30平方米。健康管理門(mén)診在計(jì)算機(jī)、打印機(jī)等基本設(shè)備的基礎(chǔ)上，建議配備健康信息問(wèn)卷（或電子問(wèn)卷）；身高體重儀、血壓血糖測(cè)量?jī)x、皮尺（測(cè)量腰臀圍）；有條件者可配備智能健康監(jiān)測(cè)體驗(yàn)設(shè)備（如智能手環(huán)、柔性心電貼、居家監(jiān)測(cè)機(jī)器人等）。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)區(qū)為保護(hù)管理者的隱私，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)區(qū)應(yīng)提供私密的咨詢空間，可以通過(guò)設(shè)置隔間、隱私簾或獨(dú)立的房間來(lái)實(shí)現(xiàn)。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)區(qū)旨在提供營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和個(gè)性化咨詢服務(wù)，應(yīng)配置咨詢臺(tái)、體重秤、身體成分分析儀進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。配備健康飲食宣教模型和資料（包括食物模型、食物金字塔、飲食指南、食譜等）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)宣教。運(yùn)動(dòng)干預(yù)區(qū)宜配備有氧訓(xùn)練設(shè)備（如跑步機(jī)、橢圓機(jī)、功率自行車等），力量訓(xùn)練設(shè)備（如自由重量器械、多功能訓(xùn)練機(jī)、等速訓(xùn)練器等），柔韌性訓(xùn)練設(shè)備（如瑜伽墊、瑜伽球、伸展帶等）。運(yùn)動(dòng)干預(yù)區(qū)還應(yīng)配備標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)急搶救設(shè)備，包括心電監(jiān)護(hù)儀、搶救車、除顫儀、簡(jiǎn)易呼吸器、供氧設(shè)備、搶救藥品、平板推車，便于搶救實(shí)施及病人轉(zhuǎn)送。隨訪區(qū)為保護(hù)隨訪者隱私和安全，隨訪區(qū)應(yīng)提供足夠的隱私空間，可以通過(guò)設(shè)置隔間、隱私簾或獨(dú)立的房間來(lái)實(shí)現(xiàn)，對(duì)于有條件的中心推薦進(jìn)行遠(yuǎn)程隨訪，提高隨訪效率。隨訪區(qū)應(yīng)配備必要的電子設(shè)備和工具，可以包括計(jì)算機(jī)、打印機(jī)等基本設(shè)備，以及健康信息問(wèn)卷（或電子問(wèn)卷）等工具。隨訪區(qū)還應(yīng)提供適當(dāng)?shù)膬?chǔ)存設(shè)施，用于安全保管隨訪所需的文件、表格和其他相關(guān)資料，可以包括文件柜、書(shū)架或存儲(chǔ)柜。急救設(shè)備區(qū)至少配備全導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)、心臟除顫儀、簡(jiǎn)易呼吸器、負(fù)壓吸引器、氣管插管設(shè)備、供氧設(shè)備、搶救車及急救藥品。信息管理區(qū)配置具備信息報(bào)送、傳輸和自動(dòng)化辦公功能的網(wǎng)絡(luò)計(jì)算機(jī)等設(shè)備，配備與功能相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，信息化建設(shè)符合國(guó)家和所在區(qū)域相關(guān)要求。服務(wù)流程慢性病健康管理服務(wù)流程圖見(jiàn)圖1。慢性病健康管理服務(wù)流程慢性病健康管理門(mén)診服務(wù)流程圖見(jiàn)圖2。慢性病健康管理門(mén)診服務(wù)流程質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開(kāi)展健康管理質(zhì)量管理與自我評(píng)價(jià)。至少每年一次對(duì)本機(jī)構(gòu)健康管理質(zhì)量要求執(zhí)行情況進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)收集的質(zhì)量信息進(jìn)行分析和反饋，對(duì)質(zhì)量問(wèn)題和安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并做好以下數(shù)據(jù)分析：健康體檢統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析；健康體檢問(wèn)卷完成情況分析；健康體檢和健康管理報(bào)告平均完成時(shí)間分析；高危異常結(jié)果通知分析；重要異常結(jié)果隨訪分析；參與健康管理人數(shù)分析；健康管理效果分析；健康管理者需求分析，包括健康管理者滿意度調(diào)查。建立服務(wù)滿意度測(cè)評(píng)、機(jī)構(gòu)內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量自我監(jiān)督與考核等工作機(jī)制，完善服務(wù)質(zhì)量自我評(píng)價(jià)。通過(guò)實(shí)施第三方機(jī)構(gòu)社會(huì)化滿意度評(píng)估、服務(wù)質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查、群眾意見(jiàn)反饋和社會(huì)媒體監(jiān)督以及聘用社會(huì)監(jiān)督員實(shí)施監(jiān)督檢查等方式，建立服務(wù)質(zhì)量外部監(jiān)督評(píng)價(jià)制度，完善服務(wù)質(zhì)量的外部評(píng)價(jià)。定期（每月或每季度）召開(kāi)質(zhì)控組織會(huì)議，根據(jù)評(píng)價(jià)檢查結(jié)果，研究確定整改方向和措施。根據(jù)行業(yè)主管部門(mén)或者醫(yī)療質(zhì)量控制和改進(jìn)中心發(fā)布的質(zhì)量控制指標(biāo)，結(jié)合本機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，對(duì)存在的問(wèn)題采取有