甲癬診療規(guī)范（2021年版）

甲癬診療規(guī)范

(2021版)

一、概述

甲癬是甲真菌病的主要類型，特指由皮膚癬菌侵犯甲板

和(或)甲床所致的病變，是甲最常見的感染性疾病，也是

造成甲毀損的重要原因之一，對患者的生活質(zhì)量影響較大。

如不及時治療，可傳染給家庭成員，并可能污染公共區(qū)域。

該病是淺部真菌病中療程最長的疾病，正確診斷及合理選擇

治療方案可提高治愈率，減少復(fù)發(fā)。

二、病原學(xué)

皮膚癬菌是一類在形態(tài)、生理、抗原特性上關(guān)系密切的

真菌，其共同的特點是親角蛋白。根據(jù)形態(tài)學(xué)特點可將其分

為3個屬：小袍子菌屬(Microsporiuni),毛癬菌屬

(Trichophyton),表皮癬菌屬(Epidermophyton)o至今

文獻(xiàn)報道的引起甲癬的皮膚癬菌共有18種，其中毛癬菌屬

11種，小抱子菌屬6種，表皮癬菌屬1種。其中紅色毛癬菌

(7〃加)是引起甲癬的最主要的病原菌，其次為須癬毛

癬菌(T.mentagrophyte)；隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，目前

已對須癬毛癬菌進(jìn)行了重新分類，被新命名為趾(指)間毛

癬菌(T.interdigitale)o

三,流行病學(xué)

甲真菌病的發(fā)病率占自然人群的2%?18%,但目前尚缺

乏大樣本的精確的發(fā)病資料。甲癬的發(fā)病與年齡有關(guān)，流行

病學(xué)調(diào)查顯示，60?79歲人群的患病率明顯高于19歲以下

者，男性發(fā)病率高于女性。趾甲多于指甲。免疫受損如罹患

糖尿病、HIV感染、接受系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治

療等都是導(dǎo)致甲癬的易感因素。其他易感因素還包括甲外

傷、罹患足癬、穿不透氣的鞋等。

四、發(fā)病機制

皮膚癬菌具有親角質(zhì)性，進(jìn)入甲板、釋放各種酶，包括

蛋白水解酶和酯酶，分解角蛋白。甲具有一定防御能力，在

結(jié)構(gòu)上，甲通過近端甲皺裳保護(hù)以及遠(yuǎn)端甲板與甲床緊密連

接防止微生物侵入。甲還具備一定的天然免疫功能，通過產(chǎn)

生抗菌肽（IL-37,cathelicidin）對入侵微生物進(jìn)行殺傷。

但總的來說，甲缺乏細(xì)胞免疫功能，對真菌易感，甲板適宜

真菌長期生存。甲真菌病發(fā)病呈現(xiàn)慢性過程，不伴有明顯的

炎癥反應(yīng)。

五、臨床表現(xiàn)

甲癬的甲板可以表現(xiàn)為渾濁、增厚、分離、變色、萎縮、

脫落、翹起、表面凹凸不平、鉤甲以及甲溝炎等。目前按照

臨床表現(xiàn)可分為5種主要類型。

（一）淺表白斑型

真菌從甲板表面直接侵入，位于甲板表淺層。甲板出現(xiàn)

白色不透明、邊緣清楚的斑或橫溝，質(zhì)地較松脆易碎，逐步

擴大或融合。日久可變成黃白色。

（二）遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型

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此型最常見。真菌先感染甲周遠(yuǎn)端和側(cè)緣的皮膚角質(zhì)

層，后延至甲床。開始時甲板形態(tài)正常，以后因炎癥范圍擴

大而使甲下角質(zhì)增生，甲板游離緣上抬，甲板和甲床分離。

隨著病程進(jìn)展，真菌最終侵入甲板，甲板變污濁，色澤和硬

度發(fā)生變化，脆性增加，極易破損或呈蟲蛀狀。病情進(jìn)展隨

個體差異而快慢不等，一般病程均較長。

（三）近端甲下型

真菌由近端甲小皮角質(zhì)層入侵。表現(xiàn)為白斑，開始僅局

限于甲半月部，可隨甲板生長逐漸外移也可自行逐漸擴大，

甲板可增厚，多數(shù)不增厚。常伴發(fā)甲溝炎。

（四）甲板內(nèi)型

此型臨床少見，國內(nèi)尚未見報道。損害僅局限在甲板，

不侵犯甲下，甲板呈白色或灰白色，無明顯增厚或萎縮，無

明顯炎癥。

（五）全甲毀損型

上述各類型如果繼續(xù)加重，累及全甲，可表現(xiàn)為全甲板

受到侵蝕、破壞、脫落，甲床異常增厚。此型對患者生活質(zhì)

量影響最大，療效欠佳。

六、實驗室檢查

很多甲病類似甲癬，因此，開始治療前獲取真菌學(xué)證據(jù)

非常重要。甲癬的實驗室檢查主要包括真菌學(xué)檢查（真菌鏡

檢和真菌培養(yǎng)）及組織病理學(xué)檢查。

（一）真菌鏡檢

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刮取甲病變區(qū)與正常區(qū)交界處的足量甲屑，經(jīng)20%KOH

溶液制片后鏡檢。可見分枝分隔的菌絲或呈關(guān)節(jié)樣菌絲。

（二）真菌培養(yǎng)

經(jīng)75%乙醇消毒取材部位后采集甲屑，同時接種于含抗

生素及含與不含放線菌酮的沙氏瓊脂。置25?28P培養(yǎng)2?3

周。培養(yǎng)結(jié)果如為皮膚癬菌，即可確診為甲癬。

（三）甲組織病理

真菌鏡檢與培養(yǎng)是診斷甲真菌病的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其受

到標(biāo)本采集、檢驗技術(shù)及培養(yǎng)條件等多種因素的影響，真菌

檢出的陽性率一直不高。對于診斷困難的病例，可酌情予甲

組織病理輔助診斷，當(dāng)發(fā)現(xiàn)在病甲組織標(biāo)本中有真菌菌絲或

抱子時，診斷可以確立。

七、診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)、真菌鏡檢陽性或組織病理檢查發(fā)現(xiàn)病甲

內(nèi)有真菌菌絲或擔(dān)子，可診斷為甲真菌病。真菌培養(yǎng)為皮膚

癬菌即可確診甲癬。

八、鑒別診斷

（一）銀屑病指甲上的改變可表現(xiàn)為不規(guī)則點狀凹陷

（“頂針狀”改變）、甲剝離伴棕紅斑樣邊界。

（二）扁平苔葬引起的特征性的甲縱形碎裂、殘缺、

萎縮及翼狀鑄肉樣改變。皮膚或口腔粘膜可有扁平苔葬的表

現(xiàn)。

（三）濕疹可致甲板灰暗，表面不平，有縱橫崎溝，

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但有手和（或）足濕疹表現(xiàn)。

（四）斑禿甲損傷可表現(xiàn)為甲板粗糙混濁無光澤、甲

水滴狀下凹、甲縱崎和不規(guī)則增厚、變脆易碎，甲板與甲床

分離等，但有典型的禿發(fā)表現(xiàn)。

（五）毛發(fā)紅糠疹長期病變可致甲板無光澤、呈棕黃

色并增厚，甲下角化過度，破裂出血等改變，但通常伴有紅

斑脫屑角化過度等皮損。

（六）黃甲綜合征甲板呈黃綠色，變硬變厚，彎曲，

可伴有支氣管擴張，淋巴水腫和慢性鼻竇炎。

真菌學(xué)檢查可將上述皮膚病引起的甲改變與甲癬相鑒

別。

九、治療

甲癬的治療方法主要為藥物治療。綜合評估病甲受累程

度以及患者的具體情況，給予患者個體化治療。口服抗真菌

藥物對于大多數(shù)患者是安全有效的選擇。外用治療適用于輕

癥患者?？诜c外用聯(lián)合治療可以起到協(xié)同作用。因療程較

長，需定期隨訪監(jiān)測療效和不良反應(yīng)。

（一）局部藥物治療

適用于遠(yuǎn)端受損甲板V50%；無甲母質(zhì)受累；受累指

趾甲數(shù)目V4個；不能耐受口服藥物治療的患者。目前國內(nèi)

可選擇的商品化制劑主要包括5%阿莫羅芬搽劑和8%環(huán)叱酮

胺甲涂劑，療程一般需6個月以上。新型外用藥物艾氟康唾

溶液和他伐硼羅溶液已在美國獲準(zhǔn)上市，為甲癬的外用藥治

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療提供更多的選擇。

（二）系統(tǒng)藥物治療

除了適于外用藥物治療的甲真菌病以外的各臨床類型，

均可選用系統(tǒng)藥物治療，目前臨床可供選擇的藥物包括特比

蔡芬、伊曲康嘎和氟康嚶。

特比蔡芬對皮膚癬菌的MIC值與MFC相當(dāng)，是一種殺

真菌藥物?？诜乇炔谭椅樟己茫ǎ?0%）,食物不影響其

吸收。在開始治療的第1周內(nèi)即可分布到甲板，口服12周后，

藥物在甲板中可存留6?9個月。推薦連續(xù)療法治療甲癬；成

人劑量250mg,1次/d；療程一般指甲癬為6?9周，趾甲癬

為12?16周。

伊曲康詠具有廣譜抗真菌活性，為達(dá)到最佳生物利用

度，餐后應(yīng)立即給藥，膠囊須整個吞服。在開始治療的第1

周內(nèi)即可分布到甲板，連續(xù)或沖擊治療甲真菌病，停藥后藥

物在甲中可保留6?9個月。推薦間歇沖擊療法治療甲真菌病;

成人劑量200mg,2次/d,脂餐后即服或餐時服用，連續(xù)服用

1周后停藥3周為1個療程，總療程一般手指甲2?3個療程，

足趾甲3?4個療程。

氟康嗖廣譜抗真菌藥?？诜樟己茫皇苁澄镉绊?，

生物利用度超過90%。藥代動力學(xué)研究顯示氟康詠可以快速

穿透甲板，在甲板中的濃度與劑量成正相關(guān)，終止治療后氟

康嘎可在指甲甲板中存在4個月，在趾甲中存在6個月。但眾

多臨床研究表明氟康嘎治療甲真菌病的臨床和真菌學(xué)治愈

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率均明顯低于伊曲康哇或特比蔡芬，加之其治療甲真菌病的

臨床資料較少，故一般不推薦于甲癬的一線治療。近期一項

薈萃分析建議治療劑量為每周150mg,持續(xù)6個月以上。

（三）非藥物治療

拔甲或病甲清除術(shù)，激光治療，光動力治療等，就目前

的臨床效果來看，尚不及口服抗真菌藥物的療效，因此建議

僅作為輔助治療或替代治療的選擇。

（四）聯(lián)合治療

聯(lián)合治療包括口服藥物和局部外用藥物的聯(lián)合，口服

藥物和（或）外用藥物與非藥物治療的聯(lián)合。一般在甲板受累

面積較大（＞50%）、甲母質(zhì)受累或單一治療失敗時可考慮聯(lián)

合治療。

（五）特殊人群治療

兒童兒童甲生長速度較快，局部藥物治療可取得較好

療效。必要時可以選擇系統(tǒng)藥物。系統(tǒng)用藥需要按照公斤體

重確定劑量，由于系統(tǒng)藥物對于兒童應(yīng)用缺乏足夠研究，應(yīng)

權(quán)衡利弊，與患兒家屬充分溝通并獲知情同意后使用。

孕婦及哺乳期女性不推薦使用口服藥物治療。權(quán)衡利

弊后可以選擇5%阿莫羅芬搽劑等外用治療。

老年人老年人甲生長速度緩慢，病甲程度較重，同時

常合并其他系統(tǒng)疾病，需要慎重選擇治療方案，定期監(jiān)測療

效和不良反應(yīng)，療程足夠長以達(dá)到治愈目的。口服藥物需要

注意與降壓、降脂和降糖藥物間的相互作用，特比秦芬的藥

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物相互作用相對較少，對合并口服藥物較多的老年人而言宜

優(yōu)先選擇。

免疫受損者由于存在一定的免疫受損狀態(tài)，合并甲真

菌病時甲感染更加嚴(yán)重。強調(diào)綜合治療，可適當(dāng)延長療程。

還需要考慮合并用藥的相互作用問題。

（六）藥物安全性/藥物相互作用

不良反應(yīng)發(fā)生率特比蔡芬近10%,伊曲康哇約為7.1%。胃

腸道不適最常見，其次為皮膚及中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)等。因肝

轉(zhuǎn)氨酶升高需要或不需要終止治療率均低于2%,結(jié)果與安慰

劑相似。如果持續(xù)應(yīng)用系統(tǒng)抗真菌藥物4?6周時，應(yīng)監(jiān)測肝

功能。既往有或現(xiàn)有肝損害的患者不宜使用系統(tǒng)抗真菌藥

物。

特比蔡芬經(jīng)由多種CYP450酶代謝，如果合并用藥經(jīng)由

某一種CYP450酶代謝，特比蔡芬可轉(zhuǎn)由其他CYP450酶代

謝。特比蔡芬主要對CYP2D6酶有一定影響，應(yīng)避免與經(jīng)

CYP2D6酶代謝的藥物如三環(huán)類抗抑郁藥、阻滯劑、單胺

氧化酶抑制劑等合用。特比蔡芬不抑制CYP3A4酶,因此，

不影響經(jīng)由該酶代謝的藥物，藥物間相互作用較少。

伊曲康嚶是CYP3A4酶抑制劑，可競爭性抑制許多經(jīng)由

CYP3A4酶催化的藥物代謝，使這些藥物血藥濃度升高，藥

物作用延長，不良反應(yīng)增加。需要注意的是，在報道的不良

反應(yīng)中，以伊曲康嗖與其他藥物間的相互作用為主。因西沙

必利、奎尼丁、地高辛、辛伐他汀、洛伐他汀、阿斯咪嘎、

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特非那丁等與伊曲康哇合用可發(fā)生危及生命的心律失常如

尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速；阿托伐他汀鈣、洛伐他汀和白消

安與伊曲康嗖合用可增加肌病或者橫紋肌溶解的風(fēng)險；三

嘎侖、咪達(dá)嘎侖均應(yīng)禁止聯(lián)用。

氟康嚶是CYP2c9酶的抑制劑，并有輕微的抑制CYP3A4

酶的作用。與主要經(jīng)由CYP3A4酶代謝的一些藥物合用，可

使這些藥物血藥濃度升高，故聯(lián)用時應(yīng)謹(jǐn)慎，必要時需要監(jiān)

測后者的血藥濃度。與西沙必利合用，可能出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型

室性心動過速，應(yīng)禁止聯(lián)用。