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文檔簡(jiǎn)介

VIP病區(qū)護(hù)理查房

腦梗塞疾病的護(hù)理VIP腦梗塞護(hù)理查房病歷摘要患者:張文玉,男,67歲,于2013年11月29日以“頭暈頭痛20年,加重一周”之主訴收住。入院診斷:“1.多發(fā)性腔隙性腦梗塞2.高血壓病Ⅰ級(jí)”。入院時(shí)查體:T:36.0℃,P:60次∕分,R:16次∕分BP:140∕80mmHg.既往有高血壓病史十年,步入病房,神志清,精神差,回答切題,語(yǔ)言流暢.顱腦磁共振檢查示:腦橋、雙側(cè)側(cè)腦室旁及半卵圓中心梗阻;頸部血管彩超示:雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化并左側(cè)斑塊形成,右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈斑塊形成;血脂血流變化驗(yàn)正常。入院后醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理,靜脈給予銀杏達(dá)莫注射液,注射用長(zhǎng)春西汀、小牛血清去蛋白注射液等抗血小板聚集、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的對(duì)癥治療?;颊攥F(xiàn)神志清,精神好,頭痛頭暈較前明顯減輕,生命體征正常。VIP腦梗塞護(hù)理查房肌力的分級(jí)肌力:是受試者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉產(chǎn)生的收縮力。分級(jí)

臨床表現(xiàn)

0級(jí)肌肉無(wú)任何收縮(完全癱瘓)1級(jí)肌肉可輕微收縮,但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)肢體僅能做水平運(yùn)動(dòng),但不能克服地心引力,即不能抬起3級(jí)肢體能抵抗重力離開床面,但不能抵抗阻力4級(jí)肢體能做抗阻力動(dòng)作,未達(dá)到正常5級(jí)肌力正常

VIP腦梗塞護(hù)理查房

查體

匯報(bào)查體結(jié)果

VIP腦梗塞護(hù)理查房腦梗塞的概念是指腦部血液循環(huán)障礙,缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或者軟化稱為腦梗塞。包括腦血栓性、腦栓塞性、腔隙性梗死。VIP腦梗塞護(hù)理查房腦梗的分類

腦梗的分類各種栓子(血流中異常的固體,液體,氣體)沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈栓塞性腦梗塞顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變,血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓血栓性腦梗塞是在高血壓、動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上,腦深部的微小動(dòng)脈發(fā)生閉塞,引起腦組織缺血性軟化病變腔隙性腦梗塞VIP腦梗塞護(hù)理查房發(fā)病機(jī)制在顱內(nèi)血管壁病變的基礎(chǔ)上,如存在血流緩慢、血液粘滯度升高、血管痙攣等因素,容易引起血栓的形成,造成管腔的狹窄,最終引起管腔的完全閉塞好發(fā)血管:頸內(nèi)A、大腦中A、頸總A、基底A下段VIP腦梗塞護(hù)理查房以中老年多見(jiàn)(50-60歲)伴有高血壓、冠心病或糖尿病,常見(jiàn)的癥狀有失語(yǔ)、偏癱、感覺(jué)障礙等常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病部分病人病前有前驅(qū)癥狀如肢體無(wú)力及麻木、眩暈等發(fā)病后1~3天達(dá)高峰,出現(xiàn)相應(yīng)腦動(dòng)脈供血區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀無(wú)明顯頭痛、嘔吐及意識(shí)障礙,腦膜刺激征(-)大部分病人意識(shí)清楚或僅有輕度意識(shí)障礙,但腦干梗塞和大面積梗塞除外。臨床表現(xiàn)VIP腦梗塞護(hù)理查房臨床類型可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失型:癥狀和體征持續(xù)時(shí)間超過(guò)24h,但在1~3周內(nèi)完全恢復(fù),不留任何后遺癥。完全型:起病6h內(nèi)病情達(dá)高峰,為完全性偏癱,病情重,甚至出現(xiàn)昏迷,多見(jiàn)于血栓-栓塞。VIP腦梗塞護(hù)理查房臨床類型進(jìn)展型:腦缺血癥狀逐漸進(jìn)展,階梯式加重,可持續(xù)6h至數(shù)日,可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)等,嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷、死亡。緩慢進(jìn)展型:癥狀在起病2周后仍逐漸發(fā)展。多見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血栓形成,且多與全身或局部因素所致的腦灌流減少有關(guān)。VIP腦梗塞護(hù)理查房

輔助檢查

MRI是確診腦梗塞的主要依據(jù)。CT主要用于腦梗塞與腦出血的鑒別診斷。腦血管造影多普勒超聲顱內(nèi)外血管檢查血尿常規(guī),血糖血脂血流變等

VIP腦梗塞護(hù)理查房診斷要點(diǎn)

中老年病人有高血壓、高血脂、糖尿病等病史,部分患者發(fā)病前有TIA發(fā)病史。(TIA即短暫性腦缺血:是指局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙。發(fā)作一般持續(xù)10到15分鐘,多在1h內(nèi)恢復(fù),最長(zhǎng)不超過(guò)24h.)在安靜休息時(shí)發(fā)病發(fā)病時(shí)意識(shí)清醒,偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀體征逐漸加重結(jié)合頭部CT及MRI檢查,可明確診斷VIP腦梗塞護(hù)理查房治療要點(diǎn)急性期治療1.早期溶栓

發(fā)病后6h內(nèi)采用溶栓治療可使血管再通,減輕腦水腫,縮小梗死灶。常用的溶栓藥物:重組組織型纖溶酶原激活劑(一次用量0.9mg/kg)、尿激酶(50-150萬(wàn)iu)、鏈激酶等。

2.調(diào)整血壓急性期的血壓應(yīng)維持在發(fā)病前平時(shí)稍高的水平(過(guò)度降壓使腦灌注壓降低導(dǎo)致腦缺血加劇)。VIP腦梗塞護(hù)理查房治療要點(diǎn)3.防治腦水腫

常用20%甘露醇、地塞米松、

呋噻米等(發(fā)病48小時(shí)至5日為腦水腫高峰期)4.抗凝治療

主要用于進(jìn)展型腦梗死病人。5.血液稀釋療法

常用低分子右旋糖酐靜滴。6.鈣通道阻滯劑

尼莫地平、西比靈等。VIP腦梗塞護(hù)理查房治療要點(diǎn)7.

抗血小板聚集治療8.

腦保護(hù)治療9.中醫(yī)藥治療活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)10.外科治療開顱減壓、部分腦組織切除11.血管內(nèi)介入治療如放置頸動(dòng)脈支架等恢復(fù)期治療:目的是促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)。VIP腦梗塞護(hù)理查房護(hù)理問(wèn)題1、頭痛:與腦梗后繼發(fā)性腦血管及腦神經(jīng)功能障礙有關(guān)。2、吞咽障礙:與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量4、語(yǔ)言溝通障礙:與發(fā)音困難、失語(yǔ)有關(guān)5、軀體活動(dòng)障礙:與偏癱或平衡能力降低有關(guān)6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

7、感覺(jué)障礙:與神經(jīng)系統(tǒng)病變致感覺(jué)傳導(dǎo)受損有關(guān)8、便秘:與長(zhǎng)期臥床,活動(dòng)量減少有關(guān)9、有廢用綜合癥的危險(xiǎn):與意識(shí)障礙、偏癱、長(zhǎng)期臥床有關(guān)10、潛在并發(fā)癥:腦疝。

VIP腦梗塞護(hù)理查房護(hù)理措施一、頭痛:1保持環(huán)境安靜、舒適、光線柔和。2觀察頭痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、頻率、程度及伴隨癥狀,注意觀察患者意識(shí)、瞳孔、脈搏及血壓的變化,發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)師協(xié)助處理。3指導(dǎo)患者做緩慢深呼吸、聽輕音樂(lè),冷熱敷,還可用理療、按摩、指壓止痛等方法緩解患者的疼痛。4應(yīng)理解同情患者的痛苦,耐心解釋,解除其思想顧慮,保持身心放松,鼓勵(lì)患者樹立信心,積極配合治療。VIP腦梗塞護(hù)理查房護(hù)理措施

二、吞咽障礙:1.

觀察患者能否自口進(jìn)食,飲水有無(wú)嗆咳,了解患者進(jìn)食不同稠度食物的吞咽情況,進(jìn)食量及速度。2.鼓勵(lì)能吞咽的患者自行進(jìn)食,選擇流食、半流食或軟食,避免粗糙、干硬及辛辣的刺激性食物,少量多餐.3.有面肌麻痹者,應(yīng)將食物送至口腔健側(cè)的舌根部,以利于吞咽;吞咽困難患者避免使用吸水管;進(jìn)食后應(yīng)保持坐位30-60min。4.床旁備齊吸引裝置,一旦發(fā)生誤吸立即清除口鼻分泌物和嘔吐物,保持呼吸道通暢。5.不能進(jìn)食的患者,遵醫(yī)囑鼻飼,告知患者或家屬鼻飼飲食的原則、方法及注意事項(xiàng)。VIP腦梗塞護(hù)理查房護(hù)理措施三、營(yíng)養(yǎng)失調(diào):1、給予高優(yōu)質(zhì)蛋白(如瘦肉沫、魚肉、豆類、蛋白粉)高維生素(如新鮮蔬菜汁、果汁)等易消化食物。2

對(duì)能進(jìn)食者鼓勵(lì)患者自己進(jìn)食,少量多餐,循序漸進(jìn)。對(duì)食欲缺乏者,應(yīng)為患者提供清潔的進(jìn)食環(huán)境,選擇適合患者口味的食品和烹調(diào)方法,并注意變換食物的色、香、味,以增進(jìn)食欲。3每日保證充足的補(bǔ)液量。VIP腦梗塞護(hù)理查房護(hù)理措施四、語(yǔ)言溝通障礙:1、鼓勵(lì)患者大聲說(shuō)話,選擇患者感興趣的話題,激發(fā)患者進(jìn)行語(yǔ)言交流的欲望,患者成功時(shí)給予鼓勵(lì)。2、要多接觸患者,了解患者痛苦,讓患者保持心情舒暢,消除緊張心理。3、盡早地誘導(dǎo)和鼓勵(lì)患者說(shuō)話,耐心糾正發(fā)音,從簡(jiǎn)到繁,如“e”、“啊”、“歌”等,反復(fù)練習(xí)堅(jiān)持不懈4、不能很好理解語(yǔ)言的患者,可以配以實(shí)物或手勢(shì)一起交談,或?qū)⑷粘S谜Z(yǔ)、短語(yǔ),短句寫在卡片上,由易到難、由短到長(zhǎng)教其朗讀。5、告知家屬在語(yǔ)言訓(xùn)練時(shí)要耐心、由淺入深,循序漸進(jìn)。VIP腦梗塞護(hù)理查房鼓腮吹吸訓(xùn)練舔舌語(yǔ)言訓(xùn)練(肌群運(yùn)動(dòng))VIP腦梗塞護(hù)理查房語(yǔ)言訓(xùn)練(借助于圖片)VIP腦梗塞護(hù)理查房護(hù)理措施五、軀體活動(dòng)障礙:1、保持床單位整潔、干燥,減少對(duì)皮膚的機(jī)械性刺激。協(xié)助患者完成洗漱進(jìn)食、大小便、沐浴、穿脫衣服和坐輪椅等日常活動(dòng)。協(xié)助定時(shí)翻身及拍背,按摩關(guān)節(jié)和骨隆突部位。2、防止關(guān)節(jié)變形而喪失正常功能,如患肢平放,維持手臂外展姿勢(shì),肘關(guān)節(jié)稍屈曲,仰臥時(shí)肩關(guān)節(jié)高于肩水平,避免關(guān)節(jié)內(nèi)收;下肢用足托板托住足底使踝關(guān)節(jié)呈90度,避免足下垂,膝下墊一軟枕,使腿微屈,并以卷曲的毛巾支托在髖關(guān)節(jié)外側(cè),避免下肢外旋。

VIP腦梗塞護(hù)理查房軀體活動(dòng)障礙護(hù)理措施3、功能鍛煉(1)床上訓(xùn)練:患者需仰臥位,做各關(guān)節(jié)和肌肉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(伸手、抬腿、大小關(guān)節(jié)伸屈)及床上翻身。(2)使用輪椅訓(xùn)練:對(duì)不能行走或借助助行器行走的患者,教會(huì)患者使用輪椅方法。(3)手精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練:當(dāng)患者能坐穩(wěn)后,即可做手指的屈伸、抓握、捻動(dòng)、使用勺筷、翻書報(bào)、扣紐扣及系鞋帶等訓(xùn)練。(4)行走訓(xùn)練:待患者坐穩(wěn)、站穩(wěn)后,訓(xùn)練下蹲、借助于助行器行走或獨(dú)立行走。訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意保護(hù)患者,防止意外事故的發(fā)生。鼓勵(lì)患者使用健側(cè)肢體完成日?;顒?dòng)及幫助患肢運(yùn)動(dòng)。4、心理護(hù)理加強(qiáng)與患者的溝通交流,以和藹的態(tài)度、熱情主動(dòng)耐心的服務(wù)關(guān)心患者,指導(dǎo)患者克服焦躁、悲觀情緒,使之適應(yīng)角色的變化,鼓勵(lì)患者樹立信心,持之以恒的配合治療及功能訓(xùn)練。VIP腦梗塞護(hù)理查房腦梗塞患者的功能鍛煉Bobath握手手指伸展與手部背屈運(yùn)動(dòng)VIP腦梗塞護(hù)理查房手部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練VIP腦梗塞護(hù)理查房床向輪椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練上下梯級(jí)訓(xùn)練VIP腦梗塞護(hù)理查房護(hù)理措施六、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):1、保持床單位干燥整潔及皮膚清潔,及時(shí)更換衣物,定時(shí)翻身扣背及按摩骨隆突處,預(yù)防壓瘡。2、每日溫水擦浴,避免使用刺激性清潔用品。3、指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)使用便器,便盆置入與取出要?jiǎng)幼鬏p柔,以免損傷皮膚。4、靜脈輸注刺激藥物時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。VIP腦梗塞護(hù)理查房護(hù)理措施七、感覺(jué)障礙:1、對(duì)感覺(jué)障礙肢體應(yīng)做好保暖、防凍、防燙、防搔抓、防碰撞和重壓的護(hù)理,避免高溫或過(guò)冷刺激,慎用熱水袋,肢體保暖需用熱水袋時(shí),水溫不宜超過(guò)50℃,防止?fàn)C傷。2、指導(dǎo)患者或家屬每天進(jìn)行知覺(jué)訓(xùn)練,如用砂紙、棉絮絲等刺激觸覺(jué);用溫水擦洗感覺(jué)障礙的部位,刺激感覺(jué)恢復(fù)和促進(jìn)血液循環(huán);用針尖刺激恢復(fù)痛覺(jué)等。

VIP腦梗塞護(hù)理查房護(hù)理措施八、便秘:1、如無(wú)禁忌者可給含纖維素的飲食,多吃水果及增加水分的攝入;2、腹部按摩每日2次,床上被動(dòng)活動(dòng)每2小時(shí)1次,鍛練腹肌及盆底肌肉;3、臥床患者給予良好的排便體位;4、按醫(yī)囑給予緩瀉劑、開塞露、必要時(shí)灌腸。VIP腦梗塞護(hù)理查房護(hù)理措施九、有廢用綜合癥的危險(xiǎn):1、注意保護(hù)癱瘓肢體功能位,及早進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。2、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)→主動(dòng)運(yùn)動(dòng),包括床上動(dòng)作訓(xùn)練;坐位訓(xùn)練;也可以同時(shí)做日常生活動(dòng)作訓(xùn)練。例如翻身→坐起→坐位平衡→從坐位到站立→站立平衡→移動(dòng)→步行等。

VIP腦梗塞護(hù)理查房護(hù)理措施十、并發(fā)癥腦疝:

1、密切觀察患者神志瞳孔變化,觀察有無(wú)腦疝先兆癥狀:劇烈的頭痛,嘔吐,意識(shí)障礙,煩躁等,如有出現(xiàn),立即通知醫(yī)生進(jìn)行緊急處理,配合搶救時(shí),保持呼吸道通暢,防止舌后墜和窒息,及時(shí)清理口鼻腔分泌物,迅速給予高流量吸氧,建立靜脈通路,遵醫(yī)囑快速給予脫水、降顱壓藥物。備好氣管切開包、腦室穿刺引流包、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)和搶救藥物。2、避免用力排便、煩躁、劇烈咳嗽、快速輸液,便秘者可用緩瀉劑。VIP腦梗塞護(hù)理查房健康教育1、心理護(hù)理:Ⅰ多與患者接觸交流,了解其心理動(dòng)態(tài)情緒,鼓勵(lì)家屬多探視;Ⅱ向患者解釋所患疾病的性質(zhì)、預(yù)后、治療方案及目的,消除緊張情緒,使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、飲食指導(dǎo):Ⅰ指導(dǎo)病人低鹽(通常以不超過(guò)4g/d為宜)低膽固醇(食物中膽固醇的含量控制在300mg/d以內(nèi),相當(dāng)于一個(gè)雞蛋含膽固醇的量)適量碳水化合物,豐富維生素飲食。Ⅱ控制總熱量(2000千卡左右),飲食要有規(guī)律,切忌暴飲暴食或過(guò)分饑餓。3、休息活動(dòng)指導(dǎo):Ⅰ急性期臥床休息,應(yīng)取平臥位,注意保

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