《醫(yī)療美容機構(gòu)評價標準實施細則-醫(yī)院標準》（2021年版）

《醫(yī)療美容機構(gòu)評價標準實施細則--醫(yī)院標準》

（2021年版）

一、醫(yī)院管理

序評價標準

評價內(nèi)容評價方法

號CBA各條款

11.醫(yī)院定位【C】1.醫(yī)院正式執(zhí)業(yè)二年以上。1.查閱《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》

明確、規(guī)模2.醫(yī)院規(guī)模適當，定位明確；2.查閱醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，抽查評審時間以前的規(guī)

適宜。3.制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并實施。劃內(nèi)容執(zhí)行情況。

【B】符合1.住院床位總數(shù)不少于20張。1.核查醫(yī)院床位數(shù)；

“C”，并2.美容治療床不少于12張。2.醫(yī)院床位擴增有行政部門批準文件；

3.美容牙椅不少于4臺。3.查閱醫(yī)院崗位設(shè)置有關(guān)文件。

4.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位≥醫(yī)院崗位總量的70%。注：【A】內(nèi)容相同

5.每床（椅）配備相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員≥1.03名.1、《美容醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療美容科（室）基本標準（試

行、2002）》（簡稱《2002版》）

6.每床（椅）配備護士≥0.4名。

2、國家衛(wèi)生計生委對《醫(yī)療機構(gòu)基本標準(試行)》

1994版本“美容醫(yī)院”基本標準繼續(xù)沿用（簡稱《2017

修改版》）并于2017年6月下發(fā)。

【A】符合1.臨床科室必須具有副高及以上職稱.1.核查所有從業(yè)人員執(zhí)業(yè)資格證書，核對人員

“B”，并2.護士中具有大專及以上學(xué)歷者＞30%。學(xué)歷、職稱情況。

3.主管護師職稱2名以上。

22.組織機構(gòu)【C】1.組織機構(gòu)的設(shè)置及其崗位職責，機構(gòu)及科室命名規(guī)范。1.查看醫(yī)院組織機構(gòu)（科室及職能部門等）設(shè)

的職責和責2.有規(guī)章制度。置相關(guān)文件。

任寫入機構(gòu)3.機構(gòu)必須設(shè)置相應(yīng)專業(yè)管理委員會，保障醫(yī)療安全、醫(yī)務(wù)人員和2.查看規(guī)章制度和科室設(shè)置的崗位職責。

章程、規(guī)章患者權(quán)益。3.查看建立相應(yīng)專業(yè)委員會文件和人員結(jié)構(gòu)

制度和建立組成。

相應(yīng)專業(yè)委4.現(xiàn)場抽查10名員工到崗情況。

員會【B】符合1.醫(yī)院感染控制寫成書面文件。1.有《醫(yī)院感染控制管理辦法》；

“C”，2.醫(yī)院質(zhì)量管理寫成書面文件。2.有《醫(yī)院質(zhì)量管理辦法》。

1

3.績效評價及相關(guān)標準寫成書面文件。3.有醫(yī)院績效考核與評價的相關(guān)規(guī)定，查閱考

核記錄。

【A】符合1.有全員定期（至少每年1次）開展醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、1.查閱醫(yī)院法規(guī)、管理制度、質(zhì)量管理、崗位

“B”，并質(zhì)量管理、崗位職責培訓(xùn)計劃并實施職責等培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)資料（書籍或影像資

2.職工熟悉相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和崗位職責。料）；

2.抽查5名員工對醫(yī)院法規(guī)、管理制度、質(zhì)量

管理、崗位職責的了解情況。

33.實行院長【C】1.醫(yī)院實行院長（董事長或總經(jīng)理）負責制。1.查閱醫(yī)院組織機構(gòu)文件、崗位職責、職能部

負責制及2.科室實行科主任負責制，推進從業(yè)人員職業(yè)化。門工作記錄和抽查2個科室核實落實；

院、科兩級2.查閱醫(yī)療質(zhì)量安全檢查、報告資料和記錄。

管理責任【B】符合1.醫(yī)院、各科室領(lǐng)導(dǎo)了解和掌握現(xiàn)行的有關(guān)法律、法規(guī)和部門規(guī)章1.提問1名院級領(lǐng)導(dǎo)，2個職能部門負責人有

制?！癈”，并及有關(guān)衛(wèi)生政策，指導(dǎo)醫(yī)院管理工作。關(guān)法律、法規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度相關(guān)問題。

【A】符合1.院級、主要職能科室領(lǐng)導(dǎo)至少每年接受1次衛(wèi)生行政部門專門的1.查閱院、科領(lǐng)導(dǎo)接受培訓(xùn)的有關(guān)資料（書籍

“B”，并管理專業(yè)知識培訓(xùn)。及影像資料）。

2.醫(yī)院法人及主要負責人每年至少1次接受衛(wèi)生行政部門及其委2.查閱法人及主要負責人的有關(guān)培訓(xùn)資料（書

托部門開辦的有關(guān)法律、法規(guī)培訓(xùn)。籍及影像資料）

44.建立醫(yī)療【C】1.根據(jù)科室人員結(jié)構(gòu)的具體情況，制訂“三基”、或美學(xué)、心理學(xué)、1.抽查2個科室人員組成，核查培訓(xùn)計劃是否

衛(wèi)生專業(yè)技社會學(xué)、人文醫(yī)學(xué)培訓(xùn)相適宜的培訓(xùn)目標、計劃、措施，組織實施。符合人員需求；

術(shù)人員的2.有崗前培訓(xùn)制度和梯隊建設(shè)有規(guī)劃、有措施并落實，崗前培訓(xùn)、2.查閱有關(guān)文件和培訓(xùn)記錄，抽2個科室各1

“三基”培住院醫(yī)師培訓(xùn)率（含在崗培訓(xùn)）達到100%。人，了解住院醫(yī)師培訓(xùn)情況。

訓(xùn)考核制

【B】符合1.按國家，省衛(wèi)生健康行政部門有關(guān)要求進行醫(yī)學(xué)教育、規(guī)范培1.抽查5名專業(yè)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育證書。

度，落實執(zhí)

“C”，并訓(xùn)，有相應(yīng)證明文件。

業(yè)人員崗前

及在崗繼續(xù)

【A】符合1.制定繼續(xù)教育規(guī)劃，有經(jīng)費預(yù)算并落實。1.查看財物報表，繼續(xù)教育投入情況。

醫(yī)學(xué)教育。

“B”，并

55.嚴格執(zhí)行【C】1.按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》等及國1.抽查醫(yī)院財務(wù)制度3條款，是否符合《會計

國家財務(wù)制家《企業(yè)所得稅法（2017）》、《個人所得稅法（2018）》有關(guān)規(guī)法》、《醫(yī)院會計制度》、《醫(yī)院財務(wù)制度》

度及價格政定，建立財務(wù)制度。和《中華人民共和國企業(yè)所得稅法（2017）》

（細化：人員資質(zhì)，財會制度，合理設(shè)崗，價格公示，所得稅）（修訂版）、《中華人民共和國個人所得稅法

2

策，醫(yī)療服（2018）》（修訂版）；

務(wù)收費和藥2.實地查看醫(yī)院價格公示情況。

品價格公【B】符合1.患者出院時，提供費用發(fā)票。1.抽查3名患者出院費用發(fā)票。

開、透明?！癈”，并

【A】符合1.設(shè)立投訴管理部門，及時處理患者對違規(guī)收費的投訴，及時改進.1.實地查看投訴管理部門；

“B”，并2.查閱近1年物價投訴資料，核查改進情況。

66.制定突發(fā)【C】1.在中長期發(fā)展規(guī)劃中有應(yīng)急預(yù)案，包括水災(zāi)，火災(zāi)，地震，突發(fā)1.查閱有關(guān)材料，重點查閱危、急、重病人搶

事件應(yīng)急管性公共衛(wèi)生事件，危、急、重病人搶救等.救應(yīng)急預(yù)案。（過敏性休克、急性大失血、窒

理預(yù)案，并預(yù)案內(nèi)容應(yīng)包括：組織領(lǐng)導(dǎo)、事件分級、應(yīng)急響應(yīng)流程、報程序、息、麻醉意外、中毒反應(yīng)、重要血管栓塞等）。

進行演練。專業(yè)隊伍等內(nèi)容。2.抽查5名醫(yī)務(wù)人員心肺復(fù)蘇操作。抽查1-2

名院內(nèi)非醫(yī)務(wù)人員心肺復(fù)蘇操作

【B】符合1.醫(yī)務(wù)人員熟練掌握預(yù)案有關(guān)內(nèi)容和處理程序。1.提問2名醫(yī)務(wù)人員相關(guān)內(nèi)容。

“C”，并

【A】符合1.定期組織醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)突發(fā)事件演練。1.查閱突發(fā)事件演練記錄及相關(guān)資料。

“B”，并

77、后勤保障【C】1.后勤保障規(guī)章制度寫入文件，管理組織健全，分工明確；人員熟1.查閱有關(guān)臺賬材料；

滿足醫(yī)院服悉相關(guān)制度和職責.2.查看記錄，實地查看和隨機抽查4種后勤物

務(wù)流程需2.水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。品供應(yīng)；

要。3.后勤能為臨床提供衛(wèi)生保潔和物流配送服務(wù)，有服務(wù)流程規(guī)范，3.查閱后勤物資服務(wù)流程，實地考察后勤物資

滿足醫(yī)療服務(wù)需要，各種標識清晰。標示。

【B】符合1.后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作。1.抽查2名后勤技術(shù)人員從業(yè)資格證書。

“C”，并

【A】符合1.醫(yī)院職能部門應(yīng)每季度至少監(jiān)測1次，并記錄備查。1.查閱記錄。

“B”，并

88.信息系統(tǒng)【C】1.醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范（2002）》的規(guī)1.查閱信息系統(tǒng)運行情況記錄。

滿足醫(yī)院管定，信息系統(tǒng)滿足院內(nèi)醫(yī)護業(yè)務(wù)管理、客戶管理、財務(wù)管理等需要.

理和臨床工【B】符合1.與衛(wèi)生健康行政部門等能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。1.查看信息共享系統(tǒng)

作需要。“C”，并2.建立以院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組；2.查閱醫(yī)院信息化管理文件。

3.有負責信息管理的專職機構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，制

訂信息化發(fā)展規(guī)劃。

4.有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。

3

【A】符合1.醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、存儲、傳遞、處理1.抽查2名患者電子病歷記錄。

“B”，并相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)

的技術(shù)支撐.

99.開展業(yè)務(wù)【C】1.年門診、住院人次檔案資料（總?cè)舜螖?shù)）,1.查看近2-3年年度門診日志、病案室病歷統(tǒng)

業(yè)績情況，2.年治療人次數(shù)：計資料。

建立特色專其中：2.查看近2-3年年度手術(shù)、非手術(shù)登記簿（提

科及醫(yī)師技⑴手術(shù)人次數(shù)供年度統(tǒng)計數(shù)）。

術(shù)檔案其中：門診手術(shù)人次數(shù)3.查看設(shè)置特色?？莆募跋嚓P(guān)材料。

住院手術(shù)人次數(shù)

⑵非手術(shù)（激光、注射、針灸等）人次數(shù)，

3.建立特色?？苹蛱厣》N。

【B】1.診療人次年增長：1.查看近2-3年年度門診日志、病案室病歷統(tǒng)

符合“C”，①門診：計資料。

并年門診手術(shù)人次增長率，2.查看近2-3年年度手術(shù)、非手術(shù)統(tǒng)計資料（提

年非手術(shù)人次年增長率，供登記簿備查）。

②住院：3.查看近2-3年年度特色?？萍疤厣》N診治

年住院人次增長率，人次資料。

年手術(shù)人次增長率，4.隨機抽查2份病歷檔案的完整性。

或：③經(jīng)濟收入年增長率，診療人次增長

注：在評價第“1.”點的“①與②”時，可以不評價第“③”點；①年門診就診人次年增長率，

同樣，在評價第“1.”中的“③”點時，可以不評價第“①與②”年門診手術(shù)及非手術(shù)人次年增長率。

點；允許參評單位自由選擇。②住院人次及其手術(shù)人次年增長率。

2.特色專科或特色病種診治年增長率。③或：經(jīng)濟收入年增長率。

3.建立完整的病歷檔案資料。

【A】1.三級或四級手術(shù)年度完成≧50例，1.查看屬地衛(wèi)生健康行政部門批準的《許可

符合“B”，2.建立醫(yī)療美容主診、整形（含設(shè)置整形、口腔外科二級科目等證》臨床及醫(yī)技科室文件。

并?？疲﹫?zhí)業(yè)醫(yī)師個人開展病種病例、技術(shù)、手術(shù)分級管理檔案資料。2.查看術(shù)登記簿三級（或/和四級）手術(shù)登記

注：三級手術(shù)：《醫(yī)療美容服務(wù)項目分級管理目錄》美容外科三級簿及統(tǒng)計數(shù)量（提供年度統(tǒng)計數(shù)字）。

手術(shù)項目；設(shè)置整形外科等二級手術(shù)科室的三、四級指《手術(shù)分級3.查看執(zhí)業(yè)醫(yī)師個人資格證書資料，技術(shù)檔案

分類管理目錄（2011）》三級以上手術(shù)項目。（含手術(shù)、激光病例治療等）資料。

4

二患者安全

序評價標準

評價內(nèi)容評價方法

號CBA各條款

（一）確立查對制度、識別患者身份。

101.對就診患【C】1.對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)1.查閱患者身份標示有關(guān)制度，并實地考察之

者施行唯一統(tǒng)一實施。行情況。

標識（身份【B】符合1.對就診患者住院病歷實行唯一標識管理，如使用身份證號碼或病1.抽查2名患者。

證號碼、病“C”，并歷號等。

歷號等）管【A】符合1.對提高患者身份識別的正確性有改進方法，如在重點部門（手術(shù)1.抽查手術(shù)室條碼使用情況。

理。“B”，并室）使用條碼管理。手術(shù)科室、重點手術(shù)室病區(qū).

112.在診療活【C】1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時1.查閱有關(guān)文件和記錄；

動中，嚴格患者身份確認的制度、方法和核對程序。2.提問2名醫(yī)務(wù)人員相關(guān)問題。

執(zhí)行“查對2.核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。

制度”，至3.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、

少同時使用年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。

姓名、年齡4.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責。

兩項等項目【B】符合1.各科室嚴格執(zhí)行查對制度。1.查閱“查對制度”；

核對患者身“C”，并2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2.查閱職能部門工作記錄。

份，確保對

正確的患者

【A】符合1.查對方法正確，診療活動中查對制度落實。1.抽查2名工作人員執(zhí)行情況。

實施正確的

“B”，并

操作。

123.完善關(guān)【C】1.患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其病房、手術(shù)室之1.查看轉(zhuǎn)科交接登記制度和措施制定情況。

鍵流程（手間的轉(zhuǎn)接。

術(shù)室、病房）【B】符合1.重點部門患者轉(zhuǎn)接時的身份識別制度落實，持續(xù)改進有成效。1.查看手術(shù)室、手術(shù)（麻醉）與病房之間等流

的患者識別“C”，并程中識別患者身份的措施、交接程序和記錄。

措施，健全【A】符合1.相關(guān)職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查情況，有改進措施。1.查閱各職能部門督導(dǎo)檢查記錄，并抽取其中

轉(zhuǎn)科交接登“B”，并1項，了解整改情況。

記制度。

5

134.使用“腕【C】1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)1.查看“腕帶”制度。

帶”作為識定。

別患者身份【B】符合1.至少在手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份。1.抽查手術(shù)室執(zhí)行情況。

的標識?！癈”，并

【A】符合1.正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。1.查閱手術(shù)室督導(dǎo)檢查記錄，并抽取其中1份

“B”，并記錄，了解整改情況。

（二）確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。

141.按規(guī)定開【C】1.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。1.查閱有關(guān)文件。

具完整的醫(yī)2.對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。

囑或處方。【B】符合1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。1.查閱記錄，并抽取其中1份記錄，了解整改

“C”，并情況。

【A】符合1.醫(yī)囑、處方合格率達到100%。1.抽查10張不同給藥途徑（口服、肌注、靜

“B”，并脈等）的處方和10份出（?。┰横t(yī)囑。

152.有緊急情【C】1.有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。1.查閱相關(guān)文件。

況下下達口【B】符合1.醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。1.抽查2份醫(yī)囑記錄。

頭醫(yī)囑的相“C”，并2.下達口頭醫(yī)囑應(yīng)及時補記。

關(guān)制度與流【A】符合1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。1.查閱記錄，并抽取其中1份記錄，了解整改

程?！癇”，并情況。

（三）確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。

161.有手術(shù)患【C】1.有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。1.查閱記錄。

者術(shù)前準備2.擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估，以及履行

的相關(guān)管理知情同意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑.

制度?！綛】符合1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。1.查閱督導(dǎo)記錄，抽取1份記錄，了解整改情

“C”，并況。

【A】符合1.術(shù)前準備制度落實，執(zhí)行率100%。1.抽查5份有相關(guān)手術(shù)記錄病歷（查看醫(yī)患溝

“B”，并通、病情知情同意書和手術(shù)同意書、術(shù)前檢查、

病情與風(fēng)險評估等）

172.有手術(shù)部【C】1.有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。1.查閱記錄，并現(xiàn)場查看。

位識別標示2.對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）多平面部位2.訪問手術(shù)患者

相關(guān)制度與的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。

6

流程。3.對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)

定。

4.患者送達術(shù)前準備室或手術(shù)室前，已標記手術(shù)部位。

【B】符合1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。1.查閱記錄，抽取1份記錄，了解整改情況。

“C”，并

【A】符合1.涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標記執(zhí)行率100%。1.抽查3份手術(shù)記錄。

“B”，并

183.有手術(shù)安【C】1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。1．查閱文件，抽查手術(shù)科室各2份病歷，了

全核查與手2.實施“三步安全核查”，并正確記錄。解擇期手術(shù)管理規(guī)范或制度落實情況。

術(shù)風(fēng)險評估第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身2．詢問相關(guān)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士等人

制度與流份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手員知曉情況。抽查病歷，了解手術(shù)安全核查制

程。術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜度落實情況。

脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、3.抽查《手術(shù)安全核查表》2份

假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、

手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準

備情況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報

告。

第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、

年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，

確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者

去向等內(nèi)容。

3.準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)

風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、

手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。

4.手術(shù)安全核查項目填寫完整。

【B】符合1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。1.查閱督導(dǎo)記錄，抽取1份記錄，了解整改情

“C”，并況。

【A】符合1.手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%.1.抽查5份病歷中手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評

“B”，并估記錄。

7

（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。

191、按照手【C】1．根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（衛(wèi)通﹝2009﹞10號）有手部衛(wèi)1.查閱文件。

衛(wèi)生規(guī)范，生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。2.現(xiàn)場查看手衛(wèi)生設(shè)備、設(shè)施、標示、宣教、

正確配置有2．手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生指引。

效、便捷的3.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的3.現(xiàn)場查看手術(shù)室手衛(wèi)生標示及外科洗手操

手衛(wèi)生設(shè)備宣教、圖示、指引。作指引。

和設(shè)施（，4.對醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。4.現(xiàn)場查看培訓(xùn)資料。

為執(zhí)行手衛(wèi)5.抽查4人醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場洗手；（包含手術(shù)室

生提供必需護士、醫(yī)生各一名外科刷手）

的保障與有【B】符合1.職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、1.手衛(wèi)生檢查督導(dǎo)活動記錄，抽取1份記錄，

效的監(jiān)管措“C”，并反饋，有改進措施。2.暗訪4人手衛(wèi)生執(zhí)行情況。查看整改情況。

施-診所沿2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達95%。

用）。

2、醫(yī)務(wù)人【A】符合1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達100%。1.抽查6名醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場洗手。

員在臨床診“B”，并

療活動中應(yīng)

嚴格遵循手

衛(wèi)生相關(guān)要

求（手清潔、

手消毒、外

科洗手操作

規(guī)程等）。

（五）醫(yī)療糾紛的預(yù)防與處理。

201.貫徹落實【C】1.設(shè)置專門負責投訴的管理職能部門或指定專門部門負責，并明確1.查看文件。

《醫(yī)療機構(gòu)職責（統(tǒng)一受理、處理投訴）。2.查看管理制度及工作流程。

投訴管理辦2.制定投訴管理制度及處理工作流程并落實。3.查看投訴臺賬記錄資料。

法》衛(wèi)健委4.抽查2名工作人員了解制度執(zhí)行及投訴流程

令[2019]3的知曉情況。

號，實行“首【B】符合1.實行“首訴負責制”，職能部門、科室處置投訴的職責明確，有1.查看資料

訴負責制”?！癈”，并完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。2.查看現(xiàn)場

2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。

8

3.職能部門對上述工作定期進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進

措施。

【A】符合1.持續(xù)改進有成效。1.查看記錄

“B”，并

212.妥善處理【C】1.制定本機構(gòu)“醫(yī)療糾紛處置管理辦法（規(guī)定）”。辦法內(nèi)容包含：1.查看資料。

醫(yī)療糾紛。醫(yī)療糾紛范圍界定、分類（包括有效和無效，一般和重大，全責和2.查看律師聘用協(xié)議及資質(zhì)。

部分責任、合議等），接待、調(diào)查、處理時限規(guī)定，經(jīng)濟賠償額度，3.提問1名醫(yī)療糾紛專職處理人員。

和有關(guān)科室和個人處罰規(guī)定，以及調(diào)解、司法訴訟等，及操作流程。

2.聘請律師為法律顧問、提供法律支持。

3.相關(guān)職能部門及專職人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責。

【B】符合1.對醫(yī)護人員每年度開展多種形式醫(yī)療安全教育。1.查看培訓(xùn)資料。

“C”，并2.以實際發(fā)生的糾紛案例，重點分析產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的負面影響。2.查看實例教育資料。

【A】符合1.職能部門對上述工作定期進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進1.查看職能部門臺賬記錄資料。

“B”，并措施。2.查看醫(yī)療糾紛個案檔案。

（六）特殊藥物的管理，提高用藥安全。

221.嚴格執(zhí)行【C】1.嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒1.查看資料，抽查4份使用藥物的運行記錄。

麻醉藥品、化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。2.抽查2名醫(yī)務(wù)人員。

精神藥品、2.有麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品

醫(yī)療用毒性等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。

藥品及藥品3.相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。

類易制毒化

學(xué)品等特殊【B】符合1.執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)1.每類藥物抽查1種。

藥品的特殊“C”，并品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關(guān)規(guī)定。

管理藥品的2.符合率100%。

使用與管理【A】符合1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。1.設(shè)立合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)。

規(guī)章制度?！癇”，并2.有檢查記錄和查看整改情況。

232.有高濃度【C】1．對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標識1.查看文件。

電解質(zhì)、聽和貯存方法的規(guī)定。2.現(xiàn)場考察。

似、看似等2．對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放3.抽查2名員工。

易混淆的藥有明晰的“警示標識”。

9

品貯存與識3．相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。

別要求?！綛】符合1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。1.查看記錄和整改情況。

“C”，并

【A】符合1.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院1.抽查2種藥品。

“B”，并統(tǒng)一“警示標識”，符合率100%。

243.處方用【C】1.所有處方或用藥與治療醫(yī)囑，由院方聘用執(zhí)業(yè)醫(yī)師下達醫(yī)囑指1.抽查相關(guān)制度、程序、規(guī)范、預(yù)案。

藥與治療醫(yī)令，護士嚴格核對并執(zhí)行簽名程序（醫(yī)囑不得涂改）。2.抽查處方和出（?。┰翰v各10份查看處

囑，由院方2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師方和（臨時、長期）醫(yī)囑的合格率。

聘用執(zhí)業(yè)醫(yī)下達醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護士按照規(guī)范實施發(fā)藥，確保

師下達醫(yī)囑給藥安全。

指令，執(zhí)業(yè)3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌（有

護士認真執(zhí)藥物配伍禁忌表），按藥品說明書應(yīng)用。

行、嚴格的4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)、藥物過敏等應(yīng)急預(yù)

核對并執(zhí)行案。

者簽名程5.正確執(zhí)行核對程序≥90%。

序?！綛】符合1．建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報1.查看藥品監(jiān)測系統(tǒng)。

“C”，并告并記錄。2.抽查2名醫(yī)護人員。

2．臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信3.查看記錄和整改情況。

息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。

3．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措

施。

【A】符合1.正確執(zhí)行核對程序達到100%。1.抽查處方、醫(yī)囑各10份。

“B”，并

（七）臨床“危急值”報告制度。

251.根據(jù)醫(yī)院【C】1.有臨床常用危急值報告制度與工作流程。1.查閱常用“危急值”報告制度。

實際情況確2.醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查、2.查院危急值項目。

定常用“危血藥濃度監(jiān)測等）有常用“危急值”項目表。3.詢問手術(shù)室2名醫(yī)師對危急值掌握情況。

急值”項目，3．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。

建立“危急【B】符合1.根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流1.有關(guān)科室“危急值”報告記錄，與病區(qū)患者

值”管理制“C”，并程及項目表.“危急值”記錄核對，了解“危急值”報告記

10

度與工作流錄是否完整。

程。

【A】符合1.職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性1.查危急值項目的質(zhì)控記錄。

“B”，并進行評估。

262.嚴格執(zhí)行【C】1．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有1.抽查2名醫(yī)技人員“危急值”識別與處置能

常用“危急效識別和確認“危急值”。力。

值”報告制2．接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、2.抽查2份“危急值”處置記錄。

度與流程。危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)

治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。

3.醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。

【B】符合1.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時1.現(xiàn)場查看“危急值”信息系統(tǒng)。

“C”，并向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。

【A】符合1.有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。1.現(xiàn)場查看“危急值”網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能。

“B”，并

（八）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。

271.對患者進【C】1．有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。

行風(fēng)險評2．對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，1.查閱有關(guān)材料.

估，主動向并在病歷中記錄。2.查看醫(yī)療區(qū)域易滑區(qū)域、危險區(qū)域標識情況

高?；颊吒?.主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄。等。

知跌倒、墜4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。