顱腦損傷病人的護(hù)理幻燈片

顱腦損傷病人的護(hù)理博愛敬業(yè)奉獻(xiàn)創(chuàng)新顱腦損傷病人的護(hù)理1_1學(xué)習(xí)要求專業(yè)能力：具備迅速判斷病情并正確采取有效措施所需的知識、技能。方法能力：能夠運(yùn)用科學(xué)的臨床護(hù)理思維對顱腦損傷病人正確實(shí)施護(hù)理；會對病人進(jìn)行健康指導(dǎo)。社會能力：護(hù)理病人時表現(xiàn)出對病人的同情、尊重與關(guān)愛，培養(yǎng)學(xué)生思維判斷能力。2顱腦損傷病人的護(hù)理1_1學(xué)習(xí)重點(diǎn)、難點(diǎn)重點(diǎn)：顱腦損傷病人臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施難點(diǎn)：腦損傷的分類、病因病理及發(fā)病機(jī)制。3顱腦損傷病人的護(hù)理1_1案例導(dǎo)入

患者，女，40歲，頭部外傷后頭痛5小時。主訴5小時前不慎傷及頭部，右顳部受力，感覺頭痛頭暈，無意識障礙。查體：右顳部頭皮擦傷，局部腫脹，鼻腔有血性液體流出。請問：1.該患者病情觀察指標(biāo)是什么？

2.患者出現(xiàn)腦脊液外漏，作為護(hù)士，應(yīng)如何配合醫(yī)生對患者進(jìn)行護(hù)理？

3.如何為患者進(jìn)行健康教育？。4顱腦損傷病人的護(hù)理1_1顱腦損傷患者的護(hù)理

顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論在和平或戰(zhàn)爭時期都是一類極為常見的損傷性疾病。發(fā)生率次于四肢居第二位，但由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率都很高，居第一位。

5顱腦損傷病人的護(hù)理1_1病因顱腦損傷最常見的原因是車禍，占所有患者的一半左右。其它常見原因有爆炸、墜落、工礦等事故及各種銳器、鈍器對頭部的傷害。跌落傷更多見于兒童。顱腦損傷主要發(fā)生在成年人，好發(fā)于15-44歲，平均年齡在30歲左右，男性為女性的兩倍。6顱腦損傷病人的護(hù)理1_1頭皮解剖圖示表皮層皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層骨膜層頭皮血腫頭皮損傷7顱腦損傷病人的護(hù)理1_1分類8顱腦損傷病人的護(hù)理1_1

頭皮血腫的臨床特點(diǎn)血腫類型臨床特點(diǎn)皮下血腫血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心軟，周圍硬，帽狀腱膜下血腫血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動感明顯骨膜下血腫血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波動感，常伴有顱骨骨折9顱腦損傷病人的護(hù)理1_1

處理原則①小的血腫不需特殊處理，1-2周自愈。②較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎，巨大血腫穿刺抽出積血。③頭皮血腫繼發(fā)感染者，切開排膿；④兒童巨大頭皮血腫出現(xiàn)貧血或血容量不足時，可輸血治療。

10顱腦損傷病人的護(hù)理1_1頭皮裂傷

多由銳器或鈍器所傷11顱腦損傷病人的護(hù)理1_1

處理原則

①盡快止血，加壓包扎傷口；②爭取短時間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)，可延24小時內(nèi)縫合；③對有缺損者可行減張縫合，感染嚴(yán)重者分期縫合；④抗感染和注射TAT。12顱腦損傷病人的護(hù)理1_1頭皮撕脫傷

頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷，撕脫范圍較大，嚴(yán)重時可撕脫整個頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。13顱腦損傷病人的護(hù)理1_1

處理原則①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；②爭取在12小時內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；抗感染和注射TAT。③手術(shù)方法：頭皮瓣復(fù)位再植；

14顱腦損傷病人的護(hù)理1_11.健康史：

受傷時間致傷原因強(qiáng)度部位

2.身心狀況護(hù)理評估

15顱腦損傷病人的護(hù)理1_11.疼痛

2.組織完整性受損

3.潛在并發(fā)癥

4.有感染的危險

5.恐懼護(hù)理診斷

德高技精仁愛守信16顱腦損傷病人的護(hù)理1_11.生命體征的觀察

2.預(yù)防感染

3.創(chuàng)面護(hù)理

4.疼痛的護(hù)理

5.心理護(hù)理護(hù)理措施17顱腦損傷病人的護(hù)理1_1顱骨骨折

顱骨骨折：是指顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴(yán)重的腦損傷；沒有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴(yán)重的腦損傷。18顱腦損傷病人的護(hù)理1_1

顱骨骨折的分類①按部位分：為顱蓋骨折與顱底骨折②按形態(tài)分：線型骨折與凹陷性骨折粉碎性③按骨折與外界是否相通分：為開放性骨折與閉合性骨折。19顱腦損傷病人的護(hù)理1_1

顱蓋骨折

大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片確診，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。

注意合并癥:

臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫；枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷；

顱蓋線形骨折一般不需特殊處理

20顱腦損傷病人的護(hù)理1_1

凹陷性骨折

粉碎性凹陷骨折：多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。乒乓球樣骨折：一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。21顱腦損傷病人的護(hù)理1_1

凹陷性骨折診斷

（1）X線切線位片，了解凹陷深度。（2）CT顯示骨折情況，有無腦損傷。好深噢！22顱腦損傷病人的護(hù)理1_1凹陷骨折的手術(shù)指征

（1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引起顱內(nèi)壓增高，CT示中線移位明顯有腦疝可能者；（2）引起腦功能障礙→偏癱、癲癇、失語等；（3）凹陷性深度成人＞1cm，兒童＞0.5cm；（4）開放性骨折；（5）靜脈竇處骨折，手術(shù)應(yīng)慎重，導(dǎo)致靜脈回流受阻引起顱內(nèi)高壓者，仍應(yīng)手術(shù)治療。23顱腦損傷病人的護(hù)理1_1

顱底骨折

顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。根據(jù)發(fā)生部位分：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折

24顱腦損傷病人的護(hù)理1_1顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：①腦脊液漏②遲發(fā)性的局部瘀血③相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀顱底骨折的臨床表現(xiàn)

25顱腦損傷病人的護(hù)理1_1顱前窩骨折

常累及眶頂及篩骨;

常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣；球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）；損傷嗅、視神經(jīng)。26顱腦損傷病人的護(hù)理1_1顱中窩骨折

骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）；

骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時經(jīng)耳咽管鼻腔流出；

面聽神經(jīng)（Ⅲ-Ⅷ顱神經(jīng)）易受損；

頸內(nèi)動脈海錦竇漏中顱窩骨折臨床最常見；骨折波及破裂孔時常導(dǎo)致致命性的大出血。

27顱腦損傷病人的護(hù)理1_1

顱后窩骨折

骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時，傷后1—2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑

骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。28顱腦損傷病人的護(hù)理1_1顱底骨折的處理

絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開放性顱腦損傷。29顱腦損傷病人的護(hù)理1_1

顱底骨折的手術(shù)指征

視神經(jīng)管骨折視力減退，疑為骨折片血腫壓迫視神經(jīng)，應(yīng)在12小時內(nèi)行視神經(jīng)管探查減壓；腦脊液漏＞1月未停止者，可考慮手術(shù)修補(bǔ)漏口。30顱腦損傷病人的護(hù)理1_11.健康史：

受傷時間致傷原因強(qiáng)度部位

2.身心狀況護(hù)理評估

博愛敬業(yè)奉獻(xiàn)創(chuàng)新31顱腦損傷病人的護(hù)理1_1

疼痛

感知改變

潛在并發(fā)癥

恐懼護(hù)理診斷行于至誠止于至善32顱腦損傷病人的護(hù)理1_1護(hù)理措施

生命體征：神志、瞳孔、肢體運(yùn)動、顱壓增高癥狀

一般護(hù)理：營養(yǎng)、電解質(zhì)、對癥處理

預(yù)防感染：預(yù)防感染、破傷風(fēng)33顱腦損傷病人的護(hù)理1_1

腦脊液漏護(hù)理：

嚴(yán)禁堵塞，每日定時清潔、消毒、抬高頭部促進(jìn)漏口封閉

嚴(yán)禁從鼻腔進(jìn)行醫(yī)療操作，如：吸痰、胃管、滴藥、沖洗

避免咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕、排便，造成腦脊液逆流

禁止做腰穿34顱腦損傷病人的護(hù)理1_1腦損傷

腦損傷是外界暴力作用于頭部造成腦膜、腦組織、腦血管及腦神經(jīng)的損失。行于至誠止于至善35顱腦損傷病人的護(hù)理1_1腦組織與外界相通開放性閉合性病理改變的先后原發(fā)性：腦震蕩、挫傷繼發(fā)性：水腫、血腫、分類36顱腦損傷病人的護(hù)理1_1分類

揮鞭樣損傷(2)傳遞性損傷(3)胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，暴力直接暴力間接暴力(1)加速性損傷(2)減速性損傷(3)擠壓性損傷37顱腦損傷病人的護(hù)理1_1加速性損傷加速性損傷：運(yùn)動的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）。38顱腦損傷病人的護(hù)理1_1減速性損傷

減速性損傷：運(yùn)動的頭部撞擊于靜止的物體（墜落傷）。39顱腦損傷病人的護(hù)理1_1擠壓性損傷擠壓性損傷：頭部兩側(cè)同時擠壓所致腦損傷。如嬰兒的產(chǎn)傷，頭顱變形引起顱內(nèi)出血。40顱腦損傷病人的護(hù)理1_1傳遞性損傷

如墜落時雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導(dǎo)作用于頭部，引起顱頸交界處損傷重者當(dāng)場斃命。41顱腦損傷病人的護(hù)理1_1

揮鞭樣損傷揮鞭樣損傷：頭部運(yùn)動落后于軀干所致的腦損傷。42顱腦損傷病人的護(hù)理1_1腦震蕩

頭部受暴利作用后，立即出現(xiàn)短暫的大腦功能障礙，但無明顯的腦組織器質(zhì)性損害者。意識障礙的原因：外力作用于頭部的瞬間，顱內(nèi)壓急劇升高，腦干扭曲或拉長，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損。以前認(rèn)為其只有功能改變而無結(jié)構(gòu)變化，現(xiàn)在已完全否認(rèn)。其結(jié)構(gòu)改變是多方面的：神經(jīng)細(xì)胞、軸突等，有人將其歸于最輕型的彌漫性軸突損傷。表現(xiàn)為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變。43顱腦損傷病人的護(hù)理1_1臨床表現(xiàn)：（1）短暫的意識障礙（＜30分鐘）；（2）逆行性健忘；（3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常。治療：一般無需特殊治療，（1）臥床休息，注意病情觀察；（2）對癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等。

44顱腦損傷病人的護(hù)理1_1腦挫裂傷

病理：

主要是大腦皮質(zhì)的損傷，好發(fā)于額顳極其底面，傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇；與腦膜粘連形成腦積水；廣泛性腦挫裂傷數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮。45顱腦損傷病人的護(hù)理1_1臨床表現(xiàn)

（1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。輕者可無原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以>30分鐘為參考時限。

（2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、肢體抽搐、失語等。

（3）頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，要注意排除血腫。

（4）生命體征：多有明顯改變；

（5）顱內(nèi)高壓引起腦疝。

（6）腦膜刺激：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）。

CT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。46顱腦損傷病人的護(hù)理1_1治療原則(1)非手術(shù)治療：一般處理---觀察，對癥，呼吸道，體位，血?dú)?，電解質(zhì)，營養(yǎng)；低溫冬眠---高熱、躁動、抽搐者宜行；降顱內(nèi)壓；神經(jīng)營養(yǎng)。(2)手術(shù)治療：大多不需手術(shù)，有腦疝、持續(xù)顱內(nèi)壓高、伴血腫者應(yīng)及時手術(shù)-內(nèi)、外減壓術(shù)；有腦積水者行分流術(shù)。47顱腦損傷病人的護(hù)理1_1顱內(nèi)血腫

發(fā)生率：顱內(nèi)血腫占閉合性顱腦損傷的10%，重型顱腦損傷的50%。分類：

(1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；

(2)按時間：急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（4-21天）；慢性血腫（22天以上）。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。急性血腫幕上20ml，幕下10ml即可引起顱內(nèi)壓增高。48顱腦損傷病人的護(hù)理1_1

硬腦膜外血腫

與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血，板障出血；出血來源以腦膜中動脈最常見。

49顱腦損傷病人的護(hù)理1_1

臨床表現(xiàn)與診斷

1.外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨折線跨腦膜中動脈溝或靜脈竇。

2.意識障礙：典型意識障礙類型有中間清醒期(lucidinterval)。

3.瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔隨之散大。

4.錐體束征：血腫對側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。

5.顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、燥動等。

6.生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。50顱腦損傷病人的護(hù)理1_1CT表現(xiàn)和治療CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。治療：以直接手術(shù)清除血腫為主，也可鉆孔引流，保守治療要慎重。51顱腦損傷病人的護(hù)理1_1

硬膜下血腫

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。最常見出血來源腦表面皮質(zhì)靜脈、橋靜脈竇、靜脈破裂,多伴腦挫裂傷,部位：額區(qū)、顳區(qū)52顱腦損傷病人的護(hù)理1_1

臨床表現(xiàn)

常合并腦挫裂傷，病情多較重。：①意識障礙進(jìn)行性加深；②顱內(nèi)壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征；③局灶性體征-根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等；④雙側(cè)瞳孔散大、對光發(fā)射消失、甚至去大腦強(qiáng)直。

5腰穿血性腦脊液53顱腦損傷病人的護(hù)理1_1CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn):

示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影治療：

手術(shù)-開顱血腫清除、內(nèi)外減壓；非手術(shù)治療-病情穩(wěn)定、出血量少者。54顱腦損傷病人的護(hù)理1_1腦內(nèi)血腫

多伴有腦挫裂傷，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性意識障礙加重為主，CT示腦挫裂傷附近或腦深部圓形的或不規(guī)則高密度影。發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的10%；

55顱腦損傷病人的護(hù)理1_1護(hù)理評估1.健康史受傷經(jīng)過（暴力性質(zhì)、大小、方向、速度、意識障礙的程度和持續(xù)時間）現(xiàn)場急救情況既往史2.身體狀況（1）傷后癥狀和體征（2）輔助檢查56顱腦損傷病人的護(hù)理1_1

護(hù)理診斷意識障礙清理呼吸道無效營養(yǎng)失調(diào)焦慮潛在并發(fā)癥：顱高壓、腦疝、感染、癲癇、壓瘡57顱腦損傷病人的護(hù)理1_1護(hù)理措施A第一步判斷(貫穿)Assessment

是否昏迷？

開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循環(huán)Circulation

心臟（心力、心律）血管（有無出血）血液（量和質(zhì)）第四步

評價Diagnoses

生命八征心電監(jiān)護(hù)脈氧飽和度BCD現(xiàn)場急救措施與流程58顱腦損傷病人的護(hù)理1_1

病情觀察

生命體征：

意識障礙：昏迷程度反應(yīng)腦損傷輕重瞳孔：一側(cè)散大、對側(cè)肢體癱瘓，提示腦干或腦疝。雙側(cè)散大、光反射消失、眼球固定，提示原發(fā)腦干損傷或臨終。雙側(cè)縮小，反應(yīng)遲鈍，可能腦橋或蛛網(wǎng)膜下腔出血。雙側(cè)大小多變，反射消失伴眼球分離，提示中腦損傷。神經(jīng)系統(tǒng)體征：原發(fā)性立即出現(xiàn)。繼發(fā)性逐漸出現(xiàn)。

護(hù)理措施59顱腦損傷病人的護(hù)理1_1

降低顱壓：必要腦室引流。治療期間避免引起顱壓增高因素（高熱、咳嗽、呼吸道梗阻）

維持水、電解質(zhì)、營養(yǎng)：控制輸入量、速度

護(hù)理措施60顱腦損傷病人的護(hù)理1_1

對癥護(hù)理：

體位床頭抬高15~30，

排尿異常：保持清潔，定期訓(xùn)練排尿功能

便秘：調(diào)節(jié)飲食、保持大便通暢

躁動：解除原因

高熱：物理降溫、必要時人工冬眠

五官及皮膚護(hù)理：

肺