靜脈輸液的血管保護和周圍皮膚護理

靜脈輸液的血管保護

和周圍皮膚護理1靜脈輸液的發(fā)展史國際：1923年FlorenceSeibert發(fā)現(xiàn)致熱原，因此，制成無熱原液體，提高了靜脈輸液的安全性。1940年Alftedshohl等用結(jié)晶氨基酸溶液作靜脈輸液。1945年Bcrnard,Zimmerman應(yīng)用下肢靜脈輸營養(yǎng)物質(zhì)，輸入高滲葡萄糖，為從靜脈輸注高滲液體開辟了途徑。1952年RobereAabenic報告了用鎖骨下靜脈插管中心靜脈輸液十年的經(jīng)驗。1957年使用頭皮靜脈針，為輸液后固定針頭，方便病人起到積極作用，至今大部分醫(yī)院仍沿用頭皮靜脈針。1964年B-D公司用生物原材料制成套管針，在靜脈內(nèi)留置。80年代PICC開始在臨床應(yīng)用。國內(nèi)70年代制成深靜脈留置硅膠導(dǎo)管，用于靜脈內(nèi)高營養(yǎng)。90年代開始使用套管針及留置針。21世紀初開始使用PICC。靜脈切開的方法基本被取代。23ColoplastAcdemy----WoundManagenment靜脈輸液并發(fā)癥:

21%的外周靜脈輸液病人都會發(fā)生不同的并發(fā)癥:62%皮下血腫27%藥物外滲6%靜脈破裂損傷2%留置管道脫落2%表淺靜脈炎0.5%靜脈滲血0.5%局部過敏反應(yīng)參考文獻:

ChukhraevAM,GrekovIG.KurskCityHospital,Kursk,Russia.Localcomplicationsofnursinginterventionsonperipheralveins.JIntravenNurs.2000May-Jun;23(3):167-9.靜脈輸液引起的靜脈炎導(dǎo)致病人住院時間延長;增加治療費用;病人滿意度下降;醫(yī)患投訴;

參考文獻:

CampbellL.RoyalHospitals,Belfast.I.v.-relatedphlebitis,complicationsandlengthofhospitalstay:2.BrJNurs.1998Dec10-1999Jan13;7(22):1364-6,1368-70,1372-3.27July20244病理改變靜脈輸入各種抗生素或高滲葡萄糖溶液或因機械直接損傷靜脈壁，還有長期靜脈曲張引起的血淤滯等，而導(dǎo)致靜脈血管內(nèi)膜損害，形成血栓，迅速導(dǎo)致整條淺靜脈壁的炎癥反應(yīng)，甚至累及靜脈周圍組織，并有滲出液，局部表現(xiàn)有疼痛，腫脹和壓痛的索條柱，往往伴有全身反應(yīng)，但多不嚴重。27July20245靜脈炎的分級0級：無不良反應(yīng)；Ⅰ級：沿靜脈途徑疼痛<2天；Ⅱ級：疼痛3～5天和/或紅腫或水泡；Ⅲ級：疼痛>5天和/或紅腫或水泡；Ⅳ級：疼痛不能耐受而停藥。27July20246靜脈輸液引起靜脈炎的原因化學(xué)性：藥物刺激引起，如靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液或高滲溶液，像高滲葡萄糖溶液，各種抗生素，烴化劑，有機碘溶液等。機械性：導(dǎo)管持續(xù)性輸液，可使靜脈壁直接損傷或因各種機械沖擊原因損傷靜脈壁，而出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。細菌性：穿刺部位感染，或留置導(dǎo)管逆行感染。血栓性：血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血栓形成，或輸液微粒形成栓子。27July20247導(dǎo)致血管內(nèi)膜損害的藥物因素pH值——血液pH值為7.35-7.45，藥物pH值超過此范圍都可以干擾血管內(nèi)膜正常代謝和機能；滲透壓——血漿滲透壓為280-310mOsm/L；研究證明滲透壓>600mOsm/L的藥物可在24小時內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎；27July20248藥物因素藥物輸注速度——液流>血流時，會引起機械性靜脈炎，同時會導(dǎo)致滲出而造成化學(xué)性靜脈炎；外周小靜脈5ml/min手背及前臂靜脈＜90ml/min肘部及上臂靜脈100—300ml/min鎖骨下靜脈1—1.5L/min上腔靜脈2—2.5L/min

不容忽略血流變緩的的因素：偏癱側(cè)靜脈炎發(fā)生率高達32%臥床或術(shù)后下肢活動少血流緩慢局部包扎與滯動27July20249靜脈炎的預(yù)防一

避免化學(xué)性靜脈炎在允許的前提下，充分稀釋輸注的藥液，緩慢滴注1,2；刺激性藥物輸注前后，應(yīng)用生理鹽水沖洗靜脈管路3,4；刺激性藥物輸注前后，應(yīng)用甾體類藥物（如氫考等）滴注5,6；參考文獻：1.許燕，趙艷偉.頭皮套管針的留置時間及影響因素分析.實用護理雜志，1999，15（12）:3-5.2.藥晉江，故牧，張平.靜脈留置針與靜脈炎.實用護理雜志，1997，13（7）.3.王愛珍.200例老年患者靜脈留置針輸液的臨床應(yīng)用報告，中國醫(yī)師雜志，2001，1:254-255.4.Rittenberg.C.N.Gralla.R.J.&Rehmeyer.T.A.(1995)Assessingandmanagingvenousirritationassociatedwithvinorelbinetartrate(NavelbineR).Oncol.Newsforom22:707～710.5.胡岳棣，李春凌.預(yù)防諾維本致周圍靜脈炎的臨床研究.中國腫瘤臨床，2000年第7期第27卷.論著6.楊永年，朱寶榮等.腎上腺皮質(zhì)激素在內(nèi)科疾病中的應(yīng)用.見:上海醫(yī)科大學(xué)實用內(nèi)科學(xué).編輯會編.實用內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1994,237627July202410

管徑小于3.0mm的血管留置套管針時，69.9%的患者置管不超過3天，有的只保留1天，4天內(nèi)靜脈炎的發(fā)生率達100%。為什么留置針保留時間短？27July202411靜脈炎的預(yù)防二

避免機械性靜脈炎一次性穿刺成功，減少套管針來回轉(zhuǎn)動，以減輕對血管內(nèi)皮的機械損傷1；留置針封管的正確方法/封管液的配置2,3；留置管道的材料4；參考文獻：1.王愛珍.200例老年患者靜脈留置針輸液的臨床應(yīng)用報告，中國醫(yī)師雜志，2001，1:254-255.2.饒慶華，王之鳳，李寶麗，等.小兒淺靜脈留置針臨床應(yīng)用中相關(guān)問題研究.護理進修雜志，2000，15（5）:329-330.3.黃麗云，林妙嫻，辛連春，等.小兒靜脈留置針封管藥物與時間的研究.實用護理雜志，1997，13（6）:288.4.中國醫(yī)學(xué)論壇報，200227July202412導(dǎo)致血管內(nèi)膜損害的感染因素預(yù)防感染的新觀點：實施輸液治療時應(yīng)使用手套，關(guān)注袖口污染；考慮設(shè)施最大的無菌屏障（消毒直徑

8cm）預(yù)防感染；不建議應(yīng)用持續(xù)碘劑抑菌；使用密閉、隔水、透氣、能吸收、順應(yīng)性好的無菌透明敷料；27July202413靜脈炎的預(yù)防三

避免細菌性靜脈炎操作者的技術(shù)；院內(nèi)感染；留置針留置時間；留置輸液裝置/接口污染1；敷料的使用和更換2；參考文獻:1.葉紅。血管內(nèi)留置針的感染控制.宜春醫(yī)專學(xué)報，2001，13（1）:115.2.CampbellH,CarringtonM.YorkDistrictHospital.Peripherali.v.cannuladressings:advantagesanddisadvantages.BrJNurs.1999Nov25-Dec8;8(21):1420-2,1424-7.27July202414敷料的選擇和更換紗布、膠帶等不透明的傳統(tǒng)敷料不便于觀察，易污染，更換頻繁（2-24小時更換），已逐漸廢棄；透明膜類敷料易觀察，密閉性好，1-3天更換一次，逐漸普及；但有報道其局部細菌數(shù)值及感染發(fā)生率高于紗布類敷料1；新型水膠體透明貼透氣性、密閉性、耐濕性均優(yōu)于上述敷料。

參考文獻：徐潤華，陳立等.中華護理學(xué)會.靜脈輸液護理指南2003版.27July202415各種輸液貼膜的作用對比特點紗布/無紡布/輸液貼類薄膜類（3M）透氣薄膜（IV3000）水膠體敷料（康惠爾透明貼）保持穿刺點無菌狀態(tài)4小時1-3天1-3天8.5天大分子物質(zhì)通過程度能不能不能不能水蒸氣透過能力完全透過無緩慢透過完全透過氧氣透過能力完全透過無緩慢透過完全透過吸收性有無無有自粘性有有有有粘膠過敏性部分有部分有部分有無預(yù)防靜脈炎不能不能不能能治療靜脈炎的紅腫痛不能不能不能能27July202416頭皮針留置針深靜脈置管PICC康惠爾透明貼用于靜脈輸液27July202417靜脈炎的預(yù)防四

避免血栓性靜脈炎操作環(huán)境的凈化玻璃安瓿的正確切割正確抽吸藥液輸液配制針頭的選擇橡皮膠塞的使用安裝輸液終端濾器

參考文獻：

中國醫(yī)學(xué)論壇報，2002

27July202418靜脈炎的治療局封硫酸鎂濕敷重新置管中藥外敷肝磷脂霜外敷新型敷料——康惠爾水膠體透明貼27July202419康惠爾透明貼治療靜脈炎應(yīng)用康惠爾透明貼數(shù)小時后，紅線消失，疼痛減輕輸注凱時后引起局部反應(yīng)27July202420——用康惠爾透明貼治療外周靜脈輸液引起的靜脈炎：紅、腫、痛治療前治療后27July202421康惠爾透明貼敷料

—用于輸液導(dǎo)管固定和防治靜脈炎康惠爾透明貼敷料為自粘性水膠體敷料，用于中心/外周靜脈導(dǎo)管固定，既保證了緊密、牢固、安全、干燥，又簡化了操作程序、降低更換頻率；同時可以預(yù)防和治療已發(fā)生的靜脈炎。與薄膜類敷料、紗布、輸液貼、膠帶相比，康惠爾透明貼敷料給臨床輸液護理帶來更新的進步和更多的便利。27July202422病例1透明貼促進淤血的吸收27July202423病例2透明貼用于冠造后局部血腫27July202424輸液外滲所致的傷口基本概念：在靜脈輸液治療過程中或完成治療后，由于各種原因的液體外滲，導(dǎo)致局部組織變性壞死所致的軟組織缺損，形成輸液外滲傷口。27July202425輸液外滲傷口形成的原因局部原因：血管脆性增加或毛細血管通透性增高、末梢血液回流障礙導(dǎo)致局部藥物濃度過高刺激內(nèi)皮細胞。全身因素：血液系統(tǒng)疾病、休克、血管疾?。ㄑ苎住⒚}管炎、靜脈曲張等）、心肺疾?。ㄐ墓δ芩ソ?、呼吸衰竭等）、高齡、久病臥床、長期輸液治療、極度消瘦、營養(yǎng)不良、腫瘤晚期、自身免疫性疾病等容易發(fā)生輸液外滲傷口。藥物因素：藥物酸堿度刺激：如皂堿類藥物藥物本身可強烈收縮或擴張血管：如血管活性藥物藥物本身毒性大：如腫瘤化療藥物藥物滲透壓高：如各類脫水劑（20%甘露醇、50%葡萄糖等）。環(huán)節(jié)因素：靜脈穿刺導(dǎo)致內(nèi)皮細胞損傷、輸液速度快、液體溫度低、室內(nèi)溫度低等。27July202426輸液外滲傷口的特征疼痛腫脹皮膚組織早期發(fā)紅，伴或不伴有水皰逐漸變?yōu)樯n白、褐色或黑色組織變性到壞死，形成全層傷口嚴重者伴有肌腱、血管外露輸液外滲的傷口常常為后置性的！27July202427輸液外滲傷口的處理輸液外滲的早期處理（疼痛、腫脹、發(fā)紅，伴或不伴有水皰）：原則是止痛消腫促進血液循環(huán)。局部用熱療法（如熱水浴、熱敷、紅外線或遠紅外線照射）促進血液循環(huán)、減少外滲藥物對局部組織的刺激，末梢循環(huán)差的病人給與保暖措施（室溫調(diào)控在22-24度，使用加厚的棉襪套和手套等）。抬高患肢，間歇活動。保護腫脹區(qū)皮膚免受壓力和摩擦力損傷。使用康惠爾透明貼保護。27July202428輸液外滲傷口的處理壞死傷口（褐色或黑色）的處理：

處理原則是去除壞死組織。除了外科清創(chuàng)外，多主張采用自溶清創(chuàng)，即使用水凝膠敷料涂抹于壞死組織區(qū)，保濕覆蓋或封閉，營造一個濕潤環(huán)境，軟化和溶解壞死組織。同時管理好滲液和保護好周圍皮膚，可采用的敷料有：吸收性敷料（藻酸鹽敷料、泡沫敷料等）。27July202429輸液外滲傷口的處理感染傷口的處理：

處理原則是清潔傷口、控制感染。清潔：可采用先雙氧水再生理鹽水沖洗的方法清潔傷口，然后將壞死組織先軟化再去除?？刂聘腥荆含F(xiàn)代銀離子泡沫敷料在抗感染的同時吸收滲液最為理想，更換敷料的時間以滲液滲透外敷料為標準。27July202430輸液外滲傷口的處理增生期傷口的處理：處理原則是保護新生肉芽組織，營造適度濕潤環(huán)境利于肉芽組織生長和上皮化形成。建議使用生理鹽水溫和沖洗傷口，中量以下滲液的傷口采用水膠體糊劑敷料填充，中量以上滲液傷口選擇藻酸鹽敷料填充。肉芽水腫傷口建議采用高滲鹽或藻酸鹽敷料、泡沫敷料填充。上皮化傷口建議采用水膠體片狀敷料封閉。每3-5日更換一次，或根據(jù)滲液量而定。27July202431輸液外滲傷口的處理愈合后保護與隨訪：愈合后3周內(nèi)避免做張力活動，60天隨訪后局部無異?？烧；顒?。27July202432病例可添加講者自己的實際病例27July202433謝謝！27July202434泌尿外科學(xué)泌尿外科是處理和研究泌尿、男生殖系統(tǒng)及腎上腺外科疾病的學(xué)科。

XX市第一人民醫(yī)院

泌尿外科第一節(jié)、泌尿外科的主要癥狀

一、與排尿有關(guān)的癥狀1、尿頻：排尿次數(shù)增多而每次尿量減少。常見原因：泌尿系炎癥、膀胱容量減少和下尿路梗阻、殘余尿增多等。2、尿急：有尿意即迫不及待地要排尿而不能自制。3、尿痛排尿前后或排尿過程的疼痛。4、排尿困難：由膀胱以下尿路梗阻引起。5、尿失禁：有真性尿失禁、壓力性尿失禁、急迫性尿失禁和充溢性尿失禁四類。6、尿潴留：急性尿潴留常見于老年男性前列腺增生。慢性尿潴留常由于頸口以下尿路不完全梗阻或神經(jīng)源膀胱所致，可出現(xiàn)充溢性尿失禁。7、尿流中斷：常見于膀胱結(jié)石。二、與尿液有關(guān)的癥狀1、血尿：分為肉眼血尿和鏡下血尿。肉眼血尿：1000ml尿中含1ml血液即可表現(xiàn)。鏡下血尿：每高倍鏡視野有2個以上紅細胞。初始血尿：出血部位在尿道和膀胱頸部。終末血尿：病變在后尿道、膀胱頸部或膀胱三角區(qū)。全程血尿：病變在膀胱或其以上部位。2、膿尿：每高倍鏡視野白細胞3個以上。3、氣尿：有氣體隨尿排出。4、乳糜尿：尿液含有乳糜。5、少尿或無尿：尿液少于400ml為少尿，少于100ml為無尿。三、其他癥狀尿道分泌物血性分泌物—尿道癌；黃色、粘膿性分泌物—淋病無色分泌物—非淋菌性尿道炎局部和放射性疼痛：腎和輸尿管疼痛、膀胱疼痛、前列腺痛和睪丸痛。

性功能癥狀：陽痿（ED）、早泄、血精等。陰莖不能勃起或勃起不堅而不能性交者稱陽痿，現(xiàn)稱ED。第二節(jié)、泌尿、生殖系統(tǒng)檢查

一、體格檢查1、腎檢查望：肋脊角、腰部有無隆起。觸：左手托起，右手在上腹部觸診。聽：腎動脈狹窄可聞及雜音。2、輸尿管檢查沿徑路行觸診和叩診。3、膀胱檢查叩診是檢查膀胱是否充盈的重要方法。4、生殖系統(tǒng)檢查陰莖和尿道外口檢查陰囊內(nèi)容物檢查前列腺和精囊檢查

二、實驗室檢查

1、尿液檢查1）尿常規(guī)2）尿三杯試驗：可初步判斷血尿和膿尿的來源和病變部位3）尿細菌學(xué)檢查Gram染色尿沉渣涂片檢查尿結(jié)核菌檢查：抗酸染色圖片檢查或結(jié)核菌培養(yǎng)尿培養(yǎng)及菌落計數(shù)：菌落>109/L提示為尿路感染4）尿細胞學(xué)檢查：新鮮尿液檢查，陽性結(jié)果提示為泌尿系移行細胞腫瘤，原位癌陽性率高。2、腎功能檢查1）尿比重測定尿比重固定或接近于1.010，提示腎濃縮功能受損。2）血肌酐和尿素氮測定3）內(nèi)生肌酐清除率4）腎小球濾過率和有效腎血流量測定：通過ECT檢查測得，為分側(cè)腎功能試驗。3、前列腺液檢查4、精液檢查5、前列腺特異性抗原（PSA）三、器械檢查1、導(dǎo)尿檢查用于測定殘余尿；注入造影劑確定有無膀胱破裂；治療解除尿潴留、引流等。2、殘余尿測定插導(dǎo)尿管測定和B超測定3、尿道探子用于擴張尿道4、尿道膀胱鏡檢查直接檢查膀胱、尿道，還可以取活檢做病理檢查5、輸尿管插管行逆行腎盂造影；收集腎盂尿送檢；放置雙J管或輸尿管導(dǎo)管引流。6、輸尿管腎鏡檢查碎石、取石、活檢7、尿流動力學(xué)四、影像學(xué)診斷1、B超檢查廣泛用于泌尿系檢查，如膀胱、前列腺、腎臟的檢查；B超引導(dǎo)下的腎囊腫穿插、腫塊活檢。2、X線檢查1）KUB+IVP顯示尿路形態(tài)，有無擴張、壓迫、推移和缺損。2）RGP（逆行腎盂造影）3）膀胱、尿道造影和回流造影分別用于診斷膀胱憩室、尿道狹窄和膀胱輸尿管返流4）腎動脈造影5）其他：精道造影和淋巴造影3、CT掃描對確定腫瘤的性質(zhì)、分期、浸潤范圍非常有利，尤其是腎腫瘤的良惡性鑒別，囊性疾病的鑒別。影像學(xué)診斷4、放射性核素檢查如腎圖用于測定腎小管分泌功能和顯示上尿路有無梗阻。還可以測定腎小球濾過率和有效腎血流量。5、磁共振成像對泌尿男生殖系腫瘤的診斷和分期、腎囊腫內(nèi)容性質(zhì)鑒別、腎上腺腫瘤的診斷，能提供較好的依據(jù)。磁共振尿路成像（MRU）人體內(nèi)靜態(tài)液（包括尿液）具有較長的T2馳豫時間，當采用加重的T2加權(quán)像使水呈高，軟組織呈低信號，再經(jīng)相關(guān)的處理，著重顯示含靜態(tài)液的結(jié)構(gòu)，亦稱MR水成像。MRU的應(yīng)用為上尿路梗阻的診斷提供了無創(chuàng)檢查手段。泌尿、男生殖系統(tǒng)感染第一節(jié)

概論

一般情況一、發(fā)病率高二、致病菌多為革蘭陰性桿菌：最常見的致病菌為大腸桿菌。三、解剖特點：男性后尿道與生殖系統(tǒng)有共同通道，女性尿道口與生殖系統(tǒng)相近，尿道口與外界相通。四、腎盂腎炎、輸尿管炎（上尿路感染）常并發(fā)膀胱炎和尿道炎（下尿路感染）。發(fā)病機制和誘發(fā)因素發(fā)病機制：防御力和侵襲力失衡。防御力：a、正常菌群對致病菌的抑制作用。

b、尿路上皮的粘液屏障。

c、尿液的沖刷作用。侵襲力：多聚糖抗原（K抗原）、菌毛和粘附素。誘發(fā)因素:a、梗阻因素：泌尿系異常、結(jié)石、腫瘤、狹窄、前列腺增生等引起尿液滯留，容易發(fā)生感染。

b、機體抵抗力減弱：如糖尿病、慢性腎病及長期應(yīng)用免疫抑制劑等

c、醫(yī)源性因素：如留置導(dǎo)尿、膀胱鏡檢、尿道擴張、前列腺穿刺等引起粘膜擦傷或忽視無菌觀念，易誘發(fā)感染。

d、性別：女性尿道短，容易招致上行性感染，經(jīng)期、性交時更易發(fā)生，妊娠時輸尿管擴張，上行性感染的機會增大。感染途徑1、上行感染最多見。致病菌經(jīng)尿道引起膀胱炎，使膀胱的抗返流機制減弱，尿液返流、致病菌可引起上尿路感染。致病菌多為大腸桿菌。常發(fā)生于婦女的新婚期、妊娠期以及尿路有梗阻的患者。2、血行感染較少見。扁桃體炎、中耳炎、齲齒、皮膚癤、癰等感染病灶的細菌直接血行傳播，引起腎皮質(zhì)感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。見于機體免疫力低下的病人。3、淋巴感染腸道或后腹膜的感染經(jīng)淋巴管引起泌尿生殖器官感染。4、直接感染鄰近器官的感染直接蔓延所致，如闌尾膿腫、盆腔化膿性炎癥。上行感染和血行感染最常見。診斷診斷方法必須注意尋找病灶及其病理基礎(chǔ)。明確感染首先取決于尿液中找到細菌或出現(xiàn)白細胞。1、尿標本的采集：1）分段收集尿液，一般用中段尿2）導(dǎo)尿3）恥骨上膀胱穿刺，最為可靠。2、尿液鏡檢WBC>3/HP提示有尿路感染。3、細菌培養(yǎng)和菌落計數(shù)>105/ml應(yīng)認為有感染。4、區(qū)分上尿路和下尿路感染5、影像學(xué)檢查包括KUB+IVP、膀胱和尿道造影急及B超、CT檢查。對于慢性感染和久治不愈的病人尤其需要檢查。其意義在于：1）明確有無泌尿系畸形2）有無梗阻存在3）有無合并結(jié)石、腫瘤和前列腺增生4）尿流動力學(xué)是否有異常，是否有殘余尿5）腎功能情況6）有無膀胱—輸尿管返流治療原則1、明確感染的性質(zhì)必須明確其病原菌，根據(jù)尿培養(yǎng)+藥敏的結(jié)果，針對性的用藥是治療的關(guān)鍵。若尚無培養(yǎng)結(jié)果時，根據(jù)尿沉渣涂片革蘭染色來初步估計。2、鑒別上尿路感染和下尿路感染上尿路感染癥狀重、預(yù)后差，易復(fù)發(fā)。3、明確是上行感染還是血行感染上行感染一旁噶刺激癥為主，血行感染表現(xiàn)為菌血癥等全身癥狀。而且用藥方式不同。4、明確有無泌尿系梗阻有梗阻存在，感染不易治愈。需手術(shù)引流或解除梗阻。5、明確有無感染的誘發(fā)因素。6、測定尿液的PH值堿化或酸化尿液以抑制細菌生長。7、抗生素的合理使用a、尿液中藥物濃度要高b、療程要長，尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后2周停藥c、聯(lián)合用藥d、解除梗阻，消除誘因泌尿、男生殖系結(jié)核

（略）泌尿系統(tǒng)損傷

概述泌尿系損傷以男性尿道損傷最多見，腎、膀胱損傷，輸尿管損傷最少見。泌尿系損傷大多是胸、腹、腰部或骨盆嚴重損傷的合并傷。確診泌尿系損傷時要注意有無合并其他臟器損傷。泌尿系損傷的主要表現(xiàn)為出血和尿外滲。第一節(jié)腎損傷病因：1、開放性損傷2、暴力性損傷3、自發(fā)性腎破裂4、醫(yī)源性損傷病理：1、腎挫傷2、腎部分裂傷3、腎全層裂傷4、腎蒂損傷晚期病理改變包括尿外滲所致的尿囊腫；腎積水；動靜脈瘺或假性腎動脈瘤。臨床表現(xiàn)：1、休克2、血尿，注意血尿和損傷程度并不一致3、疼痛4、腰腹部腫塊5、發(fā)熱診斷：1、病史及體格檢查2、尿常規(guī)和血常規(guī)檢查3、特殊檢查：B超，CT和靜脈腎盂造影治療：1、保守治療必須絕對臥床休息2—4周，嚴密監(jiān)護生命體征，補充血容量，使用廣譜抗生素和止血藥物。2、手術(shù)治療腎切除術(shù)和腎破裂修補術(shù)3、并發(fā)癥的處理第二節(jié)膀胱損傷病因：1、開放性損傷銳器貫通所致2、閉合性損傷條件：

膀胱充盈

下腹部受到撞擊或骨盆骨折；還可見于產(chǎn)程過長。3、醫(yī)源性損傷見于膀胱鏡檢查或治療以及盆腔手術(shù)。病理：1、挫傷2、破裂分為腹膜外型和腹膜內(nèi)型腹膜外型常見于膀胱前壁，伴有骨盆骨折腹膜內(nèi)型多見于后壁和頂部，常有腹膜炎的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：1、休克2、腹痛3、血尿和排尿困難4、尿瘺診斷：1、病史和體檢2、導(dǎo)尿試驗（導(dǎo)尿管可順利插入）和沖洗測漏試驗3、膀胱造影治療處理原則：尿流改道尿外滲部位充分引流閉合膀胱缺損1、保守治療插入導(dǎo)尿管持續(xù)引流尿液1周以上；使用抗生素2、手術(shù)治療膀胱修補，并行膀胱造瘺，放置引流管引流膀胱周圍尿液，術(shù)后使用廣譜抗生素。第三節(jié)尿道損傷

分為開放性和閉合性兩類。多見于男性解剖：尿生殖膈為界，分為前、后兩段。前尿道包括球部和陰莖部，球部損傷多。后尿道包括前列腺部和膜部，膜部損傷多。尿道損傷的并發(fā)癥：尿道狹窄、尿瘺。前尿道損傷病因：會陰部騎跨傷病理：挫傷、裂傷和完全斷裂。裂傷和完全斷裂時可合并尿外滲，外滲部位為會陰淺袋，引起陰囊、陰莖、會陰和下腹壁腫脹。臨床表現(xiàn)：1、尿道滴血2、疼痛3、排尿困難4、會陰血腫5、尿外滲及尿外滲引起的皮膚、皮下組織感染、壞死和膿毒癥的表現(xiàn)。診斷：1、病史和體檢2、導(dǎo)尿試驗?zāi)虻罃嗔褧r導(dǎo)尿管無法插入，挫傷時可以插入，插入后留置導(dǎo)尿1周以上。3、尿道造影治療：1、抗休克治療2、尿道挫傷和裂傷留置導(dǎo)尿1—2周，使用抗生素預(yù)防感染3、尿道斷裂最好行經(jīng)會陰尿道修補、斷端吻合術(shù)，斷裂嚴重、局部條件差或全身情況差時，可行尿道會師或膀胱造瘺4、并發(fā)癥的處理尿外滲：切開引流尿道狹窄：尿道擴張或內(nèi)切開后尿道損傷病因：一般合并骨盆骨折發(fā)生。病理：膜部尿道斷裂，骨盆及盆腔血管叢損傷引起大量出血，前列腺和膀胱周圍形成血腫，尿液外滲至恥骨后間隙和膀胱周圍。臨床表現(xiàn)：1、失血性休克骨盆骨折所致后尿道損傷常合并大出血2、疼痛3、排尿困難4、尿道出血尿道口無滴血或少量出血5、會陰血腫和尿外滲6、前列腺浮動感診斷：1、病史和體檢2、尿道造影治療：1、補液、輸血、抗休克2、手術(shù)治療：一般情況尚好者可行尿道回師術(shù)，休克嚴重者行膀胱造瘺術(shù)，3個月后行尿道瘢痕切除及尿道端端吻合術(shù)。3、并發(fā)癥的處理：a、尿道狹窄：定期尿擴（每周一次），嚴重者行尿道內(nèi)冷刀切開或經(jīng)會陰狹窄段切除，斷端吻合。

b、合并直腸損傷：立即修補，并暫時性結(jié)腸造瘺。

c、勃起功能障礙：陰莖假體植入泌尿系統(tǒng)梗阻

第一節(jié)概述泌尿系統(tǒng)是一個管道，自腎盞到尿道。管腔通暢才能保持泌尿系統(tǒng)的正常功能，管腔梗阻就影響尿的分泌和排出。感染、結(jié)石和梗阻三者關(guān)系密切，相互影響。長期梗阻造成腎功能的損害。梗阻病因有機械性和動力性之分。梗阻原因在不同的年齡和性別有一定的區(qū)別。各部位梗阻的原因：腎：結(jié)石、腎盂腫瘤、腎腫瘤、結(jié)核。小兒患者常見為PUJ狹窄、異位血管壓迫。輸尿管：結(jié)石是最常見的原因。其他如：輸尿管腫瘤、結(jié)核、腹膜后纖維化、腔靜脈后輸尿管、輸尿管口囊腫、異位開口等。膀胱：膀胱頸口梗阻、抬高是最常見的原因，其他如：膀胱腫瘤、結(jié)石等，還有逼尿肌無力等動力性因素。前列腺：前列腺增生。尿道：尿道狹窄、后尿道瓣膜、尿道結(jié)石等。病理生理泌尿系梗阻引起的基本病理改變是梗阻以上的尿路擴張。泌尿梗阻時，腎盂壓力升高壓力傳導(dǎo)至腎小管、腎小球壓力等于腎小球濾過壓時腎小球停止濾過尿液形成停止、腎內(nèi)“安全閥”開放尿液經(jīng)腎竇滲至腎盂和腎的周圍腎盂內(nèi)壓力下降腎小球濾過恢復(fù)、尿液進入腎實質(zhì)。起到保護腎組織的作用。梗阻持續(xù)異端時間，腎實質(zhì)缺氧、萎縮，腎盂擴張、腎盂壁變薄、腎乳頭萎縮變平。泌尿系梗阻最危險的是細菌可直接進入血液循環(huán)。第二節(jié)腎積水尿液從腎盂排出受阻，造成腎內(nèi)壓力升高、腎盂腎盞擴張、腎實質(zhì)萎縮，稱為腎積水。腎積水的原因：泌尿系各部的結(jié)石、腫瘤、炎癥和結(jié)核均可引起腎積水。還有如先天性的病變，如PUJ狹窄、異位血管或纖維束壓迫輸尿管。臨床表現(xiàn)為原發(fā)病的癥狀和體征，很少顯示腎積水的征象。腎積水常由超聲檢查發(fā)現(xiàn)，臨床并無癥狀。診斷：實驗室檢查：血腎功能、電解質(zhì)，尿常規(guī)+培養(yǎng)影像學(xué)檢查：B超、KUB+IVP、RGP、CT、MRU以及腎圖等。治療：1）病因治療去除病因，爭取保留患腎，手術(shù)方法取決于病因的性質(zhì)。2）情況緊急或腎積水病因無法去除，應(yīng)在梗阻以上部位引流，可行腎造瘺。3）患腎剩余皮質(zhì)過少，對側(cè)腎功能良好，可行腎切除術(shù)。第三節(jié)良性前列腺增生病因：兩個必要條件：老齡和睪丸。雙氫睪酮學(xué)說病理：移行區(qū)腺體的增多。引起排尿梗阻的三方面原因：1、平滑肌2、腺瘤3、逼尿肌臨床表現(xiàn)：1、夜尿增多和尿頻2、排尿困難，尿線無力、排尿滴瀝3、尿潴留4、其他癥狀，如：血尿、尿痛、腎積水等診斷：1、病史和體檢a、病人年齡b、直腸指診2、其他檢查a、尿流率b、超聲檢查+殘余尿測定

c、血清PSA測定d、膀胱鏡檢查治療：1）警惕性的等待觀察，密切隨訪2）藥物治療：a、5-

還原酶抑制劑保列治

b、受體阻滯劑高特靈、哈樂

c、植物藥制劑3）手術(shù)治療指征：殘余尿超過60ml：曾有過尿潴留；合并膀胱結(jié)石或膀胱腫瘤；尿流率差手術(shù)方法：（1）開放手術(shù)（2）腔內(nèi)手術(shù)第四節(jié)急性尿潴留病因1、機械性梗阻如前列腺增生、尿道狹窄、尿道斷裂、膀胱或尿道結(jié)石、腫瘤等2、動力性梗阻麻醉、手術(shù)后尿潴留，特別是腰麻、硬麻以及肛管直腸手術(shù)后；各種原因引起的低血鉀治療：1、病因明確時，應(yīng)立即解除病因，恢復(fù)排尿2、留置導(dǎo)尿3、不能置入導(dǎo)尿管，可行恥骨上膀胱穿插造瘺。尿石癥第一節(jié)概述結(jié)石的一般情況：1、尿路結(jié)石是泌尿外科常見疾病，男性多于女性。2、有地區(qū)性，南方多見，北方較少。3、上尿路結(jié)石發(fā)生率高于下尿路結(jié)石。形成機制：上尿路結(jié)石大多為草酸鈣結(jié)石，又分為兩類。與代謝因素有關(guān)的結(jié)石和感染性結(jié)石。下尿路結(jié)石多為磷酸鎂銨結(jié)石。影響尿路結(jié)石形成的因素：1、流行病學(xué)因素2、尿液因素：尿中鈣離子含量高、尿液的PH值、尿量減少3、解剖結(jié)構(gòu)異常4、尿路感染尿路結(jié)石的成分和性質(zhì)病理生理：引起直接損傷、梗阻、感染和惡變。第二節(jié)上尿路結(jié)石臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)是血尿和疼痛。其他表現(xiàn)：結(jié)石位于輸尿管口或膀胱壁段處，可有膀胱刺激癥；結(jié)石伴感染時，有尿痛以及發(fā)熱，寒戰(zhàn)等全身癥狀；雙側(cè)上尿路結(jié)石可出現(xiàn)無尿。診斷：1、病史和體檢2、實驗室檢查：尿常規(guī)、血腎功能、血鈣、尿酸等檢查，必要時行血甲狀旁腺素測定。3、影像學(xué)檢查：（1）KUB+IVP首選檢查（2）B超（3）逆行腎盂造影（4）螺旋CT輸尿管全長平掃4、輸尿管腎鏡檢查治療：1、保守治療適用小于0.6cm，光滑，無尿路梗阻、無感染的結(jié)石2、體外沖擊波碎石3、手術(shù)治療（1）非開放手術(shù)治療：a、輸尿管腎鏡碎石b、經(jīng)皮腎鏡碎石（2）開放手術(shù)治療：輸尿管切開取石：腎盂或腎實質(zhì)切開取石4、重點：雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則。第三節(jié)膀胱結(jié)石原發(fā)性膀胱結(jié)石多見于男孩，與營養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān)。繼發(fā)性膀胱結(jié)石常見于膀胱出口梗阻、膀胱憩室、神經(jīng)源性膀胱和異物。臨床表現(xiàn)：排尿中斷，后感尿痛，放射至陰莖頭部，部分伴有排尿困難和膀胱刺激癥狀。診斷：1）B超可以顯示結(jié)石，還可以發(fā)現(xiàn)前列腺增生2）KUB能顯示絕大多數(shù)的結(jié)石3）膀胱鏡檢查能直接見到結(jié)石，還可以發(fā)現(xiàn)病因。治療：手術(shù)治療，同時治療病因。1）經(jīng)膀胱鏡機械、液電效應(yīng)、超聲、氣壓彈道碎石最新進展：膀胱鏡下鈥激光碎石2）恥骨上膀胱切開取石術(shù)現(xiàn)不常采用，合并膀胱憩室可以采用此手術(shù)方式。泌尿、男生殖系腫瘤概述1、泌尿、男生殖系腫瘤是泌尿外科最常見的疾病之一。2、泌尿、男生殖系統(tǒng)各部位均可以發(fā)生腫瘤，最常見的是膀胱癌，其次為腎腫瘤。3、歐家最常見的是前列腺癌，我國現(xiàn)在前列腺癌發(fā)病率緩慢增加。第一節(jié)腎腫瘤一、大致種類腎癌腎母細胞瘤腎盂癌二、特點1、任何腎腫瘤在組織學(xué)檢查前都應(yīng)疑為惡性。2、腎母細胞瘤是小兒最常見的腹部腫瘤。3、成人腎腫瘤絕大多數(shù)為腎癌，腎盂癌較少。一、腎癌病理：大致分五類，為顆粒細胞，透明細胞，嫌色細胞，集合管癌和未分化型。轉(zhuǎn)移途徑：血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移和局部侵犯腎周筋膜。臨床表現(xiàn)：三主征—血尿、腫塊和疼痛。但是出現(xiàn)上述癥狀時，往往已屬晚期。腎外表現(xiàn)：低熱，血沉加快、高血壓、紅細胞增多和高血鈣、精索靜脈曲張等。診斷：1、病史和癥狀2、B超檢查3、靜脈尿路造影和逆行腎盂造影4、CT掃描對于鑒別腎實質(zhì)性疾病效果很好。治療：手術(shù)治療為主，可輔以免疫治療（腎癌對放、化療不敏感）主要手術(shù)方式：性腎切除+后腹膜淋巴清掃。其他手術(shù)方式：腎腫瘤剜出術(shù)和腎部分切除術(shù)。

二、腎母細胞瘤（腎胚胎瘤；Wilms瘤）病理：從胚胎性腎組織發(fā)生，是上皮和間質(zhì)組成的惡性混合瘤。生長極快，可有出血和囊性變。轉(zhuǎn)移途徑和腎癌相同。臨床表現(xiàn)：多數(shù)在5歲前發(fā)病。特點：腹部巨大包塊。腎外表現(xiàn)：發(fā)熱和高血壓。診斷：1、體檢2、X線檢查和CT掃描對診斷有決定意義。治療：手術(shù)治療，術(shù)后配合放、化療。手術(shù)方式：性腎切除術(shù)。三、腎盂腫瘤

整個尿路上皮可同時或先后在不同部位出現(xiàn)腫瘤。病理：