骨科手外科拇指缺損再造及功能重建術(shù)技術(shù)操作規(guī)范2023版

骨科手外科拇指缺損再造及功能重建術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

第一節(jié)腹部皮管移植加植骨術(shù)

第二節(jié)示指拇化拇指再造術(shù)

第三節(jié)殘指移位拇化術(shù)

第四節(jié)帶血管蒂島狀皮瓣移位加植骨拇指再造術(shù)

第五節(jié)拇指殘端提升加長(zhǎng)術(shù)

第六節(jié)第1掌骨延長(zhǎng)術(shù)

第七節(jié)島狀皮瓣聯(lián)合轉(zhuǎn)移拇指再造術(shù)

一、示指背側(cè)與第1掌骨背側(cè)皮瓣聯(lián)合移位拇指再造術(shù)

二、示指、中指雙島狀皮瓣移位拇指再造術(shù)

第八節(jié)示指背側(cè)島狀皮瓣加虎口皮瓣移位拇指再造術(shù)

第九節(jié)第2足趾游離移植拇指再造術(shù)

第十節(jié)趾甲皮瓣游離移植拇指再造術(shù)

第十一節(jié)虎口攣縮矯治術(shù)

一、拇內(nèi)收肌切斷術(shù)

二、“Z”形成形術(shù)

三、第2掌骨背側(cè)皮瓣移位虎口開大術(shù)

四、骨間背側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣移位虎口修復(fù)術(shù)

五、第1趾蹊皮瓣移植虎口修復(fù)術(shù)

第一節(jié)腹部皮管移植加植骨術(shù)

【適應(yīng)證】

1.拇指缺損，無條件或不愿意行其他方法再造拇指者。

2.斷指再植或拇指再造失敗，愿保留指骨一定長(zhǎng)度者。

【禁忌證】

L全身情況不能耐受手術(shù)者。

2.局部有感染灶，手術(shù)后可能發(fā)生感染者。

【操作方法及程序】

1.麻醉根據(jù)年齡及病情選用合適的麻醉方式。

2.體位根據(jù)手術(shù)需要，采用合適的體位。

3.手術(shù)操作

（1）切開殘端皮膚，分離皮膚并擴(kuò)大虎口，咬除殘端硬化骨，開通髓腔。

（2）于骼骨鑿取1條與拇指近節(jié)指骨粗細(xì)相似，與拇指缺損長(zhǎng)度相等的骨

條，插入拇指或掌骨殘端髓腔并行內(nèi)固定。

（3）于下腹部或鎖骨下設(shè)計(jì)一蒂寬為健側(cè)拇指周徑，長(zhǎng)為拇指缺損長(zhǎng)度的

任意皮瓣，在深筋膜淺面掀起皮瓣并修薄，徹底止血后，把皮瓣縫合成粗細(xì)近似

健側(cè)拇指的皮管。

（4）把已植骨的拇指插入皮管內(nèi)，調(diào)整合適位置，使皮管喇叭口皮緣與拇

指殘端皮膚做外翻縫合，患側(cè)前臂及臂與軀體固定。

（5）皮管拆線后用橡皮筋做斷蒂訓(xùn)練，當(dāng)皮筋阻斷血液供應(yīng)超過lh,皮

管血液供應(yīng)仍為正常時(shí)方可斷蒂。

（6）皮管斷蒂術(shù)：皮管根部經(jīng)局部浸潤麻醉后斷蒂。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合。

根據(jù)植骨條長(zhǎng)度修整皮管殘端縫合皮膚。為了恢復(fù)再造拇指的感覺，必要時(shí)可于

斷蒂后3個(gè)月做環(huán)指橫側(cè)或中指尺側(cè)血管神經(jīng)束島狀皮瓣移位術(shù)來彌補(bǔ)。

【注意事項(xiàng)】

L皮管通常設(shè)計(jì)于下腹部或鎖骨下，也可以選擇其他部位。

2.皮瓣修薄后必須徹底止血。

3.骼骨植骨條粗細(xì)要適宜。

4.皮管與拇指創(chuàng)緣盡可能增加接觸面，以利于側(cè)支循環(huán)的建立。

5.必要時(shí)可選用帶血管蒂骼骨皮瓣移位再造拇指。

第二節(jié)示指拇化拇指再造術(shù)

【適應(yīng)證】拇指缺損者。

【禁忌證】

L全身情況不能耐受手術(shù)者。

2.局部有感染灶，術(shù)后可能發(fā)生感染者。

3.示指血管條件不允許移位者。

【操作方法及程序】

L麻醉根據(jù)病情及年齡選擇合適麻醉方式。

2.體位上肢外展位。

3.手術(shù)操作

（1）示指背側(cè)做一“V”形切口，拇指殘端做矢狀切口，使“V”形的底角

與拇指矢狀切口底畫一弧形連線并跨越虎口，示指掌側(cè)根部做“V”形切口。

（2）切開皮膚，保留示指背側(cè)相連的靜脈網(wǎng)并向遠(yuǎn)近兩側(cè)分離，切斷結(jié)扎

第1指總動(dòng)脈分向中指槎側(cè)的指固有動(dòng)脈，保留第1指總動(dòng)脈與示指尺側(cè)指固

有動(dòng)脈的連續(xù)性，向近端小心分離示指兩側(cè)血管神經(jīng)束。

（3）切斷示指、中指指蹊韌帶和第2和第3掌骨頭間橫韌帶，于近端切

斷第1背側(cè)骨間肌及掌側(cè)骨間肌，適當(dāng)部位截?cái)嗍局附?jié)指骨或第2掌骨。在

第2掌骨近端截取長(zhǎng)約1.5cm的一段皮質(zhì)骨以備做髓腔內(nèi)固定之骨栓。

（4）切開拇指殘端皮膚，咬除殘端硬化骨并開通髓腔。把截?cái)嗟氖局敢莆?/p>

到拇指殘端，修整骨斷端，將骨栓插入遠(yuǎn)近兩側(cè)骨髓腔內(nèi)固定，并使移位的示指

調(diào)整于對(duì)掌位，縫合骨膜。

（5）第1背側(cè)骨間肌縫在示指尺側(cè)原第1掌側(cè)骨間肌的腱止處，拇短展肌

縫在示指第1背側(cè)骨間肌的腱止處，兩塊皮瓣互換位置而形成新的虎口，縫合皮

膚，石膏托制動(dòng)。

【注意事項(xiàng)】

1.避免損傷示指兩側(cè)血管抻經(jīng)束及指背靜脈，分離長(zhǎng)度以利于轉(zhuǎn)位為準(zhǔn)；

當(dāng)血管神經(jīng)束出現(xiàn)張力時(shí)，以縮短骨長(zhǎng)度為主。

2.正常示指移位時(shí)，可適當(dāng)縮短近節(jié)指骨，以接近健側(cè)拇指長(zhǎng)度，改善

外觀。

3.示指移位要重視內(nèi)在肌的修復(fù)。

4.為了建立移位示指的拇指定位感覺，除了術(shù)后進(jìn)行功能訓(xùn)練外，也可在術(shù)

中切斷示指兩側(cè)指神經(jīng)，在無張力下與拇指殘端兩側(cè)的指神經(jīng)縫合。

第三節(jié)殘指移位拇化術(shù)

【適應(yīng)證】

掌骨或掌指關(guān)節(jié)平面的拇指缺損、大魚際肌功能基本良好者。

【禁忌證】

1.全身情況不能耐受手術(shù)者。

2.局部有感染灶，術(shù)后可能發(fā)生感染者。

3.殘指血管條件不允許移位者。

【操作方法與程序】

以環(huán)指殘指移位拇化為例

1.麻醉根據(jù)病情及年齡選擇合適麻醉方式。

2.體位上肢外展位。

3.手術(shù)操作

（1）拇指殘端掌背側(cè)做“V”形切口，切開殘端皮膚，咬除拇指殘端硬化骨

并開通髓腔。

（2）環(huán)指指根背側(cè)設(shè)計(jì)“V”形皮膚切口，掌側(cè)設(shè)計(jì)鋸齒狀平行切口。

切開皮膚，分離靜脈，切斷結(jié)扎分向中指和小指的分支。

（3）分離切斷環(huán)指伸指總肌腱、第2掌側(cè)骨間肌、第4背側(cè)骨間肌及第3

蚓狀肌腱止部。分離第2和第3指總動(dòng)脈，切斷結(jié)扎分向中指尺側(cè)及小指槎側(cè)

的指固有動(dòng)脈；縱形分離第2及第3指總神經(jīng)達(dá)掌心。

（4）根據(jù)再造拇指長(zhǎng)度的需要，于環(huán)指適當(dāng)部位截?cái)嘀腹腔蛘乒?，根?jù)拇

指殘端指背靜脈及拇長(zhǎng)伸肌腱情況，切斷環(huán)指2條掌背靜脈及指總伸肌腱。

（5）在環(huán)指與拇指掌側(cè)切口間做皮下隧道，也可開放皮下隧道，把環(huán)指移

位至拇指殘端，調(diào)整對(duì)掌位后行內(nèi)固定，拇長(zhǎng)伸肌腱近端與環(huán)指指總伸肌腱調(diào)節(jié)

張力后縫合，并縫合2條靜脈。縫合所有創(chuàng)面皮膚，伸指位石膏托制動(dòng)。

【注意事項(xiàng)】

1.同本章第二節(jié)“示指拇化拇指再造術(shù)”，

2.掌側(cè)皮膚縫合時(shí)防止出現(xiàn)線狀攣縮。

第四節(jié)帶血管蒂島狀皮瓣移位加植骨拇指再造術(shù)

【適應(yīng)證】

近節(jié)及掌指關(guān)節(jié)平面拇指缺損，大龜際肌功能基本良好者。

【禁忌證】

1.全身情況不能耐受手術(shù)者。

2.局部有感染灶，術(shù)后可能發(fā)生感染者。

3.血管條件不允許移位者。

【操作方法及程序】

1.麻醉和體位同本章第二節(jié)“示指拇化拇指再造術(shù)”。

2.拇指殘端背側(cè)做“U”形皮膚切口，切開皮膚，掀起背側(cè)舌狀皮瓣并翻向

掌側(cè)，顯露并咬除拇指殘端硬化骨。

3.根據(jù)再造拇指所需長(zhǎng)度切取骼骨條，并固定于拇指殘端骨斷端。

4.根據(jù)拇指遠(yuǎn)端背側(cè)皮膚缺損形狀，于示指近節(jié)背側(cè)設(shè)計(jì)以第1掌骨背動(dòng)

脈為蒂的島狀皮瓣。切開皮膚，在第1背側(cè)骨間肌肌膜下連同第1掌骨背動(dòng)脈

一并掀起寬為1-1.5cm帶筋膜蒂的示指背側(cè)島狀皮瓣。

5.與拇指創(chuàng)面間做寬松的皮下隧道，示指背側(cè)島狀皮瓣通過皮下隧道引至拇

指背側(cè)植骨創(chuàng)面與翻轉(zhuǎn)皮膚縫合，供區(qū)創(chuàng)面用中厚皮片移植，加壓包扎，石膏托

制動(dòng)。

【注意事項(xiàng)】

1.皮瓣掀起時(shí)在示指伸指肌腱上要保留一層腱周組織，以利皮片成活。

2.皮下隧道要寬松。

3.除示指背側(cè)島狀皮瓣移位外，也可選用示指梯側(cè)指動(dòng)脈島狀皮瓣移位加植

骨再造拇指。

第五節(jié)拇指殘端提升加長(zhǎng)術(shù)

【適應(yīng)證】

近節(jié)指骨的拇指缺損，且殘端皮膚松軟者。

【禁忌證】

L全身情況不能耐受手術(shù)者.

2.局部有感染灶，術(shù)后可能發(fā)生感染者。

【操作方法及程序】

1.麻醉和體位同本章第二節(jié)“示指拇化拇指再造術(shù)”。

2.手術(shù)操作

（1）拇指殘端提升術(shù)：于拇指槎側(cè)距殘端約2.5?3cm處做弧形切口，繞

過第1掌骨中部至魚際紋。在伸指肌腱及魚際肌表面向遠(yuǎn)端潛行剝離，形成以

虎口側(cè)為蒂的帽狀皮瓣，顯露拇指殘端指骨并開通髓腔。切取相應(yīng)骼骨條插入髓

腔并內(nèi)固定，把提升的帽狀皮瓣套在植骨條遠(yuǎn)端，用帶血液供應(yīng)的周圍脂肪組織

覆蓋植骨條，創(chuàng)面取中厚皮片移植，加壓包扎。

（2）拇指殘端帽狀提升術(shù)：于掌指關(guān)節(jié)稍遠(yuǎn)側(cè)到虎口部魚際繞到第1掌骨

尺側(cè)做一環(huán)形切口，切開皮膚，保留指背靜脈并游離至掌背部，兩側(cè)血管神經(jīng)束

及稅神經(jīng)皮支于深筋膜下做潛行分離，使拇指殘端皮膚呈帽狀提升，松止血帶觀

察帽狀提升皮瓣的血液循環(huán)。顯露拇指近節(jié)指骨殘端髓腔，切取相應(yīng)長(zhǎng)度骼骨條,

套入帽狀皮瓣頂端，漸漸向遠(yuǎn)端提升，提升至相當(dāng)長(zhǎng)度又不影響皮瓣血液循環(huán)為

限，截?cái)圜拦菞l并內(nèi)固定，將鄰近筋膜脂肪組織轉(zhuǎn)移覆蓋骨面，取中厚皮片做環(huán)

形移植并加壓包扎。

【注意事項(xiàng)】

1.操作均應(yīng)在拇指伸肌腱、拇指屈指肌腱腱周組織及魚際肌上做潛行游離提

升。

2.植骨條植入長(zhǎng)度以不影響皮瓣的血液循環(huán)為原則；術(shù)后均做石膏托制動(dòng)。

皮片移植加壓包扎，以不影響帽狀皮瓣血液循環(huán)為前提。

3.拇指殘端帽狀皮瓣提升過程中，若發(fā)現(xiàn)血管神經(jīng)束過緊而影響提升時(shí)，以

保留拇指尺側(cè)血管神經(jīng)束為主，可切斷稅側(cè)，使皮瓣松弛提升又不影響帽狀皮瓣

的血液供應(yīng)。

第六節(jié)第1掌骨延長(zhǎng)術(shù)

【適應(yīng)證】

近節(jié)指骨平面的拇指缺損，殘端皮膚松軟，掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)與被動(dòng)伸屈功能正

常，無虎口皮膚攣縮者。

【禁忌證】

1.全身情況不能耐受手術(shù)者。

2.局部有感染灶，術(shù)后可能發(fā)生感染者。

【操作方法及程序】

1.麻醉與體位同本章第二節(jié)“示指拇化拇指再造術(shù)”。

2.手術(shù)操作

（1）在第1掌骨背側(cè)做縱切口，直達(dá)骨膜并做骨膜下剝離。在掌骨遠(yuǎn)端

橫穿2枚直徑為2.5mm骨圓針，于梳骨遠(yuǎn)端橫穿一枚相同骨圓針，并與以

上2枚骨圓針處平行。其間兩側(cè)安置掌骨延長(zhǎng)器。

（2）在第1掌骨中段橫形截骨，擰緊延長(zhǎng)器螺桿，使第1掌骨間隙漸漸

增大。首次可延長(zhǎng)2?3mm,手術(shù)后第3天或第4天起每天再延長(zhǎng)1―2mm,

使拇指殘端皮膚及血管神經(jīng)束逐漸伸長(zhǎng)，經(jīng)3~5周緩慢牽伸可延長(zhǎng)2cm左右。

（3）經(jīng)上述緩慢牽伸，當(dāng)指端出現(xiàn)麻木時(shí)應(yīng)終止?fàn)可?，并適當(dāng)回縮，沿原

切口進(jìn)入，量得骨缺損長(zhǎng)度，切取相應(yīng)長(zhǎng)度和寬度的骼骨移植嵌人，克氏針縱貫

內(nèi)固定，縫合皮膚，石膏托制動(dòng)。

【注意事項(xiàng)】

1.在牽伸過程中，虎口皮膚同時(shí)也被牽伸延長(zhǎng)致虎口變淺，于術(shù)后3個(gè)

月做“Z”改形加深虎口。

2.第1掌骨牽伸速度不宜太快，每次延長(zhǎng)以2mm為宜，否則易引起血管

神經(jīng)束牽拉損傷。隨著牽伸長(zhǎng)度的增加，牽伸速度也應(yīng)逐漸減慢。

3.也可于術(shù)后3周才開始延長(zhǎng)，每日1mm,直至所需長(zhǎng)度，無須植骨。

第七節(jié)島狀皮瓣聯(lián)合轉(zhuǎn)移拇指再造術(shù)

一、示指背側(cè)與第1掌骨背側(cè)皮瓣聯(lián)合移位拇指再造術(shù)

【適應(yīng)證】

拇指于掌指關(guān)節(jié)附近的缺損且殘端皮膚正常者。

【禁忌證】

L全身情況不能耐受手術(shù)者。

2.局部有感染灶，術(shù)后可能發(fā)生感染者。

【操作方法及程序】

1.麻醉與體位同本章第二節(jié)“示指拇化拇指再造術(shù)。”

2.手術(shù)操作

（1）根據(jù)再造拇指長(zhǎng)度需要，在示指近節(jié)及第1掌骨背側(cè)，設(shè)計(jì)2塊島狀

皮瓣，兩皮瓣之間以縱形切口相連。示指背側(cè)島狀皮瓣切取同本章第四節(jié)“帶

血管蒂島狀皮瓣移位加植骨拇指再造術(shù)”。

（2）沿第1掌骨背側(cè)皮瓣近側(cè)緣做切口，在鼻煙窩找到梯動(dòng)脈腕背支并在

近端切斷結(jié)扎，腕背支下逆行分離并掀起皮瓣，使拇指背動(dòng)脈及頭靜脈保留在該

皮瓣內(nèi)。皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣切口內(nèi)切斷拇短伸肌腱并從近端抽出，以保護(hù)皮支血供的完

整性。

（3）在第1掌指關(guān)節(jié)以近背側(cè)掀起皮瓣并分離至第1背側(cè)骨間肌二頭之間

即可，原位縫合拇短伸肌腱。

（4）根據(jù)再造拇指長(zhǎng)度需要于骼骨鑿取一植骨條并固定于拇指殘端指骨上。

（5）兩塊皮瓣做順向轉(zhuǎn)移，使示指背側(cè)島狀皮瓣位于掌側(cè)；第1掌骨背側(cè)

皮瓣位于背側(cè)，瓦合狀覆蓋植骨條并縫合皮膚。供區(qū)創(chuàng)面取中厚皮片移植并加壓

包扎。術(shù)后石膏托制動(dòng)。

【注意事項(xiàng)】

1.為了使再造后拇指能恢復(fù)感覺，可將示指背側(cè)島狀皮瓣內(nèi)的梳神經(jīng)感覺支

與拇指尺側(cè)指神經(jīng)縫合。

2.掀起皮瓣時(shí)要注意保護(hù)伸指肌腱腱周組織。

二、示指、中指雙島狀皮瓣移位拇指再造術(shù)

【適應(yīng)證】

拇指于掌指關(guān)節(jié)附近的缺損且殘端皮膚正常者。

【禁忌證】

1.全身情況不能耐受手術(shù)者。

2.局部有感染灶，術(shù)后可能發(fā)生感染者。

【操作方法及程序】

1.麻醉與體位同本章第二節(jié)“示指拇化拇指再造術(shù)”。

2.手術(shù)操作

（1）根據(jù)再造拇指長(zhǎng)度，在示指尺側(cè)及中指梯側(cè)以第1指總動(dòng)脈為蒂設(shè)計(jì)

兩個(gè)皮瓣，手掌皮膚做鋸齒狀切口。

（2）切開手掌部皮膚，顯露第I指總動(dòng)脈及神經(jīng)。使示指尺側(cè)及中指橫側(cè)

指固有動(dòng)脈及兩側(cè)指神經(jīng)背側(cè)支均包含于皮瓣內(nèi)，在指蹊下的血管蒂周圍保留適

當(dāng)寬的筋膜脂肪蒂，以保證兩皮瓣的靜脈回流。

（3）根據(jù)拇指缺損長(zhǎng)度鑿取骼骨條固定于拇指指骨殘端。

（4）將雙葉皮瓣通過掌側(cè)開放隧道轉(zhuǎn)移到拇指殘端，確認(rèn)血管蒂無過度扭

轉(zhuǎn)后將兩塊皮瓣包繞覆蓋植骨條，瓦合縫合皮膚，供區(qū)創(chuàng)面全厚皮片移植，加壓

包扎。石膏托制動(dòng)。

【注意事項(xiàng)】

1.雙葉皮瓣在分離過程中注意保留指根部?jī)蓚?cè)血管神經(jīng)束周圍的細(xì)小靜脈

或伴行靜脈，以保證雙葉皮瓣的靜脈回流。

2.兩側(cè)指固有神經(jīng)保留于原位，僅切取指神經(jīng)背側(cè)支，移位后與拇指殘端兩

指神經(jīng)縫合，以恢復(fù)再造拇指感覺。

3.也可采用中指尺側(cè)，環(huán)指梳側(cè)雙葉皮瓣移位加植骨拇指再造。

第八節(jié)示指背側(cè)島狀皮瓣加虎口皮瓣

移位拇指再造術(shù)

【適應(yīng)證】

拇指于掌指關(guān)節(jié)平面缺損，殘端及虎口部皮膚正常者。

【禁忌證】

全身情況不能耐受手術(shù)者。

2.局部有感染灶，術(shù)后可能發(fā)生感染者。

【操作方法及程序】

1.麻醉與體位同本章第二節(jié)“示指拇化拇指再造術(shù)”。

2.手術(shù)操作

（1）根據(jù)再造拇指長(zhǎng)度設(shè)計(jì)順行示指背側(cè)皮瓣和基部位于虎口緣的逆行背

側(cè)皮瓣，由此形成“S”形皮膚切口。

（2）切開皮膚，示指背側(cè)皮瓣順行掀起，其基底位于第2掌骨近基部，形

成拇指背側(cè)皮瓣i虎口背側(cè)皮瓣逆行掀起，其基底位于虎口緣形成拇指掌側(cè)皮瓣。

（3）根據(jù)拇指缺損長(zhǎng)度，切取骼骨條，骼骨條與掌骨殘端用克氏針行縱形

內(nèi)固定。

（4）兩塊皮瓣瓦合狀包裹植骨條并縫合皮膚。供區(qū)創(chuàng)面取中厚皮片移植，

加壓包扎，石膏托制動(dòng)。

【注意事項(xiàng)】

1.虎口背側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)向掌側(cè)后，為減少虎口部皮膚攣縮，宜將創(chuàng)緣修成鋸齒狀。

2.示指背側(cè)皮瓣內(nèi)可攜帶第1掌骨背動(dòng)脈，以保證皮瓣長(zhǎng)度延長(zhǎng)的需要與

血液供應(yīng)。

3.虎口背側(cè)皮瓣掀起后易引起虎口皮膚瘢痕攣縮，常須再次手術(shù)開大虎口。

第九節(jié)第2足趾游離移植拇指再造術(shù)

【適應(yīng)證】

拇指缺損或先天性拇指缺如。第2足趾完好，同意施行足趾移植拇指再造者。

【禁忌證】

1.全身情況不能酎受手術(shù)者。

2.局部有感染灶，術(shù)后可能發(fā)生感染者。

3.第2趾因創(chuàng)傷、手術(shù)及其他疾病影響移植者。

4.因職業(yè)需要，不宜采用足趾移植再造拇指者。

【操作方法及程序】

1.麻醉根據(jù)供區(qū)和受區(qū)需要選用合適的麻醉方式。

2.體位平臥位，上肢外展位。

3.根據(jù)拇指缺損程度及局部情況，采用不同切口切開皮膚，向兩側(cè)掀起

并充分松解，于掌側(cè)找到兩側(cè)指神經(jīng)瘤并分離至正常指神經(jīng)；于指背及掌側(cè)分別

銳性松解拇長(zhǎng)伸肌腱及拇長(zhǎng)屈肌腱，以恢復(fù)正常肌腱彈性；咬除指骨或掌骨殘端

硬化骨并開通髓腔；于鼻煙窩做橫切口，顯露頭靜脈及梳動(dòng)脈腕背支，與拇指殘

端間貫通皮下隧道。

4.據(jù)受區(qū)不同切口，第2趾背側(cè)和跖側(cè)采用相應(yīng)的切口，并向足背延長(zhǎng)切口。

5.切開皮膚，自遠(yuǎn)向近分離與第2趾相連的跖背靜脈、足背靜脈弓及大隱

靜脈，切斷結(jié)扎與上述靜脈無關(guān)的分支并游離之。

6.十字韌帶下切開足背動(dòng)脈鞘，切斷短伸肌腱，沿足背動(dòng)脈由近向遠(yuǎn)分離至

第1跖骨間隙近端，小心切斷結(jié)扎與足底深支相伴的靜脈，沿足背動(dòng)脈走向找到

足底深支及第1跖背動(dòng)脈并分離之。切開第1趾蹊，切斷結(jié)扎分向趾腓側(cè)的趾

背動(dòng)脈、趾底動(dòng)脈及相伴的靜脈，以保持第1跖背動(dòng)脈，第2趾脛側(cè)趾背動(dòng)脈及

趾底動(dòng)脈的連續(xù)性及完整性。

7.切開第2趾蹊皮膚，切斷結(jié)扎第2和第3趾間動(dòng)脈及靜脈交通。

8.高位切斷第2趾趾飲伸肌腱及趾短伸肌腱，分離切斷第1及第2趾背側(cè)骨

間肌。

9.第2趾跖側(cè)做“V”形切口，切斷結(jié)扎兩側(cè)靜脈，掀起“V”形皮瓣，找到

兩側(cè)趾底神經(jīng)，并向近端分離趾總神經(jīng)至足夠長(zhǎng)度切斷并標(biāo)記之。

10.于跖趾關(guān)節(jié)離斷或第2跖骨適當(dāng)平面截?cái)圊殴?，切開趾屈肌腱鞘管，盡

高位切斷趾屈肌腱，充分游離第2趾組織，在保護(hù)足背動(dòng)脈、第1跖背動(dòng)脈連續(xù)

性的前提下切斷結(jié)扎足底深支，此時(shí)除足背動(dòng)脈及大隱靜脈相連外，其余組織均

已離斷。松開止血帶，沿上述血管外敷罌粟堿或利多卡因，足趾用溫水濕敷，

約經(jīng)lOmin趾體恢復(fù)血液循環(huán)。

11.移植再造。受區(qū)若已準(zhǔn)備結(jié)束，足背動(dòng)脈及大隱靜脈于高位結(jié)扎切斷，

把第2趾移植至受區(qū)，供區(qū)創(chuàng)面直接縫合。

（1）骨骼固定：根據(jù)拇指缺損程度及再造長(zhǎng)度需要，文寸拇指殘端及第2趾

近節(jié)趾骨或跖骨做必要的骨縮短，將第2趾置于拇指位并使兩側(cè)皮膚能在無張

力下縫合為前提，做骨骼固定并縫合骨膜。

（2）肌腱修復(fù)：先修復(fù)伸肌腱，后修復(fù)屈肌腱、張力調(diào)節(jié)于休息位。拇指

于掌指關(guān)節(jié)平面近側(cè)缺損者應(yīng)修復(fù)拇短伸肌腱。拇長(zhǎng)伸肌腱與屈肌腱缺損者，可

選示指固有伸肌腱移位代拇長(zhǎng)伸肌腱，環(huán)指指淺屈肌腱移位代拇長(zhǎng)屈肌腱。拇指

于掌骨部缺損者，應(yīng)注意修復(fù)或重建拇對(duì)掌功能。

（3）神經(jīng)修復(fù)：兩側(cè)（足）趾（手）指神經(jīng)均應(yīng)在無張力下縫合。若拇指

近端指神經(jīng)撕脫缺損，可將示指尺側(cè)指神經(jīng)移位與第2趾兩側(cè)趾底神經(jīng)縫合修復(fù)。

（4）血管修復(fù)：足背動(dòng)脈及大隱靜脈通過皮下隧道于鼻煙窩與槎動(dòng)脈及頭

靜脈行端端縫合重建第2趾的血液循環(huán)。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)中遇第1跖背動(dòng)脈細(xì)小或缺如及足背動(dòng)脈缺如時(shí)，可采用足背動(dòng)脈的足

底深支，即第1跖底動(dòng)脈或第2套供血系統(tǒng)切取足趾。

2.術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管變異，無法移棺時(shí)，可改用其他方法。

3.拇短展肌缺損者，宜行拇對(duì)掌功能重建。

4.術(shù)中如出現(xiàn)血管危象，應(yīng)及時(shí)查明原因，予以處理。

5.移植的足趾動(dòng)脈可與受區(qū)尺動(dòng)脈、指總動(dòng)脈、拇主要?jiǎng)用}及指固有動(dòng)脈吻

八

口O

第十節(jié)姆趾甲皮瓣游離移植拇指再造術(shù)

【適應(yīng)證】

1.掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的拇指缺損者。

2.拇指皮膚脫套傷、無再植條件者。

3.拇指再植術(shù)后發(fā)生血管危象不能挽救者。

【禁忌證】

L全身情況不能耐受手術(shù)者。

2.局部有感染灶，術(shù)后可能發(fā)生感染者。

3.第2趾因創(chuàng)傷、手術(shù)及其他疾病影響移植者。

4.因職業(yè)需要，不宜采用足趾移植再造拇指者。

【操作方法及程序】

1.麻醉根據(jù)年齡選擇合適的麻醉方法&2.體位平臥位，上肢外展位。

3.手術(shù)操作

（1）拇指殘端切口及受區(qū)準(zhǔn)備同本章第二節(jié)“第2足趾游離移植拇指再造

術(shù)”。拇指皮膚呈套狀撕脫無再植條件者，經(jīng)徹底清創(chuàng)，用銳刀切除原甲床及皺

裳以防術(shù)后甲再生；因再植失敗，殘端做徹底擴(kuò)創(chuàng)，剔除斷拇皮膚及甲床，預(yù)汁

斷指指骨能成活者可保留骨架，否則取骼骨植骨。

（2）根據(jù)拇指缺損程度及皮膚撕脫離斷平面，于同側(cè)趾在保留脛側(cè)舌狀瓣

的前提下設(shè)計(jì)皮膚切口。自趾甲皮瓣近側(cè)緣顯露趾背靜脈、足背靜脈弓及大隱靜

脈，切斷結(jié)扎無關(guān)靜脈分支，以保持與大隱靜脈相連續(xù)的靜脈回流。按本章第

九節(jié)第2足趾切取法相同步驟游離足背動(dòng)脈、足底深支及第1跖背動(dòng)脈，于第1

趾蹊切斷結(jié)扎。由第1跖背動(dòng)脈分向第2趾的脛側(cè)趾背動(dòng)脈及趾底動(dòng)脈，分離

趾腓側(cè)趾底神經(jīng)并高位切斷，加以標(biāo)記。保留由趾脛側(cè)趾底動(dòng)脈及神經(jīng)于脛側(cè)舌

狀瓣內(nèi)，掀起趾背皮膚，掀起甲瓣時(shí)宜在甲床與骨膜間行銳性剝離，既不損傷甲

床又不過多切取骨膜為原則；于跖側(cè)銳性分離趾腹，使背側(cè)及跖側(cè)甲瓣于趾腓側(cè)

匯合，除足背動(dòng)脈及大隱靜脈相連外，甲瓣已離斷。供區(qū)創(chuàng)面取中厚皮片移植,

加壓包扎。

（3）移植再造：把離體趾甲皮瓣移至受區(qū)。拇指于掌指關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)缺損者，

可根據(jù)再造指長(zhǎng)度鑿取骼骨條行內(nèi)固定；若拇指皮膚呈套狀撕脫或再植失敗的

拇指指骨留原位，可將趾甲皮瓣套入拇指骨體L,使甲瓣處于旋前位縫合脛側(cè)及

殘端部分皮膚，使甲瓣暫時(shí)固定，趾腓側(cè)趾底神經(jīng)與拇指尺側(cè)指神經(jīng)縫合；大隱

靜脈及足背動(dòng)脈通過皮下隧道，在鼻煙窩處與頭靜脈、槎動(dòng)脈行端端縫合，重建

趾甲瓣血液循環(huán)，修整縫合皮膚。

【注意事項(xiàng)】

1.掌指關(guān)節(jié)近側(cè)的拇指缺損不宜選用本手術(shù)。

2.掀起甲床時(shí)，應(yīng)在甲床與骨膜間隙處小心銳性剝離，以保證趾甲正常生長(zhǎng)

及移植皮片成活。

3.趾較粗大者，可將多余組織適當(dāng)切除，使接近正常拇指外形。

4.其他同本章第九節(jié)"第2足趾游離移植拇指再造術(shù)”。

第十一節(jié)虎口攣縮矯治術(shù)

一、拇內(nèi)收肌切斷術(shù)

【適應(yīng)證】

各種原因致拇內(nèi)收肌攣縮而虎口皮膚正常者。

【禁忌證】

L全身情況不能耐受手術(shù)者。

2.局部有感染灶，術(shù)后可能發(fā)生感染者。

【操作方法及程序】

1.麻醉根據(jù)年齡及病情采用合適的麻醉方法。

2.體位平臥位，上肢外展。

3.手術(shù)操作

（1）虎口皮緣近側(cè)沿第1掌骨尺背側(cè)做縱切口，顯露攣縮的拇內(nèi)收肌并切

斷，使拇指充分被動(dòng)伸展。

（2）滅菌生理鹽水沖洗傷口，縫合皮膚，置引流條，拇指充分伸展位，石

膏托制動(dòng)。

【注意事項(xiàng)】

1.拇內(nèi)收肌全部切斷后拇指仍不能充分伸展時(shí)，可能伴有拇短屈肌攣縮，也

應(yīng)一并切斷松解。

2.術(shù)中勿損傷拇主要?jiǎng)用}及尺側(cè)措神經(jīng)。

二、“Z”形成形術(shù)

【適應(yīng)證】

1.因外傷或灼傷致虎口皮膚攣縮者。

2.外傷性截指致拇指近節(jié)缺損，無拇指再造要求，僅要求恢復(fù)夾捏功能者。

【禁忌證】

L全身情況不能耐受手術(shù)者。

2.局部有感染灶，術(shù)后可能發(fā)生感染者。

【操作方法及程序】

1.麻醉與體位根據(jù)年齡及病情采用合適的麻醉方法；平臥，上肢外展位。

2.“Z”形改形術(shù)亍虎口做一“Z”形切口，切開皮膚，掀起兩側(cè)三角皮瓣，

顯露并切斷拇內(nèi)收肌橫頭，擴(kuò)大并加深虎口，將2個(gè)三角皮瓣互換轉(zhuǎn)移縫合皮膚。

經(jīng)改形及皮瓣轉(zhuǎn)移造成部分皮膚缺損者，取皮片移植，虎口部石膏托制動(dòng)。

3.多個(gè)“Z”形改形術(shù)于虎口設(shè)計(jì)頂角約120"的2個(gè)相反的鈍角三角

皮瓣，自頂角處再將每個(gè)120°的三角形皮瓣一分為二，各形成2個(gè)頂角均為約

60°的三角形皮瓣，切開皮膚,掀起4個(gè)三角形皮瓣，顯S并切斷拇內(nèi)收肌橫頭，

充分松解、開大虎口皮膚，4個(gè)三角形皮瓣互換轉(zhuǎn)位縫合皮膚，虎口部石膏托制

動(dòng)。

【注意事項(xiàng)】

1.“Z”形改形按正規(guī)切口要求設(shè)計(jì)，使邊長(zhǎng)對(duì)稱，保證每個(gè)三角皮瓣有充

分血液供應(yīng)。

2.為了加深虎口，可以切斷拇內(nèi)收肌橫頭，宜保留斜頭，以維持拇內(nèi)收功能。

三、第2掌骨背側(cè)皮瓣移位虎口開大術(shù)

【適應(yīng)證】虎口攣縮者。

【禁忌證】

1.全身情況不能耐受手術(shù)者。

2.局部有感染灶，術(shù)后可能發(fā)生感染者。

【操作方法及程序】

1.麻醉及體位根據(jù)年齡及病情采用合適的麻醉方法；平臥，上肢外展位。

2.手術(shù)操作

（1）于虎口部做縱切口，切開皮膚并切斷攣縮之拇內(nèi)收肌，使虎口充分開

大，量取虎口皮膚缺損形狀的布樣。

（2）于相鄰第2掌骨自創(chuàng)緣橫側(cè)向尺背側(cè)設(shè)計(jì)形狀與布樣相似的局部帶蒂

皮瓣，切開掀起皮瓣，徹底止血后向機(jī)側(cè)移位修復(fù)虎口。

（3）供區(qū)創(chuàng)面取中厚或全厚皮片移植加壓包扎。

【注意事項(xiàng)】

L注意皮瓣長(zhǎng)寬比例，保證移位皮瓣血液供應(yīng)。

2.掀起皮瓣時(shí)要注意保護(hù)伸指肌腱腱周組織。

3.第2掌骨背側(cè)皮膚有損傷者應(yīng)慎用本手術(shù)。

四、骨間背側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣移位虎口修復(fù)術(shù)。

【適應(yīng)證】

虎口攣縮者。

【禁忌證】

1.全身情況不能耐受手術(shù)者。

2.局部有感染灶，術(shù)后可能發(fā)生感染者。

【操作方法及程序】

1.麻醉及體位根據(jù)年齡及病情采用合適的麻醉方法；平臥，上肢外展位。

2.手術(shù)操作

（1）在狹窄的虎口處做一縱切口，切除攣