腹痛病歷書寫范文

腹痛病歷書寫范文第1篇腹痛病歷書寫范文第1篇門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求一、門診病歷書寫的一般要求

(一)、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名及病歷號。

(二)、門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復(fù)診、隨診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。

(四)、門診初診病歷應(yīng)包括：日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

(五)、各種檢查申請單、化驗(yàn)單應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”)，字跡清楚，

并把檢查項(xiàng)目及結(jié)果記錄于病歷中。

(六)、診斷證明、病假證明均應(yīng)復(fù)寫記錄在病歷上。

(七)、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。

(八)、向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項(xiàng)均須記錄在案。

(九)、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。

(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。

二、門診病歷書寫的基木格式

(一)、就診日期、科室。

(四)、既往病史：，

(五)、查體和?？魄闆r：

(六)、輔助檢查結(jié)果：

(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。

(八)、診治意見;

(九)、醫(yī)師簽名。

三、初診病歷記錄要求

(一)、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。

(三)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn)。

(四)、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。

(五)、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng)。

1、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)。

2、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

(七)、處理意見：

1、記錄所開各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目;

2、記錄所采取的各種治療措施;

3、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法;

4、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里;

5、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng)。

6、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。

(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

四、復(fù)診病歷記錄要求

(一)、一般項(xiàng)目：就診日期、科別。

(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫;

(三)、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。

(五)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。

(六)、診斷：如無變化，可以簡略;如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時的診斷。

(七)、處理意見：

1、對進(jìn)行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;

(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備;

(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。

2、余栗求同初診病歷。

(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

門(急)診病歷的寫法門(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。

1.認(rèn)真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點(diǎn)突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。

3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發(fā)熱待診(查)”等.

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門(急)診病歷，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對病人作妥善處理。

7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的門(急)診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷范文姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科

xxxx年xx月XX8

反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個月。

自197月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢：p75次/min,BP120/8OmmHg(16/1O.7kPa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

xxx年xx月xx日

病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃復(fù)安lOmgTidX14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2OmgTidX14d

腹痛病歷書寫范文第2篇正確執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)和醫(yī)院的各項(xiàng)工作制度職責(zé)，團(tuán)結(jié)一致齊心協(xié)力。在院長領(lǐng)導(dǎo)下，以病人為中心，以安全為重點(diǎn)，以服務(wù)為手段，以效益為目的，做到“三好一滿意”和各項(xiàng)工作。

（1）要做到病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。自己要加強(qiáng)對病歷書寫的學(xué)習(xí).改正不足.字寫的不好,要練字.

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報(bào)告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

(12)嚴(yán)格按診療常規(guī)操作,不違背衛(wèi)生法規(guī)。以后要加強(qiáng)對衛(wèi)生法的學(xué)習(xí)。

(13)加強(qiáng)醫(yī)患溝通.為和諧的醫(yī)患關(guān)系做出自己的貢獻(xiàn).

回顧過去所發(fā)生的大小醫(yī)療事故，哪一起不是因?yàn)槁楸源笠饣虿话丛\療常規(guī)操作才發(fā)生的呢？因此，在實(shí)際工作中要防微杜漸，從小事做起，及時處理好不安全因素，避免醫(yī)療的發(fā)生。其實(shí)，要醫(yī)療安全并不難，關(guān)鍵在于有沒有責(zé)任心。只要每個人多留點(diǎn)心，只要對工作多一點(diǎn)認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，在崗必盡職，盡職必盡責(zé)，無論身居何處，只要有高度的責(zé)任感和強(qiáng)烈的使命感，就一定能避免醫(yī)療事故的發(fā)生.。

主訴：惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉XX時間

現(xiàn)病史：患者自述于入院前XX時間因XX原因（進(jìn)食不潔食物等）后，于XX時間出現(xiàn)惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉，嘔吐物性質(zhì)（一般為胃內(nèi)容物），每次嘔吐量約XXvml，腹痛為（陣發(fā)性，持續(xù)性，鈍痛等）如為陣發(fā)性注明時間，腹痛緩解的因素；腹瀉次數(shù)、量ml、性質(zhì)（稀便，糊狀便，水樣便等）。發(fā)病后治療經(jīng)過：有沒有去其他地方診治，如有，注明診治過程及用藥情況，患者不能描述具體藥名時則注明（具體治療經(jīng)過及用藥不詳?。┲委熜Чㄒ话悴患?，治好了就不用來了）。發(fā)病以來一般情況（是否頭暈、心悸等），小便情況（色、量）。

既往史：診斷書上有···（參考根據(jù)問診內(nèi)容詳盡書寫）

個人史：診斷書上有···（參考根據(jù)問診內(nèi)容詳盡書寫）

婚育史：診斷書上有···（參考根據(jù)問診內(nèi)容詳盡書寫）

月經(jīng)史：診斷書上有···（參考根據(jù)問診內(nèi)容詳盡書寫，如為男性或幼女則省略）

家族史：診斷書上有···（參考根據(jù)問診內(nèi)容詳盡書寫）

體格檢查

診斷書上有···（參考根據(jù)問診內(nèi)容詳盡書寫）

首次病程---

患者姓名，性別，年齡?，F(xiàn)病史···

查體：一般情況?？企w檢

初步診斷：急性胃腸炎

鑒別診斷：內(nèi)科學(xué)（急性胃腸炎之鑒別診斷）

診療計(jì)劃：入院檢查護(hù)理級別初步處理擬給予···處理。

大名：

年月日

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同事:

大家好!在此辭舊迎新之際，我們回顧過去，展望未來，忙碌輝煌的一年已經(jīng)過去，新的一年已經(jīng)到來，在這新的一年中我將在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院20XX年的醫(yī)療工作、社區(qū)工作、宣教工作、人才培養(yǎng)工作和內(nèi)科的門診工作。希望大家在新的一年工作中能給我以更大的幫助和支持，把我院20XX年各項(xiàng)工作完成的更好?，F(xiàn)把我院今年以上幾方面工作計(jì)劃和思路敘述如下:

總思路:根據(jù)衛(wèi)生局20XX年綜合目標(biāo)考核內(nèi)容醫(yī)療工作、人才培養(yǎng)重點(diǎn)突出十個理念、五個加強(qiáng)、兩個提高。

1、十個理念:就是我院20XX年提出的十個文化理念的延伸。

2、五個加強(qiáng):是加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)水平提高和醫(yī)療質(zhì)量的管理;加強(qiáng)醫(yī)療考核制度的落實(shí)和管理工作的細(xì)化、量化;加強(qiáng)服務(wù)品牌的建設(shè);加強(qiáng)人才培養(yǎng)的力度;加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)的步伐。

3、兩個提高:通過以上兩個方面的加強(qiáng)達(dá)到兩個提高的目標(biāo)就是社會效益的提高和經(jīng)濟(jì)效益的提高，這也是十個理念的第十個文化理念。

一、醫(yī)療工作、人才培養(yǎng):

工作重點(diǎn)、醫(yī)療質(zhì)量:

(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量:

通過修訂《醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)》，對醫(yī)療文書書寫制度、請示報(bào)告制度、查對制度、會診制度、病例討論制度、首診首科負(fù)責(zé)制度等醫(yī)療核心規(guī)章制度。采取平時督促抽查和集中檢查相結(jié)合的方法，對基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，多措并舉，使我院的醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。

(二)醫(yī)療文書質(zhì)量:

1、嚴(yán)格按照《山西省病歷書寫規(guī)范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進(jìn)一步的規(guī)范化要求，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，每月進(jìn)行一至二次質(zhì)量督導(dǎo)檢查，落實(shí)獎懲兌現(xiàn)，獎優(yōu)罰劣，使臨床醫(yī)師的病歷書寫意識和書寫質(zhì)量大有提高。

2、各科室及時地上繳病歷，現(xiàn)病歷嚴(yán)格按《山西省病歷書寫規(guī)范》要求及時地書寫現(xiàn)病歷和病程記錄。

3、建立門診手冊，開展門診輸液建立觀察病歷。加強(qiáng)處方質(zhì)量檢查，每月隨機(jī)抽查5天處方，合格率要求在90%以上。

4、門診及住院科室的各項(xiàng)基礎(chǔ)登記也能夠按要求進(jìn)行，基本符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。

(三)醫(yī)技科醫(yī)療質(zhì)量:

1、加強(qiáng)醫(yī)技人員技術(shù)培訓(xùn)及服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)，注重檢測結(jié)果的符合率及準(zhǔn)確率的監(jiān)測并納入考核范圍。

2、不斷增設(shè)新項(xiàng)目以滿足臨床需要，其中檢驗(yàn)科今年新開展甲肝抗體、乙肝抗體及_螺旋體檢測項(xiàng)目，適應(yīng)臨床科室安全的需要。放射科規(guī)范閱片制度和堵漏差錯和糾錯制度，今年至少熟練開展兩項(xiàng)新項(xiàng)目，如上消化道造影、鋇餐透視要熟練開展，腰椎片的質(zhì)量要提高合格率。

3、注重同臨床一線科室的溝通和交流。

(四)門診部醫(yī)療質(zhì)量:

提高門診醫(yī)生的責(zé)任意識、風(fēng)險(xiǎn)意識和競爭意識，嚴(yán)格遵守首診首科室負(fù)責(zé)制，認(rèn)真地進(jìn)行門診登記和門診手冊、門診處方書寫，通過對處方、基礎(chǔ)醫(yī)療文書書寫進(jìn)行質(zhì)量檢查，完善門診醫(yī)療文書的各種記錄，門診處方書寫合格率達(dá)95%，門診人次力爭增長15%.

二、醫(yī)療安全工作:

醫(yī)務(wù)科針對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛制定了《醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案》，繼續(xù)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技術(shù)能力培訓(xùn);特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí);舉辦急診系列知識培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn);舉辦《醫(yī)療事故防范和處理》的專場講座，結(jié)合身邊的或本院發(fā)生的典型案例進(jìn)行剖析，教育廣大醫(yī)務(wù)人員如何有效地防范醫(yī)療糾紛，保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。

組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等衛(wèi)生專業(yè)法律法規(guī)，在全院上下掀起學(xué)法懂法守法的熱潮。通過我們的努力，有效扼制醫(yī)療糾紛發(fā)生的勢頭。

人才培養(yǎng)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育:

實(shí)行繼續(xù)教育和人才引進(jìn)相結(jié)合的方式，填補(bǔ)我院技術(shù)人才的不足現(xiàn)狀，不斷培養(yǎng)實(shí)用型人才，為加強(qiáng)我院技術(shù)力量奠定基礎(chǔ)。同時制定鼓勵、激勵學(xué)習(xí)的措施。

(一)繼續(xù)教育工作:

1、將繼續(xù)教育納入我院的工作計(jì)劃，注重院內(nèi)、外人員培訓(xùn)及宣教。

2、鼓勵參加各類成人高考及學(xué)歷轉(zhuǎn)化教育。

3、積極撰寫論文，每年每人至少3-4篇工作心得體會或論文。

4、舉辦學(xué)術(shù)培訓(xùn)班。

5、開展多種形式的健康教育，各臨床科每年4次以上上墻宣傳，到社區(qū)開展6次以上防治宣傳活動。

(二)三基訓(xùn)練和教學(xué)工作:

(三)教學(xué)工作

1、接收進(jìn)修生，實(shí)習(xí)生、對口下鄉(xiāng)工作人員。

2、對新上崗職工開展崗前教育工作

體檢工作:

配合醫(yī)院組織成立體檢隊(duì)伍，組織配備B超機(jī)、心電圖機(jī)等體檢專用設(shè)備，新推出健康體檢套餐，簡化體檢程序，為下鄉(xiāng)體檢提供優(yōu)質(zhì)、優(yōu)惠、高效的服務(wù)，方便廣大人民群眾健康體檢的需求，醫(yī)生輪流下鄉(xiāng)到基層衛(wèi)生室開展預(yù)防工作。

宣教工作:

宣教工作主要通過兩方面的工作去完成，農(nóng)村健康教育和社區(qū)健康教育相結(jié)合，配合農(nóng)村體檢工作、社區(qū)建檔、相關(guān)人群的慢病初篩以及門診健康教育、義診等形式開展健康教育工作，同時積極宣傳我院的各項(xiàng)特色工作，讓更多的農(nóng)民群眾、社區(qū)群眾了解我們，接受我們的服務(wù)，認(rèn)可我們的工作。

●平行病歷賦予了人活著的生命，有了感情的注入，再現(xiàn)了醫(yī)患心靈的碰撞，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的人文價值；格式化病歷就病說病，形式單一，只談病不說人，醫(yī)生是客觀的，態(tài)度是冷靜的，病人少了溫度感，人的價值在醫(yī)生眼里也變得渺小了。

●平行病歷沒有固定的模式，它是以病人為出發(fā)點(diǎn)，而不是以病為寫作要點(diǎn)，只要人不同，平行病歷就不同；格式化病歷有確定的模板，不得隨意突破，從主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史，無論在字?jǐn)?shù)，順序，用詞，還是在專一癥狀的描述上不能主觀發(fā)揮。

●書寫平行病歷光有醫(yī)學(xué)底子還不行，還要涉獵一些文學(xué)，光有冷靜的態(tài)度還不行，還需要有做人的情感；格式化病歷只要搞懂了醫(yī)學(xué)的常見術(shù)語，如夜間陣發(fā)性呼吸困難，鐵銹色痰，饑餓痛，轉(zhuǎn)移性右下腹痛等，寫起來就不是太困難了。

●平行病歷缺規(guī)范少模式，所以寫起來就費(fèi)時間，因?yàn)橛星楦械幕樱唐饋硪矡o一定之規(guī)；格式化病歷有公式，每位醫(yī)生書寫時間基本固定，不會太短也不會太長，老師教起來好教，病歷修改起來也方便。

●平行病歷書寫除了醫(yī)學(xué)的基本功，更需要有人文的包容度，所以入門門檻高；格式化病歷除了看出醫(yī)生的縝密思維外，很難流露出醫(yī)生關(guān)愛之心。

這些可能是平行病歷與格式化病歷的不同吧。

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醫(yī)學(xué)是人學(xué)，人是疾病的主宰。不關(guān)注人只關(guān)注病，將會給我們帶進(jìn)醫(yī)學(xué)救治的死胡同。要想讓醫(yī)學(xué)有溫度，就醫(yī)過程不再是儀器的反復(fù)檢查和數(shù)據(jù)一遍一遍的堆積，而是醫(yī)生從見到病人那一刻起，就要把就醫(yī)的溫度預(yù)熱起來。問診是醫(yī)生和病人“短兵相接”發(fā)出的第一槍，這一槍是致病人于死地，還是讓病人重燃對生活的希望？這一槍是真實(shí)的子彈，還是柔美的語言？就在于問診是以何種方式開始。寫了一輩子格式化病歷，讓我去談平行病歷的書寫，可能只是紙上談兵。但即使是紙上談兵，我還是愿意說幾句。一直以來我認(rèn)可醫(yī)學(xué)是人學(xué)，臨床工作也不乏把病人當(dāng)人看，注重病人的情感，關(guān)注病人的就醫(yī)體驗(yàn)，也在一定程度上做到了與病人的共情。所以，以前雖然在字面上一直寫的格式化病歷，但在與病人問診中、治療中，不管給病人的時間還是考慮病人的利益，都融入了平行病歷的書寫要求。在這里我理解的平行病歷應(yīng)該是這樣：

一、是病人真實(shí)的疾病體驗(yàn)，既有疾病的表現(xiàn)，又有心理的壓力，更有思想的困惑。

二、既給病人談不適的機(jī)會，更要鼓勵病人說出想說不習(xí)慣說或不敢說的悄悄話。

三、醫(yī)生不要光寫問出的東西，還要傾聽病人聊出的內(nèi)容，甚至猜出病人隱喻的話語。

四、醫(yī)生思想不多，情感空白會厭惡平行病歷的書寫，需要補(bǔ)上這一課。

五、談感情，聊心理需要文學(xué)的底蘊(yùn)，需要有哲學(xué)的思考，醫(yī)生要讀專業(yè)之外的書籍，要讀經(jīng)典，要讀大家的書。

六、平行病歷不需要一氣呵成，醫(yī)療工作緊急，先救命。有了時間不要養(yǎng)成貴人好忘事的習(xí)慣，不要把平行病歷做成虎頭蛇尾。

七、格式化病歷還有市場，但注重格式，也不要忽視感情，病人的七情六欲一定要了如指掌。

八、平行病歷是訓(xùn)練醫(yī)生與病人共情的最直接的工具，它不是宣教，不是故弄玄虛。一旦成了習(xí)慣，再鐵石心腸的醫(yī)生，也會有悲憫之心。

九、平行病歷不是寫轟轟烈烈的事件，細(xì)節(jié)決定于成敗。戳到病人的淚點(diǎn)即使是一件芝麻大小的事，也會帶來意想不到的效果。

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十、平行病歷沒有固定模板，寫的好壞與情商有關(guān)，與文學(xué)水準(zhǔn)有關(guān)。情商有先天的成份，文學(xué)需要后天的發(fā)奮。但尋著老師的路走，總會有收獲。當(dāng)然也不要忘了熟能生巧。

十一、平行病歷不寫也還可以繼續(xù)當(dāng)醫(yī)生，但有一天你會覺得怎么做都會與病人有隔閡，怎么照顧病人都不會走在點(diǎn)上。

十二、平行病歷書寫不分年齡高低，先下手為強(qiáng)。早培養(yǎng)比晚入門要開悟的快。醫(yī)學(xué)生時期格式化病歷要掌握，平行病歷也要學(xué)，既然平行就沒有先后之分，也沒有貴賤之分。

十三、平行病歷可以改變醫(yī)生的職業(yè)倦怠，因?yàn)樗鼪]有框框，只有形形色色感人至深的故事。故事影響人，感動人，賦予職業(yè)的認(rèn)同感，使命感，愉悅感。

十四、平行病歷可以助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)比數(shù)字感更有臨床價值的病人對疾病的體驗(yàn)，對疾病救治的科學(xué)性的意義，對所謂延緩了晚期腫瘤病人兩個月生存期真正價值所在。

十五、平行病歷給了醫(yī)生對臨床事物更多的反思機(jī)會。從寫作中醫(yī)生比以往任何時候更加認(rèn)識了自己，也證實(shí)了自己。

十六、平行病歷讓醫(yī)生融入到病人的境況，使醫(yī)生對自己今后將要面臨同樣的疾病的苦，死亡的恐懼有了充分的思考，也做了必要的心理準(zhǔn)備。

談了那么多對敘事醫(yī)學(xué)中的平行病歷的見解，沒有直接的經(jīng)驗(yàn)，但如果我對平行病歷含義理解是對的，那么談的這些間接的感悟還是八九不離十的。醫(yī)學(xué)不是純科學(xué)，它有藝術(shù)的屬性，所以醫(yī)學(xué)的許多事情是仁者見仁智者見智。平行病歷現(xiàn)在在我們國家的醫(yī)院還是件稀罕事物，知道的人不多，寫的人更少，也更沒有人去教。我也是一個半瓶子醋，甚至還不到?？蛇€想把它說出來，不是美國人說好它就是好，憑醫(yī)生的直覺講它有道理，看來在將來有一天，我們一定要把平行病歷的書寫在我們的醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生中流行起來。馬麗娜發(fā)表在新英格蘭雜志上的一篇題為“對麗塔·卡倫寫的《敘事醫(yī)學(xué)》的書評”一文中表達(dá)到：理論認(rèn)為，像訓(xùn)練有素的讀者與小說家、故事敘述者及有趣的人物互動的方式一樣與病人互動是重拾醫(yī)學(xué)人文的一種方式，可使醫(yī)生更謙遜、更尊重病人、更能夠站在病人的立場思考問題。

也認(rèn)識到要重視醫(yī)療質(zhì)量，我作為住院醫(yī)師結(jié)合自己情況現(xiàn)總結(jié)如：

（1）要做到病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。自己要加強(qiáng)對病歷書寫的學(xué)習(xí)。改正不足。字寫的不好，要練字。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報(bào)告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

（12）嚴(yán)格按診療常規(guī)操作，不違背衛(wèi)生法規(guī)。以后要加強(qiáng)對衛(wèi)生法的學(xué)習(xí)。

（13）加強(qiáng)醫(yī)患溝通。為和諧的醫(yī)患關(guān)系做出自己的貢獻(xiàn)。

回顧過去所發(fā)生的大小醫(yī)療事故，哪一起不是因?yàn)槁楸源笠饣虿话丛\療常規(guī)操作才發(fā)生的呢？因此，在實(shí)際工作中要防微杜漸，從小事做起，及時處理好不安全因素，避免醫(yī)療的發(fā)生。其實(shí)，要醫(yī)療安全并不難，關(guān)鍵在于有沒有責(zé)任心。只要每個人多留點(diǎn)心，只要對工作多一點(diǎn)認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，在崗必盡職，盡職必盡責(zé)，無論身居何處，只要有高度的責(zé)任感和強(qiáng)烈的使命感，就一定能避免醫(yī)療事故的發(fā)生。

在院領(lǐng)導(dǎo)的直接領(lǐng)導(dǎo)下，我們憑著“質(zhì)量第一、病人第一”的理念，狠抓醫(yī)療制度規(guī)范化，深入學(xué)習(xí)和貫徹《_執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等，結(jié)合我院實(shí)際情況，采取切實(shí)可行的有效措施，加大醫(yī)療質(zhì)量管理力度，注重醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)道德教育，進(jìn)一步解放思想，更新觀念，提高服務(wù)效率，有力促進(jìn)醫(yī)療、教學(xué)與科研工作，為醫(yī)院的改革和發(fā)展做出了貢獻(xiàn)。

腹痛病歷書寫范文第3篇醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是我盲作的重點(diǎn)，20xx年根據(jù)各科室實(shí)際情況制定出了各科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，并參與院方績效考核，使各相關(guān)科室在提高醫(yī)療質(zhì)量方面目標(biāo)明確，工作有章可循，有法可依，使我院的醫(yī)療質(zhì)量明顯提高，具體內(nèi)容如下：

（一）臨床科室對醫(yī)療質(zhì)量的管理主要體現(xiàn)在病歷書寫方面。嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其它醫(yī)療文書的'書寫提出規(guī)范化的要求，要求各科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，20xx年住院病人出院后，歸檔病案全部經(jīng)過科主任、護(hù)士長審查、醫(yī)務(wù)科質(zhì)控人員定期抽查，甲級病歷合格率有所上升。醫(yī)務(wù)科每月進(jìn)行運(yùn)行病歷質(zhì)控檢查，使臨床醫(yī)師的病歷書寫意識和書寫質(zhì)量有所提高，各科室能夠按質(zhì)按量及時上交病歷。

（二）各醫(yī)技科室：在醫(yī)療質(zhì)量控制方面具體體現(xiàn)在各種報(bào)告單書寫規(guī)范，及時性上都有具體標(biāo)準(zhǔn)要求，急診科建立起急診搶救服務(wù)流程，建立了急診留觀、搶救病歷，麻醉科室建立了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估，重點(diǎn)病歷討論等項(xiàng)目，放射科新建重點(diǎn)及疑難病例分析，讀片記錄及重點(diǎn)病例的隨，輸血科按時對新的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂實(shí)施。各個臨床科室及醫(yī)技科室完善了危急值報(bào)告制度并認(rèn)真執(zhí)行。

（三）處方質(zhì)量：醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行處方點(diǎn)評管理規(guī)范，按照處方點(diǎn)評制度開展處方點(diǎn)評工作，并認(rèn)真總結(jié)和提出改進(jìn)。醫(yī)生每天開出的處方，由藥師首先掌握醫(yī)生的用藥動態(tài)，對發(fā)現(xiàn)的不合理用藥進(jìn)行及時點(diǎn)評。對無指征用藥、指征改善后應(yīng)停藥而未停藥的、違聯(lián)合用藥原則的、針對性不強(qiáng)的“包圍”用藥、無指征超劑量用藥、不合理使用藥、違藥物配伍禁忌等進(jìn)行點(diǎn)評，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。使得醫(yī)生的責(zé)任意識、風(fēng)險(xiǎn)意識和規(guī)范意識都有明顯提高，門診醫(yī)生能夠遵守首診負(fù)責(zé)制，認(rèn)真地進(jìn)行門診登記和門診處方書寫，使處方合格率有所提高。

腹痛病歷書寫范文第4篇淮安市第二人民醫(yī)院護(hù)理部舉辦護(hù)理文件書寫培訓(xùn)

為了提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范護(hù)理病歷格式，客觀記錄病人護(hù)理過程，3月7日下午，淮安二院護(hù)理部在急診4樓多功能廳舉辦護(hù)理文件書寫培訓(xùn)，全院護(hù)理人員近200余人參加了培訓(xùn)。

本次培訓(xùn)，護(hù)理文件考核組組長葛利越護(hù)士長就_頒布的病歷書寫規(guī)范（新第二版）有關(guān)護(hù)理文件書寫規(guī)范的內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)介紹和深入講解。同時，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，對我院近期電子病歷護(hù)理文件書寫考核中存在的問題進(jìn)行了分析，并擬定整改措施。通過培訓(xùn)，對于進(jìn)一步提高我院護(hù)理病歷書寫質(zhì)量,增強(qiáng)護(hù)理人員法律意識，確保護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全具有積極意義和重要作用。

20xx年是我院“二甲”復(fù)審啟動年、開局年，醫(yī)務(wù)科在上級主管部門的指導(dǎo)下，在院領(lǐng)導(dǎo)的力支持下，在各科室的積極配合下，堅(jiān)持以病人為中心、以全面提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量為主題、以建立和諧醫(yī)患關(guān)系為目標(biāo)，嚴(yán)抓醫(yī)療規(guī)范化管理和醫(yī)療核心制度的落實(shí)，使得全年各項(xiàng)工作得以有序的進(jìn)行?，F(xiàn)將本年度的工作總結(jié)如下：

腹痛病歷書寫范文第5篇醫(yī)療文書書寫規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴(yán)格按省《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求書寫，采取院科兩級督導(dǎo)檢查的方法，每周至少抽查1次。

1、門診病歷書寫要求：

(1)內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史；體格檢查部分要有四測，各種陽性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見等。對符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應(yīng)在門診病歷中注明拒絕住院。

(2)接診醫(yī)師應(yīng)按要求及時完成，對急、危、重病人亦可先辦理住院手續(xù)，后完成門診病歷，時間不超過6小時。發(fā)現(xiàn)不符合上述要求的扣5元/份。

2、門診處方書寫要求

(1)字跡清楚(2)地址詳細(xì)到鎮(zhèn)(鄉(xiāng))、村(3)涂改要簽名，涂改2處以上的處方作廢(4)藥名劑量及用法準(zhǔn)確無誤(5)須有sig并清楚無連筆(6)靜脈滴注縮寫統(tǒng)一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。

3、入院記錄書寫要求

(1)內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查、?？茩z查、實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補(bǔ)充診斷應(yīng)在確診之日用紅筆寫于病歷的左下角，寫明日期并簽字。格式按照《醫(yī)療文書書寫規(guī)范要求》。不合上述要求扣2元/份。

(2)入院記錄應(yīng)在病人入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師(實(shí)習(xí)醫(yī)師不得書寫)完成，危重病人及手術(shù)病人應(yīng)即刻完成。不合上述要求扣5元/份。

(3)病人出院后應(yīng)在1周內(nèi)將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無故丟失病歷，主管醫(yī)師扣罰50元/份。

4、病程記錄書寫要求

(1)首次病程記錄應(yīng)按《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求及格式由住院醫(yī)師(實(shí)習(xí)醫(yī)師不得書寫)完成，不得缺項(xiàng)，漏項(xiàng)(尤其是不要漏掉鑒別診斷)。夜班收住院病人超過3個以上者，如遇手術(shù)、搶救病人等情況，可允許推遲完成時間。否則應(yīng)在病人入院6小時內(nèi)完成。但危重病人不論任何情況，均應(yīng)即可完成，并隨時記錄病情變化。對于夜班收住的未完成的病歷，夜班醫(yī)生應(yīng)向科主任或主管醫(yī)師交班，由有關(guān)醫(yī)師在次日完成，缺項(xiàng)、漏項(xiàng)每份扣2元，不按時完成每份扣5元。

(2)病人入院24小時內(nèi)須由主治醫(yī)師查房意見，并標(biāo)明XXX主治醫(yī)師(或主任)查房記錄，內(nèi)容包括病情分析，查體陽性體征，須完善的輔助檢查及鑒別診斷等，主治醫(yī)師或主任應(yīng)在審查后用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。

(3)一般病人病程記錄應(yīng)1－2天記錄1次，危重病人應(yīng)隨時記錄，不合要求扣2元。

(4)病人出院時的病程記錄，應(yīng)以小結(jié)的形式寫出，不合要求扣2元。

5、實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查，病人住院時間超過24小時者，要求三大常規(guī)及其它必要的輔助檢查項(xiàng)目齊全，并與醫(yī)囑相符合。不合要求扣2元。

6、危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術(shù)及新開展手術(shù)要有術(shù)前討論記錄，術(shù)前小結(jié)應(yīng)在術(shù)前完成，術(shù)后記錄、手術(shù)記錄應(yīng)在6小時內(nèi)完成，拆線記錄應(yīng)在拆線后即刻完成。不合上述要求每項(xiàng)扣5元。

7、臨床各科室間應(yīng)建立會診制度，會診醫(yī)師應(yīng)具備主治以上職稱或高年資住院醫(yī)師，將會診意見記于病歷。

8、急危重病人搶救：

對急危重病人應(yīng)簽訂搶救承諾書，將有可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥與病人家屬講明，取得家屬的支持和理解，搶救病人時，全科醫(yī)生應(yīng)通力協(xié)作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時記錄病情變化。病人死亡后應(yīng)盡快完善各種病歷文書的書寫，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項(xiàng)或記錄不全者扣5元。

值班醫(yī)師規(guī)范：

采取定期不定期抽查的辦法實(shí)行院、科兩極考核。

1、值班醫(yī)師應(yīng)穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

2、值班醫(yī)師不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應(yīng)在門診接診病人，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點(diǎn)，違者扣10元。

3、值班醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格交接班制度，接班后應(yīng)巡視病房并記錄，對病人的一切醫(yī)療措施要在診察病人的前提下進(jìn)行，違者罰款5元。

4、值班醫(yī)師應(yīng)在交班時詳細(xì)交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，違者罰款5元。

5、值班醫(yī)師對住院病人進(jìn)行的處理必須及時做好記錄，說明原因及療效，違者罰款2元。

6、值班醫(yī)師對病人發(fā)生的病情變化要及時恰當(dāng)處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。

7、收觀察要有觀察病歷，無或內(nèi)容不全者扣2元，觀察病人不能超過3天，違者扣5元。

8、各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調(diào)人員應(yīng)無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構(gòu)成醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。

腹痛病歷書寫范文第6篇英語求職歷書寫中應(yīng)該要注意什么

ResumeWritingTipsfromRecruitersandHiringManagers

招聘人員和經(jīng)理對于寫好簡歷的建議

Arecentpolloftechnicalrecruitersandhiringmanagersaskedforthetop“petpeeves”-thingstheyseeonresumesandcoverlettersthatmakethemlessinterestedinspeakingwithacandidate.Thesemakegreatexamplesofhownottowriteyourresume.

在最近的一份對招聘專員和招聘經(jīng)理的調(diào)查中，詢問了他們在簡歷和求職信上看到的令他們對候選人沒興趣的最差勁的事情?？偨Y(jié)如下，這可以幫助你明白在簡歷中哪些不能寫：

ofthecurrent“tense”inalljobsontheresume.

在簡歷中的所有工作描述都使用現(xiàn)在時。

theresumeorcoverletterinthethirdperson.

使用第三人稱書寫簡歷。

manygrammarandspellingmistakes.

太多的語法和拼寫錯誤。

oftiny,tinyfonts(10ptorless)soastocramasmuchinformationintotheresumeaspossible.

為了在簡歷上多放點(diǎn)信息，使用很小很小的字體(10號字體甚至更小)。

onresumes(thisisaculturalpreference).

在簡歷上方放照片(這點(diǎn)是個文化偏好問題)。

listingoftheirpersonalinterestsandactivities.

個人興趣和運(yùn)動的列表。

aresumeattachmentnamed-useyournameordescriptivelabel.

發(fā)過來的'簡歷名稱是“”，用你的名字或敘述性標(biāo)志名稱來命名簡歷。

theresumeusingtableformats(columns).

用表格的形式書寫簡歷。

aresumethatispasswordprotected(withoutsendingthepassword).

使用帶密碼保護(hù)的簡歷而不發(fā)送密碼。

references-butnotprofessionalones-justfriendsandco-workers.

簡歷中包含的參考信息不是專業(yè)的，而是朋友或同事的評價。

腹痛病歷書寫范文第7篇醫(yī)療文書書寫規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴(yán)格按省《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求書寫，采取院科兩級督導(dǎo)檢查的方法，每周至少抽查1次。

1、門診病歷書寫要求：

(1)內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史；體格檢查部分要有四測，各種陽性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見等。對符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應(yīng)在門診病歷中注明拒絕住院。

(2)接診醫(yī)師應(yīng)按要求及時完成，對急、危、重病人亦可先辦理住院手續(xù)，后完成門診病歷，時間不超過6小時。發(fā)現(xiàn)不符合上述要求的扣5元/份。

2、門診處方書寫要求

(1)字跡清楚

(2)地址詳細(xì)到鎮(zhèn)(鄉(xiāng))、村

(3)涂改要簽名，涂改2處以上的處方作廢

(4)藥名劑量及用法準(zhǔn)確無誤

(5)須有sig并清楚無連筆

(6)靜脈滴注縮寫統(tǒng)一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。

3、入院記錄書寫要求

(1)內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查、專科檢查、實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補(bǔ)充診斷應(yīng)在確診之日用紅筆寫于病歷的左下角，寫明日期并簽字。格式按照《醫(yī)療文書書寫規(guī)范要求》。不合上述要求扣2元/份。

(2)入院記錄應(yīng)在病人入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師(實(shí)習(xí)醫(yī)師不得書寫)完成，危重病人及手術(shù)病人應(yīng)即刻完成。不合上述要求扣5元/份。

(3)病人出院后應(yīng)在1周內(nèi)將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無故丟失病歷，主管醫(yī)師扣罰50元/份。

4、病程記錄書寫要求

(1)首次病程記錄應(yīng)按《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求及格式由住院醫(yī)師(實(shí)習(xí)醫(yī)師不得書寫)完成，不得缺項(xiàng)，漏項(xiàng)(尤其是不要漏掉鑒別診斷)。夜班收住院病人超過3個以上者，如遇手術(shù)、搶救病人等情況，可允許推遲完成時間。否則應(yīng)在病人入院6小時內(nèi)完成。但危重病人不論任何情況，均應(yīng)即可完成，并隨時記錄病情變化。對于夜班收住的未完成的病歷，夜班醫(yī)生應(yīng)向科主任或主管醫(yī)師交班，由有關(guān)醫(yī)師在次日完成，缺項(xiàng)、漏項(xiàng)每份扣2元，不按時完成每份扣5元。

(2)病人入院24小時內(nèi)須由主治醫(yī)師查房意見，并標(biāo)明xxx主治醫(yī)師(或主任)查房記錄，內(nèi)容包括病情分析，查體陽性體征，須完善的輔助檢查及鑒別診斷等，主治醫(yī)師或主任應(yīng)在審查后用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。

(3)一般病人病程記錄應(yīng)1-2天記錄1次，危重病人應(yīng)隨時記錄，不合要求扣2元。

(4)病人出院時的病程記錄，應(yīng)以小結(jié)的形式寫出，不合要求扣2元。

5、實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查，病人住院時間超過24小時者，要求三大常規(guī)及其它必要的輔助檢查項(xiàng)目齊全，并與醫(yī)囑相符合。不合要求扣2元。

6、危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術(shù)及新開展手術(shù)要有術(shù)前討論記錄，術(shù)前小結(jié)應(yīng)在術(shù)前完成，術(shù)后記錄、手術(shù)記錄應(yīng)在6小時內(nèi)完成，拆線記錄應(yīng)在拆線后即刻完成。不合上述要求每項(xiàng)扣5元。

7、臨床各科室間應(yīng)建立會診制度，會診醫(yī)師應(yīng)具備主治以上職稱或高年資住院醫(yī)師，將會診意見記于病歷。

8、急危重病人搶救：

對急危重病人應(yīng)簽訂搶救承諾書，將有可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥與病人家屬講明，取得家屬的支持和理解，搶救病人時，全科醫(yī)生應(yīng)通力協(xié)作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時記錄病情變化。病人死亡后應(yīng)盡快完善各種病歷文書的書寫，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項(xiàng)或記錄不全者扣5元。

值班醫(yī)師規(guī)范：

采取定期不定期抽查的辦法實(shí)行院、科兩極考核。

1、值班醫(yī)師應(yīng)穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

2、值班醫(yī)師不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應(yīng)在門診接診病人，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點(diǎn)，違者扣10元。

3、值班醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格交接班制度，接班后應(yīng)巡視病房并記錄，對病人的一切醫(yī)療措施要在診察病人的前提下進(jìn)行，違者罰款5元。

4、值班醫(yī)師應(yīng)在交班時詳細(xì)交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，違者罰款5元。

5、值班醫(yī)師對住院病人進(jìn)行的`處理必須及時做好記錄，說明原因及療效，違者罰款2元。

6、值班醫(yī)師對病人發(fā)生的病情變化要及時恰當(dāng)處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。

7、收觀察要有觀察病歷，無或內(nèi)容不全者扣2元，觀察病人不能超過3天，違者扣5元。

8、各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調(diào)人員應(yīng)無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構(gòu)成醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。

腹痛病歷書寫范文第8篇醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本問題，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)務(wù)科的首要任務(wù)。醫(yī)療質(zhì)量提高和醫(yī)療安全工作，取得了明顯的成效。

（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量：我們根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定實(shí)施細(xì)則》，對病歷書寫制度、請示報(bào)告制度、查對制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、病例討論制度、手術(shù)分級制度、首診首科負(fù)責(zé)制度等醫(yī)療核心規(guī)章制度的執(zhí)行情況進(jìn)行了督導(dǎo)檢查，根據(jù)教育引導(dǎo)批評相結(jié)合的原則，采取平時督促抽查和集中檢查相結(jié)合的方法，對基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，多措并舉，使我院的醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。

（二）醫(yī)療文書質(zhì)量：嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進(jìn)一步的規(guī)范化要求，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，每月進(jìn)行一至二次質(zhì)量督導(dǎo)檢查，落實(shí)獎懲兌現(xiàn)，獎優(yōu)罰劣，使廣大臨床醫(yī)師的病歷書寫意識和書寫質(zhì)量大有提高。各科室能夠比較及時地上繳病歷，現(xiàn)病歷能夠嚴(yán)格按《病歷書寫基本規(guī)準(zhǔn)》，規(guī)范及時地書寫現(xiàn)病歷和病程記錄；門診輸液觀察病歷基本能夠按要求完成。處方質(zhì)量也有不同程度的提高，每月隨機(jī)抽查5天處方，平均合格率為。門診及住院科室的各項(xiàng)基礎(chǔ)登記也能夠按要求進(jìn)行，基本符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。

（三）醫(yī)技科醫(yī)療質(zhì)量：加強(qiáng)醫(yī)技人員技術(shù)培訓(xùn)及服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)，注重檢測結(jié)果的符合率及準(zhǔn)確率的監(jiān)測，不斷增設(shè)新項(xiàng)目以滿足臨床需要。注重同臨床一線科室的溝通和交流，積極地參加了室間質(zhì)評和室內(nèi)質(zhì)評活動，取得優(yōu)良成績，順利通過了省臨檢中心的考核驗(yàn)收。放射科規(guī)范了晨會閱片制度和糾錯制度，有效地防范了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

（四）門診部醫(yī)療質(zhì)量門診部經(jīng)過醫(yī)院對其分解經(jīng)濟(jì)指標(biāo)后，門診醫(yī)生的責(zé)任意識、風(fēng)險(xiǎn)意識和競爭意識都有明顯提高，能夠嚴(yán)格遵守首診首科負(fù)責(zé)制，認(rèn)真地進(jìn)行門診登記和門診處方書寫，連續(xù)五個月的處方質(zhì)量檢查結(jié)果顯示，門診處方書寫合格率達(dá)86。2%，門診人次和經(jīng)濟(jì)收入也有明顯的增高。

（五）醫(yī)療安全工作：制定了《醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案》，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技術(shù)能力培訓(xùn)，特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí)，十一月份，還舉辦了《醫(yī)療事故防范和處理》的專場講座，教育廣大醫(yī)務(wù)人員教你怎樣有效地防范醫(yī)療糾紛，保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。

總之，醫(yī)務(wù)科在20xx年工作中雖然取得一定成績，但還需進(jìn)一步努力加強(qiáng)，在新的一年里，爭取為我院的醫(yī)療改革和建設(shè)做出更大的貢獻(xiàn)。

腹痛病歷書寫范文第9篇醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本問題，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)務(wù)科的首要任務(wù)。醫(yī)療質(zhì)量提高和醫(yī)療安全工作，取得了明顯的成效。

（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量：我們根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理的要求，健全了三級醫(yī)療質(zhì)量控制體系，制定了《醫(yī)療質(zhì)量控制方案》，修訂了《醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)》，幫助并督促各科室建立了醫(yī)療質(zhì)量控制八大本，對病歷書寫制度、請示報(bào)告制度、查對制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、病例討論制度、手術(shù)分級制度、首診首科負(fù)責(zé)制度等醫(yī)療核心規(guī)章制度的執(zhí)行情況進(jìn)行了督導(dǎo)檢查，根據(jù)教育引導(dǎo)批評相結(jié)合的原則，采取平時督促抽查和集中檢查相結(jié)合的方法，對基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，多措并舉，使我院的醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。

（二）醫(yī)療文書質(zhì)量：嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進(jìn)一步的規(guī)范化要求，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，每月進(jìn)行一至二次質(zhì)量督導(dǎo)檢查，落實(shí)獎懲兌現(xiàn)，獎優(yōu)罰劣，使廣大臨床醫(yī)師的病歷書寫意識和書寫質(zhì)量大有提高。2005年住院病人數(shù)2670人次，比04年同比減少；歸檔病案2670份，甲級病歷2553份，甲級病歷率為；合格病歷2670份，合格率100%。各科室能夠比較及時地上繳病歷，現(xiàn)病歷能夠嚴(yán)格按《病歷書寫基本規(guī)準(zhǔn)》，規(guī)范及時地書寫現(xiàn)病歷和病程記錄；門診輸液觀察病歷基本能夠按要求完成。處方質(zhì)量也有不同程度的提高，每月隨機(jī)抽查5天處方，1—11月份平均合格率為。門診及住院科室的各項(xiàng)基礎(chǔ)登記也能夠按要求進(jìn)行，基本符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。

（三）醫(yī)技科醫(yī)療質(zhì)量：加強(qiáng)醫(yī)技人員技術(shù)培訓(xùn)及服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)，注重檢測結(jié)果的符合率及準(zhǔn)確率的監(jiān)測，不斷增設(shè)新項(xiàng)目以滿足臨床需要。其中檢驗(yàn)科今年新開展了甲肝抗體、丙肝抗體及_螺旋體檢測項(xiàng)目，適應(yīng)了臨床輸血安全的需要。注重同臨床一線科室的溝通和交流，積極地參加了室間質(zhì)評和室內(nèi)質(zhì)評活動，取得優(yōu)良成績，順利通過了省臨檢中心的考核驗(yàn)收。放射科規(guī)范了晨會閱片制度和堵漏差錯和糾錯制度，有效地防范了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

（四）門診部醫(yī)療質(zhì)量：門診部經(jīng)過醫(yī)院對其分解經(jīng)濟(jì)指標(biāo)后，門診醫(yī)生的責(zé)任