《失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護(hù)管理規(guī)范》編制說明

一、項(xiàng)目來源

根據(jù)《廣西標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會關(guān)于下達(dá)2022年第七十三批團(tuán)

體標(biāo)準(zhǔn)制修訂項(xiàng)目計(jì)劃的通知》（桂標(biāo)協(xié)〔2022〕178號）文

件精神，由南寧市第一人民醫(yī)院提出，南寧市第一人民醫(yī)院、

青秀區(qū)人民醫(yī)院、南寧市第一人民醫(yī)院瑯東醫(yī)院共同起草的

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護(hù)管理規(guī)

范》（項(xiàng)目編號2022-7301）已獲立項(xiàng)。

二、項(xiàng)目背景及目的意義

我國是當(dāng)今世界人口數(shù)最多的國家，人口老齡化問題隨

著時間的推移逐步顯露。傳統(tǒng)家庭模式早已不能滿足養(yǎng)老需

求，尤其是對失能、半失能老人。國家十分重視失能老人的

健康管理。2021年，國務(wù)院出臺《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十四五”

國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃的通知》（國發(fā)〔2021〕

35號)中指出，“十四五”時期的發(fā)展目標(biāo)之一是積極應(yīng)對人

口老齡化國家戰(zhàn)略的制度框架基本建立，居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)

調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系和健康支撐體系加快健

全。要做好與經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人補(bǔ)貼以及重度殘

疾人護(hù)理補(bǔ)貼等政策的銜接。2022年國家衛(wèi)生健康委等九部

門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合能力提升行動的通知》。

通知指出，重點(diǎn)為失能、慢性病、高齡、殘疾等老年人提供

健康教育、預(yù)防保健、疾病診治、康復(fù)護(hù)理、安寧療護(hù)為主，

兼顧日常生活照料的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

同時，廣西政府也出臺了一系列相關(guān)政策文件，以推動

廣西失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級管理工作發(fā)展。2021年，

《廣西壯族自治區(qū)國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃

和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》指出要構(gòu)建居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)

調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)失能特困人員供

養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)縣域全覆蓋，完善經(jīng)濟(jì)困難高齡失能老年人補(bǔ)貼

制度和特殊困難失能留守老年人探訪關(guān)愛制度。同年，《廣

西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣西促進(jìn)養(yǎng)老托育

服務(wù)健康發(fā)展三年行動方案（2021—2023年）的通知（桂政

辦發(fā)〔2021〕67號）》提出加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)行業(yè)管理，為

長期失能的參保老年人提供更加精準(zhǔn)的生活照料和相關(guān)醫(yī)

療護(hù)理，減輕家庭照護(hù)壓力，提升專業(yè)照護(hù)水平。并強(qiáng)調(diào)要

增強(qiáng)家庭照護(hù)能力，完善家庭養(yǎng)老支持政策，將失能失智和

高齡老年人家庭成員照護(hù)培訓(xùn)、經(jīng)濟(jì)困難高齡老年人居家適

老化改造服務(wù)納入政府購買服務(wù)目錄。

隨著經(jīng)濟(jì)社會快速發(fā)展，廣西人口老齡化形勢日益嚴(yán)峻。

截至2020年底，我區(qū)常住人口數(shù)為5012.68萬人，其中，

60周歲及以上老年人口為836.38萬人，占比為16.69%；65

周歲及以上老年人口為611.41萬人，占比為12.2%。廣西成

為進(jìn)入人口老齡化社會最早、老年人口最多的少數(shù)民族自治

區(qū)。主要呈現(xiàn)出老年人口規(guī)模大、高齡化程度高、失能、半

失能、空巢等困難老年人數(shù)量多等特點(diǎn)。增齡伴隨的認(rèn)知、

運(yùn)動、感官功能下降以及營養(yǎng)、心理等健康問題日益突出，

失能老年人數(shù)量持續(xù)增多，老齡健康工作面臨巨大挑戰(zhàn)。當(dāng)

前我區(qū)人口老齡化形勢嚴(yán)峻，據(jù)統(tǒng)計(jì)現(xiàn)有區(qū)內(nèi)失能老人120

多萬人，占老年人口的16%。

因此，為規(guī)范失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護(hù)

管理要求，提升能老年人照護(hù)服務(wù)水平，提高失能老年人醫(yī)

院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護(hù)管理效率，制定團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《失能

老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護(hù)管理規(guī)范》十分必要，

這也將對失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護(hù)管理以

及對廣西養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)高質(zhì)量、同質(zhì)化的發(fā)展產(chǎn)生重要意義。

三、項(xiàng)目編制過程

（一）成立標(biāo)準(zhǔn)編制工作組

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護(hù)管

理規(guī)范》項(xiàng)目任務(wù)下達(dá)后，由南寧市第一人民醫(yī)院牽頭組織

成立了標(biāo)準(zhǔn)編制工作組，制定了標(biāo)準(zhǔn)編寫方案，明確任務(wù)職

責(zé)，確定工作技術(shù)路線，開展標(biāo)準(zhǔn)研制工作。具體編制工作

由南寧市第一人民醫(yī)院組成的標(biāo)準(zhǔn)編制工作組負(fù)責(zé)。編制工

作組下設(shè)三個小組，分別是資料收集組、草案編寫組、標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)施組。

資料收集組：負(fù)責(zé)國內(nèi)關(guān)于失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭

三級聯(lián)動照護(hù)管理規(guī)范文獻(xiàn)資料的查詢、收集和整理工作，

查閱現(xiàn)存關(guān)于失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護(hù)管

理規(guī)范的研究以及國內(nèi)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的制定。

草案編寫組：負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)立項(xiàng)、征求意見、審定、報批等

階段的標(biāo)準(zhǔn)文本及編制說明的起草工作，包括標(biāo)準(zhǔn)制定過程

各階段標(biāo)準(zhǔn)文本及相關(guān)材料的修改和完善。

標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施組：負(fù)責(zé)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家

庭三級聯(lián)動照護(hù)管理規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布后，組織相關(guān)部門、醫(yī)

療機(jī)構(gòu)等，開展標(biāo)準(zhǔn)宣貫培訓(xùn)會，對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研討和詳細(xì)解

讀，使相關(guān)人員了解標(biāo)準(zhǔn)，熟悉標(biāo)準(zhǔn)，并能熟練運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)；

為確保標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施效果和綜合運(yùn)用率，對標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況進(jìn)行

總結(jié)分析，對標(biāo)準(zhǔn)提出持續(xù)改進(jìn)意見。

（二）收集整理文獻(xiàn)資料

通過資料收集組對文獻(xiàn)資料的收集和整理，草案編寫組

主要參考了以下國內(nèi)相關(guān)的期刊書籍。

DB22/T2440-2016失能老年人居家長期照護(hù)服務(wù)規(guī)范

DB34/T4183-2022失能老年人家庭照護(hù)培訓(xùn)指南

DB3401/T226—2021居家養(yǎng)老失能老年人照護(hù)服務(wù)

DB4205/T93-2022失能老年人居家照護(hù)服務(wù)規(guī)范

廣西壯族自治區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作實(shí)施方

案

（三）研討確定標(biāo)準(zhǔn)主體內(nèi)容，形成草案

標(biāo)準(zhǔn)編制工作組在對收集的資料進(jìn)行整理研究之后，標(biāo)

準(zhǔn)編制工作組召開了標(biāo)準(zhǔn)編制會議，對標(biāo)準(zhǔn)的整體框架結(jié)構(gòu)

進(jìn)行了研究，并對標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵性內(nèi)容進(jìn)行了初步探討。經(jīng)過

研究，標(biāo)準(zhǔn)的主體內(nèi)容確定為失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三

級聯(lián)動照護(hù)管理規(guī)范的基本要求、聯(lián)動工作機(jī)制、信息平臺

建設(shè)、檔案管理、質(zhì)量監(jiān)管與評價等。

（四）調(diào)研，形成草案、征求意見稿

南寧市第一人民醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防

保健、康復(fù)于一體的大型三級甲等綜合醫(yī)院，是廣西醫(yī)科大

學(xué)第五附屬醫(yī)院和廣西醫(yī)科大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，同時也是

衛(wèi)生部國際緊急救援中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、中國高級卒中中心聯(lián)盟

醫(yī)院、全國首批百姓放心醫(yī)院、廣西五一勞動獎?wù)芦@得醫(yī)院。

按照“健康中國2030”藍(lán)圖規(guī)劃，在南寧市委、市政府正確

領(lǐng)導(dǎo)下，2020年9月17日成立了以我院作為中心醫(yī)院，21

家醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建的醫(yī)療集團(tuán)，下轄1家中心醫(yī)院，6家二級

醫(yī)院，12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，2家養(yǎng)老院。醫(yī)院現(xiàn)有58

個臨床科室、18個醫(yī)技科室、28個職能科室。擁有自治區(qū)

臨床重點(diǎn)?？?1個，廣西醫(yī)療衛(wèi)生重點(diǎn)學(xué)科1個，自治區(qū)

婦幼健康重點(diǎn)學(xué)科2個，南寧市重點(diǎn)學(xué)科4個，南寧市臨床

特色優(yōu)勢?？?個，南寧市質(zhì)控中心5個，南寧市心血管疾

病診療中心、南寧市危重孕婦救治中心、廣西住院醫(yī)師培訓(xùn)

基地、廣西全科醫(yī)師培訓(xùn)基地、廣西醫(yī)科大學(xué)碩士研究生聯(lián)

合培養(yǎng)基地、全國首批醫(yī)養(yǎng)照護(hù)專項(xiàng)技能培訓(xùn)考核基地、廣

西護(hù)理學(xué)會專科護(hù)士培訓(xùn)臨床實(shí)踐基地等13個臨床培訓(xùn)基

地，臨床護(hù)理專業(yè)為自治區(qū)重點(diǎn)學(xué)科，年培育醫(yī)療護(hù)理人才

600余人次。

近年來，醫(yī)療集團(tuán)投入4000余萬元用于信息化改造，

集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)療、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)間基本實(shí)現(xiàn)了信息互聯(lián)互通，累計(jì)

開展遠(yuǎn)程診療20000次，居全市之首。同時，我院積極創(chuàng)新

探索，為打通連接醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭照護(hù)的最后一公里，率先

在區(qū)內(nèi)試點(diǎn)開展延續(xù)護(hù)理和“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”。依托醫(yī)療

集團(tuán)優(yōu)勢地位，形成了覆蓋醫(yī)院-社區(qū)-養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和家庭的閉

環(huán)式護(hù)理服務(wù)體系，形成了區(qū)內(nèi)外具有影響力的居家延續(xù)護(hù)

理品牌。2019年10月啟動居家延續(xù)護(hù)理服務(wù)工作以來，共

產(chǎn)生居家護(hù)理訂單2122次，累計(jì)服務(wù)護(hù)理患者800余人次。

提供線上和電話健康咨詢共計(jì)兩萬三千余人次。居家護(hù)理客

戶現(xiàn)場滿意度及電話回訪滿意度均為100%。搭建了分級診療

轉(zhuǎn)診、居家護(hù)理、養(yǎng)老需求的患者在市一醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)進(jìn)行合

理分流的紐帶和橋梁，一年來協(xié)助上轉(zhuǎn)下送醫(yī)療機(jī)構(gòu)及集團(tuán)

養(yǎng)老院的群眾共計(jì)200余人次。在開展居家延續(xù)護(hù)理實(shí)踐的

過程中，為保證服務(wù)品質(zhì)，提升服務(wù)質(zhì)量，相繼制定出臺了

《南寧市第一人民醫(yī)院延續(xù)護(hù)理服務(wù)工作方案》及《延續(xù)護(hù)

理服務(wù)工作推進(jìn)實(shí)施細(xì)則》，出臺了延續(xù)護(hù)理服務(wù)相關(guān)的16

項(xiàng)制度職責(zé)，26項(xiàng)護(hù)理工作流程，十余項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，確立了

42項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目，居家護(hù)理服務(wù)考核評價標(biāo)準(zhǔn)50余項(xiàng)。先后

接待廣東、山東、河南、江蘇等省市30余家醫(yī)療、養(yǎng)老機(jī)

構(gòu)到我院參觀交流，多次在區(qū)內(nèi)外學(xué)術(shù)會議上分享經(jīng)驗(yàn)。作

為南寧市首批試點(diǎn)單位，參與南寧市衛(wèi)健委“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理

服務(wù)”方案及實(shí)施細(xì)則的制定，為全區(qū)提供了可推廣復(fù)制的

寶貴經(jīng)驗(yàn)。通過前期的建設(shè)，南寧市第一人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)

初步形成了一二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)上下聯(lián)動，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有機(jī)統(tǒng)一

的全過程全生命周期的健康照護(hù)體系。

2022年11月～12月，標(biāo)準(zhǔn)編制工作組深入到南寧市第

一人民醫(yī)院、青秀區(qū)人民醫(yī)院、南寧市第一人民醫(yī)院瑯東醫(yī)

院等進(jìn)行實(shí)地調(diào)研工作，查閱了大量的國內(nèi)文獻(xiàn)資料，對失

能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護(hù)管理的相關(guān)文件進(jìn)

行系統(tǒng)總結(jié)。形成了標(biāo)準(zhǔn)的基本構(gòu)架，對主要內(nèi)容進(jìn)行了討

論并對項(xiàng)目的工作進(jìn)行了部署和安排。

2022年1月～2月，在前期工作的基礎(chǔ)之上，通過理清

邏輯脈絡(luò)，整合已有參考資料中有關(guān)失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-

家庭三級聯(lián)動照護(hù)管理的資料，并結(jié)合失能老年人醫(yī)院-社

區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護(hù)管理實(shí)際操作的基礎(chǔ)上，按照簡化、

統(tǒng)一等原則編制完成團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭

三級聯(lián)動照護(hù)管理規(guī)范》（草案）。

2023年3月～4月，標(biāo)準(zhǔn)編制工作組深入?yún)^(qū)內(nèi)具有代表

性的醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心針對失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家

庭三級聯(lián)動照護(hù)管理模式進(jìn)行實(shí)地調(diào)研學(xué)習(xí)。通過實(shí)地調(diào)研，

掌握了關(guān)于失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護(hù)管理

的具體要求。在開展實(shí)地調(diào)研的基礎(chǔ)上，標(biāo)準(zhǔn)編制工作組多

次組織召開座談會，就標(biāo)準(zhǔn)文本主要技術(shù)內(nèi)容進(jìn)行討論，收

集標(biāo)準(zhǔn)修改意見，會后根據(jù)座談討論情況對標(biāo)準(zhǔn)草案進(jìn)行反

復(fù)修改完善，最終形成團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家

庭三級聯(lián)動照護(hù)管理規(guī)范》（征求意見稿）及其編制說明。

四、標(biāo)準(zhǔn)制定原則

（一）實(shí)用性原則

本文件是在充分收集相關(guān)資料，分析當(dāng)前現(xiàn)狀、調(diào)研的

實(shí)際情況，在現(xiàn)有文獻(xiàn)中參考與失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭

三級聯(lián)動照護(hù)管理規(guī)范相關(guān)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年經(jīng)驗(yàn)而

總結(jié)起草的。符合當(dāng)失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照

護(hù)管理的需要，有利于行業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展，具有較強(qiáng)的實(shí)用性

和可操作性。

（二）協(xié)調(diào)性原則

本文件編寫過程中注意了與失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家

庭三級聯(lián)動照護(hù)管理規(guī)范相關(guān)法律法規(guī)的協(xié)調(diào)問題，在內(nèi)容

上與現(xiàn)行法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)協(xié)調(diào)一致。

（三）規(guī)范性原則

本文件嚴(yán)格按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1

部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的要求和規(guī)定編寫本

標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容，保證標(biāo)準(zhǔn)的編寫質(zhì)量。

（四）前瞻性原則

本文件在兼顧當(dāng)前區(qū)內(nèi)失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三

級聯(lián)動照護(hù)管理現(xiàn)實(shí)情況的同時，還考慮到了失能老年人醫(yī)

院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護(hù)管理快速發(fā)展的趨勢和需要，在

標(biāo)準(zhǔn)中體現(xiàn)了個別特色性、前瞻性和先進(jìn)性條款，作為對醫(yī)

院-社區(qū)-家庭開展失能老年人聯(lián)動運(yùn)行管理的指導(dǎo)。

五、標(biāo)準(zhǔn)的主要指標(biāo)及依據(jù)來源

本標(biāo)準(zhǔn)主要指標(biāo)包括：術(shù)語和定義、基本要求、聯(lián)動工

作機(jī)制、信息平臺建設(shè)、安全應(yīng)急管理、檔案管理。標(biāo)準(zhǔn)主

要指標(biāo)及依據(jù)來源說明如下：

（一）術(shù)語和定義

《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》明確老年人是指

六十周歲以上的公民，根據(jù)目前區(qū)內(nèi)實(shí)際提供的居家失能老

人分級照護(hù)服務(wù)要求，明確“失能老人”的定義為：年齡大

于60歲、喪失生活自理能力的人。

來源：《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》

（二）基本要求

1、醫(yī)院

依據(jù)《廣西壯族自治區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作

實(shí)施方案》（桂衛(wèi)辦發(fā)〔2020〕61號）中對服務(wù)主體的醫(yī)療

機(jī)構(gòu)資質(zhì)要求，明確了醫(yī)院需取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》應(yīng)已登記家庭病床、巡診、社區(qū)護(hù)

理等服務(wù)方式，已開展家庭病床服務(wù)或已開展護(hù)理巡診服務(wù)

或護(hù)理服務(wù)已延伸至社區(qū)和家庭（含出院后延續(xù)護(hù)理服務(wù)），

醫(yī)院具備或已依托可提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”線上申請、

跟蹤、評價等服務(wù)的互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺。

來源：《廣西壯族自治區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作實(shí)施方案》（桂衛(wèi)辦發(fā)〔2020〕61號）

人員資質(zhì)主要參考《廣西壯族自治區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服

務(wù)”試點(diǎn)工作實(shí)施方案》（桂衛(wèi)辦發(fā)〔2020〕61號）中對人

員資質(zhì)的要求，明確了護(hù)士應(yīng)取得《中華人民共和國執(zhí)業(yè)護(hù)

士證書》，并能在全國護(hù)士電子注冊系統(tǒng)中查詢，同時至少

具備5年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)、具備護(hù)師及以上職稱等，

為確保護(hù)士的資質(zhì)及服務(wù)質(zhì)量，同時方便管理，派出的護(hù)士

應(yīng)為在本機(jī)構(gòu)的注冊護(hù)士；為確保護(hù)士能夠按規(guī)范、按要求

為失能老年人提供照護(hù)服務(wù)，醫(yī)院需制定失能老年人院外上

門計(jì)劃和居家長期照護(hù)服務(wù)規(guī)范和要求，并明確服務(wù)項(xiàng)目和

收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并予以公開，同時為對服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，應(yīng)

建立居家照護(hù)評價機(jī)制，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與第三方上門

服務(wù)機(jī)構(gòu)居家照護(hù)質(zhì)量與滿意度開展評價，對服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行

檢查和抽查，及時處理投訴。

來源：《廣西壯族自治區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作實(shí)施方案》（桂衛(wèi)辦發(fā)〔2020〕61號）

2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心機(jī)構(gòu)資質(zhì)和人員資質(zhì)方面，主要是

參考《廣西壯族自治區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作實(shí)施

方案》（桂衛(wèi)辦發(fā)〔2020〕61號）的要求，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

中心和人員資質(zhì)提出相應(yīng)的要求。

來源：《廣西壯族自治區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作實(shí)施方案》（桂衛(wèi)辦發(fā)〔2020〕61號）

來源：《廣西壯族自治區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作實(shí)施方案》（桂衛(wèi)辦發(fā)〔2020〕61號）

為更好的向失能老年人提供聯(lián)動照護(hù)服務(wù)，給失能老年

人家庭成員提供照護(hù)知識教育和培訓(xùn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)

配合中心醫(yī)院開設(shè)專科門診，組織轄區(qū)內(nèi)失能老年人家庭成

員咨詢與會診，同時定期評估轄區(qū)內(nèi)居家患者家庭照護(hù)需求

等信息，持續(xù)改進(jìn)居家照護(hù)服務(wù)質(zhì)量。

3、家庭

依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)編制組在失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)

動照護(hù)管理工作經(jīng)驗(yàn)確定，家庭需為失能老年人提供居家照

護(hù)服務(wù)，在居家照護(hù)過程中若出現(xiàn)問題，應(yīng)及時與社區(qū)醫(yī)院

和醫(yī)院聯(lián)系，配合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的聯(lián)動護(hù)理計(jì)劃實(shí)施、家

庭隨訪、各項(xiàng)檢查、護(hù)理以及開展各項(xiàng)活動。

（三）聯(lián)動工作機(jī)制

1、聯(lián)動機(jī)制

依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)編制組的工作經(jīng)驗(yàn)，通過開展醫(yī)院-社區(qū)-家庭

聯(lián)動護(hù)理服務(wù)，解決了患者不用來醫(yī)院就能得到及時的治療

和護(hù)理的問題，同時也節(jié)省患者及家屬的時間和減少經(jīng)濟(jì)負(fù)

擔(dān)，解決患者無需來院就診就可解決護(hù)理問題的實(shí)際困難，

提供便捷的護(hù)理服務(wù)，得到了社會的認(rèn)可，因此確定了失能

老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動機(jī)制。

失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動機(jī)制

2、聯(lián)動要求

起草單位近年來采用醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動照護(hù)模式為

800余人次提供照護(hù)服務(wù)，服務(wù)得到患者及患者家屬一致好

評，據(jù)標(biāo)準(zhǔn)編制組統(tǒng)計(jì)，居家護(hù)理患者現(xiàn)場滿意度為100%，

居家護(hù)理患者電話回訪滿意度100%，標(biāo)準(zhǔn)編制組通過總結(jié)近

年來的失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護(hù)經(jīng)驗(yàn)，對醫(yī)

院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭提出了如下聯(lián)動要求：

（1）醫(yī)院

廣西壯族自治區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作實(shí)施方

案》（桂衛(wèi)辦發(fā)〔2020〕61號）提出開展照護(hù)前應(yīng)對患者進(jìn)

行綜合評估，根據(jù)評估結(jié)果制定護(hù)理計(jì)劃，因此提出醫(yī)院的

聯(lián)動要求包括對患者出院前的身體狀況及護(hù)理需求進(jìn)行評

估、根據(jù)患者情況初步擬定居家照護(hù)方案、與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

中心和社區(qū)護(hù)士交接居家照護(hù)方案，從而指導(dǎo)涉及照護(hù)醫(yī)院

-社區(qū)-家庭照護(hù)人員開展居家照護(hù)工作，以便居家照護(hù)工作

有序進(jìn)行。

來源：《廣西壯族自治區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作實(shí)施方案》（桂衛(wèi)辦發(fā)〔2020〕61號

（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

通過標(biāo)準(zhǔn)編制工作組在前期實(shí)地調(diào)研，并結(jié)合起草單位

近年來服務(wù)護(hù)理患者800余人次的工作經(jīng)驗(yàn)，為了讓社區(qū)衛(wèi)

生服務(wù)中心掌握并了解患者身體狀況以及照護(hù)需求，更好的

為患者提供居家照護(hù)服務(wù)，因此提出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)

人員和醫(yī)院居家照護(hù)團(tuán)隊(duì)成員共同完成首次上門評估，并按

照居家照護(hù)方案提供上門服務(wù)及指導(dǎo)，同時根據(jù)患者的身體

狀況和居家照護(hù)需求動態(tài)調(diào)整照護(hù)方案；若患者病情出現(xiàn)變

化，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心視情況需要可聯(lián)合醫(yī)院居家照護(hù)團(tuán)隊(duì)

修改居家照護(hù)方案、或協(xié)助聯(lián)系上級醫(yī)院提供居家上門服務(wù)、

或協(xié)助服務(wù)對象向上級醫(yī)院申請急會診、緊急救治。

（3）家庭

依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)編制組的工作經(jīng)驗(yàn)確定，提出在患者轉(zhuǎn)至家庭

后，由家庭照護(hù)者根據(jù)居家照護(hù)方案進(jìn)行照護(hù)并反饋問題，

配合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展相關(guān)活動，必要時，可通

過網(wǎng)絡(luò)平臺選擇專業(yè)居家照護(hù)服務(wù)。當(dāng)家庭照護(hù)能力不能滿

足服務(wù)對象需要時，可選擇將服務(wù)對象送至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中

心或醫(yī)院進(jìn)一步治療。

（四）信息平臺建設(shè)

根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作

實(shí)施方案》（桂衛(wèi)辦發(fā)〔2020〕61號）提出要強(qiáng)化互聯(lián)網(wǎng)信

息技術(shù)平臺管理要求，為給患者提供更有效的健康監(jiān)護(hù)平臺

的健康管理系統(tǒng)，將醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭相結(jié)合，

為三者提供更有效、更準(zhǔn)確的交互平臺，根據(jù)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)

生服務(wù)中心、家庭的使用角度不同，提出了信息平臺應(yīng)包括

但不限于在線簽約、健康檔案查詢、健康資訊推送、在線問

診、在線接診、向上轉(zhuǎn)診、向下轉(zhuǎn)診等內(nèi)容。

來源：《廣西壯族自治區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作實(shí)施方案》（桂衛(wèi)辦發(fā)〔2020〕61號

（五）安全應(yīng)急管理

依據(jù)《廣西壯族自治區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作

實(shí)施方案》（桂衛(wèi)辦發(fā)〔2020〕61號）提出制定醫(yī)療風(fēng)險防

范制度、糾紛投訴處理程序、不良事件防范和處置流程等，

同時結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)編制組的經(jīng)驗(yàn)提出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)院應(yīng)建

立安全應(yīng)急預(yù)案并定期演練，安全應(yīng)急預(yù)